КРИТЕРИИ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ ВПС У ДЕТЕЙ (актуализировано на 13.12.2023)
В настоящее время основным документом, руководствуясь которым эксперты бюро МСЭ решают вопрос о наличии (или отсутствии) у больного признаков инвалидности, является вступивший в силу с 01.01.2020г. Приказ Минтруда от 27.08.2019 № 585н. К данному Приказу имеется два приложения (по взрослым и по детям) в виде таблиц, в которых приведена количественная (в процентах) оценка степени тяжести различной патологии (заболеваний).
Инвалидность устанавливается при наличии у больного стойкой патологии с размером процентов по соответствующему пункту приложения к Приказу 585н от 40% и выше (при одновременном наличии ОЖД в установленных категориях). Конкретная группа инвалидности зависит от размера процентов по соответствующему пункту приложения к Приказу 585н: 10-30% - инвалидность не устанавливается. 40-60% - соответствуют 3-й группе инвалидности. 70-80% - соответствуют 2-й группе инвалидности. 90-100% - соответствуют 1-й группе инвалидности. 40-100% - соответствует категории "ребенок-инвалид" (для лиц моложе 18 лет).
Врождённым порокам сердца в приложении № 2 (по детям) к Приказу Минтруда РФ от 27.08.2019 г. N 585н соответствуют пункты: 15.2 Врожденные аномалии (пороки развития) системы кровообращения Q20 - Q28 15.2.1 Врожденные аномалии (пороки развития) сердечных камер и соединений, сердечной перегородки, легочного, трехстворчатого, аортального и митрального клапанов. Другие врожденные аномалии (пороки развития) сердца Q20 - Q24
15.2.1.1 Для детей в возрасте 0 - 17 лет: пороки сердца и крупных сосудов до проведения оперативного лечения и после радикального оперативного устранения порока, не приводящие к недостаточности кровообращения или с незначительными нарушениями функций сердечно-сосудистой системы: наличие ХСН 0 или I стадии, ФК I; без нарушений либо с незначительными нарушениями сердечного ритма и проводимости, гемодинамически не значимыми - 10-30%
15.2.1.2 Для детей в возрасте 0 - 17 лет: пороки сердца и крупных сосудов до проведения оперативного лечения и после радикального оперативного устранения порока с умеренными нарушениями гемодинамики и функций сердечно-сосудистой системы: ХСН IIА стадии, ФК II (подтвержденные клинико-лабораторными данными и данными инструментальных методов обследования); умеренные нарушения сердечного ритма и проводимости: желудочковые экстрасистолы (представленность эктопического ритма от 10 до 20% за сутки по данным суточного ЭКГ мониторирования) или наджелудочковые экстрасистолы и наджелудочковые тахикардии (представленность эктопического ритма от 20 до 30% за сутки по данным суточного ЭКГ мониторирования), атриовентрикулярная или синоатриальная блокада 2 степени, требующие постоянной медикаментозной коррекции. Наличие осложнений (рестеноз, дисфункция клапана, реканализация дефекта, инфекционный эндокардит) после оперативной коррекции порока и/или наличие отягощающей сопутствующей патологии с умеренными нарушениями функций организма. Необходимость в повторном хирургическом вмешательстве, в том числе с использованием протезных материалов. Сложные пороки на период проведения этапного хирургического лечения или паллиативного лечения - 40-60%
15.2.1.3 Для детей в возрасте 0 - 17 лет: пороки сердца и крупных сосудов до проведения оперативного лечения и после радикального оперативного устранения порока с выраженными нарушениями гемодинамики и функций сердечно-сосудистой системы: ХСН IIБ, ФК III, выраженные нарушения сердечного ритма и проводимости - трепетание и мерцание предсердий, частые желудочковые экстрасистолы (представленность эктопического ритма более 20% за сутки по данным суточного ЭКГ мониторирования) или наджелудочковые экстрасистолы и залпы наджелудочковой тахикардии (представленность эктопического ритма более 30% за сутки по данным суточного ЭКГ мониторирования) атриовентрикулярная блокада 3 степени; наличие осложнений после оперативной коррекции порока и/или наличие отягощающей сопутствующей патологии с выраженными нарушениями функций организма. Неудовлетворительный результат оперативного лечения сложных пороков, необходимость повторных оперативных вмешательств, в том числе с использованием протезных материалов - 70-80%
