Медико-социальная экспертиза

Глава 9. КОХЛЕАРНЫЙ ИМПЛАНТ

Кохлеарный имплант – это сложное электронное медицинское устрой-ство (система), которое воспринимает электромагнитные сигналы от звуков окружающего мира; преобразует их в электрические, что обеспечивает сти-муляцию сохранившихся волокон слухового нерва в улитке внутреннего уха; это позволяет структурам головного мозга распознавать звуки. По существу кохлеарный имплант является протезом, выполняющим функции поврежденных или отсутствующих волосковых клеток.

9.1 Виды и типы систем кохлеарной имплантации

Система кохлеарной имплантации состоит из двух частей (рис. 9.1):
 наружной части – микрофона, радиопередатчика и звукового про-цессора;
 внутренней части (кохлеарного импланта).
Наружная часть системы кохлеарной имплантации имеет несколько компонентов: микрофон, речевой процессор и радиопередатчик. Радиопере-датчик притягивается через кожу головы пациента с помощью магнита к имплантированной части кохлеарного импланта. Речевой процессор представляет собой малогабаритный специализированный компьютер. На наружной части системы кохлеарной имплантации есть регуляторы звука и индикатор разрядки батарей (световой и звуковой). Регуляторы позволяют выбирать программы обработки звуков, их громкость и т. д. К наружной части кохлеарного импланта можно подключать телевизор, телефон и другие внешние устройства. Для электрического питания кохреарного импланта в его наружной части имеются перезаряжаемые аккумуляторы или одноразовые батареи. Если наружная часть кохлеарного импланта выполнена в виде «заушины», то перезаряжаемые аккумуляторы располагаются в выносном блоке. Аккумуляторы перезаряжаются в течение 2-4 часов; период работы стандартного перезарядного аккумулятора – 31 час, комплектного перезарядного аккумулятора – 18 часов. Стандартная одноразовая цинко-воздушная батарея имеет срок работы – до 60 часов. Наружную часть кохлеарного импланта, не проводя повторной операции, можно (при необходимости) заменить на новую.
Внутренняя (имплантируемая) часть кохлеарного импланта состоит из приемника, цепочки активных электродов и референтного электрода. Электроды изготавливаются из сплавов благородных металлов – золота и платины, платины и иридия, кобальта, хрома, никеля и марганца и др. Поверхность электродов, а также подводящие провода покрываются силиконовой резиной, фторопластом, полиэтиленом, полиуретаном или поливинилхлоридом. Внутренняя часть кохлеарного импланта не требует замены, не содержит элементов питания, она работает на протяжении всей жизни пациента.
Механизм работы системы кохлеарной имплантации следующий: сна-чала работает наружная часть кохлеарного импланта – микрофон воспринимает звуки и преобразует звуковой сигнал в электрический. Далее электрический сигнал подается на вход усилителя. Усилитель регулирует и усиливает сигнал, а затем передает его речевому процессору. Речевой процессор кодирует звуки в последовательные электрические импульсы (наподобие импульсов, генерируемых в здоровой улитке под воздействием звуков); последние по кабелю передаются в радиопередатчик. Радиосигналы от радиопередатчика через кожу пациента поступают на имплантированный приемник, который декодирует сигнал и в виде последовательных электрических импульсов посылает его на электроды в улитке. Слабые электрические сигналы, передаваемые электродами, стимулируют слуховой нерв (стимуляция различных частей слухового нерва производится разными (в зависимости от частоты звука, получаемого микрофоном) электродами). Предаваемые слуховым нервом в мозг нервные импульсы воспринимаются как звуки.

Рис. 9.1 Структура кохлеарного импланта

Существует два вида кохлеарных имплантов:
 одноканальные кохлеарные импланты;
 многоканальные кохлеарные импланты.
В многоканальных кохлеарных имплантах звуковой сигнал преобразуется в группы, которые по отдельным каналам передаются на электродные системы. В норме речь можно разделить на 15 частотных групп, каждая из которых занимает в спиральном органе определенный участок. Для понимания речи достаточно от 4 до 8 электродов; в некоторых моделях кохлеарных имплантов используются 22, 24 электрода (в форме решетки); каждый электрод передает информацию об определенном диапазоне частот звуковых сигналов.
По своей форме существуют заушные и карманные речевые процессо-ры (рис. 9.2 – 9.3).

