| astra71 | Дата: Пятница, 10.04.2015, 20:32 | Сообщение # 1 |
 Генералиссимус
Группа: Администраторы
Сообщений: 29244
Репутация: 460
Статус: Offline
| СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
По определению ВОЗ, реабилитация — это целенаправленный процесс, который дает возможность инвалиду достичь оптимального физического, умственного и социального уровня функционирования и изменить качество жизни.
Федеральный Закон «О социальной защите инвалидов в РФ» от 20.01.95 г. определяет реабилитацию как «...систему медицинских, психологических, педагогических, социально-экономических мероприятий, направленных на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функции организма».
Законом определено не только понятие «реабилитация инвалидов», но и его содержание, включающее ряд основных направлений, которые условно можно разделить на медицинские, психологические, социальные, связанные с процессом обучения, профессионального образования, трудоустройства, участием в общественной жизни и другими проявлениями
социально ролевых функций человека в обществе.
Определена и цель реабилитации — восстановление социального статуса инвалида, достижение им материальной независимости и его социальная адаптация.
Исходя из многоплановости задач, решаемых в процессе реабилитации, для ее реализации необходимо привлечение специалистов разных областей знаний. Основная организующая роль принадлежит МСЭ, в то время как практическая реализация программы реабилитации во многом обеспечивается лечебно-профилактическими учреждениями.
Согласно Постановлению Правительства Российской Федерации от 20.02.2006 г. «О порядке и условиях признания лица инвалидом», п. 34, для гражданина, признанного инвалидом специалистами бюро, проводившего медико-социальную экспертизу, разрабатывается индивидуальная программа реабилитации, которая утверждается руководителем соответствующего бюро.
Вопрос о целесообразности проведения и характере реабилитационных мероприятий должен рассматриваться в обязательном порядке во всех случаях установления группы инвалидности при первичном или повторном освидетельствовании больного (инвалида).
Федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, утвержден распоряжением Правительства РФ от 30 декабря 2005г. № 2347-р.
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 04.08.08 г. № 379н утверждены формы ИПР инвалида и ребенка-инвалида, порядок разработки и реализации индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенка-инвалида).
При реализации ИПР обеспечивается последовательность, комплексность и непрерывность в осуществлении реабилитационных мероприятий, контроль за их исполнением и сценка эффективности.
Разработка ИПР состоит из следующих этапов: проведение реабилитационно-экспертной диагностики, оценка реабилитационного потенциала, определение реабилитационного прогноза и определение мероприятий,
технических средств и услуг, позволяющих инвалиду восстановить или компенсировать утраченные способности к выполнению бытовой, общественной, профессиональной деятельности в соответствии со структурой его потребности, круга интересов, уровня притязаний, социального статуса и реальных возможностей социально-средовой инфраструктуры.
Разработка осуществляется специалистами бюро МСЭ с учетом рекомендуемых мероприятий по медицинской реабилитации, указанных в направлении на медико-социальную экспертизу медицинской организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь гражданину.
Реабилитационные мероприятия состоят из восстановительной терапии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), реконструктивную хирургию (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), санаторно-курортное лечение, протезирование и ортезирование, предоставление слуховых аппаратов, обеспечение профессиональной ориентации инвалидов (профессиональное обучение, переобучение, повышение квалификации).
При составлении программы медицинской реабилитации хирургического больного вносится запись о конкретных видах восстановительной терапии, реконструктивной хирургии, протезировании и ортезировании, в которых нуждается инвалид с указанием формы их проведения (амбулаторно-поликлиническая, стационарная, на дому), отмечается срок проведения и конкретный исполнитель.
Согласно перечня к техническим средствам реабилитации хирургических больных относятся трости опорные и тактильные, костыли, опоры, поручни; кресла-коляски с ручным приводом, с электроприводом, малогабаритные; протезы и ортезы; ортопедическая обувь; противопролежневые матрасы и подушки; приспособления для одевания, раздевания и захвата предметов; специальная одежда; голосообразующие аппараты; специальные средства при нарушениях функций выделения (моче- и калоприемники); абсорбирующее белье, памперсы; кресла-стулья с санитарным оснащением.
Услуги, предоставляемые для реабилитации хирургических больных, заключаются, в основном в ремонте технических средств реабилитации, включая протезно-ортопедические изделия.
Приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 24 мая 2013 г. N 215н утверждены сроки пользования техническими средствами реабилитации.
В случае необходимости в формировании ИПР могут участвовать с правом совещательного голоса специалисты учреждений здравоохранения, государственных внебюджетных фондов, государственной службы занятости населения, работодатели, педагоги и другие специалисты.
ИПР может быть разработана на 1 год, 2 года и бессрочно, при необходимости внесения изменений в программу вновь оформляется направление на освидетельствование.
Программа реабилитации является обязательной для исполнения соответствующими органами государственной власти, местного самоуправления, а также предприятиями, учреждениями и организациями независимо от форм собственности.
Следует различать федеральную и индивидуальную программы реабилитации.
Федеральная программа — это гарантированный перечень реабилитационных мероприятий, предоставляемых инвалиду бесплатно за счет средств федерального бюджета.
Индивидуальная программа, наряду с мероприятиями, предоставляемыми бесплатно (их перечень не может быть меньше федерального), может содержать и те, которые оплачивает сам инвалид или другие лица, организации, независимо от организационно-правовых форм и форм собственности.
Составление индивидуальной программы реабилитации инвалидов требует от врачей МСЭ и ВК хорошего знания современных возможностей и эффективности различных методов лечения.
Перед формированием индивидуальной программы врачу-эксперту, на основе анализа различного сочетания биологических, физиологических,психологических и социальных факторов, необходимо определить реабилитационный потенциал инвалида и оценить возможность полной или частичной реабилитации.
Реабилитационный потенциал — это комплекс биологических и психологических характеристик человека, а также социально-средовых и профессиональных факторов, позволяющих в той или иной степени реализовать его потенциальные способности.
Адекватная оценка реабилитационного потенциала онкологического больного особенно важна и, порой, представляет значительные трудности, обусловленные самим диагнозом онкологического заболевания, которое приводит не только к функциональным и органическим нарушениям.
Возникающие в результате болезни изменения в основных сферах жизнедеятельности больного, являются следствием стресса и определяются не только объективными медицинскими показателями, но также реакцией личности на болезнь, той ролью, которую играют в структуре личности ценностные ориентации как регуляторы социального поведения и социальнопрофессиональной принадлежности.
С учетом этого, уровень психофизиологической выносливости и психоэмоционального развития и устойчивости являются базовыми в оценке реабилитационного потенциала этих больных.
Возможности реабилитации оцениваются следующим образом:
— полная реабилитация (выздоровление) — такой уровень восстановления клинико-функциональных показателей, при котором возможны все обычные для инвалида виды жизнедеятельности, сохраняются трудоспособность в полном объеме в прежней или другой, равноценной, профессии и социальное положение;
— частичная реабилитация — нестойкая нормализация клиникофункциональных показателей, при которой возможно лишь частичное восстановление нормальной жизнедеятельности и трудоспособности, регламентированное установлением группы инвалидности;
— социально-трудовая реабилитация невозможна при выраженных нарушениях клинико-функциональных показателей, обусловливающих неблагоприятный клинический и трудовой прогноз, возникает необходимость в социальной поддержке и постоянной материальной помощи.
При выделении контингентов, перспективных для реабилитации, необходимо учитывать и региональные возможности проведения восстановительного лечения и трудоустройства: наличие и возможности специализированных отделений, кабинетов реабилитации в поликлинике, возможность направления в санатории-профилактории, наличие необходимого
количества специальных рабочих мест и т. д.
Современная система реабилитационных мероприятий основана на выделении трех фаз, или периодов, реабилитации: стабилизации, консолидации (фаза конвалесценции), мобилизации (реконвалесценции, выздоровления) и реактивации (постконвалесценции).
Основная задача в первой фазе реабилитации — ликвидация симптомов заболевания и предупреждение осложнений, во второй — выявление компенсаторных возможностей и их наибольшее развитие, в третьей фазе наиболее важным является сохранение трудоспособности.
Условно выделяют 5 аспектов реабилитации: медицинский, физический, психологический, профессиональный и социальный.
Однако, учитывая единые цели первых трех видов восстановительного лечения, более обоснованным представляется их объединение термином «медицинский».
Медицинский аспект реабилитации наиболее разработан и известен в клинической и экспертной практике хирурга, хотя и здесь в ряде случаев имеет место смешение понятий «лечение — реабилитация — адаптация».
