|
Реабилитация при лимфедеме верхних конечностей
| |
| astra71 | Дата: Пятница, 07.09.2012, 13:15 | Сообщение # 1 |
 Генералиссимус
Группа: Администраторы
Сообщений: 29335
Репутация: 461
Статус: Offline
| О.В. Андрианов, С.Б. Шахсуварян, Д.Б. Сидоров, Е.В. Морозова
ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФАТИЧЕСКИЙ ОТЕК ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ - ПРОБЛЕМЫ РЕАБИЛИТАЦИИ
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» ФМБА России,
г. Москва
Ключевые слова: лимфатический отек, реабилитация, пневмо-компрессия, мануальный лимфодренаж.
Резюме: в обзоре представлены современные данные о тактике ведения больных с лимфатическими отеками верхних конечностей. Приведены принципы комплексного применения консервативных методов лечения, включающих компрессионную терапию, комплексную физиотерапию и медикаментозное лечение. Кратко рассмотрены механизмы лечебного действия физиотерапевтических методов, обосновано их применение при лимфоотеке конечностей.
Проблема своевременной диагностики и адекватного лечения лимфатических отеков верхних конечностей, несмотря на многочисленные исследования и публикации, остается актуальной для современной ангиологии, что объясняется широкой распространенностью этого заболевания. Значимость проблемы лечения и медицинской реабилитации больных и инвалидов с различными формами хронического лимфатического отёка предопределяется с одной стороны, распространённостью заболевания, а с другой стороны, разнообразием и многогранностью целого комплекса необходимых для этого медико-социальных мероприятий. В общей структуре сосудистой патологии лимфатические отеки занимают до 8%-10% (К.Г.Абалмасов с соавт., 2000; Л.В.Поташов, Н.А.Бубнова, 2000).
По данным ВОЗ, 10% населения мира страдает лимфедемой нижних конечностей и число вновь выявленных больных возрастает с каждым годом. Они составляют категорию так называемых трудных больных, которым приходится лечиться долго и зачастую безуспешно. Истинная распространенность заболевания неизвестна. По тем же оценкам ВОЗ, лимфедемой страдают около 120 млн. человек во всем мире. Это мнение базируется в основном на данных о распространенности лимфедемы паразитарного происхождения (филяриаз) в африканских странах и Юго-Восточной Азии. По данным зарубежных авторов, считается, что во всем мире различными формами этого заболевания страдают более 300 млн. человек (Casley-Smith,2004).
В Москве у каждого десятого больного, обращающегося за специализированной помощью к флебологу, выявляется лимфатический отек конечности (И.А.Золотухин, 2006).
Социальная значимость проблемы обусловлена также преобладанием (90%) среди пациентов лиц трудоспособного возраста (О.В.Фионик, 2008). При поздней диагностике лимфостаза верхних конечностей, отсрочке лечения или его неэффективности у больных возникает слоновость с изъязвлениями и лимфореей, приводящая к значительному снижению качества жизни и инвалидности (Tretbar L.L., Morgan C.L., Lee В.В. et al., 2007). Анализируя мировой опыт поиска одномоментного решения задачи лечения лимфатических отеков оперативным путём необходимо отметить, что все попытки преодолеть эту проблему лишь с помощью создания новых и усовершенствования старых методик не дали желаемого результата (Degni М., 1992; Olszewski W.L., 1993).
Объясняется это тем, что в патологический процесс при лимфатическом отеке вовлечен не отдельный орган, а целая система, выполняющая важную роль поддержания гомеостаза в тканях. Нарушение функции лимфатической системы влечёт за собой целый ряд серьёзных патофизиологических изменений в тканях, что в конечном итоге приводит к необратимым, фиброзно-индуративным изменениям и хроническим рожистым воспалениям (Rada I.O. et al., 1993). Особенности подходов к диагностике и лечению лимфатических отеков заключаются в уникальности строения лимфатической системы, что резко осложняет и суживает круг проводимых исследований.
