|
Каталог статей
Инвалидность при заболеваниях дыхательной системы у детей
Определение степени нарушений функций организма при заболеваниях дыхательной системы у детей
Медико-социальная экспертиза детей при заболеваниях органов дыхания основана на доказательстве диагноза бронхолегочной патологии, приводящей к стойким декомпенсированным нарушениям функции дыхательной системы вследствие развития хронической дыхательной недостаточности, определении степени этих нарушений и ограничений жизнедеятельности ребенка.
Из всех клинических форм бронхолегочной патологии к стойким нарушениям функции дыхания приводят хронические приобретенные заболевания (бронхиальная астма, хронический бронхит, хронический облитерируюший бронхиолит, хроническая пневмония, альвеолитм и бронхолегочная дисплазия), а также врожденные пороки развития бронхов и легких и наследственные заболевания.
Дети, страдающие этой патологией, но находящиеся в стадии компенсации, относятся к III группе здоровья: при наличии заболевания в стадии обострения, но в состоянии компенсации или субкомпенсации - к IV группе здоровья; к V группе здоровья (дети-инвалиды) относят пациентов при хронических заболеваниях при активности процесса и в стадии декомпенсации.
Таким образом, для того, чтобы установить у ребенка с бронхолегочной патологией критерии инвалидности, необходимо доказать не только наличие у него того или иного заболевания, но и определить стойкие нарушения функции дыхания в стадии декомпенсации - признаки хронической дыхательной недостаточности.
У ребенка, имеющего бронхолегочную патологию, которая приводит к стойким нарушениям дыхательной функции (рестриктивные, обструктивные и другие виды нарушений), но без признаков хронической дыхательной недостаточности, эти нарушения оцениваются как незначительные, легкие, они не ограничивают жизнедеятельность ребенка ни по одной категории, и ребенку не устанавливается категория "ребенок-инвалид".
Наличие признаков хронической дыхательной недостаточности I, II, III степени приводит к стойким декомпенсированным нарушениям функции дыхательной системы умеренной (II), выраженной (III), значительно выраженной (IV) степени, что ограничивает ребенка по категориям передвижения, обучения и самообслуживания соответствующей степени, ребенок нуждается в социальной помощи и ему устанавливается категория "ребенок-инвалид".
Однако следует отметить, при бронхиальной астме и при муковисцидозе (легочная и смешанная формы) у детей критерии нарушений значительно отличаются от единых подходов при других бронхолегочных заболеваниях.
Это обусловлено как анатомо-физиологическими особенностями детского организма, так и особенностью клинического течения бронхиальной астмы у детей, при которой практически не наблюдается развития хронической дыхательной недостаточности.
При этом критерием нарушений при бронхиальной астме у детей является объективно доказанная тяжелая степень этого первично хронического заболевания.
При муковисцидозе уже средняя степень тяжести является критерием инвалидности.
Дыхательная недостаточность - такое состояние организма, при котором либо легкие не обеспечивают поддержание нормального газового состава крови, либо последнее достигается за счет ненормальной работы аппарата внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма.
Различают острую дыхательную недостаточность и хроническую.
Острая дыхательная недостаточность (ОДН) развивается при острых заболеваниях органов дыхания, либо при обострении хронических заболеваний, которые приводят к быстрому срыву механизмов компенсации.
В зависимости от возможностей компенсации аппарата внешнего дыхания, а также компенсаторных реакций, обусловленных щелочным резервом крови, ОДН подразделяется на 4 степени тяжести:
ОДН 1 ст. (компенсация за счет аппарата внешнего дыхания) выявляется при физической нагрузке в виде умеренной одышки, периорального цианоза, исчезающего при оксигенотерапии 40-50% кислородом, тахикардии (соотношение пульса к числу дыханий - 3,5-2,5:1), увеличения минутного объема дыхания (МОД) за счет учащения дыхания и уменьшения резервов дыхания (РД), жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и максимальной вентиляции легких (МВЛ); при этом газовый состав крови не нарушен, насыщение крови кислородом - на нижней границе нормы и составляет 90% (рО2 = 8,67-10,0 кПа).
