При оказании государственной услуги по медико-социальной экспертизе необходимо придерживаться следующих важных принципов общения, которые помогут достичь цели эффективной коммуникации, не травмируя ни собственной психики, ни психики освидетельствуемого.
1. Учитывайте особенности лиц психологически пострадавших от заболеваний. Помните, что легко ранить тяжелобольного грубостью и невниманием. Не усугубляйте неэтичными, ятрогенными высказываниями эмоциональную травму пациента, нанесенную болезнью.
2. Проявляйте личностно-ориентированный подход к каждому экспертному больному, так как перед Вами, прежде всего, человек, личность. Не подавляйте его, не возвышайтесь над ним, будьте тоньше, интеллигентнее, устойчивее. Помните, что индивидуально-психологические особенности  (уровень интеллекта, характер и жизненный опыт пациентов) разный как, впрочем, у всех людей. Больной может иметь свое мнение. Его видение ситуации, скорее всего, отличается от вашего. Старайтесь понять, выразить уважение к точке зрения больного, деликатно поправить, не унизив чувство его достоинства. Умейте общаться с каждым.
3. Не забывайте, что такие заболевания, как рак, ВИЧ, гепатиты, воспринимаются в сознании каждого больного как угроза жизни. Старайтесь доводить сведения до больного тактично без драматической окраски, рационально взвесив каждое слово. Все негативные симптомы в отношении развития заболевания могут резко и внезапно менять представление человека о его будущем, вызывают разнообразные психические реакции - от «отрицания» до агрессии. Воспринимайте это как реакцию защиты, постарайтесь мягко перевести разговор в позитивное русло.
4. Старайтесь понять и осознать чувства и мысли больного, находящегося в сложных условиях адаптации и жизни с тяжелым инфекционным (либо наркологическим) заболеванием. Не осуждайте его, не стройте догматических суждений о природе возникновения данных заболеваний, старайтесь абстрагироваться, мыслите позитивно, действуйте в рамках отведенных Вам компетенций.

Таким образом, соблюдение правил этики и деонтологии в значительной степени зависит не только от профессиональной подготовки врача - эксперта, но и от его воспитания, способности к сопереживанию, степени культуры, образованности, деликатности, интеллигентности, устойчивой профессиональной мотивации (в том числе в отношении выполнения своего профессионального долга) даже в отношении таких экспертных ситуаций как освидетельствование инфекционных, туберкулезных, онкологических и наркологических больных.

ГЛАВА III. ПРИКЛАДНЫЕ ПРИЕМЫ ОПТИМИЗАЦИИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ С ГРАЖДАНАМИ ПРИ ОКАЗАНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ

3.1. Техники эффективного общения и коммуникаций для урегулирования конфликтных экспертных ситуаций

Для целей оптимизации профессионального взаимодействия специалистов учреждений медико-социальной экспертизы с освидетельствуемыми, рассмотрим принципы эффективного общения и коммуникаций с психологических позиций.

В социальной психологии общение определяется как процесс, обеспечивающий обмен информацией между людьми при их взаимодействии друг с другом. Общение, является одной из основных форм социальной активности человека. Как процесс общение имеет несколько функций: информационную, перцептивную и интерактивную[34].

Информационная функция общения реализуется при передаче или получении различной информации. Информация подразделяется на несколько видов и может быть побудительной (выражать рекомендации, советы, просьбы, приказы, стимулировать и побуждать к каким-либо действиям).

Также информация может быть констатирующей (излагаться в форме сообщения, не подразумевающего непосредственного изменения поведения, а диктовать необходимость принятия факта «как такового»). В процессе межличностного общения информация не только передается, но и формируется, разъясняется, уточняется и развивается.

Осуществляется процесс передачи информации в виде следующей модели:
КОММУНИКАТОР - СООБЩЕНИЕ (ТЕКСТ) - КАНАЛ ПЕРЕДАЧИ ИНФОРМАЦИИ - РЕЦИПИЕНТ (АУДИТОРИЯ) - ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ
Также необходимо учитывать то, что при передаче, информации она проходит через специфический «фильтр доверия-недоверия», формирующийся на основании коммуникативных качеств участников процесса общения, их установок и специфики коммуникативной ситуации,  что закладывает определенные способы сознательного и бессознательного манипулирования и возможных вариантов принятия ложной информации и непринятия истиной.

Схема реализации процесса общения

1.Восприятие внешнего облика и поведения другого человека.
2.Представление о психологических особенностях и состоянии собеседника.
3.Интерпретация причин и последствий наблюдаемого поведения.
4.Выбор стратегии собственного поведения.

