Диабет сахарный Е 10 - заболевание, развивающееся вследствие относительной или абсолютной недостаточности инсулина, приводящей к нарушению утилизации углеводов, жирового и белкового обмена, проявляющееся хронической гипергликемией и поражением сосудов, характеризующееся избыточным выделением мочи с повышенным содержанием сахара. Различают инсулинзависимый (ИЗСД) и инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНЗСД). В детском возрасте преимущественен диабет I типа. Заболеваемость у детей составляет в среднем 30:100000 населения. Сахарный диабет у детей чаще выявляется в возрасте от 6 до 14 лет.
Этиология и патогенез. Основной причиной диабета 1 типа считают аутоиммунное поражение клеток островкового аппарата поджелудочной железы со снижением выработки инсулина.
Клиническая картина сахарного диабета I типа характеризуется триадой «больших» симптомов — жаждой, полиурией, снижением массы тела.
Степени тяжести сахарного диабета 1 типа:
Легкое течение: отсутствует кетоз, гликемия натощак — 7,5 ммоль/л, суточная глюкозурия не более 110 ммоль/л; возможны начальные проявления микроангиопатии: преходящая нейропатия и нефропатия I ст. макрососудистые осложнения отсутствуют. Могут быть установлены минимальные функциональные нарушения поджелудочной железы.
Средняя степень тяжести: наблюдается кетоацидоз без прекомы и комы, гипогликемические состояния (1-2 раза в месяц); гликемия натощак не превышает 14 ммоль/л, суточная глюкозурия не более 220 ммоль/л, отмечается ретинопатия I-II ст., нефропатия II-IIT ст., периферическая нейропатия без выраженного болевого синдрома и трофических язв.
Тяжелое течение: часто возникает кетоацидоз, гипогликемические состояния (более 2 раз в месяц), имеется склонность к коматозным состояниям. Гипергликемия превышает 14 ммоль/л, глюкозурия — отсутствует или выше 220 ммоль/л, Осложнения: ретинопатия II-III ст., нефропатия IV-V ст., гангрена нижних конечностей, нейропатия, энцефалопатия II-III ст.
Критерии компенсации углеводного обмена при инсулинзависимом сахарном диабете: компенсация: концентрация гликированного гемоглобина 5-6,5 %, гликемия натощак менее 5-6 ммоль /л; субкомпенсация: концентрация гликированного гемоглобина 6,5-7,5 %, гликемия натощак 6, 1- 6,5 ммоль /л; декомпенсация: концентрация гликированного гемоглобина более 7,5 %, гликемия натощак более 6,5 ммоль /л;
Осложнения: диабетический кетоацидоз и кетоацидотическая кома, гипогликемия (снижение глюкозы ниже 3 ммоль/л); жировой гепатоз; диабетическая микроангиопатия (диабетические нефропатия, ретинопатия, ангиопатия нижних конечностей, артропатия, энтеропатия, полинейропатия, энцефалопатия); синдром Мориака (хроническая недостаточность инсулина, приводящая к умеренной гипергликемии с задержкой роста, полового созревания и ранним сосудистым осложнениям); синдром Сомоджи (хроническая передозировка инсулина: умеренная гипогликемия приводит к повышению аппетита, ускорению роста, ожирению по кушингоидному типу, гепатомегалии, склонности к кетоацидозу и гипогликемическим состояниям ночью и утром, раннее развитие микроангиопатии); липодистрофии в местах инъекций инсулина.
Прогноз: неблагоприятный в отношении выздоровления, однако возможна стойкая компенсация, которую у детей трудно достигнуть; прогноз значительно ухудшается при наличии осложнений.
Необходимые данные при направлении на МСЭ: заключения специалистов: эндокринолог, педиатр, невролог, хирург, ортопед, окулист, по показаниям – нефролог, кардиолог и т.д.; клинический анализ крови; общий анализ мочи с определением ацетона и сахара в моче; при нефропатии — проба Зимницкого и Реберга, определение суточной
протеинурии и микроальбуминурии, определение содержания глюкозы крови натощак, через 2 часа после еды, среднесуточный уровень глюкозы плазмы (ССГП), гликемический профиль; биохимический анализ крови (протеинограмма, липидограмма, показатели азотного обмена, электролиты сыворотки); определение уровня инсулина в крови или С-пептида; определение уровня гликозилированного гемоглобина; обнаружение антител к бета-клеткам островков поджелудочной железы; УЗИ поджелудочной железы, органов брюшной полости - по показаниям; ЭКГ, ЭХО-КГ с допплером, суточное мониторирование ЭКГ и артериального давления, РЭГ - по показаниям; электромиография по показаниям; заключения специалистов: эндокринолог, педиатр, невролог, хирург, ортопед, окулист, по показаниям – нефролог, кардиолог и т.д.
