Прикреплённое сообщение (актуализировано на 18.05.2023)
В настоящее время основным документом, руководствуясь которым эксперты бюро МСЭ решают вопрос о наличии (или отсутствии) у больного признаков инвалидности, является вступивший в силу с 01.01.2020г. Приказ Минтруда от 27.08.2019 № 585н. К данному Приказу имеется два приложения (по взрослым и по детям) в виде таблиц, в которых приведена количественная (в процентах) оценка степени тяжести различной патологии (заболеваний).
Инвалидность устанавливается при наличии у больного стойкой патологии с размером процентов по соответствующему пункту приложения к Приказу 585н от 40% и выше (при одновременном наличии ОЖД в установленных категориях). Конкретная группа инвалидности зависит от размера процентов по соответствующему пункту приложения к Приказу 585н: 10-30% - инвалидность не устанавливается. 40-60% - соответствуют 3-й группе инвалидности. 70-80% - соответствуют 2-й группе инвалидности. 90-100% - соответствуют 1-й группе инвалидности. 40-100% - соответствует категории "ребенок-инвалид" (для лиц моложе 18 лет).
Болезни Крона в приложении № 1 (по взрослым) к Приказу Минтруда РФ от 27.08.2019 г. N 585н соответствуют пункты: 11.3.1 Болезнь Крона (регионарный энтерит) K50 Язвенный колит K51 Другие неинфекционные гастроэнтериты и колиты K52 11.3.1.1 Хроническое течение заболевания (рецидив воспалительного процесса до 2 раз в год), клинико-лабораторная и/или эндоскопическая ремиссия (1 год и более) с отсутствием клинических симптомов заболевания, лабораторных и эндоскопических признаков воспалительной активности, либо с минимальной активностью процесса, в том числе на фоне постоянного приема противовоспалительной терапии, отсутствие или незначительно выраженные внекишечные проявления - 10-20%
11.3.1.2 Рецидивирующее течение (обострения 2 - 3 раза в год); хроническое непрерывное течение заболевания (левосторонний колит, терминальный илеит, в том числе в сочетании с поражением толстой кишки) клинико-лабораторная и/или эндоскопическая умеренная активность заболевания на фоне проведения базисной терапии, с умеренными нарушениями функций пищеварительной системы; наличием кишечных осложнений (стриктуры, межкишечные и прямокишечные свищи, ректовагинальные свищи), внекишечных проявлений умеренной тяжести, состояние после хирургического лечения с формированием стомы или тонкокишечного резервуара - 40-50%
11.3.1.3 Рецидивирующее течение (обострения 4 - 5 раз год); хроническое непрерывное течение заболевания с поражением всего кишечника (панколит, распространенный илеит) клинико-лабораторная и/или эндоскопическая выраженная активность процесса на фоне проведения базисной терапии; свищевая, стенозирующая формы заболевания, а также наличие инфильтрата, ведущие к выраженным нарушениям функций пищеварительной системы; наличием стойких локальных и внекишечных проявлений средней тяжести, необходимость проведения постоянной цитостатической и/или биологической терапии, терапии селективными иммунодепрессантами - 70-80%
11.3.1.4 Терминальная стадия заболевания с тотальным поражением кишечника, значительно выраженными нарушениями пищеварения (мальабсорбция и малдигестия тяжелой степени, кахексия), других органов и систем организма при неэффективности базисной терапии, малигнизации, последствиях массивной резекции кишечника - 90-100%
Проще говоря: - если болезнь Крона соответствует положениям вышеприведённого пункта 11.3.1.1, то в этом случае оснований для установления инвалидности нет; - если болезнь Крона соответствует положениям вышеприведённого пункта 11.3.1.2, то в этом случае устанавливается инвалидность 3-й группы; - если болезнь Крона соответствует положениям вышеприведённого пункта 11.3.1.3, то в этом случае устанавливается инвалидность 2-й группы; - если болезнь Крона соответствует положениям вышеприведённого пункта 11.3.1.4, то в этом случае устанавливается инвалидность 1-й группы.
В любом случае, получить официальное заключение о наличии (или отсутствии) оснований для установления инвалидности больной может только по результатам своего освидетельствования в бюро МСЭ соответствующего региона.
Порядок оформления документов для прохождения МСЭ (включая и алгоритм действий при отказе лечащих врачей направлять больного на МСЭ) достаточно подробно расписан в этом разделе форума: Оформление инвалидности простым языком.
Вопрос от zakirena: Здравствуйте, моему мужу в 2013 году после перенесенного перитонита был поставлен диагноз Болезнь Крона терминальный илеит , инфильтрат слепой кишки...аппендикулярный инфильтрат, холецистит , гастродуоденит.......для подтверждения диагноза и для коррекции лечения агрессивной формы Болезни Крона мы по направлению едем в 83 клиническую больницу города Москва.....там диагноз подтвержден и прописали что нуждается в инвалидности.....по приезду из клиники рвется кишка......в ходе операции нам убирают 40 см подвздошной кишки и часть слепой .......прошел месяц после опер лечения мы идем на комиссию...где нам отказывают...оперируя тем что терминальный отдел удален и вы здоровы........вес 2013 год мой муж лежал в больнице....то в хирургии то в терапии...в итоге мы добились квоты и поехали в Москву , где черным по белому написан диагноз............на каком основании нам отказали....ведь заболевание общее...и оно не куда не делось.....лечения нам не назначают...говорят вы здоровы...
Ответ: Здравствуйте, zakirena. Внимательно ознакомился с предоставленной Вами информацией. Во-первых - на МСЭ - Вашему мужу никто не говорил: "Вы здоровы" (уверен в этом на 100%). Я на эту тему - писал уже неоднократно (например - пост № 4 в этой ветке форума).