15.2.1.4 Для детей в возрасте 0 - 17 лет: пороки сердца и крупных сосудов до проведения оперативного лечения и после радикального оперативного устранения порока со значительно выраженными нарушениями гемодинамики и функций сердечно-сосудистой системы: ХСН III стадии, ФК IV. Наличие осложнений после оперативной коррекции порока и/или наличие отягощающей сопутствующей патологии со значительно выраженными нарушениями функций организма. Возможность проведения только паллиативных операций при сложных сочетанных пороках; неоперабельные пороки сердца и крупных сосудов - 90-100%
Из вышеизложенного следует, что: - если у больного имеется патология, соответствующая положениям вышеприведённого пункта 15.2.1.1, то в этом случае оснований для установления инвалидности нет; - если у больного имеется стойкая патология, соответствующая положениям вышеприведённого пункта 15.2.1.2, то в этом случае инвалидность (категория "ребёнок-инвалид") устанавливается; - если у больного имеется стойкая патология, соответствующая положениям вышеприведённого пункта 15.2.1.3, то в этом случае инвалидность (категория "ребёнок-инвалид") устанавливается; - если у больного имеется стойкая патология, соответствующая положениям вышеприведённого пункта 15.2.1.4, то в этом случае инвалидность (категория "ребёнок-инвалид") устанавливается.
Вывод: если у вас на руках имеются медицинские документы, подтверждающие наличие у больного ХСН от 2А стадии и выше, которая носит СТОЙКОЙ характер (т.е. не поддаётся лечению в течении не менее, чем последних 4-6 мес. перед МСЭ), то в этом случае есть смысл оформляться на МСЭ.
Цитата
Обязательно ли ложиться в стационар для получения инвалидности?
При данной патологии очень желательно, т.к. в ходе проведения стационарного лечения больной обычно (как правило) обследуется более полноценно, чем в амбулаторных условиях. Кроме того, основанием для установления инвалидности может служить только СТОЙКАЯ патология, выраженная в достаточной для этого степени, а о СТОЙКОСТИ патологии обычно (как правило) судят при неэффективности не только амбулаторного, но и стационарного лечения (при наличии показаний для его проведения).
Постановление Правительства РФ от 05.04.2022 № 588 "О признании лица инвалидом": 17. Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу медицинской организацией независимо от ее организационно-правовой формы в соответствии с решением врачебной комиссии медицинской организации при наличии данных, подтверждающих СТОЙКОЕ нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, ПОСЛЕ проведения всех необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий с письменного согласия гражданина (его законного или уполномоченного представителя) на направление и проведение медико-социальной экспертизы.
Проще говоря, СНАЧАЛА больного надо пролечить в течении определенного периода (для каждой патологии этот период свой), и уже только ПОСЛЕ проведенного лечения - по его результатам решать вопрос о наличии (или отсутствии) оснований для направления его на МСЭ и установления инвалидности. При неэффективности амбулаторного лечения, больного лечат (при наличии показаний) в условиях стационара.
Кроме того, вероятность установления инвалидности при отказе медицинской организации оформить направление на МСЭ по форме 088/у равна абсолютному нулю.
До тех пор, пока из медицинской организации в бюро МСЭ не поступит заполненная форма 088/у, эксперты бюро МСЭ не смогут рассмотреть вопрос о наличии (или отсутствии) у больного признаков инвалидности. Проще говоря, без формы 088/у провести МСЭ с целью установления инвалидности невозможно в принципе.
Отсюда следует, что если ваши лечащие врачи откажутся оформлять направление на МСЭ по форме 088/у без проведения стационарного лечения, то в этом случае вероятность установления инвалидности будет нулевая (в силу вышеизложенных причин).
В любом случае, получить официальное заключение о наличии (или отсутствии) оснований для установления инвалидности больной может только по результатам своего освидетельствования в бюро МСЭ соответствующего региона.