Разработка и внедрение в клиническую и реабилитационную практику программы комплексного подхода лечения лимфатических отеков является в настоящее время очередной ступенью в процессе совершенствования способов, направленных на улучшение результатов лечения. В концепцию комплексной программы была заложена идея сочетания оперативного лечения и комплексной терапии лимфатических отёков, как основного способа предоперационной подготовки тканей, послеоперационного восстановления нео-лимфодренажа и длительной реабилитации, а также консервативной терапии как самостоятельного способа лечения (Foldi М., 1994; Hutzschenreuter P., Herpertz U., 1994). Течение лимфедемы верхних конечностей носит неуклонно прогрессирующий характер, и поэтому требуется пожизненное лечение. Экспертная оценка состояния здоровья и степени ограничения жизнедеятельности больных с первичным лимфатическим отеком осуществляется на основе анализа клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых и психологических данных освидетельствуемого лица.
Терминология
Лимфедема (слоновость, лимфостаз) - тяжелое заболевание, характеризующееся прогрессирующим отеком конечности и разрастанием соединительной ткани, вследствие нарушенного лимфообращения врожденного или приобретенного характера, хронической инфекции и нарушенной трофики. Как известно, в большинстве случаев, лимфедема развивается после хирургических операций в подмышечной и паховой области, в результате послеоперационной инфекции, проведении лучевой терапии при онкологических заболеваниях, а также при выявлении рецидива онкологического заболевания в подмышечной, паховой и тазовой областях.
Злокачественные новообразования и их лечение (лучевая терапия и полихимиотерапия) - не единственные причины развития лимфедемы. Она может появиться вследствие травмы, врожденных отклонений (болезнь Милроя), различных инфекций. Кроме того, нарушения лимфатической системы неизбежны у пациентов, ведущих в силу разных причин малоподвижный образ жизни. В этом случае нарушения лимфатического оттока усугубляются еще и нарушениями венозной системы.
В литературе нет единого названия отека вызванного патологией лимфатической системы. Это и лимфостаз, и лимфедема, слоновость, elephantiasis, а зачастую и новые термины. Мы предлагаем термин лимфатический отек, по нашему мнению наиболее полно отражающий суть патологии.
Классификация
Лимфатические отеки делятся на первичные и вторичные. Первичные отеки, возникают без видимой причины. Как правило, это врожденные пороки развития лимфатической системы. Причиной первичного варианта заболевания являются генетически обусловленные дефекты лимфатической системы вследствие дисплазии лимфатических сосудов или узлов (К.Бернард, 2006). Вторичные отеки возникают вследствие травмы, воспаления.
Наиболее частая причина возникновения вторичных лимфатических отеков, это последствия комбинированного лечения онкологических заболеваний. К вторичному поражению приводит нарушение целостности или удаление лимфатических сосудов и узлов - после травм, воспалительных заболеваний (лимфаденитов, лимфангитов), оперативных вмешательств с проведением радикальной лимфаденэктомии регионарных лимфатических узлов или лучевой терапии по поводу злокачественных новообразований, ятрогенных повреждений лимфатических путей или проведении операций (флебэктомии, липосакции, артериальные реконструкции) (Foldi М.,1998).
Важное значение в медицинской литературе придается состоянию лимфатических сосудов и узлов. Мы выделяем аплазию, гипоплазию и гиперплазию лимфатических структур. Важным с хирургической точки зрения является определение уровня блока оттока лимфы.
Осложнениями лимфатического отека являются: гиперкератоз кожи, фиброз подкожной клетчатки, лимфорея, рецидивирующие рожистые воспаления.
Диагностика
Лимфатическая система включает в себя три отдела:
1. Пути интерстициального (не сосудистого) транспорта лимфы - «прелимфатиксы».
2. Пути транспорта лимфы (лимфатическое русло): лимфатические капилляры, лимфатические сосуды (коллекторные и периферические).
3. Лимфатические узлы (поверхностные и глубокие).