В 99,99% случаев - фразу: "у ребенка не имеется признаков инвалидности" или "нет оснований для установления категории ребенок-инвалид" - родители считают равноценной фразе: "ребенок здоров". Слышал это собственными ушами и не одну тысячу раз за 20 с лишним лет непрерывной работы в бюро МСЭ. То же касается и взрослых больных, которым объявляется решение об отсутствии у них признаков инвалидности - сразу начинаются крики: "что же - я здоровый что ли - получается", "у меня столько болезней, а вы говорите, что я здоров" и т.д., хотя слово "ЗДОРОВ" ему никто не говорил. Для него слово "БОЛЬНОЙ" и слово "ИНВАЛИД" - это одно и тоже. Он не может понять (поверить), что миллионы БОЛЬНЫХ людей в нашей стране (и в мире) испытывают страдания, болевые синдромы различной локализации, лечатся в стационарах, поликлиниках, покупают лекарства в аптеках и при этом - НЕ ИМЕЮТ оснований для признания их ИНВАЛИДАМИ по действующему законодательству. Многим нашим больным этот момент, к сожалению, неясен.
Ему объявили экспертное решение о том, что он НЕ ПРИЗНАН ИНВАЛИДОМ, а ЗДОРОВЫМ - его никто не называл. За более, чем 20 лет непрерывной работы в бюро МСЭ - я подобные фразы слышал, наверное, не одну тысячу раз - от больных, не признанных инвалидами (хотя при этом, разумеется, ЗДОРОВЫМИ - их никто не называл).
То, что больного не признали инвалидом - это вовсе не означает, что он здоров. Это всего лишь означает, что эксперты МСЭ посчитали, что имеющиеся у больного заболевания - не настолько тяжелые, чтобы по ним были основания для установления инвалидности (или БОЛЬНОЙ не признан инвалидом - ввиду незавершенности этапа медицинской реабилитации, т.е. - в случаях, когда больной направлен на МСЭ слишком рано и когда судить о СТОЙКОСТИ имеющейся у него патологии - еще не представляется возможным). Это - во-первых.
Во-вторых: Если Вы желаете получить консультацию по перспективам установления инвалидности в Вашем случае - Вам следует выполнять требования к формулировке запросов для проведения таких консультаций, изложенные на стартовой странице сайта в разделе: Информация о консультациях на сайте Отвечать рекомендую прямо по пунктам.
Если Вам сложно выполнить эти требования, то рекомендую Вам самостоятельно разбираться с перспективами возможного установления инвалидности - на основе материалов сайта: МСЭ при некоторых заболеваниях
Здравствуйте спасибо за ответ, вот здесь(МСЭ при некоторых заболеваниях) я не нашла болезни Крона...только НЯК, все остальное я Вам предоставлю...так как муж мой пока по состоянию здоровья находится в республике Адыгея....так как там и случился разрыв кишки.
Добавлено (16.04.2014, 20:26) --------------------------------------------- 30лет муж психолог,преподаватель психологии специалистом по социальной работе в данное время не работает болен с марта 2013 года.....с 24.12.2013 по 20.01.2014 находился на лечении по квоте от ФМБА в 83 клинической больнице города Москва б/л 8 , за период 2013 по 2014 год, в днях~146 примерно Болезнь Крона основное ЖКБ, панкреатит, дисбактериоз, золотистый стафилококк, грыжа пищевода, гастродуоденит сопутствующие... 180см
Сообщение отредактировал zakirena - Среда, 16.04.2014, 20:43
По приведенным Вами данным - с высокой степенью вероятности можно предположить, что причиной отказа в установлении инвалидности через 1 мес. после проведенной операции - стала незавершенность этапа мед. реабилитации.
Если с момента оперативного лечения - прошел еще небольшой срок - инвалидность, как правило, не определяется, так как больной находится на этапе незавершенной послеоперационной медицинской реабилитации. Данное положение - предусмотрено действующим законодательством:
В соответствии с действующим законодательством: "На медико-социальную экспертизу гражданина направляет организация, оказывающая лечебно-профилактическую помощь в соответствии с п.16 «Правил признания лица инвалидом»ПОСЛЕпроведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, в т.ч. высокотехнологической медицинской помощи, при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами."
Проще говоря - СНАЧАЛА - больного надо пролечить в течении определенного периода (для каждой патологии этот период свой), и уже только ПОСЛЕ проведенного лечения - по его результатам решать вопрос о наличии (или отсутствии) у него признаков инвалидности.
В Вашем случае - судить о наличии (или отсутствии) у больного признаков инвалидности - можно будет в сроки ориентировочно не ранее 3-4 мес. от даты проведенной операции - в зависимости от итогов и последствий проведенного оперативного лечения.
Проще говоря - в настоящее время - больной продолжает лечение в рамках временной нетрудоспособности (вопросы выдачи и продления больничного листа - решают Ваши лечащие врачи).
По истечении вышеуказанных ориентировочных сроков восстановительного лечения в послеоперационном периоде - в случае сохранения к тому времени выраженных нарушений функции пищеварения, ведущих к ОЖД - Вам следует повторно оформить Направление на МСЭ по форме 088/у-06 - для рассмотрения вопроса об установлении группы инвалидности. Оформление инвалидности простым языком
"На медико-социальную экспертизу гражданина направляет организация, оказывающая лечебно-профилактическую помощь в соответствии с п.16 «Правил признания лица инвалидом» ПОСЛЕ проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, в т.ч. высокотехнологической медицинской помощи, при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами."
за этим нас и отправили в 83 клиническую...там и написали заключение о диагнозе и о том что было рассмотрено выведения больного на группу.....высокотехнологичное лечение нам тоже рекомендовано.....но по квоте...а чтоб ее получить нужна инвалидность...у нас нет таких финансовых возможностей покупать препарат на курс лечения примерно 600 тысяч в год... и ждать пока пройдет время реабилитации......пока мы выясняли и получали бумаги о диагнозе и получении группы ЦЕЛЫЙ ГОД.....мой муж чуть не умер от осложнений, приведшим к удалению части тонкого и толстого кишечника....получается палка о двух концах....
