|
Каталог статей
Инвалидность при муковисцидозе у детей
Критерии установления инвалидности при муковисцидозе у детей
Муковисцидоз - это самое частое моногенное заболевание, обусловленное мутацией гена - трансмембранного регуляторного белка (CFTR), что приводит к системному поражению экзокринных желез, жизненно важных органов и систем и обуславливает тяжелое течение и прогноз.
Частота - 1 на 3000 - 4000 новорожденных, распространенность в северо-западных районах составляет 1:5000-6000, а частота гетерозиготных носителей гена муковисцидоза - 5%.
Ежегодно в России рождается около 650 больных муковисцидозом, количество больных в нашей стране достигло 15000 человек.
Именно высокая степень распространенности послужила причиной выделения муковисцидоза в разряд скрининговых заболеваний: с 2007 года в РФ введен скрининг на выявление муковисцидоза в родильных домах.
Муковисцидоз - наследственное заболевание с высокой частотой встречаемости мутаций в популяции (до 5%), наследуется по аутосомно-рецессивному типу. В результате мутации структурного гена, расположенного в середине длинного плеча 7 хромосомы и ответственного за регуляцию электролитного (преимущественно хлоридного) транспорта между эпителиальными клетками, выстилающими выводные протоки поджелудочной железы, кишечника, бронхолегочной системы, урогенитапьного тракта, и межклеточной жидкостью, снижается как проводимость, так и секреция ионов хлора в клетках.
В настоящее время выяснено, что белок-регулятор является хлорным каналом; в святи с мутациями белка-регулятора, которых насчитывается уже более 1200, он становится неспособным исполнять роль хлорного канала, и ионы хлора накапливаются внутри клетки. В результате меняется электрический потенциал в просвете выводных протоков, осуществляется повышенный выход из просвета внутрь клетки ионов натрия, которые являются своеобразными "насосами" воды в клетку, в результате чего происходит сгущение секретов желез внешней секреции, затруднение их эвакуации и вторичные изменения в этих органах, наиболее серьезные со стороны бронхолегочной системы.
Бронхолегочные изменения доминируют в клинической картине муковисцидоза и определяют течение и прогноз заболевания у 95% больных. Сочетание гиперсекреции чрезмерно вязкой мокроты с нарушением клиренса бронхов ведет к мукоцилиарной недостаточности, застою мокроты в мелких дыхательных путях.
Обычно воспалительному процессу в бронхах предшествует вирусное поражение носоглотки, гортани, трахеи, неизбежно ведущее к гибели клеток мерцательного эпителия, что открывает путь бактериальной флоре.
Развивается порочной круг: обструкция - воспаление - чрезмерная секреция мокроты.
Мукостаз и хроническая бронхиальная инфекция становятся фоном для повторных респираторных бронхиолитов, бронхитов, пневмоний. Этому способствует также нарушение, как местной системы защиты, так и общего иммунодефицитного состояния, сопутствующего муковисцидозу: снижены противовирусный иммунитет, интерферонообразование, уровень секреторного IgA, количество макрофагов и их функция, фагоцитарная ФУНКЦИЯ лейкоцитов, уровень ИЛ 10.
В просвете бронхов накапливаются нейтрофилы, которые при разрушении увеличивают вязкость мокроты И являются источником эндогенной эластазы (экзогенная эластаза образуется бактериями, особенно синегнойной палочкой), которая подавляет действие антипротеаз, способствует дистрофии эпителия, структурных элементов каркаса бронхиального дерева, усугубляя нарушенную мукоцилиарную функцию и способствуя формированию бронхоэктазий.
Поражение поджелудочной железы при муковисцидозе обнаруживается уже в антенатальном периоде, и выражается в задержке развития ацинусов.
У новорожденного междольковые протоки расширены и заполнены слизью, к концу 1-го года жизни экзокринные элементы ткани поджелудочной железы прогрессивно замешаются соединительной тканью и жировыми отложениями.
Эндокринные элементы долго остаются сохранными, однако у старших детей вся ткань железы постепенно замещается фиброадипозной субстанцией, что приводит к инсулинозависимому сахарному диабету у детей старше 10 лет в 2-8% случаев.
Панкреатическая же недостаточность в виде нарушения ассимиляции жира и стеатореи той или иной степени наблюдается у 85-90% больных. Наблюдаются также нарушения деятельности и других пищеварительных органов, которые поражаются еще внутриутробно: низкая скорость продвижения кишечного содержимого в результате высокой концентрации белка в меконии приводит у части новорожденных к мекониальному илеусу и к эпизодам кишечной обструкции в более старшем возрасте; поражение печени и желчных путей у новорожденных проявляется затяжной холестатической желтухой, гепатоспленомегалией за счет точечной обструкции мелких желчных протоков эозинофильным содержимым, что может привести в дальнейшем к фокальному или мультилобулярному циррозу печени, портальной гипертензии, желчекаменной болезни.