Для участников коммуникативного процесса при проведении процедуры освидетельствования основная задача заключается в том, чтобы в процессе общения добиться полного и адекватного восприятия получаемой больным информации, минимизировав риски возникновения конфликтов.
Исходя из этого, специалистам учреждений медико-социальной экспертизы особенно важно учитывать, что адекватное понимание и усвоение информации зависит и от формы ее подачи и от личностных особенностей собеседников.

В психологии общения принято выделять несколько коммуникативных стилей, применяемых в зависимости от ситуаций и целей общения [4,11].
Для эффективной коммуникации рекомендовано пользоваться следующими стилями (в зависимости от ситуации), на основе которых специалисту необходимо строить диалог и общение с человеком: точный, внимательный, дружелюбно-открытый, успокаивающий, воодушевленный.

Данные стили следует использовать внимательно «тестируя ситуацию» и чувствуя в каждый конкретный момент, каким образом следует общаться с человеком, в зависимости от актуальной потребности (успокоить человека, вселить в него уверенность, заинтересовать в общении, снизить накал эмоционального напряжения, донести до человека нужную информацию и др.).

Реализуются данные стили в следующих характеристиках общения и поведении:
- «точный» - стиль, нацеленный на точность и аккуратность передаваемой и считываемой информации;
- «внимательный» - стиль, демонстрирующий истинный интерес к тому, что говорит собеседник;
- «дружелюбно-открытый» - стиль, поощряющий вклад собеседника в общение при котором человек может выражать свои чувства;
- «успокаивающий» - расслабляющая стратегия, направленная на снижение тревожности человека;
- «воодушевленный» - эмоционально-позитивный с частым использованием невербального поведения (зрительный контакт, доброжелательность в лице, доброжелательная интонация и др.).

Не рекомендовано в процессе коммуникативного общения при проведении медико-социальной экспертизы использовать следующие стили:
- доминантный,  спорный, категоричный,  раздражительный, драматически-впечатляющий, избегающий,  равнодушный, навязчивый.
Реализуются данные стили в следующих характеристиках общения и поведении:
 - «доминантный» - уничижительно доминирующий стиль, направленный и подчеркивающий доминирующую позицию и снижение роли собеседника в общении, проявляющийся в грубом, снисходительном отношении;
- «спорный» - упрямо и настойчиво доказывающий правоту, не допуская каких-либо других мнений собеседника, с проявлением категоричных безапеляционных высказываний;
- «категоричный» - с проявлением безапеляционных высказываний, обобщений и выводов;
- «раздражительный» - ворчание, выплеск накопившегося раздражения на окружающих, откровенная грубость, нападки и агрессия;
- «драматически-впечатляющий» - стиль, связанный с преувеличением эмоциональной окраски при общении, а также направленный на желание произвести впечатление.
- «равнодушный» - полное безразличие к человеку, обвинение в притворстве, формальное контактирование;
- «избегающий» - стиль, связанный с нежеланием контактирования с собеседником, в результате которого максимально избегаются все виды контактирования (вербальное, невербальное), происходит перебивание и игнорирование собеседника.
- «навязчивый» - стиль, связанный с настоятельным желанием навязать свое мнение.
 
Очевидно, что реализуемые в общении стили коммуникации обусловлены личностными качествами собеседников.
К сожалению, коммуникативная неграмотность, либо личностно-эмоциональные черты специалистов нередко служат психологической основой формирования индивидуального неэффективного стиля общения с людьми.

Результатом подобного «индивидуального стиля», либо постоянно реализующегося в профессиональной коммуникации, либо реактивно, в зависимости от ситуации, порождают формирование конфликтогенов, провоцирующих инцидент в дальнейшем реализующийся в экспертный конфликт.