Порядок оформления документов для прохождения МСЭ (включая и алгоритм действий при отказе лечащих врачей направлять больного на МСЭ) достаточно подробно расписан в этом разделе форума: Оформление инвалидности простым языком.
astra71, спасибо за отклик. Можно еще пару вопросов. 1. Вот насчет НК. НК1 это отдышка и тахикардия после нагрузки. Если у больного отдышка при незначительной нагрузке, присутствует цианоз вокруг глаз, губ, увеличена печень, значит уже НК выше, чем 1 стадия? или не всегда? Просто на комиссии они не отрицают что да мы видим у вас и отдышку, и цианоз, и увелич. печень, но это НК1. НК определяется визуально, или какие то показатели эхокг тоже указывают на степень НК?
2. Еще вопрос по поводу аневризмы. Кардиохирурги и кардиологи говорят что это довольно серьезное осложнение, что предстоит в неопределенном будущем операция Бентала де Боно, но сейчас в силу возраста ребенка торопиться не стоит, пока пить капотен, ограничить физ. нагрузки и каждые полгода наблюдаться в центре ССХ. Но на МСЭ другое мнение по поводу аневризмы. Они говорят, что это просто "находка", благодаря современному хорошему оборудованию. Вот мол не было бы у нас таких хороших аппаратов и не знали бы мы что у вас аневризма. Если порвется, то тогда уже можно считать серьезным осложнением. Вот собственно и сам вопрос - существует ли какая то таблица или памятка, чтоб отнести аневризму к большой или маленькой? Просто в приложении к приказу 1024 есть о аневризмах, даны понятия как например "большая" аневризма, но нет каких то конкретных размеров.
Насчет НК 1ст. Я вам ссылку давал - повторяю ее второй (и последний) раз: Разница между ХСН (НК) 1ст. и ХСН (НК) 2А ст. Рекомендую читать информацию по приводимым мной ссылкам - тогда и вопросов будет меньше.
Цитата
Они говорят, что это просто "находка", благодаря современному хорошему оборудованию. Вот мол не было бы у нас таких хороших аппаратов и не знали бы мы что у вас аневризма.
На это нечего возразить, так как все именно так и обстоит. Люди раньше умирали в глубокой старости от других причин и на вскрытии у них случайно находили такие аневризмы (с которыми они прожили всю жизнь и понятия не имели, что они у них есть). Диагностические возможности современной медицины позволяют выявить подобную патологию, не дожидаясь вскрытия. Аневризму можно сравнить со старой миной, которая может сработать, а может и НЕ сработать (вообще никогда).
Цитата
Вот собственно и сам вопрос - существует ли какая то таблица или памятка, чтоб отнести аневризму к большой или маленькой?
Мне таковые неизвестны. Сам я не педиатр и работаю в бюро МСЭ общего профиля (а не в педиатрическом), поэтому детей мы не освидетельствуем. У взрослых (на практике) аневризму мы расцениваем как большую при диаметре более 7 см. Аневризма расценивается, как большая - в случае превышения ее размеров более, чем в 2,3 раза по отношению к верхней границе возрастной (росто-весовой) нормы.
Расшифровка проведенной ультразвуковой диагностики у детей имеет особенности. Нормальный показатель определяется в соответствии с площадью тела ребенка. Чтобы ее определить, достаточно воспользоваться готовыми формулами подсчета (необходимые параметры – рост в см и вес в кг). Есть онлайн калькуляторы для расчета ППТ (площади поверхности тела) по росту и весу. Наиболее популярен расчет ППТ по формуле Мостеллера . Далее смотрим таблицу ниже:
Площадь поверхности тела (м 2 )
Показатели
Нормы (мм)
0,6-1,0
Аорта (восходящий отдел)
14-22
1,1-1,5
Аорта (восходящий отдел)
17-27
Более 1,5
Аорта (восходящий отдел)
20-30
Если исходить из того, что в возрасте 9 лет средний рост ребенка 133см, а вес - 28кг, то при рассчете по формуле Мостеллера получаем ППТ = 1,02 Росто-весовые показатели детей Соответственно - нормальный диаметр восходящего отдела аорты (при таких росто-весовых показателях) будет равен 14-22мм, т.е. - верхняя граница нормы - 22мм. Следовательно, большой аневризмой при таких росто-весовых показателях следует считать аневризму размерами БОЛЕЕ 22 х 2,3 = 50,6мм (т.е. от 51мм и больше).