Многие годы прямая контрастная лимфография являлась стандартом в диагностике лимфатических отеков. Однако эта сложная процедура позволяла лишь визуализировать количество и состояние лимфатических сосудов и редко лимфатических узлов. Введение агрессивных иодсодержащих препаратов не безразлично для стенки сосуда. По образному определению O'Brien «лимфатический сосуд, увиденный вами на лимфограммах, виден вами в последний раз» (O'Brien, 1982). На сегодняшний день, лимфологи полностью отказались от применения прямой лимфографии в диагностике лимфатических отеков. В современном клиническом обследовании лимфатических отеков применяют радиоизотопную лимфосцинтиграфию в статике и динамике. В качестве радиофармпрепарата используют лимфосцис ТСК-17.
Это позволяет не только визуализировать лимфатический коллектор, но и выявить функциональные резервы оттока лимфы из определенного сегмента конечности. Сцинтиграфию применяют как до лечения, так и после курса лечения. В комплекс диагностических процедур обязательно включают исследование венозного русла, как правило, это ультразвуковое исследование вен с допплерографией. Лишь после этих исследований решается вопрос о тактике дальнейшего лечения.
Материалы и методы.
Консервативное лечение применялось в основном при первичных лимфатических отеках, когда имеется патология всех трех отделов лимфатической системы. В комплекс процедур включается физиотерапию, мануальный лимфодренаж с бандажированием и, конечно же, постоянное ношение эластического лечебного трикотажа.
Лимфатический дренаж - это сложная с технической точки зрения процедура, должна выполняться специалистами, прошедшими обучение и стажировку. Сеанс лимфатического дренажа затрагивает не только отечную конечность, но и смежные сегменты конечности. Продолжительность сеанса должна быть до 2-х часов. Выполняется 10-15 сеансов. После сеанса мануального лимфодренажа конечность бандажируется на сутки, до следующего сеанса. Для бандажирования используется только бинты малой растяжимости с различными прокладками из латекса.
Использование электромагнитной терапии (преимущество отдается аппаратам типа "Каскад") в режиме стимуляции венозного оттока позволяло после 6-7 сеанса уменьшить напряжённость отёка, что было обусловлено переходом коллоидного состояния лимфы в жидкое состояние. Это создавало условия для более эффективного проведения лимфодренирующих процедур.
Инфракрасный лазер был использован в качестве физиотерапевтического метода стимуляции фиброцитарно-макрофагальных клеточных механизмов, участвующих в процессе лимфодренажа. Выявлено положительное влияние магнитно-лазерной терапии на процессы регрессии фиброзной ткани путём стимуляции клеточных факторов. Выполнение мануального лимфодренажа на фоне перечисленных физиотерапевтического и медикаментозного воздействия позволяет значительно повысить эффективность редукции лимфатического отёка и уменьшить риск возникновения осложнений.
Психокоррекцию в комплексном лечении лимфатического отека применяют сравнительно недавно в качестве адаптационного метода. Работая непосредственно с пациентом, психотерапевт старается нивелировать влияние заболевания и вызванных им косметических дефектов на психику пациента.
Хирургическое лечение никогда не проводится изолированно от консервативных процедур.
Хирургические методики можно разделить на две большие группы:
1. резекционные операции;
2. дренирующие операции.
Резекционные операции в свою очередь, делятся на одномоментные и многоэтапные. К последним, относим лимфосакцию, методику все более популярную последние годы. Многие резекционные операции имеют только историческое значение, но все равно иногда только резекция избыточных тканей позволяет достичь приемлемого контура конечности.
Современная хирургическая лимфология отказалась от одномоментного иссечения тканей, как высоко травматичной операции, не дающей достаточного косметического эффекта. За последние 10-15 лет в мировой практике произошло существенное снижение оперативной активности при лимфатических отеках конечностей (А.В.Покровский, Т.В.Савченко, С.В.Сапелкин, 2005). В РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН был проведен выборочный анализ 500 оперированных больных в сроки наблюдения до 15 лет. Больные с посттром-бофлебитическим синдромом в анализируемую группу не входили.
Установлено что у 22% больных в отдаленном послеоперационном периоде был отмечен частичный или полный рецидив отёка (Ю.С.Егоров, 2000).