ОДН 2 ст. (декомпенсация механизмов внешнего дыхания, компенсация за счет щелочного резерва крови) определяется в покое в виде постоянной выраженной одышки с участием вспомогательной мускулатуры (соотношение пульса к числу дыханий - 2-1,5:1), цианоза, исчезающею только в кислородной палатке, МОД увеличен, ЖЕЛ снижена на 25-30%, ОД и РД снижены до 50% от нормы. Механизмы компенсации недостаточны, развивается дыхательный и метаболический ацидоз (рН = 7,34-7,25), кислородное насыщение крови составляет 70-85% (рО2 - 7,33-7,53 кПа), при преобладании диффузно-распределительных расстройств чаще отмечается нормокапния (рСО2 - 4,67-5,87кПа), вентиляционных - гиперкапния (рСО2 > 6,0кПа), дефицит оснований (BE) увеличен, либо компенсирует гиперкапнию.
ОДН 3 ст. (обратимая декомпенсация) выраженная одышка с увеличением числа дыханий на 50%, дыхание поверхностное, апериодическое, уменьшение или отсутствие дыхательных шумов на вдохе, генерализованный цианоз, который не исчезает при оксигенотерапии 100% кислородом, мраморность кожи и липкий пот, вялость, сомнолентность, сознание и реакция на боль подавлены, артериальное давление снижено, МОД снижен, ЖЕЛ и ОД снижены более, чем на 50%, РД снижен до 0, насыщение крови кислородом ниже 70% (рО2 ниже 5,ЗЗкПа). декомпенсированный смешанный ацидоз (рН менее 7,2, BE - более 9,87 кПа), уровень бикарбонатов (АВ и SB) и буферных оснований (ВВ) снижен.
ОДН 4 ст. (необратимая декомпенсация) - гипоксемическая кома: сознание потеряно, дыхание аритмичное, поверхностное, общий цианоз, набухание шейных вен, гипотензия, судороги, оксигенотерапия вызывает ухудшение.
Для МСЭ имеет значение хроническая дыхательная недостаточность (ХДН) как критерий определения инвалидности детям при хронических приобретенных заболеваниях бронхов и легких (хронический бронхит, хроническая пневмония, бронхолегочная дисплазия. альвеолиты) или при наследственных и врожденных заболеваниях (синдром Картагенера, муковисцидоз, бронхоэктазы врожденные и др.).
Хроническая бронхолегочная патология приводит к легочной гипертензии вследствие вазоконстрикторного влияния альвеолярной гипоксии и ацидоза на легочные артерии, массивных склеротических изменений в легких, увеличения внугриальвеолярного давления при длительной бронхообструкции, нарушения механики дыхания и уменьшением присасывающей силы грудной клетки. Легочная гипертензии на стадии декомпенсации вызывает постепенное увеличение правою желудочка и формирование кардиопульмонального синдрома, так называемого "легочного сердца".
Таким образом, клиническим признаком хронической дыхательной недостаточности является развитие легочного сердца - гипертрофии правого желудочка вследствие легочной гипертензии.
Хроническую дыхательную недостаточность оценивают по степеням по следующим критериям:
1 степень - неспособность выполнять нагрузки, превышающие повседневные,
2 степень - ограниченная возможность выполнения повседневных нагрузок,
3 степень - наличие проявлений дыхательной недостаточности в покое.
Наличие признаков хронической дыхательной недостаточности уже 1 степени приравнено к умеренным нарушениям функции дыхания и может быть рассмотрено с точки зрения определения ребенку инвалидности.
Хроническая недостаточность 2 и 3 степени соответствует выраженным и значительно выраженным нарушениям функции органов дыхания и, безусловно, является показанием для определения ребенку инвалидности.