Показания для направления на МСЭ: инсулинзависимый сахарный диабет с лабильным течением при любой степени тяжести с опасностью возникновения жизнеугрожающих состояний (гипогликемия, кетоацидоз); возможно проведение 72-часового постоянного мониторирования глюкозы; отсутствие компенсации на фоне проводимой заместительной инсулинотерапии (по уровню гликированного гемоглобина); при отсутствии компенсации инсулинзависимого сахарного диабета и развитии осложнений (ретинопатия, катаракта, дистальная сенсо-моторная и автономная невропатия, нефропатия и т.д.)
Критерии инвалидности: наличие стойких умеренных и выраженных нарушений функций эндокринной систем и метаболизма, психических, нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) и сенсорных функций, функций мочевыделительной и иммунной систем, приводящие к ограничениям самообслуживания, самостоятельного передвижения, обучения, определяющих необходимость социальной защиты ребёнка.
Количественная система оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека в процентах представлена в табл.33.
Таблица 33
Количественная система оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека в процентах
|
Клинико-функциональная характеристика основных стойких нарушений функций организма |
Количественная оценка (%) |
|
11.2.1.Раздел «Инсулинозависимый сахарный диабет, Инсулинонезависимый сахарный диабет» |
|
|
11.2.1.1.Сахарный диабет с легкими гипогликемическими состояниями любой частоты с симптомами (предвестниками) |
10-20 |
|
11.2.1.2.Сахарный диабет с редкими бессимптомными гипогликемическими состояниями (1-2 эпизода в течение 72-х часового постоянного подкожного мониторирования глюкозы) в сочетании с КАН≥4 баллов |
30 |
|
11.2.1.3.Сахарный диабет с частыми бессимптомными гипогликемическими состояниями (3 и более раз в течение 72-х часового постоянного подкожного мониторирования глюкозы) в сочетании с КАН ≥ 4 баллов и сахарный диабет с тяжелыми гипогликемическими состояниями (симптомными) частыми (1-2 раза в месяц) сопровождающиеся интеллектуально-мнестическими нарушениями умеренной степени выраженности |
40-60 |
|
11.2.2.Раздел «Сахарный диабет с поражением почек - диабетическая нефропатия (в зависимости от степени нарушения функции выделения)» |
|
|
11.2.2.1.Диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии, ХБП 1 стадии, ХПН 0 или 1 стадии |
10-20 |
|
11.2.2.2Диабетическая нефропатия, стадия микро-альбуминурии или протеинурии, ХБП 2, 3а стадии, ХПН 0 или 1 стадии |
30 |
|
11.2.2.3.Диабетическая нефропатия, стадия протеинурии, ХБП 3б, 4 стадии, ХПН 2 стадии |
40-60 |
|
11.2.2.4.Диабетическая нефропатия, ХБП 5 стадии, ХПН 3 стадии при проведении адекватной эффективной заместительной почечной терапии (гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки) при отсутствии других тяжелых осложнений диабета и проводимой терапии |
70-80 |
|
11.2.2.5.Диабетическая нефропатия, ХБП 5 стадии, ХПН 3 стадии при отсутствии (невозможности проведения) или неэффективности проводимой терапии, а также при наличии множественных тяжелых осложнений диабета и\или проводимой терапии |
90-100 |
|
11.2.3.Раздел «Сахарный диабет с поражением глаз - диабетическая ретинопатия, катаракта (в зависимости от степени нарушения зрительных функций (острота зрения, наличие скотом после лазеркоагуляции сетчатки)» |
|
|
11.2.3.1.Диабетическая ретинопатия непролиферативная (микроаневризмы, мелкие интраретинальные кровоизлияния, отек сетчатки, твердые и мягкие экссудативные очаги, макулопатия (экссудативная, ишемическая, отечная) с остротой зрения (монокулярно, лучше видящим глазом с коррекцией) >0,3 и/или сужение полей зрения периферически по радиусу от точки фиксации до 40 градусов |
10-30 |
|