Добавлено (17.04.2014, 21:39) --------------------------------------------- А на данный момент даже лечения никто не может назначить......Вам же все убрали зачем вам специфическое лечение....как я и писала выше.....не до словно конечно .....типа вы здоровы.......а болезнь никуда не делась......и может начаться опять и с новой силой.....форма у нас агрессивная...за год так скрутила......чего ждать не знаем.....ну просто смешно....и инвалидность вам не положена....время не прошло....как так....чего нужно ждать...когда сейчас нужно лечение в данный момент.....чтоб сдержать...а мы не можем, потому что не прошло время реабилитации......а вы люди продавайте все, лечитесь...оставайтесь без штанов, последних...а мы вам раз и не дадим группу.....когда течение заболевания не благоприятное.....что оно не излечимо к сожалению.......и все кто болеет Кроном имеют группу, а нам не положено..........простите за крик моей души....
Федеральный закон об основах охраны здоровья граждан в РФ № 323-ФЗ от 21.11.2011г.
Статья 34. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь
1. Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
2. Специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.
3. Высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.
Примечание. Положения части 4 статьи 34 применяются до 1 января 2015 года (часть 8 статьи 101 данного документа).
4. Высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, оказывается медицинскими организациями в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, который утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и содержит в том числе методы лечения, источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с частью 9 статьи 100 настоящего Федерального закона.
5. Порядок финансового обеспечения, в том числе посредством предоставления субсидий бюджетам субъектов Российской Федерации, оказания высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете уполномоченному федеральному органу исполнительной власти, устанавливается Правительством Российской Федерации.
6. Высокотехнологичная медицинская помощь за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете уполномоченному федеральному органу исполнительной власти, оказывается медицинскими организациями, перечень которых утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Порядок формирования указанного перечня устанавливается Правительством Российской Федерации.
7. Высокотехнологичная медицинская помощь за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации оказывается медицинскими организациями, перечень которых утверждается уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации. Порядок формирования указанного перечня устанавливается высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации.
8. Организация оказания высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется с применением специализированной информационной системы в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Как видно из вышеприведенной цитаты - нигде нет указаний на обязательную необходимость наличия у больного инвалидности - для предоставления ему высокотехнологичной медицинской помощи.
Я лично знаю массу примеров, когда больные, не имея инвалидности - успешно (и бесплатно) получали различные виды дорогостоящей высокотехнологичной медицинской помощи (в том числе - к примеру - эндопротезирование крупных суставов нижних конечностей). В ряде случаев - больным приходилось отстаивать свои права в судебном порядке (на предоставление высокотехнологичной медицинской помощи). Но большинство из них - обходились без всяких судебных тяжб - получали по квоте бесплатно высокотехнологичную медицинскую помощь, не имея при этом инвалидности - как это и предусмотрено действующим законодательством.
Цитата
и все кто болеет Кроном имеют группу,
Ничего подобного. Как раз наоборот - большинство больных данным заболеванием - инвалидности как раз и не имеют.
Цитата
и может начаться опять и с новой силой..
МОЖЕТ начаться, а может и НЕ начаться. На данный момент - это - никому не известно. Это только время покажет. По статистике - прогноз заболевания - относительно благоприятный в подавляющем большинстве случаев - больные достигают длительной ремиссии после проведенного лечения (в том числе - и оперативного) и инвалидами - НЕ признаются. Это - многолетняя статистика - она во всех учебниках и методических рекомендациях по МСЭ (и вообще - по данной болезни) - описана и приведена.
Цитата
а нам не положено
Если с момента вынесения решения об отказе в установлении инвалидности в первичном бюро МСЭ - еще не прошел срок в 1 месяц - Вы можете попытаться обжаловать это решение в вышестоящее Главное бюро МСЭ: Порядок обжалования решений МСЭ
Воспалительные болезни кишечника (ВБК) - группа хронических воспалительных болезней инфекционной и неизвестной этиологии, при которых в процесс вовлекается желудочно-кишечный тракт. К последним относят болезнь Крона (БК), неспецифический язвенный колит (НЯК) и редкие формы - эозинофильный гастроэнтерит, лимфоцитарный и коллагеновый колиты.
БК и НЯК характеризуются хроническим рецидивирующим или непрерывным воспалением кишечных сегментов и частым вовлечением в процесс других органов и систем.
Эпидемиология. Распространенность БК составляет 100-200 случаев на 100000 населения, ежегодная заболеваемость - 4-7 случаев на 100000 населения, наиболее высокая заболеваемость - в возрасте 20-30 лет, в последние годы наблюдается тенденция к учащению манифестации заболевания в более позднем возрасте. В молодом возрасте чаще встречается сочетанное поражение подвздошной и толстой кишок, в пожилом - изолированное поражение толстой кишки.
Распространенность НЯК - 150-250 случаев на 100000 населения, ежегодная заболеваемость составляет 7-15 случаев на 100000 населения, пик заболеваемости приходится на 20-40 лет.
Этиология и патогенез. Причины БК и НЯК неизвестны. В последние годы обнаружен ген NOD2/CARD15, ответственный за дефектный врожденный иммунный ответ и повышеннуют восприимчивость к БК. В этиологии НЯК признается роль таких инфекционных агентов, как особый тип кишечной палочки (0157), особенностей питания: употребление в пищу преимущественно мясных продуктов, молока, а также использование некипяченой воды. Среди предполагаемых этиологических факторов - генетические, инфекционные, иммунологические и психологические. В патогенезе ВБК ведущая роль отводится неадекватному иммунному ответу на присутствие кишечной микрофлоры у генетически предрасположенных людей. В развитии воспаления в стенке кишки ключевую роль играют продуцируемые цитокины, ФНО, ИЛ-12 и у-интерферон. При БК могут выявляться гуморальные антитела к клеткам толстой кишки, бактериальным антигенам (кишечной палочке), липополисахаридам, чужеродному белку, например, коровьего молока. Наряду с этим при ВБК определяются нарушения клеточного иммунитета, проявляющиеся кожной аллергией, снижением реактивности, уменьшением числа Т-клеток в периферической крови.