В хирургическом экспертно-реабилитационном отделении клиники ФГБУ «Федеральное бюро МСЭ» с 2005-2011 гг. было реабилитировано 2973 пациента с лимфатическим отеком различной этиологии.
Нами выявлены основные причины рецидивов лимфатического отёка:
1. Неадекватная хирургическая тактика - наложение лимфо-венозных анастомозов у больных с гипопластическими, врождёнными пороками развития при отсутствии гипертензии в лимфатическом русле.
2. Фиброзная компрессия сформированных лимфо-венозных анастомозов в условиях лимфедематозно измененных тканей с последующим рубцеванием зоны анастомозов.
3. Незнание или несоблюдение больными лечебно-профилактических мероприятий.
4. Рецидивы рожистого воспаления в послеоперационном периоде.
На протяжении последних 5 лет, методом анализа результатов и проведением функциональных исследований была разработана собственная комплексная терапевтическая методика, которая на фоне традиционного мануального лимфодренажа имеет новые элементы эффективного лечебного воздействия.
Комплексная терапия лимфатических отеков заключается в систематическом проведении комплекса физиопроцедур и медикаментозного лечения с курсами по 30 дней и с интервалом от 3-х до 6 месяцев в зависимости от стадии отека и эффективности лечения. Включение в неё вопроса обучения больных индивидуальным навыкам лечения и профилактики лимфатических отеков рассматривается нами как длительная реабилитация. Это позволяет предотвратить прогрессирование отёка между курсами лечения. Таким образом, достигается цель социальной адаптации в обществе и уменьшается риск развития осложнений.
Общеизвестно, что лимфатическая система помимо транспортной выполняет и иммунную функции (Abernethy N.J., Hay J.B., 1992). Это ещё раз подчёркивает необходимость проведения иммунокоррек-ции в комплексе с проведением лимфодренажных мероприятий. Нами проведено в динамике иммунологические исследования у больных. Выявлены явления дисглобулинемии у подавляющего числа больных. Полученные данные объясняют причины осложнений при данной патологии.
Высокая частота выявленных нарушений гуморального иммунитета указывает на возможные нарушения врождённого генеза у больных с первичными лимфатическими отеками. В группе больных с гипер Ig М состоянием, наиболее часто были отмечены рецидивы рожистого воспаления.
При первичных формах лимфатических отёков комплексная терапия лимфатических отеков, как правило, является основным видом лечения, в то время как при вторичных лимфатических отеках - совершенно очевидна необходимость сочетания оперативного лечения с использованием пред- и послеоперационной комплексной терапии.
В обоих случаях обязательным условием является длительная медицинская реабилитация курсами. Особенностью послеоперационной реабилитации является проведение магнитно-лазерной терапии с первых суток после операции, а проведение мануального лимфодренажа на 2-3 день, не снимая послеоперационных повязок. Целью оперативного лечения вторичных лимфатических отеков является создание условий для улучшения лимфатического дренажа. Формирование лимфо-венозных анастомозов в различных модификациях представляло основной вид оперативных вмешательств.
Разработка и внедрение операций транспозиций и трансплантаций лимфатических лоскутов позволило осуществлять лечение у больных с облитерацией лимфатических коллекторов, ранее считавшихся неоперабельными (Goldsmith H.S., 1974; ClodiusL., 1977).
Результаты лечения.
Результаты лечения с использованием комплексной программы проанализированы со сроком наблюдения до 5 лет. При отказе больных с вторичными лимфатическими отеками от операции методом выбора явилась консервативная терапия. Однако в 31,2% случаев был выявлен отрицательный результат, причиной которого явилось нежелание больного проводить постоянное профилактическое лечение. В то же время при комплексном подходе и выполнении всех обязательных процедур, отрицательные результаты лечения были выявлены только у 7,1%. Обнадёживающие результаты лечения у больных с первичными лимфатическими отеками, где применение комплексной программы лечения и реабилитации позволило получить положительный результат у 94,4% больных. Сочетание с оперативным лечением процент отрицательных результатов составил 18,5, что свидетельствует о меньшей эффективности оперативного лечения в связи с врождённой патологией лимфатических структур на всех уровнях. В общем, отрицательный результат был получен только у 7,6% больных, что практически в три раза меньше чем в контрольной группе.