В слюнных железах определяется кистофиброзные изменения, сходные с изменениями в поджелудочной железе. Изменения в урогенитальном тракте возникают также еще внутриутробно и характеризуются обструкцией выводящих протоков плотным секретом, что особенно выражено у мальчиков. В результате отмечается атрофия, фиброз или полное отсутствие семявыносящего канала, тела и хвоста придатка яичка, семенных пузырьков. Клинически это проявляется стерильностью у мужчин, фертильностью у большинства женщин, больных муковисцидозом.
ВЫДЕЛЯЮТ три клинические формы заболевания: смешанную, с поражением желудочно-кишечного тракта и бронхолегочной системы (75- 80%), преимущественно легочную (15-20%), преимущественно кишечную (5%).
У новорожденных детей с внутриутробным развитием процесса с рождения развивается мекониевая непроходимость, холестатическая желтуха с гепатоспленомегалией вплоть до развития декомпенсированного цирроза, пневмонии с ателектазами.
Однако чаше для муковисцидоза характерно постепенное начало: развитие хронического обструктивного бронхита или рецидивирующей пневмонии с ателектазами, недостаточное увеличение массы тела при удовлетворительном аппетите, синдром мальабсорбции с характерными изменениями испражнений: обильные, зловонные, вязкие, блестящие, суточное количество в 2-8 раз превышает норму.
После отнятая ребенка от груди клиническая картина заболевания быстро прогрессирует, что связано с присутствием ферментов, в том числе липазы, в грудном молоке. Ребенка беспокоит коклюшеподобный кашель с отхождением светлой вязкой, а затем слизисто-гнойной мокроты, цианоз, одышка. Обострения бронхолегочного процесса протекают по бронхотическому или пневмоническому типу с обострениями на фоне вирусной инфекции, что обуславливает пеструю клинико-ретгенологическую картину в легких: пневмонические очаги, участки эмфиземы, ателектазы, пневмосклероз, бронхоэктазы.
Постепенно формируется легочное сердце, часто рецидивирует инфекционно-воспалительная бронхолегочная патология, обусловленная синегнойной палочкой, клебсиеллой, грибами.
Оценка тяжести муковисцидоза предложена Л И.Орловым (2004).
При легком течения муковисцидоза должны присутствовать все признаки: непостоянный кашель, в повторных высевах мокроты не выделяется Ps. aeruginosae, ОФВ1 более 80%, отсутствие кистозных бронхоэктазов по данным компьютерной томографии (КТ), хотя возможно варикозное и цилиндрическое расширение бронхов с утолщением их стенок, вынужденная антибактериальная терапия проводится на фоне ОРВИ менее 6 недель в год (в том числе внутривенно менее 3 недель), нормальные прибавки веса при адекватной ферментотерапии, отсутствие отчетливых признаков холестаза и цитолиза в печени.
Больные имеют хорошее физическое развитие, нормальную способность к обучению в школе, то есть не имеют ограничений жизнедеятельности и не являются инвалидами (3-4 группа здоровья).
Среднетяжелая форма муковисцидоза характеризуется: отсутствием признаков тяжелого течения и присутствием не всех признаков легкого течения.
Для установления диагноза тяжелой формы заболевания достаточно одного из признаков: стабильные высевы Ps. aeruginosae в мокроте, ОФВ1 менее 50%, наличие цирроза печени, наличие инсулинозависимого диабета, доказанная грибная инфекция респираторного тракта (кандидоз, аспергиллез), антибактериальная терапия более 90 дней в году (внутривенно более 6 недель), периоды между обострениями менее 4 месяцев, кистозные бронхоэктазы на КТ, осложнения (спонтанный пневмоторакс, желудочно-кишечные кровотечения, острая и хроническая почечная недостаточность, амилоидоз почек).
Осложнениями муковисцидоза являются: вторичная хроническая пневмония, хроническое легочное сердце, цирроз печени, гипотрофия, анемия, кишечная непроходимость, сахарный диабет, выпадение прямой кишки, хронический панкреатит.