Рис. 9.2 Пример кохлеарного импланта с карманным речевым процессором

Рис. 9.3 Пример модели кохлеарного импланта с заушным расположением речевого процес-сора

В настоящее время в мире имеется шесть производителей, которые работают над созданием кохлеарных имплантов. Из них в России сертифицированы 4 компании (Cochlear, Med El, Advanced Bionics, MXM (Neurelec). Различие моделей кохлеарных имплантов этих фирм зависит от: числа электродов; стратегии обработки речевых сигналов (наличие систем SPEAK, ACE, CIS), а также ряда дополнительных технических характеристик.
Совершенствование моделей кохлеарных имплантов идет по пути уменьшения размеров приемника/стимулятора; создания различных многоканальных систем со сложными стратегиями кодирования речевой информации; различных модификаций электродов (расщепленного, укороченного) для пациентов с облитерацией просвета улитки; расширения программ прослушивания и др. Современные модели кохлеарных имплантов позволяют оптимизировать понимание речи в трудных слуховых условиях, облегчают разговор по телефону, создают возможности для слушания музыки, просмотра телевизора, обеспечивают хорошую четкость тихих звуков и шепота. Последнее поколение моделей кохлеарных имплантов имеет такие преимущества, как: уменьшенные размеры речевого процессора в сочетании с большой мощностью, повышенной водонепроницаемостью и прочностью; широкие возможности выбора для любого возраста места ношения речевого процессора; широкий выбор аксессуаров для музыки, телефона и развлечений; возможности настройки различных программ прослушивания; возможность проведения магнитно-резонансной томографии; наличие функции автоматического динамического диапазона; направленный микрофон; дистанционное управление и др. Для лучшего качества звучания в современных системах кохлеарной имплантации могут использоваться 2 микрофона; чипы для цифровой обработки звуковых сигналов, сочетающие в себе четыре микропроцессора, работающих синхронно.
Совместно с кохлеарным имплантом могут использоваться FM-системы, повышающие способность пациентов с кохлеарным имплантом понимать речь в шуме за счет улучшения отношения сигнал/шум. FM-система состоит из передатчика с микрофоном и приемника, улавливающего радиосигнал от передатчика (рис. 9.4 – 9.5).

Рис. 9.4 FM-приемники, подключенные к заушному (слева) и карманному (справа) процессорам кохлеарных имплантов

Рис. 9.5 Заушный речевой процессор с полностью интегрированным FM-приемником

9.2 Клинико-диагностические и реабилитационно-экспертные аспекты обеспечения инвалидов кохлеарными имплантами

