2.1.1.ПРОГРАММА МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Разработка индивидуальной программы реабилитации ребенка-инвалида осуществляется специалистами учреждения МСЭ с учетом рекомендуемых мероприятий по медицинской реабилитации, указанных в направлении на медико-социальную экспертизу медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь гражданину^[1], в частности в пункте 34 данного документа.

Медицинская реабилитация - комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество^[2].

Медицинская реабилитация осуществляется в медицинских организациях и включает в себя комплексное применение природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов.

Системная классификация услуг по медицинской реабилитации представлена в ГОСТ Р 52877-2007 «Услуги по медицинской реабилитации инвалидов. Основные положения».^[3]

Услуги по медицинской реабилитации включают в себя все виды медицинских вмешательств, направленных на:

 –  восстановление функций органов, систем и организма в целом;

– профилактику и ликвидацию последствий, осложнений и рецидивов заболеваний;

–  восстановление общего физического состояния;

–  развитие моторных, сенсорных и интеллектуальных навыков.

Программа медицинской реабилитации в ИПР ребенка-инвалида включает следующие виды мероприятий.

 1.  Восстановительная терапия: медикаментозная терапия, физиотерапия, механотерапия, кинезотерапия, психотерапия, трудотерапия, лечебная физкультура, массаж, мануальная терапия, логопедическая помощь.

Восстановительная терапия оказывается для детей-инвалидов в рамках государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации^[4]. Не на все вышеперечисленные мероприятия восстановительной терапии  распространяются государственные гарантии,  в таком случае в ИПР ребенка-инвалида в качестве исполнителя указывают «сам инвалид (законный представитель) либо другие лица или организации независимо от организационно-правовых форм и форм собственности».

Обеспечение детей-инвалидов лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения и специализированным питанием для детей-инвалидов осуществляют в соответствии с законами и нормативными актами Российской Федерации и субъектов Российской Федерации (в рамках набора социальных услуг и других организационно-финансовых механизмов).

2. Реконструктивная хирургия представляет собой услуги по медицинской реабилитации детей-инвалидов, заключающиеся в проведении хирургических операций, в том числе сложных (высокотехнологичных), для восстановления структуры и функций органов, предотвращения или уменьшения последствий врожденных или приобретенных дефектов и снижения тем самым ограничений жизнедеятельности, компенсации нарушенных функций, сниженных в результате болезни или травмы, для вторичной профилактики заболеваний и их осложнений, улучшения трудовых функций.

Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) является частью специализированной медицинской помощи и включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники^[5].

 Высокотехнологичная медицинская помощь оказывается в соответствии с перечнем видов ВМП, установленным программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, который включает в себя[6]:

– перечень видов  ВМП, включенных в базовую программу  ОМС;  ВМП по данному перечню   оказывается медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере ОМС.

– перечень видов  ВМП, не включенных в базовую программу  ОМС;  ВМП по данному перечню   оказывается Федеральными государственными учреждениями, перечень которых утверждается Министерством здравоохранения Российской Федерации, и медицинскими организациями, перечень которых утверждается уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации.

Министерство здравоохранения  РФ формирует в специализированной информационной системе перечень медицинских организаций, оказывающих  ВМП.

 При наличии медицинских показаний к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи лечащий врач медицинской организации, в которой  ребёнок проходит диагностику и лечение в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи и (или) специализированной медицинской помощи (направляющая медицинская организация) оформляет направление на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи на бланке направляющей медицинской организации. К данному направлению прилагается пакет медицинских документов, в котором ИПР ребёнка-инвалида не является обязательным.

Направляющая медицинская организация представляет необходимые  документы  в течение  3-х рабочих дней, в том числе посредством специализированной информационной системы, почтовой и (или) электронной связи:

– в принимающую медицинскую организацию, включенную в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, в случае оказания  ВМП, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования;

– в орган исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения в случае оказания  ВМП, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования;  там оформляется протокол  о подтверждении наличия (об отсутствии) медицинских показаний для направления пациента в принимающую медицинскую организацию для оказания  ВМП.

В  этих двух организациях ребёнку выдается Талон на оказание ВМП. Основанием для госпитализации пациента в  медицинские организации, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь, является решение врачебной комиссии медицинской организации, в которую направлен пациент, по отбору пациентов на оказание  ВМП, которая выносит решение о наличии (об отсутствии) медицинских показаний для госпитализации пациента с учетом оказываемых медицинской организацией видов  ВМП в срок, не превышающий  7-и рабочих дней со дня оформления на пациента Талона на оказание ВМП.