В декабре пойдем на переосвидетельствование инвалидности в 5 раз (сыну 5.5 лет)В июне 2015 года была операция в Бакулева диагноз: коррекция частичного АВК пластика передней створки МК пластика первичного ДМПП.В декабре 2015 года инвалидность продлили,с диагнозом Митральная Недостаточность 3 ст,ращипление передней створки МК.Дилятация левых отделов ХСН 2А,год наблюдались у своего кардиолога ездили в Бакулева они намекают на вторую операцию но пока показаний к ней нет состояние ребенка на данный момент утомляемость,отдышка,бледность носогубного треугольника,синюшность.В карточке на МСЭ диагноз таков: Корретированный ВПС частичный АВК, и Митральная Недостаточность 3 ст.Ращипление передней створки МК ХСН 2А продлят ли сыну инвалидность?Еще я слышала что если продлевают 5 раз подряд то встоет вопрос на продление до 18 лет положеноли моему сыну такое???Спасибо за ответ
Сообщение отредактировал katyakalyuznaya - Среда, 07.12.2016, 20:40
По приведенным вами диагнозам инвалидность устанавливается, но только при ОДНОВРЕМЕННОМ соблюдении двух условий: 1. Нет элементов ГИПЕРДИАГНОСТИКИ по степени ХСН, т.е. - если по данным осмотра больного в ходе проведения освидетельствования в бюро МСЭ у него будут выявлены объективные признаки ХСН 2Аст. Разница между ХСН (НК) 1ст. и ХСН (НК) 2А ст. 2. ХСН 2А ст. носит СТОЙКИЙ характер (не поддается лечению) на протяжении последних не менее, чем 4-х месяцев (перед прохождением МСЭ).
Цитата
Еще я слышала что если продлевают 5 раз подряд то встоет вопрос на продление до 18 лет положеноли моему сыну такое?
Это на усмотрение экспертов конкретно вашего бюро МСЭ. Если они сочтут, что ХСН 2А ст. является абсолютно стойкой и неустранимой средствами современной медицины в срок до 18-тилетия больного, то в этом случае - они имеют право установить (продлить) инвалидность на срок до 18 лет.
В любом случае - при наличии у вас сомнений в правильности принятого первичным бюро МСЭ решения (в том числе и по срокам установления инвалидности), вы имеете право обжаловать его в вышестоящее Главное бюро МСЭ вашего региона (в срок не позднее 1 месяца), затем (при необходимости) и выше - в ФБМСЭ.
последнее УЗИ. КДЛ ЛЖ 3.4. N 4-5.5cм Толщина МЖП 0.5 N 0.8cм. Экскурсия 0.5 КСР ЛЖ 2.0 N 2.5-3.8cм Толщина ЗСЛЖ 0.5 N1.0cм Экскурсия 1.0 КДО ЛЖ N 70-145 мл ФВ ЛЖ 70% N57%и> КСО ЛЖ N22-62мл Лев.предсердие 2.6 N до 4см Первый желудочек 1.8см Митрральный клапан ПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ СТВ. Скорость кровотока 1.3 и/с Градиент давления максим 7 мм.рт.ст.Степень регургитации 2-3 Аортта 2.4 Аортальный клапан 3 ств. Скорость кровотока 1.5 и/с Градиент давления максим 9 мм.рт.ст. Скорость регургитации нет. Трикуспидальный КЛАПАН Скорость кровотока 1.0 м/с Градиент давления максим 4 мм. рт.ст Степень регургитации 1 Легочная артерия Скорость кровотока 1.2 м/с Градиент давления максим 6 мм.рт.ст Степень регургитации 1 СДЛА 25 (N до 30мм.рт.ст ) Скорость ТН 2.2 Диастолическая функция левого желудочка р Е>рА Масса миакарда Индекс массы миакарда (Nжен<110г/м2 Nмуж<125 г/м2 Перикард : СЕПАРАЦИИ НЕТ.Особенности состояние после радикальной коррекции частичного АВК,пластики ДМПП,пластики передней створки МК.ЗАКЛЮЧЕНИЕ: данных за реканализацию ДМПП не получено. ФВ=70% Р МК 7 мм.рт.ст Нельзя исключить расщепление передней створки МК МН 2-3 ст СДЛА 25 мм.ср.ст ТН 1
Добавлено (07.12.2016, 21:12) --------------------------------------------- В течении года с последнего переосвидетельствование ХСН 2А не изменилось
Здравствуйте!31 октября моей дочери была сделана операция по устранению каортация аорты и клипмрование оап.через месяц мы приехали к кардиоцентр и нам поставили степень нк2а.есть ли смысл сейчас через месяц пытаться оформить инвалидность?врачей в поликлинике уже нет.точнее записи к ним.чтобы пройти специалистов.а тратить деньги на это не хочется..тем более прочитала на форуме что через 2 месяца не оформляют инвалидность.вопрос такой.стоит ди перед новым годом нам бегать по врачам?дадут ди нам инвалидность на основе УЗИ от 9 декабря.если врачей мы будем проходить и сдавать документы в январе.спасибо
есть ли смысл сейчас через месяц пытаться оформить инвалидность?