Успешная кохлеарная имплантация обеспечивает пациенту:
 восстановление порогов слухового восприятия до 30-40 дБ по отношению к нормальным порогам слышимости;
 значительное улучшение восприятия нормальных, ежедневно при-сутствующих окружающих звуков и психологический «прорыв» в мир зву-ков;
 лучшее понимание собеседника за счет комбинации повышенных слуховых возможностей и более быстрого и точного считывания с губ.
Обеспечение инвалидов системой кохлеарной имплантации осуществляется в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (ребенка-инвалида), разрабатываемой специалистами федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы.
При проведении экспертно-реабилитационной диагностики больных, нуждающихся в кохлеарной имплантации, необходимо оценить причины и давность наступления глухоты, детальные сведения об использовании больным слухового аппарата (так как высокий уровень усиления звука может вызвать нарушение структур улитки), клиническую картину заболевания уха, отоскопические данные, аллергологический анамнез, состояние вестибулярной и слуховой функций. Следует помнить, что в детском возрасте при глухоте восходящая дегенерация слухового нерва наступает через 2-3 года.
Специалисты федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы должны знать, что в учреждениях здравоохранения (при определении у больного с глухотой показаний к кохлеарной импланта-ции и исследовании слуховой функции) в первую очередь решается вопрос о месте поражения слухового анализатора (так как кохлеарная имплантация возможна только при изолированной эндокохлеарной глухоте) и сохранности проводникового, стволового и коркового отделов слухового анализатора.
В диагностике центральных нарушений используются такие тесты, как определение порога восприятия речи, ее разборчивости, определение бинау-рального баланса громкости, разницы в интенсивности звука, регистрация акустического рефлекса, тесты с речевыми стимулами.
Для диагностики изолированной эндокохлеарной глухоты использу-ются следующие обязательные методы исследования: тональная пороговая аудиометрия; акустическая импедансометрия; электрокохлеография и реги-страция вызванной отоакустической эмиссии; регистрация средних вызванных потенциалов, начиная с коротколатентных, а при необходимости – средне- и длиннолатентных; исследование порогов слышимости с оптимально подобранным слуховым аппаратом в свободном звуковом поле; исследование разборчивости речи; промонториальный тест; компьютерная томография и магнитно-резонансная томография улитки; вестибулометрия.
Каждому кандидату на имплантацию проводят промонториальный тест для решения вопроса о способности вызывать у больного слуховые ощуще-ния с помощью электрической стимуляции. Положительный ответ свиде-тельствует о сохранности волокон слухового нерва (клеток спирального ганглия) и принципиальной возможности кохлеарной имплантации. Методика проведения промонториального теста заключается в следующем. Под местной анестезией или общим наркозом (в зависимости от возраста) транстимпанальным подходом на стенки промонториума в непосредственной близости от круглого окна фиксируется активный электрод. Референтный электрод обычто устанавливают в мастоидальной области. Затем при помощи специального стимулятора на активный электрод подают биполярные импульсы частотой 50-400 Гц. На различных частотах стимуляции определяют пороги возникновения слуховых ощущений и максимально допустимый уровень стимуляции, внимательно наблюдая за тем, как именно описывает свои ощущения испытуемый. Ощущения должны носить выраженный характер звука. Разность между максимально допустимым уровнем стимуляции и порогом слухового ощущения называется динамическим диапазоном и является важным прогностическим критерием. Чем больше этот диапазон, тем в большей степени сохранны волокна слухового нерва, и тем лучше прогноз кохлеарной имплантации. Другим прогностическим критерием является способность больного различать короткий промежуток непррервыной электрической стимуляции (детекция разрыва), а также распознавать отличие в длительности стимулов (распознавание временных интервалов).
У детей первых лет жизни определение порогов, детекции разрыва и распознавания временных интервалов при промонториальном тесте затруднены. Поэтому у этих больных тестирование проводят с одновременной регистрацией вызванных потенциалов, начиная с коротколатентных, а при необходимости – средне- и длиннолатентных. Порогом при этом называют порог детекции потенциалов, а максимально допустимым уровнем - интенсивность стимуляции, при которой не происходит дальнейшего роста их амплитуды.
Проводится оценка состояния развития слухового и речевого воспри-ятия, уровня сформированности речи и других высших психических функ-ций. При наступлении глухоты у ребенка в возрасте до 1,5-2 лет он становит-ся немым и теряет способность обучения речи; в возрасте от 2-х до 5 лет – речь сохраняется на срок от нескольких месяцев до года; в возрасте от 5 до 11 лет – речь не теряется, но становится ограниченной.
Для оценки соматического и психоневрологического статуса больного используются такие методы, как компьютерная и магнитно-резонансная томография; доплерография; электронистагмография; электроэнцефалография.