Врачам, в ситуации взаимодействия с освидетельствуемыми и их родственниками, недопустимо нижеописанное поведение и употребление следующих фраз и выражений

Таблица 1

Неэффективный стиль общения	Примеры конфликтогенов, провоцирующих инцидент
«Доминантный»	- «Ну и что там у Вас? Давайте сюда свои снимки? Ну и где вы тут что увидели?» - «Почему Вы решили, что с Вашим заболеванием Вам положена инвалидность? Врач, который вам рекомендовал инвалидность не эксперт». Мы здесь эксперты, а не там у Вас в больнице!». - «Ну?...Я слушаю Вас…. И что? Это все жалобы?»
«Спорный»	- «Да что Вы мне тут говорите? Ваши врачи ничего не понимают. Учишь, их учишь…» - «Ну и что, что Вам сказал кандидат наук! Я тоже, между прочим, кандидат, и так не считаю…Знаете сколько публикаций у меня по этой проблеме…» - «Мы тут каждый день с этим сталкиваемся…а Вы что в этом понимаете». -«Не «Кондор», а «Конкор», знать нужно названия лекарств, которые вы принимаете…»
«Категоричный»	- «Слушайте, что я Вам говорю. Я не считаю, что вы инвалид». - «Если бы слушали врачей, проходили бы лечение и обследование во время -не сидели бы тут передо мной. Документов никаких нет – как я могу поверить, что у вас приступы. Лучше надо документы собирать для экспертизы…». - «Чего вы все тут придумываете? Нет у вас данных на вторую группу». -«Ничего не говорите, я документы изучаю и все равно не слышу». -«Что Вы мне тут говорите, по документам у Вас совсем другие данные». -«Не перечисляйте мне заболевания… конкретизируйте жалобы быстрее».
«Навязчивый»	- «Вы, чем приходить за инвалидностью, мамочка, лучше бы занимались воспитанием своего ребенка…» - «Учить ребенка нужно всему, вон он у вас лоб здоровый, а ничего не умеет». - «Ну чего Вы сидите дома, не работаете, давайте ищите работу…» - «Мамочка, вы раскормили своего сына как поросенка, ему худеть нужно, тогда и проблем таких не будет, слушайте, что Вам врачи говорят…».
«Драматически впечатляющий»	- «О господи!!! Да что Вы говорите, неужели так Вам и сказали…» - «Боже упаси Вас так поступать!!!». - «Даже не вздумайте так поступать».
«Избегающий»	-«Все, достаточно, Вы бы еще со времен Царя Гороха начали». -«Так, все ясно –идите, раздевайтесь –будем Вас смотреть» -«Я сказал Вам раздеваться, так чего стоим… Быстрее, быстрее!!»
«Равнодушный»	-«Одевайтесь быстрее, у нас обед». -«Нет, мы не будем смотреть эти документы, они за прошлый год». -«Я не знаю, где вы будете работать – в мою компетенцию это не входит, идите в центр занятости населения…» -«А я считаю, что у Вас мало данных для усиления группы» -«Это не я должен помнить, а Вы… Вас тут каждый день толпы ходят». -«Мне может быть тоже нужно быстрее домой, а я Вас тут слушаю… Ждите своей очереди!» -«Ну хватит тут претворяться, у всех болит – Вы же сами сюда пришли». -«Да не нажимаю я уж так сильно, чтобы так громко охать». -«Ну, что не можете, что ли ноги как следует согнуть… всем больно..»
«Раздражительный»	Выплескивают накопившееся раздражение на других: -«Ну что вы копаетесь, доставайте документы, вы же на экспертизу пришли, а не в гости!» -«Не надо мне здесь ныть…»; -«Сам болеешь, и ничего – ходишь на работу, а эти больные – инвалидность им подавай!». - «Мамочка, это не к нам, а к врачам нужно! Раньше нужно было думать, чем инвалидов рожать…» -«Если ничего не понимаете - сидите и молчите, а то кругом одни специалисты..» -«А не много ли Вы хотите от государства? Что еще Вам в ИПР вписать?…». -«Идите, жалуйтесь куда хотите, но данных за инвалидность у Вас нет». -«Вы еще президенту напишите!!! Все равно мы последняя инстанция и суд нас слушать будет…» -«Работаешь, работаешь, а тут никакой благодарности». -«Сколько не делай Вам добра – все равно хорошими не будем». -«Чем Вы не довольны! Сами-то ничего не делаете: в стационаре не лечитесь, лекарственную терапию не меняли…». -«Да Вы на себя сначала посмотрите!!! Сидите на шее у государства…».

Одной из основных целей коммуникации при освидетельствовании граждан в учреждении медико-социальной экспертизы (особенно в случае оспаривания экспертного решения) является недопущение экспертных конфликтов.
Специалисты в области социальной психологии установили, что одним из основных факторов развития конфликта является необъективное ошибочное и искаженное восприятие друг друга в результате быстротечной коммуникации, и в следствии этого, недостаточной рефлексии и информированности контактирующих сторон друг о друге [1,4,11,37].