Нередко ВБК начинаются или обостряются в условиях различных экстремальных ситуаций, что отражает роль в патогенезе психологических особенностей личности.
При болезни Крона хронический воспалительный процесс распространяется на все слои стенки тонкой или толстой кишки, брыжейку и регионарные лимфоузлы. На ранней стадии БК стенка кишки отечна, податлива, на фоне неизмененной слизистой оболочки обнаруживаются афтоидные язвы. По мере прогрессирования процесса язвы увеличиваются в размерах, принимают линейную форму, стенка кишки заметно утолщается, ее просвет суживается. Этот типичный стеноз может локализоваться в любом сегменте кишки и осложняться кишечной непроходимостью. Сочетание выступающих в просвет кишки островков сохранившейся слизистой оболочки с продольными и поперечными язвами создает картину «булыжной мостовой». Характерны сегментарность и асимметричность поражения кишечника. Обнаружение в гистологических препаратах гранулем, содержащих клетки Пирогова-Лангганса, подтверждает диагноз, однако отсутствие данного признака не исключает БК.
При НЯК некротизирующий воспалительный процесс начинается первично в слизистой оболочке толстой кишки. Макроскопически определяются изъязвления, гиперемия и кровоточивость. Основным отличием служит непрерывность воспаления, на участке поражения очаги неповрежденной слизистой оболочки отсутствуют. В отличие от болезни Крона, при НЯК глубокие слои кишечной стенки обычно в воспалительный процесс не вовлекаются. Однако, при тяжелой форме НЯК, развитии картины токсической дилатации, стенки кишки резко истончаются, воспаление распространяется до серозной оболочки, что обусловливает перфорацию кишки.
Болезнь Крона Болезнь Крона (терминальный, или регионарный илеит, гранулематозный энтероколит) - хроническое неспецифическое сегментарное или полисегментарное трансмуральное гранулематозное воспаление желудочно- кишечного тракта. Чаще поражается терминальный отдел подвздошной Кишки, может вовлекаться любой отдел желудочно-кишечного тракта - от Полости рта до прямой кишки.
Различают острый процесс (терминальный илеит) и хронический рецидивирующий; фазу процесса (обострение, ремиссия).
Классификация. Общепринятой классификации нет. В соответствии с Монреальской классификацией (2005), различают: 1. Возраст к моменту установления диагноза: А1- 16 лет или <, А2 - 17-40 лет, А3 - > 40лет 2. Локализация процесса: L1- терминальный отдел подвздошной кишки; L2-ободочная кишка (колит); L3 - илеоколит; L4 - верхние отделы ЖКТ; L1+L4 -терминальный илеит +верхние отделы ЖКТ; L2+L4- колит + верхние отделы ЖКТ; L3+L4 - илеоколит + верхние отделы ЖКТ.
Помимо локализации и характера течения заболевания учитывается индекс активности воспалительного процесса, предложенный W. R. Best (1976). Индекс рассчитывается на основании клинических проявлений в течение 7 дней.
Схема определении индекса активности БК (индекс Best) Критерии. Оценка в баллах Коэффициент Количество жидкого или разжиженного стула в течение недели (сумма за 7 дней) х 2 Интенсивность болей в животе (0 - отсутствует, 1 или 2 - незначительная, 3 - сильная) в течение недели (сумма за 7 дней) х 5 Общее самочувствие (0 - хорошее, 1,2 или 3 - незначительное или умеренное ухудшение, 4 - плохое) в течение недели (сумма за 7 дней) х 7 Количество осложнений: Артралгия или артрит; ирит или увеит; узловатая эритема, или гангренозная пиодермия, или афтозный стоматит; анальная трещина, свищ или абсцессы; другие свищи х 20 Лихорадка в течение последней недели (-37,8°С) х 20 Прием опиатов для купирования диареи (0 - не применяются, 1 - применяются) х 30 Инфильтрат в брюшной полости (0 - нет, 2 - сомнительно, 5 - определяется) х 10 Отклонение гематокрита от нормы (мужчины минус 47%, женщины - минус 42%) х 6 Отклонение от начальной массы тела (в процентах): фактическая масса тела / идеальная масса тела х 100 X 1 Итого Общее количество баллов Правило: Легкая форма БК соответствует 150-300 баллам, среднетяжелая — 301-450 и тяжелая — более 450 баллам. При клинической ремиссии заболевания индекс активности составляет менее 150 баллов.
Клиническая картина связана с анатомической локализацией поражения и тяжестью осложнений. Клиника хронических форм заболевания складывается из общих и местных симптомов. Характерны болевой и диспептический синдромы, поносы. Боли начинаются через полчаса после еды (гастроилеальный рефлюкс), и повторяются через 3-4 часа, когда химус достигает пораженного терминального отдела подвздошной кишки. Если боли предшествуют дефекации, эго свидетельствует о поражении толстой кишки. Стул бывает от 2 до 6 раз в сутки, пенистого, водянистого характера, с примесью слизи, иногда небольшого количества крови. Отмечаются лихорадка, похудание, анемия, в тяжелых случаях - синдром нарушенного всасывания. Дальнейшее течение БК определяется возникновением местных и системных осложнений. Местные осложнения включают свищи, которые могут быть внутренними перианальными или вагинальными, формироваться между килечными петлями и мочевым пузырем, и наружными, открывающимися, как правило, на передней брюшной стенке в том числе - в области послеоперационных рубцов. Поражение ануса отличается вялым хроническим течением, может быть одним из ранних признаков заболевания.
Стриктуры — одно из наиболее частых осложнений, бывают множественные и обнаруживаются в различных отделах ЖКТ, манифестируют влениями частичной или полной кишечной непроходимости.