Очень важным является решение вопроса о причине глухоты, так как бактериальный лабиринтит вызывает тотальную деструкцию не только улит-ки, но и нейронов; сосудистые поражения – дегенерацию волокон слухового нерва; акустическая травма – волокон, идущих от наружных слуховых кле-ток. При решении вопроса о возможности проведения больному кохлеарной имплантации обязательно оценивается состояние вестибулярного аппарата. Важное значение имеет оценка состояния среднего уха, исключение инфек-ций. У больных в процессе обследования проводится рентгенография височных костей и внутреннего уха, включая томографическое исследование лабиринта.
Специалисты федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы должны внимательно изучить всю представленную на освидетельствование медицинскую документацию (направление на меди-ко-социальную экспертизу, выданное лечебно-профилактическим учрежде-нием; амбулаторную карту; выписки из стационара; данные клинико-диагностических обследований по профилю заболевания; данные обследования в специализированном медицинском учреждении, которое будет проводить кохлеарную имплантацию).
Медицинские показания для проведения кохлеарной имплантации изложены в письме Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.06.2000 г. № 2510/6642-32, а также в приказе Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 18.02.2013 г. № 65н.
Медицинскими показаниями для обеспечения инвалидов кохлеарными имплантами являются: двустороння сенсоневральная тугоухость III-IV сте-пени и тотальная глухота; двусторонняя глубокая сенсоневральная глухота (средний порог слухового восприятия более 95 дБ на частотах 0,5, 1 и 2 кГц) – отсутствие отоакустической эмиссии/микрофонного потенциала; пороги слухового восприятия в свободном звуковом поле при использовании оптимально подобранных слуховых аппаратов (бинауральное слухопротезирование), превышающие 55 дБ на частотах 2-4 кГц; отсутствие выраженного улучшения слухового восприятия речи от применения оптимально подобранных слуховых аппаратов при высокой степени двусторонней сенсоневральной тугоухости (средний порог слухового восприятия более 80 дБ); после пользования аппаратами в течение 6 месяцев или разборчивость предложений, равная или ниже 40%, при использовании оптимально подобранных слуховых аппаратов.
Возрастные критерии:
 при врожденной глухоте и у детей, оглохших в первый год жизни (до формирования речи), минимальный рекомендуемый возраст соответст-вует 12-18 месяцам (он определяется формированием в этом возрасте минимально необходимых размеров улитки). Оптимальные результаты могут быть достигнуты в возрасте до 3 лет (принципиально вопрос об имплантации у ребенка даже большего возраста должен решаться индивидуально в каждом конкретном случае с учетом как медицинских, так и психологических и социальных показателей);
 у взрослых максимальный возраст ограничен общим состоянием здоровья больного и необходимостью длительного (несколько лет, по крайней мере, более года) реабилитационного периода.
Наряду с перечисленными, дополнительным критерием отбора наи имплантацию больных с двусторонней сенсоневральной глухотой является разборчивость предложений, равная или ниже 40%, при использовании оптимально подобранных слуховых аппаратов.
Абсолютными медицинскими противопоказаниями являются: полная или значительная облитерация улитки; острый или хронический средний отит; перфорация барабанной перепонки; ретрокохлеарная патология; состояние после перерезки слухового нерва при удалении невриномы слухового нерва.
Относительные медицинские противопоказания: сопутствующие тяжелые соматические заболевания; психические заболевания; слабоумие; наркотическая или алкогольная зависимость.
Факторами, влияющими на эффективность проведения кохлеарной имплантации являются:
 основные факторы: этиологический фактор (врожденная или приобретенная глухота), длительность периода глухоты, наступление глухоты в пре- или постлингвальном периоде, количество сохранных нейронов спирального ганглия;
 второстепенные факторы: возраст к моменту наступления глухоты, возраст на момент имплантации, наличие остаточного слуха, адекватное возрасту психосоматическое и умственное развитие ребенка.
У детей наступление глухоты в послеречевом периоде жизни прогресс в распознавании речи после имплантации оказывается более быстрым и значительным, чем у детей, у которых глухота наступила в доречевом периоде. Весьма хорошие результаты имплантации возможны и у глухих от рождения детей, хотя скорость достижения хорошей разборчивости речи у них замедленна по сравнению с поздно оглохшими пациентами. Следует учитывать критическую длительность глухоты (около 10 лет для оглохших больных) или критический возраст (около 10 лет для врожденно глухих детей), по прошествии которых прогноз кохлеарной имплантации резко ухудшается. Наиболее плохим является прогноз у взрослых с врожденной глухотой. Этим больным имплантацию можно рекомендовать с крайней осторожностью только при хороших результатах промонториального теста и только при наличии ярко выраженной мотивации к интеграции в среду слышащих.
Практика проведения операций кохлеарной имплантации во всем мире свидетельствует об их достаточной безопасности. В отдельных случаях могут возникнуть операционные и послеоперационные осложнения: инфици-рование раны, травма лицевого нерва, ригидность и потеря чувствительности в заушной области, нарушение вкуса или равновесия, отдаленные результаты (свыше 35 лет) электрической стимуляции улитки не выявили формирования новой кости.