Нет смысла. Надо выждать срок не менее, чем 4 месяца от даты проведения операции - пройти обследования и получить свежее заключение кардиохирургов (кардиологов). Если по этому заключению у больной будет сохраняться НК2Аст. или выше, то в этом случае - есть смысл оформляться на МСЭ. Сейчас же - вести речь об инвалидности слишком рано (преждевременно).
В соответствии с действующим законодательством: "На медико-социальную экспертизу гражданина направляет организация, оказывающая лечебно-профилактическую помощь в соответствии с п.16 «Правил признания лица инвалидом»ПОСЛЕпроведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, при наличии данных, подтверждающих СТОЙКОЕ нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами."
Проще говоря - СНАЧАЛА - больного надо пролечить в течении определенного периода (для каждой патологии этот период свой), и уже только ПОСЛЕ проведенного лечения - по его результатам решать вопрос о наличии (или отсутствии) у него признаков инвалидности.
В вашем случае - судить о наличии (или отсутствии) у больной признаков инвалидности - можно будет в сроки ориентировочно не ранее 4 мес. от даты проведенной операции.
В случае направления больной на МСЭ ДО истечения вышеуказанных сроков - высоковероятен отказ в установлении инвалидности, ввиду незавершенности этапа медицинской реабилитации (и направление на МСЭ будет расценено - как преждевременное, необоснованное, т.е. - слишком раннее).
После истечения вышеуказанных сроков - можно будет рассматривать вопрос о наличии (или отсутствии) у больной признаков инвалидности - в зависимости от результатов проведенного лечения (на тот период времени, а не на настоящий момент).
Здравствуйте. Ребенок родился с ВПС , наблюдались шумы и изменения ЧСС. Сделали 1-ю прививку, ситуация стала ухудшаться по нарастающей. Консультации, холтеры, стационар. К 2-м годам диагноз: полная АВ блокада, ЧСС ночью 32, днем стабильно 56-60. Множественные ДМЖП, ООО. Операция в КЦ Пензы, установлен ЭКС в животике. Наблюдаемся в Москве и Пензе регулярно. Сейчас ребенку 5,5 лет. Аритмолог при проверке утверждает, что ЭКС работает постоянно, без перерывов. На инвалидности 3,5 года ( 2 раза по 2). Ребенок не осознает пока, что с ним, почему устает быстро и просится на руки, отеки, одышка, боли в области ЭКС и пр. Конечно, предстоит еще несколько операций и не знаем как скоро это произойдет. Через полгода предстоит МСЭ. С учетом Вашего опыта, этот ребенок не инвалид? Прочитала всю ветку, понятно, что при ХСН 2А не будет вопросов, но как нам поступить. Ведь ребенок всю жизнь будет оперироваться, и никакая реабилитация не улучшит состояние. Дай Бог не хуже. В садик отдавать боимся, тк могут толкнуть, ударить и пр., что приведет в экстренной операции. Обращались к психотерапевту с диагнозом невроз (при спокойной обстановке в семье), пролечились медикаментозно, есть улучшения. Сами стараемся избегать словосочетания ребенок-инвалид, но как поддерживать здоровье такого ребенка (санатории, лекарства и пр.). Подскажите, пожалуйста, на что обратить внимание кардиологов, у них ведь цель лечить и некоторые вообще не в курсе что нужно для МСЭ, пишут ХСН . Заранее благодарим за ответ.