Услуги по реконструктивной хирургии предоставляют в следующих формах: реконструктивные и реконструктивно-пластические операции; операции по пересадке органов и тканей; эндопротезирование. Также  в ИПР ребенка-инвалида указывается конкретный вид услуги по реконструктивной хирургии.

3. Протезирование и ортезирование

Протезирование представляет собой процесс замены частично или полностью утраченного органа искусственным эквивалентом (протезом), служащим для замещения отсутствующей части тела или органа, с максимальным сохранением индивидуальных особенностей и функциональных способностей человека.

 Протезирование и ортезирование может осуществляться в рамках ОМС, ВМП, других организационно-финансовых механизмов; порядок  обеспечения ТСР определен постановлением Правительства РФ.^[7]

Эндопротезирование с 1 января 2015 года осуществляется медицинскими организациями, в качестве исполнителя в ИПР ребёнка-инвалида указывается медицинская организация либо в отдельных случаях – территориальный орган управления здравоохранением (орган исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения), если вариант эндопротезирования не включён в базовую программу обязательного медицинского страхования ^[8].

Ортезирование заключается в компенсации частично или полностью утраченных функций опорно-двигательного аппарата с помощью дополнительных внешних устройств (ортезов), обеспечивающих выполнение этих функций.

4. Санаторно-курортное лечение детей-инвалидов    

Санаторно-курортное лечение включает в себя медицинскую помощь, осуществляемую медицинскими организациями (санаторно-курортными организациями) в профилактических, лечебных и реабилитационных целях на основе использования природных лечебных ресурсов в условиях пребывания в лечебно-оздоровительных местностях и на курортах^[9].

Санаторно-курортное лечение детей-инвалидов направлено на:

• активацию защитно-приспособительных реакций организма в целях профилактики заболеваний, оздоровления;
• восстановление и (или) компенсацию функций организма, нарушенных вследствие травм, операций и хронических заболеваний, уменьшение количества обострений, удлинение периода ремиссии, замедление развития заболеваний и предупреждение инвалидности в качестве одного из этапов медицинской реабилитации.

Порядок санаторно-курортного лечения, перечень медицинских показаний и противопоказаний для медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Дети-инвалиды имеют право на государственную социальную помощь, оказываемую в виде предоставления гражданам набора социальных услуг^[10]. В набор социальных услуг включены:

 – обеспечение в соответствии со стандартами медицинской помощи необходимыми лекарственными препаратами для медицинского применения по рецептам на лекарственные препараты, медицинскими изделиями по рецептам на медицинские изделия, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов.^[11]

– предоставление при наличии медицинских показаний путевки на санаторно-курортное лечение, осуществляемое в целях профилактики основных заболеваний, в санаторно-курортные организации, определенные в соответствии с законодательством  РФ о контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд;

– бесплатный проезд на пригородном железнодорожном транспорте, а также на междугородном транспорте к месту лечения и обратно.

Медицинский отбор и направление на санаторно-курортное лечение  детей-инвалидов осуществляют лечащий врач и врачебная комиссия медицинской организации по месту жительства^[12]. 

Дети-инвалиды имеют право на получение на тех же условиях второй путевки на санаторно-курортное лечение и на бесплатный проезд на пригородном железнодорожном транспорте, а также на междугородном транспорте к месту лечения и обратно для сопровождающего их лица^[13].

Врачебная комиссия медицинской организации по представлению лечащего врача и заведующего отделением выдает заключение о показанности или противопоказанности санаторно-курортного лечения  ребенку-инвалиду^[14].

Санаторно-курортное лечение в соответствии с рекомендацией врача и заявлением ребенка (законного представителя) может быть предоставлено и в амбулаторном виде. При решении вопроса о выборе курорта, помимо заболевания в соответствии с которым  рекомендовано ребенку санаторно-курортное лечение, следует учитывать наличие сопутствующих заболеваний, условия поездки на курорт, контрастность климатогеографических условий, особенности природных лечебных факторов и других условий лечения на рекомендуемых курортах.

При определении профиля санаторно-курортной организации учитывается заболевание ребенка и отсутствие противопоказаний для санаторно-курортного лечения у его сопровождающего.