Острая токсическая дилатация толстой кишки осложняет БК в 4-7% лучаев. Клиническая симптоматика проявляется резким ухудшением состояния больного, метеоризмом, болями в животе без четкой локализации, тсутствием перистальтики, выраженной интоксикацией. Рентгенологическими признаками острой токсической дилатации являются увеличение [росвета толстой кишки свыше 7 см, истончение стенок и исчезновение аустрации. Массивные кровотечения при БК встречаются в 1-3% случаев.
В зависимости от локализации патологического процесса они могут проявляться вотой по типу «кофейной» гущи, меленой или алой кровью при дефекации. Причиной профузных кровотечений служит обширное изъязвление разрушением стенки крупного сосуда.
Системные проявления БК характеризуются поражением различных органов и нарушением их функций. Поражение печени характеризуется склерозирующим холангитом и активным гепатитом, у 30% больных диагностируется желчнокаменная болезнь, вовлечение кожи (17%) в патологический процесс проявляется узловатой ритемой, гангренозной пиодермией, некрозами и трофическими язвами. Одно из центральных мест среди системных проявлений занимают гематологические синдромы (23%), которые могут предшествовать развитию классической картины БК.
Выделяют периферические артриты поражением одного или нескольких суставов, и спондилиты, напоминающие болезнь Бехтерева. Применение у таких больных НПВП ухудшает течение основного заболевания.
Поражение органа зрения (4%) проявляется в виде конъюнктивита, эписклерита, увеита; последний отличается тяжелым течением и может ривести к слепоте.
Диагностика БК - правильная интерпретация клинических данных: расстройство стула, кал с примесью крови, болевой абдоминальный синдром, наличие затяжной лихорадки, похудание - типичные проявления БК. Диагностичеки значимыми являются перианальная локализация свищей, образование этой области язв и трещин, формирование стриктур и опухолевидных онгломератов в брюшной полости; - в клиническом анализе крови: гипохромиая анемия, лейкоцитоз, повышенная СОЭ; - биохимическое исследование крови: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, увеличение содержания а2- и у-глобулинов, гипопротромбинемия; гипохолестеринемия, снижение содержания калия, натрия, хлоридов, кальция, железа, изменения иммунного спектра; - копрологическое исследование: лейкоциты, эритроциты, повышенное содержание щелочной фосфатазы, стеаторея; - бактериологическое исследование кала для проведения дифференциального диагноза с острой дизентерией, сальмонеллезом и др.; - эндоскопическое исследование позволяет визуально оценить состояние различных отделов желудочно-кишечного тракта: характерны сегментарность и асимметричность поражения кишечника; в то же время в 10-15% случаев при БК может выявляться диффузное поражение, неотличимое от эндоскопической картины НЯК; - рентгенологическое исследование включает ирригоскопию, по показаниям - зондовую энтерографию, рентгеноскопию желудка. Рентгенологические критерии БК: асимметрия и эксцентричность поражения, участки изъязвлений, окруженные неизмененной слизистой оболочкой, глубокие язвы, свищевые ходы и стриктуры.
В диагнозе отражают анатомическую локализацию и распространенность изменений, характер и тяжесть течения (острое, хроническое, рецидивирующее), осложнения (свищи и т.д.), фазу заболевания (обострение, ремиссия).
Дифференциальный диагноз проводится с НЯК, гастроинтестинальным туберкулезом, ишемическим колитом, дивертикулярной болезнью, лимфогранулематозом, амилоидозом, острым аппендицитом, злокачественными новообразованиями, острыми бактериальными и паразитарными заболеваниями кишечника.
Прогноз при болезни Крона, проявляющейся острым регионарным илеитом, благоприятный: более чем у 2/3 больных впоследствии не выявляют признаков заболевания.
В большинстве случаев БК переходит в хроническую или интермиттирующую форму, эффективность консервативного лечения снижается, У больных развиваются осложнения, при которых требуется хирургическое лечение. В отличие от НЯК, при болезни Крона ле гальность повышается по мере Увеличения продолжительности заболевания и составляет 5-10%. Большая часть летальных исходов связана с развитием сепсиса и перитонита.
Консервативная терапия чаще всего не приводит к стойкому выздоровлению и полноценной медицинской и социальной реабилитации большинства больных.
Неспецифический язвенный колит Неспецифический язвенный колит, или язвенный колит, - хроническое рецидивирующее язвенно-некротическое воспаление слизистой оболочки толстой кишки неспецифического характера с частым вовлечением i процесс других органов и систем.
Классификация I. Форма клинического течения: 1. острая (молниеносная); 2. хроническая рецидивирующая: а) фаза обострения; б) фаза затухающего обострения; в) фаза ремиссии. 3) хроническая непрерывная (ремиссий не бывает).
III. Характер поражения: 1. поверхностное; 2. глубокое (язвы, псевдополипы, склероз стенки кишки).
IV. Осложнения: местные — кровотечение, токсическая дилатация, перфорация, перитонит, полипоз, рак; общие — анемия, эндогенная дистрофия, сепсис, артриты, флебиты, амилоидоз;
V. Степень тяжести: 1 (легкая), 2 (средней тяжести), 3 (тяжелая форма).
VI. Степень активности (по результатам эндоскопического исследования): I (минимальная): отек слизистой оболочки, пятнистая гиперемия с петехиальными геморрагиями, контактная кровоточивость; II (умеренная): отек, гиперемия, зернистость и высокая контактная кровоточивость слизистой, эрозии, сливные геморрагии, фибринозный налет на стенках; III (выраженная): множество сливных эрозий и язв на фоне воспалительных изменений слизистой оболочки, в просвете кишки появляется гной, кровь; IV (резко выраженная): кроме перечисленных изменений определяются псевдополипы, кровоточащие грануляции. В фазу ремиссии отмечается утолщение слизистой оболочки, сосудистый рисунок отчетлив, перестроен, может сохраняться зернистость, контактная кровоточивость.