Под медицинской реабилитацией следует понимать комплекс лечебных (медикаментозных, физических, психологических) мероприятий, направленных на восстановление и развитие физиологических функций больного, выявление его компенсаторных возможностей с тем, чтобы обеспечить условия для возвращения к активной самостоятельной жизни.
Особенностью реабилитации онкологических больных является необходимость учитывать тяжесть инвалидности и низкий процент восстановления жизнедеятельности, большое количество послеоперационных осложнений на фоне сопутствующих заболеваний, сложности в вопросах МСЭ и рационального трудоустройства, в том числе недостатки в законодательстве, правовом регулировании,
отсутствие госстандартов реабилитации, эффективности и качества применения технических средств реабилитации, нередко — неготовность социальных институтов и инфраструктуры к решению проблем интеграции инвалидов в общество.
С другой стороны, применение в современных условиях органосберегательных операций (резекции при онкоурологических локализациях, реконструктивно-пластические вмешательства на органах грудной полости и др.) наряду с расширенными операциями, удалением отдаленных метастазов других органов, радикальным химиолучевым лечением и различными вариантами сочетанного, комбинированного, комплексного лечения, иммунотерапии позволяют более эффективно решать вопросы реинтеграции больных в общество.
Ключевым вопросом медицинской реабилитации, который приходится решать после радикального лечения, является максимально полное восстановление нарушенных функций органа и системы. Это — проблема отведения мочи после цистэктомии, кала после экстирпации прямой кишки, удаление грануляций после пластики бронхов, разделение пищепроводной и воздуховодной функции после экстирпации гортани и многое другое.
Действенным аспектом реабилитации онкологических больных являются: заместительная терапия после удаления щитовидной железы, надпочечников, резекции поджелудочной железы и др.; реконструктивные операции для устранения постгастрорезекционных осложнений, ликвидация эмпиемы плевры после резекции легкого, своевременное протезирование после ампутации конечностей, в том числе и снабжение рабочими приспособлениями.
Таким образом, индивидуальная программа реабилитации инвалида вследствие злокачественных новообразований может включать давно применяющиеся классические методы реабилитации: оперативное, комплексное комбинированное, лечебная гимнастика, массаж, медикаментозное лечение, электростимуляция, магнитотерапия, лазеротерапия, реконструктивно-пластичесикие операции, психотерапевтические мероприятия, диетотерапия, витаминотерапия, фитотерапия, а также иммунотерапия современными иммуномодуляторами, санаторно-курортное лечение, профессиональная переориентация, если она необходима, и трудоустройство, а также современные методы клинической реабилитации.
В ИПР включается лечение сопутствующих заболеваний, если они также дают основание для установления инвалидности. Физический аспект занимает особое место в реабилитации хирургических и онкологических больных. В восстановлении физической работоспособности нуждаются подавляющее большинство больных, после радикальных обширных вмешательств на легких, органах брюшной полости и т. д. Методы физического воздействия различны: ЛФК, массаж, бассейн, дозированная ходьба, физические тренировки в зависимости от режима (щадящего, щадяще-тренирующего или тренирующего) и др.
Программа физической реабилитации строится с учетом исходного уровня физической активности больного и прямо коррелирует со степенью восстановления способности больного к физическим нагрузкам.
В зависимости от патологического состояния больному назначается комплекс ЛФК и индивидуально определяется необходимость в других видах физического лечения. В тренирующих программах должен четко соблюдаться принцип постепенного возрастания нагрузок и непрерывность проведения. При необходимости используется механотерапия, традиционные и народные методы лечения (акупунктура, гомеопатия, мануальная терапия, фитотерапия и др.), диетотерапия.
Чрезвычайно важен для онкологических больных психологический аспект реабилитации.
Внутренняя модель болезни (ВМБ) у онкологического больного формируется исходя из представления об имеющейся патологии как тяжелой, неизлечимой и несущей опасность неизбежного летального исхода.
Эти особенности ВМБ формируются независимо от выраженности соматической клинической симптоматики и, при невысоком реабилитационном потенциале личности, нередко ведут к развитию патопсихологических форм реагирования, к отказу от реабилитационных мероприятий, адекватных реальному состоянию и прогнозу (Р. М. Войтенко, 2006). До 96% онкологических больных нуждаются в консультации психолога и психокоррекции, в особенности при раке молочной железы, гор тани, прямой кишки, женских половых органов, после ампутаций при опухолях костей.