Операция кохлеарной имплантации относится к высокотехнологичным видам медицинской помощи. Группа специалистов, выполняющих кохлеарную имплантацию, составляют: хирург, сурдолог, логопед, сурдопедагог, техник-акустик; при необходимости в группе могут участвовать другие специалисты (медиатор, радиолог, психолог и др.). Направление больных для проведения кохлеарной имплантации в федеральные медицинские учреждения осуществляют руководители органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации. Порядок направления граждан на кохлеарную имплантацию (вид высокотехнологичной медицинской помощи) ежегодно устанавливается приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации. Решение о целесообразности проведения кохлеарной имплантации выносит комиссия федерального медицинского учреждения, оказывающего данный вид высокоспециализированной медицинской помощи.
С учетом вышеизложенного, при проведении медико-социальной экс-пертизы лица, имеющего стойкие сенсорные функциональные нарушения (слуха) определяется его нуждаемость в технических средствах реабилитации (кохлеарном импланте) и формируется ИПР. В раздел ИПР «Технические средства реабилитации и услуги по реабилитации» в графу «Перечень ТСР» вносится запись «Кохлеарный имплант 1 шт. или 2 шт.» (в зависимости от моноурального или биноурального протезирования). Срок указывается с учетом срока установленной инвалидности и рекомендации организации, оказывающей высокотехнологичную медицинскую помощь. Исполнителем мер по обеспечению инвалида кохлеарным имплантом указывается региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации или же уполномоченный орган.
Важным является вопрос о замене речевого процессора кохлеарного импланта и формировании при этом ИПР. Поскольку речевой процессор яв-ляется конструктивным узлом кохлеарного импланта, его замену следует квалифицировать в качестве ремонта технического средства реабилитации, находящегося в эксплуатации у инвалида. Гарантийный срок эксплуатации речевого процессора составляет 3-5 лет.
В соответствии с п. 8 Правил обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 7.04. 2008 г. № 240, «Ремонт технического средства (изделия) осуществляется бесплатно на основании заявления, поданного инвалидом (ветераном) либо лицом, представляющим его интересы, в уполномоченный орган, и заключения медико-технической экспертизы. Порядок осуществления уполномоченным органом медико-технической экспертизы и форма заключения медико-технической экспертизы определяются Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации».
Согласно существующей практике, медико-техническая экспертиза осуществляется исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации; необходимость ремонта речевого процессора должна быть подтверждена соответствующим заключением врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь инвалиду. В соответствии с приложением 2 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21.08.2008 г. № 439н «Об утверждении форм уведомления о постановке на учет по обеспечению техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями, направления на их получение либо изготовление, специального талона и именного направления для бесплатного получения проездных документов для проезда к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями» основанием на проведение ремонта речевого процессора также является ИПР инвалида.
В ИПР инвалида в раздел «Технические средства реабилитации и услу-ги по реабилитации» в графу «Перечень ТСР» вносится запись «Речевой процессор к кохлеарному импланту» с указанием сроков замены в соответствии с заключением лечебного учреждения и пунктом 34 направления на медико-социальную экспертизу. Исполнителем данного мероприятия указывается региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации или же уполномоченный орган. Практика показывает, что в ИПР в разделе «Технические средства реабилитации и услуги по реабилитации» в графе «Перечень ТСР» нужно дополнительно указать марку установленного инвалиду кохлеарного импланта и дату установки кохлеарного импланта (по заключению медицинского учреждения, проведшего установку кохлеарного импланта). В ИПР в раздел «Медицинская реабилитация» в строку «Реконструктивная хи-рургия» вносится запись по проведению кохлеарной имплантации (моноурально или биноурально) – в соответствии с заключением федерального медицинского учреждения, оказывающего данный вид высокоспециализированной медицинской помощи.
В соответствии с ИПР о ремонте речевого процессора системы кохлеарной имплантации региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации заключает договор с предприятием, выполняющим работы по ремонту системы кохлеарной имплантации, согласно которому в техническом задании дается описание ремонта (например, замена передающей катушки с кабелем; замена кабеля с каблучком для речевого процессора и др.).
В соответствии с письмом Министерства здравоохранения и социаль-ного развития Российской Федерации от 08.12.2009 г. № 18-4/4385, электронное устройство, а именно: FM-системы, FM-передатчики, дополнительные речевые процессоры, при использовании которых могут быть улучшены характеристики предоставляемой инвалиду системы кохлеарной имплантации, а также дополнительные источники питания: зарядные устройства (специальные аккумуляторы), батарейки, не входящие согласно технической документации в структурный состав установленной инвалиду системы кохлеарной имплантации, не предоставляются Фондом социального страхования Российской Федерации (или же уполномоченным органом) и , соответственно, не вносится в ИПР. Данные устройства приобретаются пользователями самостоятельно в течение всей жизни.