11.2.3.2.Диабетическая ретинопатия непролиферативная или препролиферативная (присоединение венозных аномалий – четкообразность, извитость, колебание калибра, множество мягких и твердых экссудатов, интраретинальные микрососудистые аномалии, более крупные ретинальные геморрагии) или пролиферативная (неоваскуляризация диска зрительного нерва и/или других отделов сетчатки, ретинальные, преретинальные и интравитеральные кровоизлияния/гемофтальм, образование фиброзной ткани в области кровоизлияний и по ходу неоваскуляризации) и/или макулопатия с остротой зрения (монокулярно, лучше видящим глазом с коррекцией) более 0,1 до 0,3 и/или сужение полей зрения периферически по радиусу от точки фиксации менее 40 градусов, но шире 20 градусов |
40-60 |
|
11.2.3.4.Диабетическая ретинопатия непролиферативная или пре/пролиферативная или терминальная (неоваскуляризация угла передней камеры глаза, ведущая к возникновению вторичной рубеозной глаукомы; образование витреоретинальных шварт с тракционным синдромом, приводящим к отслойке сетчатки) и/или макулопатия с остротой зрения (монокулярно, лучше видящим глазом с коррекцией) 0,1-0,05 и/или сужение полей зрения периферически по радиусу от точки фиксации равно или менее 20 градусов, но шире 10 градусов |
70-80 |
|
11.2.3.5.Диабетическая ретинопатия пролиферативная и/или терминальная и/или макулопатия с остротой зрения (монокулярно, лучше видящим глазом с коррекцией) 0-0,04 и/или сужение полей зрения периферически по радиусу от точки фиксации 10 - 0 градусов |
90-100 |
|
11.2.4.Раздел «Сахарный диабет с неврологическими осложнениями (диабетическая типичная дистальная сенсо-моторная и автономная невропатия)» |
|
|
11.2.4.1.Незначительно/умеренно выраженная дистальная сенсорная и сенсо-моторная полиневропатия |
10-20 |
|
11.2.4.2.Незначительно/умеренно выраженная дистальная сенсорная и сенсо-моторная полиневропатия с умеренно выраженным хроническим болевым синдромом |
30 |
|
11.2.4.3.Выраженная сенсо-моторная невропатия с наличием пареза стоп и/или с нарушением равновесия, и/или с формированием высокого риска развития рецидива язвы стопы и/или с выраженным хроническим болевым синдромом |
40-60 |
|
11.2.4.4.Кардиальная автономная нейропатия ≥ 4 балла |
10-30 |
|
Кардиальная автономная нейропатия ≥ 7 балла при наличии удлиненного интервала QT ≥ 440 мсек |
30 |
|
11.2.6.Раздел «Сахарный диабет с другими уточненными осложнениями (диабетическая нейро-остеоартропатия (Шарко)» |
|
|
11.2.6.1.Незначительно выраженная деформация одной или обеих стоп вследствие диабетической нейро-остеоартропатии с незначительными статодинамическими нарушениями |
30 |
|
11.2.6.2.Умеренно выраженная деформация одной или обеих стоп вследствие диабетической нейро-остеоартропатии с умеренными статодинамическими нарушениями |
40-60 |
|
11.2.6.3.Значительно выраженная деформация одной стопы вследствие диабетической нейро-остеоартропатии в сочетании с ампутацией другой конечности |
70-80 |
|
11.2.7.Раздел «Сахарный диабет с множественными осложнениями» |
|
|
11.2.7.1.С незначительно выраженным множественным нарушением функций органов и систем организма |
10-30 |
|
11.2.7.2.С умеренно выраженным множественным нарушением функций органов и систем организма |
40-60 |
|
11.2.7.3.С выраженным множественным нарушением функций органов и систем организма |
70-80 |
|
11.2.7.4.Со значительно выраженным множественным нарушением функций органов и систем организма |
90-100 |
|
11.2.8.Раздел «Различные формы синдрома диабетической стопы на фоне диабетической периферической невропатии и/или макроангиопатии» |
|
|
11.2.8.1.Хронический язвенный дефект после заживления или ампутации на уровне стопы с деформацией и формированием зоны высокого риска рецидива язвы стопы |
40 |
|
11.2.8.2.Хронический рецидивирующий язвенный дефект одной или обеих стоп |
50 |
|
11.2.8.3.Состояние после ампутации на уровне одной или обеих стоп (уровень метатарзальный, Лисфранка, Шопара или другие атипичные формы), ампутаций пальцев стоп, сопровождающееся формированием зон высокого риска формирования язвенных дефектов и/или наличия хронических рецидивирующих язвенных дефектов с умеренным нарушением статодинамических функций |
60 |
Нарушения функции расцениваются как стойкие незначительные (10-30%); умеренные (40-60%); выраженные (70-80%) или значительно выраженные (90-100%).
Рекомендации по реабилитации в ИПР ребенка-инвалида.