Как было отмечено ранее, процесс освидетельствования, особенно в первичном звене, является быстротечным. А значит, в силу недостатка времени, торопливости и поверхностности, существует риск необъективного (субъективного) поверхностного восприятия сторонами и возникновения обоюдной «непонятости». При этом адекватное, объективное восприятие людьми друг друга в процессе контактирования, является основой успешного взаимодействия [11,37].

Проблему объективного межличностного восприятия, возникающего в экспертном процессе, возможно рассматривать сквозь призму теоретической концепции о «социальной перцепции» [1,11].
Вообще, перцептивная функция в арсенале человека, отвечает за взаимопонимание и успешное развитие межличностного общения.

Впервые термин «социальная перцепция» ввел Дж. Брунер в 1947 году в ходе исследований восприятия в новой интерпретации. В последнее время ученые обозначают суть данного процесса как восприятие «социальных объектов», подразумевая и других людей, и других социальных групп, и различных социальных общностей. Именно в этом качестве, данный термин закрепился в социально-психологической области знания и вполне соответствует проблеме изучения взаимодействия участников экспертного процесса в рамках «человек – человек».

По мнению Регуш Л.А. (1991), в системе коммуникации «человек-человек», развитие перцептивной наблюдательности за поведением и взаимодействием собеседника является основным и неотъемлемым условием эффективного общения. Также основным условием эффективной коммуникации, является способность к эмпатическому чувствованию людей, которое означает искреннее сопереживание и сочувствие к другому человеку. Вообще, личностное качество – способность к эмпатии это неотъемлемое профессиональное качество специалиста помогающих профессий, к которым по праву необходимо причислить и всех врачей и остальных специалистов учреждений медико-социальной экспертизы. Из литературных источников известно, что именно способность человека к эмпатическому слушанию является необходимым условием эффективного разрешения конфликтов в сфере межличностного общения [1,4,34].

В то время как, отсутствие способности к эмпатии в целом, и навыка эмпатического слушания в частности, способствует наращиванию искажающих деталей восприятия, которые могут возрастать по мере их развития вплоть до выраженного негативизма, отторжения и агрессивных проявлений у общающихся сторон. Данная личностная специфика означает, что даже при относительно благожелательном общении с освидетельствуемым неэмпатичный (черствый, формальный, равнодушно отрешенный) специалист, скорее всего, усилит агрессивность негативно и конфликтно настроенного больного. 

Не менее важной составляющей социальной перцепции «восприятия» другого, является процесс рефлексии (навыка осознания у субъекта взаимодействия того, как он воспринимается партнером по общению). Обычно, в конфликтных ситуациях люди недооценивают свой вклад в степень их развития, перекладывая (чаще всего бессознательно) ответственность за сложившуюся ситуацию на собеседника.
Учитывая данный факт, и опыт наблюдения за поведением врачей и других специалистов в процессе экспертного освидетельствования, необходимо констатировать, что часто, не осознавая последствия своих действий, общаясь «менторским» тоном, иногда не замечая перехода на «повышенные тона» они создают прочную конфликтную основу, последующего взаимодействия, провоцируя негатив граждан, перерастающий в большинстве случаев в открытую фазу конфликта – ругань, письменные и очные жалобы, протесты.

Рекомендуем специалистам учитывать следующие принципы эффективного общения и бесконфликтного поведения и придерживаться их в контексте профессиональных и личностных отношений.

Для эффективного общения
при взаимодействии с освидетельствуемым специалисту следует избегать:

1) Доминирующей позиции.
2) Споров, настойчивых, упрямых, категоричных высказываний.
3) Раздражительных реакций, проявления грубости, эмоциональных высказываний и агрессивных действий, как в отношении освидетельствуемых граждан и их родственников, так и в межпрофессиональных взаимодействиях.

Для эффективного общения и профилактики конфликтных ситуаций при взаимодействии с освидетельствуемым специалисту следует придерживаться следующих правил:

1) Проявлять терпимость и участие.
2) Быть спокойным, вежливым, уверенным (но не самоуверенным).
3) В беседе быть точным, конкретным.
4) Не переходить «на личности» и не давать оценок человеку.
5) Аргументировать факты обоснованно, объяснять доступно и понятно.
6) Не давать советы (либо давать с осторожностью), напрасно не обнадеживать больного в отношении возможности положительного решения об установлении инвалидности.
7) Не быть назидательно навязчивым.
8) Ни в коем случае не обвинять человека, даже если он не прав.
9) Не проявлять грубость к человеку даже если Вас провоцируют.
10) Проявлять выдержку и достоинство в любой ситуации.