Клиническая картина. Основными проявлениями заболевания являются рецидивирующий понос, часто с кровью и слизью, уменьшение массы тела, анемия, общие признаки воспаления. Заболевание нередко начинается постепенно. У 1/3 больных отмечается примесь крови в стуле. Иногда начало может быть с коликообразных болей в животе, запоров, болей в суставах, субфебрильной температуры. Наблюдается также «дизентериеподобное» начало болезни: понос с кровью, лихорадка, интоксикация. Такой дебют характерен для острой формы, при которой развернутая картина болезни формируется уже к 3-5 днй). Возможна внекишечная манифестация заболевания.
Развернутая клиническая картина характеризуется нарушением общего состояния: отмечаются слабость, снижение работоспособности, температурная реакция, головные боли, бессонница, артралгии, выраженные симптомы астенизации, снижение массы тела. Определяются нарушения белкового обмена, диспротеинемия с гипоальбуминемией может сопровождаться отеками. Рано страдает водно-солевой баланс, развивается гипохромная анемия. Прогрессируют дистрофические изменения в различных органах и тканях.
Наблюдаются кровотечения, которые возникают из множества эрозий и язв толстой кишки. Потеря крови может быть различной, возможны обильные (профузные) кровотечения.
Важным диагностическим признаком является частый жидкий стул, обусловленный ускоренным продвижением кишечного содержимого, Усиленным поступлением в просвет кишки экссудата и транссудата, выделяемого воспаленной слизистой оболочкой. Частота стула 3-4 раза/сутки, при тяжелой форме - до 20 раз. Дефекация обычно учащается после приема пищи, утром после пробуждения больного; нередко при императивном позыве выделяется только кровянистая слизь. В большинстве случаев выделение с калом слизи, гноя и крови наблюдается почти постоянно. Боли в животе наблюдаются у 2/3 больных, носят преимущественно схваткообразный характер, локализуются в левой подвздошной области, гипогастрии. У многих больных усиление болей наблюдается перед дефекацией, либо через 0,5-1,5 часа после еды. Нередко отмечаются тенезмы сочетающиеся с недостаточным опорожнением кишечника.
По мере прогрессирования процесса, поражения глубоких слоев слизистой, отека и фиброза подслизистого слоя развивается сужение и укороченние толстой кишки, утрачивается связь между болями в животе и приемом пищи. Больные могут не ощущать позыва к дефекации, наблюдается удержание кала.
Системные проявления НЯК во многом те же, что при БК: поражения кожи и слизистых оболочек полости рта (афтозный стоматит, глоссит, гингивит), печени, органа зрения. Отмечаются артрит коленных, тазобедренных, лучезапястных суставов, спондилит, сакроилеит (7-16%); (аскулиты, миокардиопатия, нарушения вентиляции легких, сенсорная полиневропатия.
При длительном течении заболевания высок риск развития рака толстой кишки.
Диагностика основана на оценке клинических проявлений, данных эндоскопического, гистологического, рентгенологического и микробиоогического исследований: - интоксикационный синдром - повышение температуры тела, сла- ость, снижение массы тела, лейкоцитоз (со сдвигом в формуле влево), анемия, повышение СОЭ; - колитический синдром - боли в нижних отделах живота, тенезмы, астый жидкий стул со слизью и кровью; - ректороманоскопия - эрозивно-геморрагический колит (на разных стадиях); - копрологический синдром: эритроциты, лейкоциты, слизь; креаторея, стеаторея, амилорея; увеличение содержания органических кислот, аммиака и растворимых белков. Основным инструментальным методом диагностики является ректороманоскопия, в активной фазе - сигмоскопия, при которых выявляется легкая контактная ранимость (кровоточивость) слизистой, кровь и гной в просвете кишки. В фазе затухающего обострения и ремиссии применятся также колоноскопия и ирригоскопия.
При биохимическом исследовании крови определяются гипопротеиемия, гипоальбуминемия, повышение уровня а2-, у- иммуноглобулинов; водно-электролитные нарушения: снижение калия, кальция, реже натрия и хлора.
Дифференциальный диагноз проводится с колитами известной этиологии (острая дизентерия, сальмонеллез, иерсиниоз и др.), диффузным полипозом, опухолями, туберкулезом толстой кишки, глистно-протозойной инвазией (амебиаз и др.), болезнью Крона, сосудистыми поражениями. Течение и прогноз определяются тяжестью клинических проявлений, формой и стадией болезни, развитием осложнений.
Легкая форма течения НЯК встречается наиболее часто, характеризуется только местными изменениями. Процесс локализуется в прямой и сигмовидной кишке (проктосигмоидит). Общее состояние больных удовлетворительное, масса тела не снижается, изредка могут отмечаться кратковременные боли в нижних отделах живота; лихорадки, анемии нет; стул нормальный или до 3-4 раз в сутки. Эндоскопически выявляется I-II ст. активности. В копрограмме лейкоциты, эритроциты. Возможны внекишечные проявления: узловатая эритема, полиартралгии. Частота обострений 1-2 раза в год, длительность обострения 2-3 недели, лечение эффективно.
Форма средней тяжести течения НЯК В клинической картине на первый план выступает диарея - стул 4-8 раз в сутки с примесью крови, слизи, гноя. Определяются фебрильная или интермиттирующая лихорадка, слабость, метеоризм, схваткообразные боли по ходу левых отделов толстой кишки, уменьшение массы тела до 10 кг за последние 1,5-2 мес., умеренная анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ до 30 мм/час., снижение сывороточного альбумина. Часты внекишечные проявления. Эндоскопически определяются множественные эрозии и язвы, грубый рельеф слизистой оболочки, сужение и укорочение пораженного отдела толстой кишки, вплоть до печеночного изгиба. Обострения возникают 2-3 раза в год, продолжительность - до 2 месяцев. Течение заболевания рецидивирующее или хроническое непрерывное. Эффект лечения неполный.