Лабораторные и инструментальные методы, подтверждающие диагноз:
1. рентгенологическое исследование легких;
2. функция внешнего дыхания (нарушения по рестриктивному и обструктивному типу);
3. копрограмма (большое количество нейтрального жира);
4. потовый тест методом пилокарпинового электрофореза (трехкратно!): диагноз достоверен при содержании хлоридов пота свыше 60 ммоль/л (пограничное содержание хлоридов и натрия в позе 40-60 ммоль/л); однако у 1-2% больных муковисцидоз может протекать с нормальными показателями электролитов пота;
5. днк-диагностика (метод ПЦР), определяются наиболее частые мутации;
6. метод назальных потенциалов (с помощыо электродов, установленных предплечье и в нижнем носовом ходу, где слизистая содержит до 78% цилиарных клеток, определяют электрические потенциалы, в норме разность потенциалов колеблется от - 5 mV до - 40 mV, у больных эти пределы составляют от - 30 mV до - 90 mV;
7. определение эластазы в кале (в норме 200-500 мкг/E1 гр., при средней степени экзокринной недостаточности 100-200, при тяжелой менее 100 мкг/E1 гр.
Лечение муковисцидоза является трудной задачей и включает в себя решение основных задач: поддержание образа жизни пациента, максимально приближенного к жизни здоровых людей; эффективный контроль над респираторными инфекциями, обеспечение адекватного питания и физического развития.
Обязательными составляющими лечения являются лечебная физкультура и физиотерапия; ингаляционная терапия; адекватная антибактериальная терапия; заместительная терапия ферментами поджелудочной железы; витаминотерапия; применение гепатотропных препаратов; диетотерапия; лечение осложнений.
При этом часть мероприятий являются обязательными ежедневными, они включены в базисную терапию, а часть проводятся по показаниям.
Базисная терапия включает коррекцию нарушений питания (диета с увеличением калорий в рационе до 120-150% от рекомендованное здоровым детям того же возраста, прием ферментных препаратов, при необходимости дополнительное питание, витаминотерапия); лечебная физкультура с применением специальных дренажных техник и дыхательных упражнений продолжительностью не менее 1,5 часов в день; промывание носа «носовой душ» ежедневно для профилактики синусита; ингаляции и физиотерапия; применение муколитиков и мукорегуляторов.
Общие принципы лекарственной терапии муковисцидоза разработаны и утверждены на международном симпозиуме 1994 года и включают ингаляционную и физиотерапию (в качестве ингалируемых веществ используются физиологический раствор, бета-агонисты, 5% раствор ацетилцистеина, холинолитики, кромогликат натрия при гиперреактивности и аллергии, кортикостероиды при аллергии и хронической обструкции, амилорид, ДНК-аза), превентивные меры (вакцинация против респираторных инфекций, как традиционными вакцинами, так и вакцинальными иммуномодуляторами – рибомунил, бронхомунал, ИРС-19 и др.), антибактериальная терапия (периодически или постоянно, в зависимости от степени выраженности бронхолегочного воспалительного процесса), кортикостероидная терапия (преднизолон перорально при определенных показаниях - выраженный бронхообструктивный синдром, прогрессирующая гипотрофия, аллергический бронхолегочный аспергиллез, активность в паренхиме при циррозе печени и др.), длительная кислородотерапия, диета с высоким суточным калоражем, превышающим 30-50% возрастной нормы, заместительная ферментотерапия, диетические добавки.
Проводится симптоматическая терапия: теофиллин, диуретики, санация носоглотки и др.
Разрабатываются современные направления в лечении легочной патологии больных муковисцидозом: генная терапия, пересадка здорового легкого, применение лекарств, сопровождающих белок до мембраны эпителиальных клеток и повышающих активность других хлорных каналов в эпителиальных клетках, назначение ДНК-азы.
Прогноз заболевания серьезный: средняя продолжительность жизни больных в России - 16 лет (в странах Западной Европы - 31 год). Утяжеляют прогноз: присоединение синегнойной инфекции, низкие показатели массы тела, низкие показатели функции внешнего дыхания (ЖЕЛ ниже 40% и ОФВ1 ниже 25% от нормы).
Таким образом, муковисцидоз наследственное моногенное заболевание приводит к стойким нарушениям обмени вацеств, функции дыхательной и пищеварительной систем.
При легкой форме заболевания эти нарушения являются незначительными и не ограничивают детей ни по одной категории - больным проводится базисная терапия, которая полностью компенсирует проявления заболевания, пациенты имеют хорошее физическое развитие, нормальную способность к обучениию в школе.
При среднетяжелой форме муковисцидоза нарушения характеризуются как умеренные или выраженные, сопровождаются ОЖД по передвижению, обучению, самообслуживанию 1-2 ст., при тяжелой форме нарушения функций организма выраженные или значительно выраженные и сопровождаются ОЖД по тем же категориям, но соответствующей степени.
Источник |
| Категория: Сотрудникам службы МСЭ | Добавил: astra71 (08.01.2013)
|
| Просмотров: 14624
| Рейтинг: 4.7/6 |
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи. [ Регистрация | Вход ] |
|