Сообщение отредактировал vp-2007 - Пятница, 23.12.2016, 18:02
Предоставленной информации недостаточно для ответа на поставленный вопрос. При патологии сердечно-сосудистой системы решающим критерием установления инвалидности является степень ХСН (хронической сердечной недостаточности), которая в предоставленной вами информации не указана. Обычно соотношения степеней ХСН и инвалидности следующие: При ХСН 0, ХСН 0-1 и ХСН 1ст. - инвалидность не устанавливается. При ХСН от 2Аст. и выше - инвалидность устанавливается - при условии наличия у больного СТОЙКОЙ (не поддающейся лечению) соответствующей стадии ХСН. Сам по себе факт наличия в организме больного ЭКС не является безусловным основанием для установления инвалидности (т.е. не все больные с ЭКС признаются инвалидами).
Цитата
Ведь ребенок всю жизнь будет оперироваться
Довольно спорное утверждение.
Цитата
и никакая реабилитация не улучшит состояние.
Аналогично - спорное утверждение, так как состояние больного УЖЕ УЛУЧШИЛОСЬ - после установки ЭКС. Не знаю, какие еще конкретно операции вам предстоят, но несомненно то, что проводить их будут для того, чтобы ЕЩЕ УЛУЧШИТЬ состояние здоровья больного (а не для того, чтобы сделать ему хуже). Не все больные признаются инвалидами (в том числе и с установленными ЭКС).
Цитата
Подскажите, пожалуйста, на что обратить внимание кардиологов
Смотря в каком плане. Если в плане лечения, то это вопрос не к экспертам бюро МСЭ (мы не занимаемся непосредственно лечением больных). Если в плане составления диагнозов для МСЭ, то (как следует из вышеизложенного) - для МСЭ важно указание в диагнозе конкретной степени ХСН (о чем кардиологам прекрасно должно быть известно).
Если больному рекомендуется проведение дальнейшего оперативного лечения, то для МСЭ важно наличие письменного заключения об этом от лечащих врачей (кардиологов, кардиохирургов) - с указанием названия предстоящих операций и ориентировочных сроков их проведения. Нуждаемость инвалида в проведении дальнейшего оперативного лечения в течении ближайших 6-12 месяцев от даты МСЭ повышает (при прочих равных условиях) вероятность установления (продления) ему инвалидности при повторном освидетельствовании в бюро МСЭ. Если на фоне работы ЭКС имеются нарушения сердечного ритма, то желательно сделать суточное мониторирование по Холтеру - для документального подтверждения наличия и степени выраженности этих нарушений.
Здравствуйте! Сыну16 лет, рост 189 см вес 78 кг 2,5 года назад поставили диагноз ВПС. Дилатация легочной артерии. ХСН 1 ФК. Вегето сосудистая дистония по гипертоническому типу. В заключении написано - По данным МСКТ и семейному анамнезу ( у бабушки со стороны мамы Идеопатическая легочная гипертензия) дебют заболевания ЛГ.Жалобы на данный момент- боли в области сердца, одышка,плохая переносимость небольших физических нагрузок, головокружения, аритмия( показывает аритмию автоматический прибор для измерения давления). Наблюдаемся у кардиолога по месту жительства и в Алмазова. В свете новых критериев установления инвалидности дадут ли ему инвалидность? До этого не обращались для установления инвалидности. Спасибо. Светлана.
Судя по предоставленной вами информации - оснований для установления инвалидности - не имеется. Не все больные (в том числе с ВПС и НЦД) признаются инвалидами. При патологии сердечно-сосудистой системы решающим критерием установления конкретной группы инвалидности является степень ХСН (хронической сердечной недостаточности). Обычно соотношения степеней ХСН и групп инвалидности следующие: При ХСН 0, ХСН 0-1 и ХСН 1ст. - инвалидность не устанавливается. При ХСН 2Аст. - 3-я группа инвалидности. При ХСН 2Бст. - 2-я группа инвалидности. При ХСН 3ст. - 1-я группа инвалидности. Вышеприведенные соотношения действуют при условии наличия у больного СТОЙКОЙ (не поддающейся лечению на протяжении не менее, чем последних 4-6 мес. перед МСЭ) соответствующей стадии ХСН.