Тяжелая форма течения НЯК характеризуется развернутой клинической картиной, осложнениями - септической лихорадкой, мучительными тенезмами, поносами до 8-9 раз в сутки и более, с примесью значительного количества крови в стуле, тотальным поражением толстой кишки, нарастающим обезвоживанием, анемией (гемоглобин ниже 90 г/л), повышением СОЭ более 40-50 мм/час, снижением альбумина в плазме, потерей массы тела на 20% и более. Развиваются тахикардия, артериальная гипотония, отеки, полисерозиты. Нарастают внекишечные Проявления заболевания, могут возникать профузные кровотечения, токсическая дилатация толстой кишки. Отмечается непрерывно рецидивирующее течение. Эффект лечения неудовлетворительный.
Острая форма (4%) продолжается в среднем 6 месяцев, характеризуется тяжелыми осложнениями, отличается высокой летальностью (30 - 60%), может приобретать хроническое течение.
Хронические формы протекают с определенной цикличностью обострений и ремиссий, характеризуются прогредиентным, стационарным ли регредиентным течением. Осложнения: анальные трещины, перианальные абсцессы, воспалительные полипы толстой кишки, дисбактериоз кишечника, протекающий ряда больных с септикопиемией, перфорация толстой кишки, возникающая чаще при острой форме клинического течения, токсическая дилатация - результат токсического и иммунного повреждения подслизистого межмышечного нервных сплетений, проявляющаяся болями в животе, ювышением температуры тела, рвотой, задержкой стула и газов, асимметричным вздутием живота, ослаблением или отсутствием перистальтики.
Пример формулировки диагноза: Неспецифический язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, тяжелой степени, с тотальным поражением толстой кишки в активной фазе (активность III степени). Нарушение функции пищеварения III тепени.
Лечение ВБК направлено на купирование и предупреждение рецидивов заболевания и прогрессирования процесса.
Диета должна быть механически и химически щадящей с ограничением углеводов и жиров, свежего молока и увеличением доли белков в рационе (диета 4 Института питания РАМН). Целесообразно использование белкового безлактозного энпита.
Для базисной терапии используют 5-аминосалициловую кислоту 5-АСК), глюкокортикостероиды (ГКС), иммунодепрессанты и антицитокины. Сульфасалазин, салофальк, пентаса и др. препараты назначают внутрь. Налофальк эффективен при лечении НЯК и БК преимущественно легкого и средней тяжести течения, в случаях дистальных форм ВБК - назначается в виде клизм и свечей.
Показания к назначению ГКС: острые тяжелые и среднетяжелые формы НЯК при наличии внекишечных осложнений; тотальная или левосторонняя })орма НЯК с тяжелым и среднетяжелым течением при наличии III-IV степени активности по данным эндоскопического исследования; отсутствие эффекта от препаратов 5-АСК при хронических формах НЯК; обострение БК, за исключением случаев с легким течением, поддающихся лечению препаратами 5-АСК. Для лечения тяжелых форм ЯК и БК используют высокие (1—1,5 мг/кг) дозы преднизолона внутрь.
При дистальных формах поражения и I—II ст. активности назначают ГКС ректально-капельно или в микроклизмах. Активным противоспалительным действием при минимуме побочных эффектов обладет буденофальк, который применяют при лечении ВБК легкой и средней степени тяжести.
Показания к назначению иммунодепрессантов и антиметаболитов: тяжелые системные проявления, свищи и перианальные поражения, резистентность к кортикостероидам и необходимость уменьшил дозы гормонов. Азатиоприн (азафальк) назначают в дозе 150 мг/сут., эффект определяется через 3-4 месяца; сандиммун - 4 мг/кг/сутки.
В последние годы для лечения тяжелых форм ВБК используется антицитокиновый препарат инфликсимаб из расчета 5 мг/кг внутривенно, по определенной схеме.
Для профилактики дисбактериоза кишечника используют ферментные препараты, бификол, бифидумбактерин. Назначают препараты, улучшающие моторику кишки, обладающие вяжущим, обволакивающим действием - висмут азотнокислый, альмагель, имодиум (лоперамид), смекта, витамины группы А, В, С, Д, К. По показаниям применяют психотропные и седативные средства.
Проводится коррекция белкового обмена, расстройств микроциркуляции, водно-электролитного баланса, анемии.
Стационарное лечение продолжается до достижения эндоскопической ремиссии. Больные подлежат диспансерному наблюдению у гастроэнтеролога, противорецидивному лечению в весенне-осенний период.
Показания к хирургическому лечению: перфорация язв, токсическая ДИлатация, малигнизация, неэффективность длительного комплексного консервативного лечения при остром или быстропрогрессирующем течении заболевания.
Трудоспособными признают больных легкой формой клинического течения ВБК в стадии ремиссии при отсутствии или незначительной выраженности нарушений функции пищеварения, других органов и систем, работающих в непротивопоказанных условиях труда.
Временная нетрудоспособность: Болезнь Крона (обострение) - 45-60 дней; НЯК I ст. активности - 24-26 дней; II ст. - 32 - 40 дней; III ст. - 50 — 60 дней.
Противопоказанные виды и условия труда: тяжелый и средней тяжести физический труд, работа, связанная с высоким психоэмоциональным Напряжением, ночными сменами, невозможностью соблюдения режима питания; командировками; вынужденным положением тела, воздействием неблагоприятных экзогенных факторов (лаки, краски, свинец, олово, мышьяк и др.), ионизирующей радиации и т.п.
Показания для направления больных в бюро МСЭ: - средней тяжести, тяжелое, осложненное, рецидивирующее течение ВБК; - выраженные последствия хирургического лечения (плохо функционирующая кишечная стома с нарушением функции пищеварения и др.); - выраженные нервно-психические расстройства (патологическое развитие личности, неврозоподобные состояния); - наличие противопоказаний в характере и условиях труда.
Необходимый минимум обследования при направлении в бюро МСЭ: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический шализ крови: общий белок и фракции, АлАТ, АсАТ, протромбиновый индекс, билирубин, кальций, калий, натрий, хлориды; копрограмма; ректороманоскопия; ирригоскопия.
По показаниям: колоноскопия, биопсия слизистой прямой кишки, иммунологические исследования.