Обсуждение
Широкое применение лимфо-венозных анастомозов в эру внедрения микрохирургической техники в клиническую практику (Крылов B.C., Абалмасов К.Г., 1985) снизило число положительных результатов этих операций. Это вызвало пессимизм некоторых авторов и привело к угрозе дискредитации метода в целом (Olszewski W.L., 1993). Однако, дальнейшее углубленное изучение патофизиологических механизмов развития хронических лимфатических отёков, (Goldsmith H.S., 1974; Clodius L., 1977), структуры и функции лимфатических сосудов и детальное изучение отдалённых результатов позволило определить четкие показания к этой физиологически обоснованной операции и наметить перспективы дальнейшего поиска по созданию лимфатического дренажа из пораженной конечности (Baumeister R.G. et al., 1991; Tre-vidic P., Cormier J.M., 1991).
Тем не менее, даже хорошо, и по показаниям выполненная лимфодренирующая операция не всегда дает стойкую редукцию отёка без поддерживающей терапии и профилактических мероприятий. В то же время сторонники только консервативного лечения лимфатических отеков (Van der Molen H.R., 1988; Foldi M., 1994), наряду с необходимостью периодического повторения курсов лечения далеко не всегда добиваются значительной редукции отёка. Применяемые на сегодняшний день методики хирургического или консервативного лечения в отрыве друг от друга не могут претендовать на приоритет из-за неполного воздействия на все механизмы патогенеза. Лишь при использовании их сочетанного воздействия можно комплексно и наиболее полноценно влиять на результаты лечения.
Выводы
Таким образом, разработанная программа комплексного подхода позволила улучшить результаты лечения такого сложного заболевания как хронический лимфатический отёк. Курсы мануального лимфодренажа в сочетании с бандажированием дают положительный результат в большом проценте случаев первичного лимфатического отека.
При вторичном отеке, не осложненном венозной недостаточностью предпочтение отдаем операции формированию лимфо-венеозных анастомозов с последующим проведением курса мануального лимфодренажа и бандажирования.
Длительная медицинская реабилитация, включающая обучение больных основным принципам индивидуального профилактического лечения между курсами, обязательное использование компрессионно-эластичных материалов, медикаментозных средств, является мощным фактором, позволяющим перестроить психологию больного, поверить в возможность успешного лечения, социально адаптироваться и тем самым значительно повысить эффективность комплексного лечения.
| | |
| |
| astra71 | Дата: Пятница, 07.09.2012, 13:17 | Сообщение # 2 |
|
Генералиссимус
Группа: Администраторы
Сообщений: 29335
Репутация: 461
Статус: Offline
| Библиография
1. Абалмасов К.Г., Выренков Ю.Е., Малинин А.А. Современная стратегия лечения лимфедемы конечностей // М.: «Флеболимфология», №12. - 2000 - С.13-16.
2. Бернард К. Этиология и генетика лимфедемы // Вестник лимфологии. - 2006, №1, С.5-6.
3. Грушина Т.И. Физиотерапия в реабилитации онкологических больных // «Вестник Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН». - 2\2003 - С. 31-32.
4. Грушина Т.И. Физиотерапия у онкологических больных. М.: «Медицина» - 2001 - С. 28-29.
5. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 г.// Москва, РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН - 2002. - С. 281.
6. Давыдов М.И., Демидов JI.B., Поляков Б.И. Основы современной онкологии. М.: «Медицина» - 2002 — С. 19.
7. Егоров Ю.С. Современные аспекты хирургического лечения постмастэктомического синдрома. Автореф. дисс. докт. мед. наук — М., 2000.-С.6.
8. Золотухин И.А. Лимфедема нижних конечностей в клинической практике: возможности диагностики и лечения. Справочник поликлинического врача. - 2006, С.93-97.