Длительность санаторно-курортного лечения в рамках предоставляемого гражданам набора социальных услуг в санаторно-курортном учреждении составляет  для детей-инвалидов - 21 день, а для инвалидов с заболеваниями и последствиями травм спинного и головного мозга - от 24 до 42 дней.

При наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний для санаторно-курортного лечения  ребенку-инвалиду (законному представителю) выдается на руки справка для получения путевки по форме N 070/у[15] (срок ее действия 12 месяцев) и санаторно-курортная карта для детей по форме N 076/у[16].

Общие противопоказания, исключающие направление детей на санаторно-курортное лечение:

1. Все заболевания в остром периоде.

2. Соматические заболевания, требующие лечения в условиях стационара.

3. Перенесенные инфекционные болезни до окончания срока изоляции.

4. Бациллоносительство дифтерии и кишечных инфекционных заболеваний.

5. Все заразные и паразитарные заболевания кожи и глаз.

6. Злокачественные новообразования, злокачественная анемия, лейкемия (кроме специализированных санаториев).

7. Амилоидоз внутренних органов.

8. Туберкулез легких и других органов.

9. Судорожные припадки и их эквиваленты, умственная отсталость (кроме специализированных санаториев для детей с церебральными параличами), патологическое развитие личности с выраженными расстройствами поведения и социальной адаптации,

10. Наличие у детей сопутствующих заболеваний, противопоказанных для данного курорта или санатория.

11. Больные, требующие постоянного индивидуального ухода.

12. Психические заболевания.

При выборе исполнителя санаторно-курортного лечения в ИПР ребёнка-инвалида необходимо учитывать следующую особенность: если ребёнок (законный представитель) отказался от набора социальных услуг, но при этом он обоснованно нуждается в санаторно-курортном лечении, то данная услуга вписывается в ИПР, а исполнителем может указываться сам инвалид – если программа разработана на 1 год; либо уполномоченный орган  (ФСС или орган социальной защиты населения) – если программа разработана на 2 года или до 18 лет. Это связано с тем, что механизм отказа от набора социальных услуг предусмотрен на 1 год.

 При наличии справки для получения путевки законный представитель ребенка обращается с заявлением о предоставлении санаторно-курортной путевки в территориальные органы Фонда социального страхования Российской Федерации или органы социальной защиты населения, с которыми территориальный орган ФСС заключил соглашение о совместной работе по обеспечению граждан путевками на санаторно-курортное лечение.[17]

Несмотря на то, что ИПР не является обязательным документом для обеспечения ребёнка-инвалида санаторным лечением в рамках набора социальных услуг (обеспечение осуществляется в соответствии со справкой  N 070/у и другими документами), нуждаемость в санаторно-курортном лечении отражается в ИПР для необходимости сбора сведений государственной статистической отчетности.

5. Другие мероприятия медицинской реабилитации детей-инвалидов, в т.ч. динамическое наблюдение за детьми-инвалидами^[18].

Динамическое наблюдение за ребенком-инвалидом заключается в наблюдении, изучении, исследовании хода течения заболевания, оценке изменения состояния его здоровья и других параметров. Цель наблюдения - контроль за ходом реабилитационного процесса и оценка его результатов. Динамическое наблюдение проводится специалистами медицинских организаций в период между очередными освидетельствованиями.

В качестве исполнителей в программу медицинской реабилитации в ИПР ребенка-инвалида указываются разные органы, учреждения, организации или сам инвалид (законный представитель^[19]). Ориентировочные формулировки для записи в этом разделе и возможные документы для подтверждения нуждаемости ребёнка в определенном виде медицинской реабилитации представлены в табл. 5.

Таблица 5

Ориентировочные формулировки для записи в разделе Мероприятия медицинской реабилитации ИПР ребёнка-инвалида

В настоящее время в Российской Федерации ИПР ребенка-инвалида включена не во все организационно-финансовые схемы предоставления услуг по реабилитации. Так, для предоставления реконструктивной хирургии требуется пакет медицинских документов, для предоставления восстановительной терапии требуется полис обязательного медицинского страхования, для санаторно-курортного лечения – справка для получения путевки. Вместе с тем, нуждаемость в данных услугах должна быть отражена в ИПР ребенка-инвалида, т.к. форма 7-Д (собес) федерального статистического наблюдения за деятельностью федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы предусматривает учет и отчетность по всем перечисленным рекомендациям.