Медицинская реабилитация: восстановительная терапия: медикаментозная заместительная терапия: инсулинотерапия (препараты короткого и пролонгированного действия); обучение постоянному самоконтролю детей и родителей навыкам контроля глюкозурии и гликемии с помощью специальных тест-наборов; диетотерапия: исключение легкоусвояемых углеводов с заменой их на углеводы с большим содержанием клетчатки, фиксированное по времени и количеству распределение углеводов в течение суток в зависимости от получаемого инсулина; лечебная физкультура; санаторно-курортное лечение при отсутствии противопоказаний.
Психолого-педагогическая, социальная реабилитация, технические средства реабилитации - см. раздел «Хроническая сердечная недостаточность».
*************************************************************************
*Примечание от astra71 (администратора сайта www.invalidnost.com):
На практике - при проведении МСЭ лицам до 18 лет, страдающим сахарным диабетом и находящимся на инсулинотерапии применяется отличный от приведенного в данном методическом пособии подход.
Вызвано это тем, что уже ПОСЛЕ издания этого методического пособия вышло информационно-методическое письмо ФБМСЭ:
Методическое письмо ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России от 17.04.2015 № 2720/2015
в котором сказано следующее - цитирую:
...при сахарном диабете 1 типа у детей (далее СД) имеют место следующие клинико-функциональными характеристиками заболевания:
- длительное латентное (скрытое) течение заболевания. СД продолжительное время может не диагностируется у детей и только после гибели большей части островкового аппарата поджелудочной железы, развивается кетоацидоз (гипергликемия, глюкозурия);
- для детского возраста при сахарном диабете не характерно наличие макрососудистых осложнений;
- дети младшего, дошкольного и младшего школьного возраста в большинстве случаев не могут самостоятельно, без помощи взрослых, осуществлять контроль над заболеванием (контролировать уровень гликемии, считать хлебные единицы, вводить инсулин и при необходимости добавлять единицы инсулина к рассчитанной дозе, подсчитывать необходимую дозу инсулина), т.е. дети нуждаются в регулярной частичной или постоянной помощи взрослого и именно этим обусловлено установление категории «ребенок-инвалид» в указанном возрасте.
В старшем школьном возрасте в большей степени следует учитывать другие особенности: обученность контролю над заболеванием, дозу инсулина, степень компенсации.
Краткий смысл вышеприведенной цитаты:
Детям младшего, дошкольного и младшего школьного возраста, страдающим сахарным диабетом и находящимся на инсулинотерапии - инвалидность следует устанавливать НЕЗАВИСИМО от размера % по Приложению к Приказу Минтруда России № 664н от 29.09.2014г., обосновывая ее наличием у больных этой возрастной группы ОЖД к самообслуживанию.
В самом письме не содержится четкого разграничения этих возрастных категорий по годам.
До выхода в свет этого письма - инвалидность в таких случаях устанавливалась в разных регионах по-разному, обычно - до 14 лет (реже - до 12 лет).
Согласно Малой медицинской энциклопедии:
Школьный возраст — период жизни с 6—7 до 17—18 лет.
Условно выделяют младший школьный возраст (до 11 лет) и старший (с 12 лет).
Исходя из вышеизложенного - с уверенностью можно говорить о БЕЗУСЛОВНОЙ необходимости установления категории "ребенок-инвалид" детям в возрасте до 11 лет включительно (находящимся на инсулинотерапии).
С 12 до 13 лет - подход индивидуальный - в зависимости от умения ребенка самостоятельно рассчитывать дозировку инсулина.
С 14 лет - инвалидность НЕ устанавливается только на основании нуждаемости больного в инсулинотерапии.
С 14 лет - инвалидность устанавливается в соответствии с критериями, изложенными в настоящем методическом пособии (т.е. - в зависимости от степени тяжести осложнений сахарного диабета).
Обращаю внимание также на то, что в соответствии с пунктом 7 Приказа МТСР РФ от 11 октября 2012 г. N 310н:
7. Федеральное бюро выполняет следующие функции:
и) оказывает методологическую и организационно-методическую помощь главным бюро, обеспечивает единообразное применение законодательства Российской Федерации в области социальной защиты инвалидов в установленной сфере деятельности...
Как следует из вышеизложенного - ФБМСЭ имеет право давать разъяснения по практическому применению положений действующего законодательства, регламентирующего порядок и условия признания лица инвалидом.
Именно поэтому положения Методических писем ФБМСЭ являются приоритетными по отношению к положениям данного методического пособия.
***************************************************************************