Также в разделе посвященному эффективным техникам общения необходимо уделить внимание этикету деловой переписки. Данный вид общения в медико-социальной экспертизе представлен в широком формате, а случаи некорректного составления писем также способны спровоцировать недовольство граждан.

Пример: Гражданин, оспаривающий решение экспертной комиссии получает ответ от учреждения медико-социальной экспертизы, в котором множественные факты изложены недостоверно, именно по небрежности автора, составляющего письмо, в том числе искажены все три части имени Имя Отчество, которые автор письма перепутал, также с искажением написана фамилия. Для любого человека имя является важной опознавательной составляющей. Неоднократно искаженное в письме имя позволило данному больному почувствовать небрежность службы, что также может трактоваться как безответственное отношение специалиста, наспех составляющего переписку с гражданином и развиться в негатив, вплоть до жалоб в вышестоящие инстанции.

Важной задачей при ведении деловой переписки является грамотное составление писем в деловом стиле и их информационное насыщение, т.е. включение в него целесообразного количества информации, при этом соблюдения канонов делового общения.

Деловые письма бывают одноаспектные и многоаспектные. Нередко один аспект может составить содержание всего письма, и чаще всего такими являются письма, не требующие ответа. Для многоаспектных писем уже сложились определенные устойчивые синтаксические конструкции для выражения того или иного аспекта содержания. Текст многоаспектного письма обычно состоит из разделов, подразделов, пунктов, подпунктов. Изложение каждого аспекта необходимо начинать с абзаца. Однако для современной деловой переписки характерна тенденция составления преимущественно одноаспектных писем.

Наиболее простая структура письма - это две части.
В первой излагаются факты и события. Например: «по результатам медико-социальной экспертизы, проведенной по представленным медико-экспертным документам, данным осмотра специалистов, комплексной оценке объективных показателей установлено, что имеющееся у Вас заболевание в настоящий момент сопровождается стойкими незначительными нарушениями функций (указать каких), которые не приводят к ограничению основных категорий жизнедеятельности, что не является основанием для установления группы инвалидности». Во второй части письма обосновываются выводы, излагаются просьбы, либо предложения.
При составлении любого письма сначала нужно наметить логическую схему его содержания.
Приведем примеры структуры писем, состоящих из двух-трех частей.

Таблица 2

Вид делового письма	Структура делового письма
Служебное письмо-запрос:	1) обоснование актуальности запроса; 2) содержание запроса; 3) ожидаемый результат, если просьба будет выполнена.
Сопроводительное письмо:	1) сообщение о высылаемом материале; 2) уточняющие сведения.
Письмо-просьба:	1) изложение причины, побудившей обратиться с просьбой; 2) изложение просьбы; 3) ожидаемый результат, если просьба будет удовлетворена, выражение готовности к дальнейшему сотрудничеству.
Письмо-ответ (отказ в просьбе или отклонение предложения):	1) повторение изложения просьбы; 2) обоснование причины неудовлетворения просьбы; 3) констатация отказа или отклонения предложения.

Каждое деловое письмо является «лицом» отправителя, характеризуя не только его компетентность, но и уровень культуры учреждения в целом.
Именно, в экспертизе с учетом повышенной конфликтогенности данной сферы социальных взаимодействий, необходимо соблюдать этику деловой переписки, однако избегая при этом формального отношения. Любое письмо к гражданину должно быть строго индивидуальным, с соблюдением следующих общих правил  деловой переписки, обозначенных далее.

Правила делового письма

Таблица 3

Правило первое	Письмо должно быть недлинным. Старайтесь уложиться на одной, либо полутора страничках листа формата А 4.
Второе правило	Письмо должно быть четким и ясным.
Третье правило	Необходимо избегать в деловом письме многосложных, непонятных (иностранных, сугубо специальных) слов и выражений. Лаконичные письма, написанные односложными словами, характеризуют пишущих как хороших специалистов, владеющих искусством общения.
Четвертое правило	В письмах не должно быть лишних прилагательных, наречий, что часто делает стиль излишне «бытовым».
Пятое правило	Письмо должно отражать единый стиль учреждения.

Таким образом, при организации переписки в службе медико-социальной экспертизы  необходимо придерживаться официально-делового стиля, реализующего функцию сообщения. Стилевые особенности данного стиля – это официальность, точность, беспристрастность, отсутствие эмоционально-оценочных слов.                                                       
<<< НАЗАД     ВПЕРЕД >>>

      К ОГЛАВЛЕНИЮ