9.3 Организационно-методические аспекты обеспечения инвалидов кохлеарными имплантами

При формировании ИПР инвалида (ребёнка-инвалида), которому уста-новлен кохлеарный имплант, необходимо помнить, что реабилитационный период после операции является длительным и трудоёмким. Инвалиды должны наблюдаться в региональных центрах и кабинетах, в которых должно проходить подключение речевого процессора и первая настроечная сессия пациента. Перед первым подключением речевого процессора должна проводиться предварительная сурдопедагогическая подготовка.
Подключение речевого процессора к кохлеарному импланту и первич-ная настройка речевого процессора проводится через 3-4 недели после опе-рации. Длительность первой настроечной сессии составляет 2-3 недели, в течение которых аудиологом, совместно с сурдопедагогом, осуществляется 5-6 настроек. Специалисты программируют речевой процессор, создавая несколько индивидуальных программ таким образом, чтобы пользователь мог лучше слышать различные окружающие звуки, разговорную речь. Одновременно проводятся занятия с сурдопедагогами, консультации психолога, осуществляется аудиологический контроль. Занятия с сурдопедагогом проводятся каждый день в первую неделю после включения, затем 2-3 раза в неделю и продолжаются в течение года, в дальнейшем по – необходимости.
В течение первого года после имплантации должны проводиться 4 настроечных сессии (каждая длительностью не менее 7 дней). В течение 2-го года после имплантации проводятся две сессии программирования речевого процессора, а по истечении 2-х лет – по необходимости, но не менее одного раза в год.
Главным направлением послеоперационной слухоречевой реабилита-ции для всех пациентов является развитие восприятия звуковых сигналов с помощью импланта. Затем начинаются занятия с сурдопедагогом, логопедом, психологом с целью развития слухового восприятия и развития устной речи. Для имплантированнных детей особое значение имеет взаимодействие между сурдологом (аудиологом), сурдопекдагогом и родителями, а также установление контакта каждого из них с ребенком. Успешность настройки речевого процессора связанаа с наличием у пациента некоторых умений (реакции на присутствие или отсутствие звуков, возможность счета количества звучаний, определение абсолютной или относительной громкости звука и др.). Сурдопедагог должен научить ребенка этим умениям. У ребенка с кохлеарной имплантацией необходимо развивать восприятие звука, включая: локализацию источника звука в пространстве; определение различия речевых и не речевых звуков; уточне-ние различных характеристик звуков; опознавание и распознавание различных речевых сигналов (фонем, слов, фраз). После первой настроечной сессии ребенок способен слышать только очень громкие звуки. Постепенно в результате адаптации к новым ощущениям и коррекции настройки речевого процессора пациент начинает воспринимать тихие звуки. Важным критерием адекватности настройки является способность пациента слышать среднечастотные и высокочастотные фонемы или слова.
Основной процесс реабилитации должен обеспечиваться родителями в домашних условиях. Родители нуждаются в обучении навыкам развития у ребенка слуха и речи в ежедневных ситуациях общения. Языковый этап раз-вития речи у ребенка с кохлеарным имплантом самый длительный, он может длиться до 10 лет. Последним этапом является «этап развития связной речи с пониманием сложных текстов».
Важную роль в процессе реабилитации ребенка с кохлеарным имплан-том играет общее развитие ребенка (невербальный интеллект, моторика, память, внимание и т.д.). Параллельно с работой сурдопедагога и аудиолога должна проводиться работа с пациентом психолога.