Критерии инвалидности: выраженность клинических проявлений и осложнений, форма и стадия заболевания, эффективность базисной терапии и хирургического вмешательства; степень нарушения функции системы пищеварения, других органов и систем; тяжесть сопутствующей патологии; образование; профессия, квалификация, характер и условия груда, трудовая направленность.
III группа инвалидности устанавливается при ВБК средней тяжести с умеренными стойкими нарушениями функции пищеварения; наличии кишечной стомы при удовлетворительном ее функционировании, приводящими к ограничению способности к трудовой деятельности 1 ст.- необходимости уменьшения объема производственной деятельности, снижения тяжести труда либо перевода на работу в другой профессии более низкой квалификации; или ограничению способности к самообслуживанию, самостоятельному передвижению и иных категорий жизнедеятельности 1 ст. в их различных сочетаниях.
II группа инвалидности устанавливается при ВБК в случае распространенного поражения кишечника с тяжелым прогрессирующим течением, системными проявлениями со стойкими выраженными нарушениями функции органов пищеварения, других систем организма, психических функций, наличии кишечной стомы с неблагоприятным клиническим течением при отсутствии стойкого эффекта от лечения, приводящими к ограничению одной из категорий жизнедеятельности — способности к самообслуживанию, самостоятельному передвижению, трудовой деятельности 2 ст., или их сочетанию. Больные могут работать в специально созданных условиях.
I группа инвалидности устанавливается при прогредиентном течении ВБК с распространенным поражением, значительно выраженными необратимыми морфофункциональными изменениями, неэффективностью проводимой терапии и развитии местных и общих тяжелых осложнений с значительно выраженными нарушениями функции различных органов и систем (артриты, сепсис, анемия, расстройства белкового и водно-электролитного обмена); после удаления толстой кишки и наложения постоянной илеостомы с тяжелыми осложнениями (дисфункция илеостомы, кишечные свищи, кахексия, часто рецидивирующая кишечная непроходимость), приводящими к ограничению одной из категорий жизнедеятельности - способности к самообслуживанию, самостоятельному передвижению, трудовой деятельности 3 ст., или их сочетанию. Больные нуждаются в постоянной посторонней помощи.
Реабилитация. Медицинский аспект включает диспансеризацию, противорецидивное лечение, диетотерапию, фитотерапию, занятия лечебной физкультурой, санаторно-курортное лечение; психологический аспект - психотерапию, медикаментозную коррекцию нарушений эмоциональноволевой сферы; профессиональный аспект - своевременное рациональное трудоустройство, обучение и переобучение новой непротивопоказанной профессии.
дочери 20.06.2016г. исполнилось 18 лет.Закончила школу. Нужно поступать. На МСЭ отказали продлить инвалидность (установлена в феврале 2015 года , диагноз Болезнь Крона).В 2015 году 5 раз находилась в больнице. последнюю выписку предоставляю. Т.к. училась в 11 кл в 2016 не ложились в стационар -понимали, что надо закончить школу. На МСЭ посчитали, что устойчивая ремиссия может послужить причиной для неподтверждения инвалидности. городская комиссия тоже с этим согласилась. Теперь нас лишают жизненно необходимого препарата (принимали пентасу, которым дочь обеспечивалась как федеральный льготник). Как дальше быть? Ведь только подобрали лечение, год прошёл, как сняли с гормонов. Неужели нужно довести снова до обострения? Лишение инвалидности это не только лишение квоты на поступление. она, пролежавшая 6 раз за 2014-15 учебный год будет поступать на общих основаниях с теми, кто всю программу освоил. А к чему приведёт лишение препарата по жизненным показаниям? Куда обращаться? ведь апелляция в городскую комиссию ничего не дала.Значит и в Федеральном бюро будет тоже отказ? Буду благодарна за советы.
А к чему приведёт лишение препарата по жизненным показаниям?
Действующее законодательство не предусматривает возможности установления инвалидности только для того, чтобы больной был обеспечен льготными (бесплатными) медикаментами. Эта тема на форуме обсуждалась уже неоднократно. Инвалидность устанавливается не по факту нуждаемости больного в льготных дорогостоящих медикаментах (или льготах на поступление в ВУЗ), а по состоянию его здоровья на момент проведения МСЭ. Таково действующее законодательство, положения которого эксперты бюро МСЭ лишь исполняют (нарушать его у них права нет, а есть ОБЯЗАННОСТЬ его исполнять).
Цитата
Куда обращаться?
В случае несогласия с решением Главного бюро МСЭ вашего региона вы имеете право обжаловать это решение в вышестоящее ФБМСЭ (в срок не позднее 1 месяца от отказа в Главном бюро МСЭ) или в суд.
Цитата
принимали пентасу, которым дочь обеспечивалась как федеральный льготник... Буду благодарна за советы.
Помимо федеральных льгот (для инвалидов), есть еще и региональные льготы (для НЕинвалидов), согласно которым по жизненным показаниям больные должны обеспечиваться лекарственными средствами бесплатно по рецептам врача (независимо от наличия у них инвалидности) - по этой теме рекомендую консультироваться с председателем ВК вашей поликлиники (хотя состояние региональных бюджетов обычно не столь стабильно, как федеральных, поэтому и добиться региональных льгот нередко бывает сложнее, чем федеральных). Но это уже не вопросы и не компетенция экспертов бюро МСЭ. Наберите в поисковой строке Яндекса фразу (без кавычек): "бесплатные лекарства по жизненным показаниям" - там найдете более детальную информацию по этому вопросу (в том числе и с алгоритмами действий по их получению).
какой аргумент можно привести, если обжаловать предыдущие решения МСЭ в ФБМСЭ?
Главным аргументом для ФБМСЭ (и для МСЭ вообще) - являются: мед. документы больного, характеризующие состояние его здоровья и данные его объективного осмотра в ходе проведения МСЭ (в случае очного освидетельствования), а не высказанные им в устной (или письменной) форме аргументы.