24
9. Крылов B.C., Абалмасов К.Г. Отдаленные результаты аутове-нозного шунтирования при операциях формирования прямых лимфо-венозных анастомозов // М.: «Проблемы микрохирургии», - 1985. -С.122-123.
10. Кубик С. Атлас лимфатической системы. М., - 2000 - С. 50 -
51.
П.Покровский А.В., Савченко Т.В., Сапелкин. Хирургическое лечение лимфедемы на современном этапе в свете анализа отдаленных результатов // 2 Съезд лимфологов России: материалы. Ст-Петербург, 2005. | С.233-235.
12.Поташов JI.B., Бубнова Н.А. с соавт. Хирургическая лимфо-логия. Ст.-Петербург: ЛЭТИ. 2000; С.7-75.
13.Пузин С.Н. с соавторами. Проблемы инвалидности в России. Состояние и перспективы // Москва, «Медицина» - 2002 - С. 16-17.
14-Фионик О.В. Клинические и морфофункциональные основы диагностики и лечения лимфедемы нижних конечностей. Автореф. дис. д-ра мед. наук. Ст-Петербург. — 2008. С.35.
15.Foldi М. Атлас лимфатической системы нижних конечностей. М., 1998.-С.5-63.
16. Abernethy N.J., Hay J.B. The recirculation of lymphocytes from blood to lymph: physiological considerations and molecular mechanisms. // Lymphology. - 1992. - vol.25 (1) - P.l-30.
17.Baumeister R.G., Tatsch K., Krumbach J. Experiences with autogenous transplantation of lymphatic vessels between 1980 and 1990. // Abs.book XIII Inter. Congress of Lymphology. - Paris, France - 1991 -P.711-714.
18.Casley-Smith J. Natural history of lymphedema. // N.Engl. J. Med.-2004. - № 22-Vol. 312. - P.146-145.
19.Clodius L. (ed.) Limphedema.-G.Thiene, Stuttgart.-1977. - P.
192.
20.Degni M. New technique for the subcutaneous drainage of peri-feral lymphedema. // Lymphology. - 1992.-vol.25 (4).-P.182-183.
21.Egorov Y.S., Abalmasov KG Postmastectomy syndrome. Surgical treatment. // Abstract book XIII th International congress of Lymphology-
22.Foldi M. The therapy of lymphedema. // The European Journal of Lymphology. 1993-1994.-vol.4 (4).-P.43-51.
23. Goldsmith H.S. Long term evaluation of omental transposition for chronic lymphedema. // Ann.Surg. -1974 - vol.180. - P.847-849.
25
24. Hutzschenreuter P., Нефertz U. Primary and secondaiy lymphedema in children treated with manual lymph drainage and compression therapy. // The European Journal of Lymphology.l993-1994.-vol.4 (14).-P.51-59.
25.0'Brain. One stage colonic and jejunal transfer microvascular anastomoses. // Journal «Microvascular reconstructive surgery». - 1982 -P.345-346.
26. Olszewski W.L. Letter to the Editor. // Lymphology. - 1993,-vol.26 (4).-P. 154-156.
27.Rada I.O., Cristodor P., Rada F.C. Comperative aspects concerning skin healing in patients with primary lymphedema and postthrombotic syndrome. //The European Journal of Lymphology. 1993-1994.-voI.4 (13).-P.l-U.
28.Trevidic P., Cormier J.M. Lymphatic axillare free flap. // Abs.book XIII Inter. Congress of Lymphology. - Paris, France - 1991, P.714-718.
29.Tretbar L.L., Morgan C.L., Lee B.B. et al. Lymphedema. Diagn. Treatment: Springer. - 2007. P.73-78.
30.Uhlschmid G., Glodius L. New use for free transplantation of the greater omentum. //Dev. Chir. - 1978% Vol. 49, N 11. -P.714-718.
31. Van der Molen H.R. La compression dans les lymphoedumes. // Phlebologie. -1988. - vol.41 (2) - P.391-396.
32. Watson L.D. Stages of stroke: a model for stroke rehabilitation // Br. J. Nurs-1998-Vol. 7, N 11 .-P. 631 -640.
| | |
| |
|