Инвалид должен пройти обучение по освоению необходимой техники работы с системой кохлеарной имплантации.
Таким образом, при формировании ИПР инвалида (ребенка-инвалида) необходимо учесть всю совокупность его индивидуальных клинико-функциональных, психологических и социальных характеристик, дать им оценку, после чего включить в ИПР специальные рекомендации: проведение настройки речевого процессора кохлеарного импланта, развитие синхронного восприятия и речи – проведение занятий с сурдопедагогом, логопедом, реабилитация с помощью родителей в домашних условиях; общее развитие ребенка – проведение занятий с психологом, педагогами (воспитателями). Мероприятия по слухоречевой реабилитации инвалидов разрабатываются с учетом заключения федерального медицинского учреждения, оказывающего данный вид высокоспециализированной медицинской помощи, а также записью в пункте 34 направления на медико-социальную экспертизу. В ИПР в раздел «Медицинская реабилитация» в графу «Восстановительная терапия» вносится соответствующая запись с указанием кратности курсов. Исполнителем данного мероприятия указываются региональные органы здравоохранения.
Следует помнить, что у детей хорошие результаты кохлеарной имплантации имеют место при раннем выявлении снижения слуха (неонатальный скрининг новорожденных); при раннем бинауральном слухопротезиовании; при проведении по медицинским показаниям операции по установке кохлеарного импланта в первый год жизни ребенка; при всесторонней качественной реабилитации.
Имплантированные пациенты нуждаются в наблюдении в специализированных учреждениях на протяжении всей жизни.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Альтман Я.А., Таварткиладзе Г.А. Руководство по аудиологии. – М.: ДМК-Пресс – 2003. – 359 с.
2. Богомильский М Р., Ремизов А.Н. Кохлеарная имплантация. – М: Медицина – 1986. – С. 38-45.
3. Богомильский М.Р., Ремизов А.Н. Кохлеарная имплантация // Вестн. оторинолар. – 1982, № 5. – С. 3-9.
4. Богомильский М.Р. Кохлеарная имплантация. Клинические наблюдения. Сообщение II // Вестн. Оторинолар. – 1983, № 6. – С. 36-37.
5. Королева И.В. Диагностика и коррекция нарушений слуховой функции. – СП6.: КАРО – 2005. – 90 с.
6. Королева И.В. Отбор кандидатов на кохлеарную имплантацию. — СПб. КАРО – 2005. – 21 с.
7. Королева И.В. Слуховая реабилитация глухих детей с кохлеарными имплантами. – СП6.: КАРО – 2006. – 30 с.
8. Круглов А.В., Потапова Л.А., Федосеев В.И. и др. Кохлеовестибулярные нарушения при кохлеарном и ретрокохлеарном уровне поражения: методические рекомендации № 98/181. – М. – 1998. – 19 с
9. Рау Ф.Ф., Нейман Л.В., Бельтюков В.И. Использование и развитие слухового восприятия у глухонемых и тугоухих учащихся. – М.: Изд-во Академии педагогиче-ский наук СССР – 1961. – С. 188.
10. Таварткиладзе Г.А. Кохлеарная имплантация: учебное пособие. – М. – 2000. – 51 с.
11. Таварткиладзе Г.А. Промонториальное тестирование при отборе кандидатов на кохле-арную имплантацию: методические рекомендации № 2001/20. – М. –2001 – 12 с.
12. Федосеев В.И. Значение кожного разреза в обеспечении надежного укрытия приемни-ка-стимулятора при кохлеарной имплантации // Вестн. оторинолар. – 2005, № 5. – С. 40-32.
13. Федосеев В.И. Метод КТ в оценке структурных особенностей улитки при кохлеарной имплантации // Вестн. ренгенол. радиол. – 2005, № 1. – С. 4-6.
14. Allum D.I. Cochlear tmplant gehabilitation m children and aduits. — San Diego, Cabfurnia, Р.47-49.
15. Berliner К. Methods and Issues in Cochlear Implant of children // Eаг and Неаring. – 1985. Vol. 6. – Р 96-101.
16. Fayad J., Tabaee А., Baino Т., Parisier S. Cochlear implantation in children with otitis media // 4 th International symposium on electronic implants in otology. – Toulouse, 2003. – Р.113 -116.