Частым осложнением хирургического лечения является астенический синдром различной степени выраженности.
Основная цель психологической реабилитации — адаптация больного к изменившейся в результате болезни и операции жизненной ситуации, формирование адекватных психологических установок, в том числе и на трудовую деятельность, обучение технике релаксации, снятия психологического напряжения, преодоление неадекватных и обучение адекватным стереотипам реагирования, коррекцию внутриличностных изменений.
Эффективность этого типа реабилитации выше при раннем начале, непрерывности проведения и в сочетании с другими видами — устранением последствий, физической реабилитацией. Методы проведения различны в зависимости от психического статуса больного и настолько специфичны, что в каждом конкретном случае требуют консультации психолога или психотерапевта.
В итоге проведения всей программы медицинской реабилитации хирургический больной должен быть полностью подготовлен к проведению следующего этапа — профессиональной реабилитации. Необходимо подчеркнуть, что возвращение онкологического больного к трудовой деятельности — важнейший, но не единственный и не однозначный результат восстановительного лечения. Оптимальным вариантом процесса реабилитации следует считать возвращение онкологического больного к дооперационному образу жизни (В. Н. Герасименко, 1988).
Под профессиональной реабилитацией подразумевают комплекс мероприятий по рациональному трудовому устройству больных и инвалидов, включая определение трудовой рекомендации, профессиональное обучение, подготовку производства к трудовому устройству в нем инвалидов, соответствующую организацию их труда на производстве и последующее динамическое наблюдение за состоянием их трудоспособности. Основной задачей профессиональной реабилитации является восстановление трудоспособности.
Первым звеном, с которого начинается процесс профессиональной реабилитации, является МСЭ, затем следуют профориентация и профподготовка, рациональное трудоустройство.
Опираясь на современную концепцию социально-трудовой реабилитации, М. В. Коробов (1996) определяет рациональность трудового устройства как «трудоустройство», которое потенциально и реально обеспечивает условия на производстве, необходимые для достижения профессиональной реабилитации инвалидов».
Трудовая рекомендация является важным, хотя и не единственным звеном в этом процессе.
В качестве основных требований к форме и содержанию трудовых рекомендаций можно выделить следующие.
Трудовая рекомендация:
— должна быть конкретной, динамичной (в неё должны своевременно вноситься коррективы при изменениях в состоянии здоровья и трудоустройства) и соответствовать вынесенному экспертному решению;
— должна учитывать абсолютные противопоказания к тем видам трудовой деятельности, от которых необходимо оградить больного;
— содержать необходимые ограничения в труде, которые должны соответствовать характеру и тяжести патологического процесса и степени нарушения функции;
— указываемые ограничения должны вытекать из санитарно-гигиенической характеристики основной профессии и не содержать облегченных условий, которые могут быть предоставлены по рекомендации КЭК;
— инвалидам III группы следует шире рекомендовать трудоустройство в квалифицированных профессиях в обычных условиях, инвалидам I и II групп — в специально созданных условиях.
Инвалидам молодого возраста, не имеющим профессии, следует рекомендовать обучение для получения доступной (с учетом будущего прогноза) профессии; имеющим квалифицированную профессию при невозможности работы в ней показано включение в программу профессиональной переориентации, сокращение рабочего времени или уменьшение нормы выработки.
Для инвалидов предпенсионного возраста важным моментом является сохранение трудового стереотипа — предоставление работы в своей профессии, но с исключением неблагоприятных факторов или с уменьшением объема.
Индивидуальная программа реабилитации имеет для инвалида рекомендательный характер, он вправе отказаться от того или иного мероприятия или от программы в целом.
Он также вправе самостоятельно решить вопрос об обеспечении себя необходимым техническим средством или видом реабилитации.
Отказ инвалида или лица, представляющего его интерес, от ИПР в целом или в реализации отдельных ее частей освобождает соответствующие органы государственной власти и другие организации от ответственности за ее исполнение.
При реализации индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенка-инвалида) обеспечиваются последовательность, комплексность и непрерывность в осуществлении реабилитационных мероприятий, динамическое наблюдение и контроль эффективности проведенных мероприятий.
Таковы некоторые концептуальные и правовые основы реабилитации онкологических больных.
Источник
| | |
| |