Первым признаком подострого кардиопульмонального синдрома (I степень хронической дыхательной недостаточности) является расширение границ правого желудочка как результат повышенного сопротивления легочному кровотоку (расширение границ относительной сердечной тупости вправо, акцент II тона на a. pulmonalis, увеличение печени, тахикардия, усиление эпигастралыюй пульсации, более заметной на вдохе, появление пульсации в IV межреберье слева от грудины).
Эти явления носят относительно преходящий характер: в ремиссии эти явления практически не выражены, однако, при самой незначительной нагрузке выявляется скрытая кардиопульмональная недостаточность, проявляющаяся одышкой с укороченным вдохом и удлиненным выдохом, тахикардией, а может принимать и явно экспираторный характер.
Хроническая дыхательная недостаточность I степени, таким образом, сопровождается развитием хронической сердечной недостаточности IБ степени по правожелудочковому типу и может быть выявлена при проведении функциональных нагрузочных проб по Н.А.Шалкову.
Ранними рентгенологическими признаками формирования хронического легочного сердца у детей являются срединное или малое сердце, смешение верхушки сердца вследствие увеличения части правого желудочка, выбухание и расширение конуса легочной артерии.
Синдром хронического легочного сердца (хроническая дыхательная недостаточность 2 и 3 степеней) проявляется жалобами ребенка в ремиссии на одышку, слабость, быструю утомляемость, чувство стеснения в груди, боли в области печени при физической нагрузке; при осмотре выявляется цианоз кожи и слизистых оболочек, одутловатость лица, расширение венозной сети на животе, груди, спине, лице; акроцианоз, пальцы в виде барабанных палочек, ногти в виде «часовых стекол».
При исследовании сердечно-сосудистой системы: тахикардия, лабильный пульс пониженного наполнения, снижение артериального давления, пульсация эпигастральной области, расширение границ преимущественно вправо, глухие тоны сердца, систолический шум на верхушке сердца и в точке Боткина, акцент 2 тона на легочной артерии. Печень увеличена, болезненна.
При 3 степени хронической дыхательной недостаточности характерно появление асцита, гидроторакса. олигурии и альбуминурии, что соответствует клинической картине сердечной недостаточности II Б и III степеней.
Лабораторные и инструментальные методы, подтверждающие ХДН;
1. клинический анализ крови и биохимия крови: (полиглобулия, колебания СОЭ);
2. рентгенограмма грудной клетки (расширение тени сердца вправо, а нередко и влево.или смещение в пораженную сторону, выбухание дуги легочной артерии, ее конуса, сглаженность талии, синхронная пульсация желудочков);
3. ЭКГ (выявляется гипертрофия правого желудочка: комплекс QRS в отведении V1 в виде QR или в виде выраженного преобладания зубца R над S, сглаженный или отрицательный зубец Т2 и отрицательный, глубокий Т3 в отведениях aVL, V1, наличие P-pulmonale, наличие правого типа ЭКГ);
4. кислотно-основное состояние (КОС) и газовый состав крови;
5. функция внешнего дыхания.
Проводится лечение основного заболевания с целью уменьшения проявлений хронической дыхательной недостаточности.
Прогноз: неблагоприятный как в отношении выздоровления, так и для жизни.
Таким обратом, наличие хронической приобретенной, либо наследственной и врожденной бронхолегочной патологии, сопровождающейся хронической дыхательной недостаточностью, приводит к стойким умеренным (ХДН 1 ст.), выраженным (ХДН - 2 ст.), значительно выраженным (ХДН 3 ст.) нарушениям функции дыхания и к ОЖД по категориям передвижения, самообслуживания и обучения.
Заболеваниями, которые являются исключением из данных критериев определения инвалидности, являются бронхиальная астма и муковисцидоз.
Бронхиальная астма
Муковисцидоз
Источник |
| Категория: Сотрудникам службы МСЭ | Добавил: astra71 (08.01.2013)
|
| Просмотров: 16412
| Рейтинг: 4.0/4 |
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи. [ Регистрация | Вход ] |
|