| astra71 | Дата: Понедельник, 04.11.2013, 17:03 | Сообщение # 1 |
 Генералиссимус
Группа: Администраторы
Сообщений: 29335
Репутация: 461
Статус: Offline
| Е.В.Морозова
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Минтруда России, г. Москва
ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ АДАПТАЦИИ ДИАБЕТИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
В структуре эндокринологических заболеваний сахарный диабет (СД) является самой распространенной эндокринной патологией. Данное заболевание чрезвычайно распространено во всем мире, уступая болезням кровообращения, онкологическим заболеваниям, болезням костно-мышечной системы и психическим расстройствам, оставаясь при этом в числе ведущих инвалидизирующих нозологических категорий.
Коварность данного заболевания заключается в том, что в случае тяжелого течения, СД приводит к таким инвалидизирующим осложнениям как полная или частичная слепота, гашрена конечностей, почечная недостаточность, появление раннего атеросклероза с вытекающими из него последствиями (в виде наступления инфаркта, инсульта, гипертонической болезни, острых неотложных состояний в виде комы), вследствие которых возникают органические поражения головного мозга.
Смертность среди диабетиков выше в два раза по сравнению с общей популяцией населения, также на фоне диабета чаще в 3 раза наступает острый инфаркт миокарда и в 10 раз слепота, а гангрена нижних конечностей чаще в 20 раз. Поражение нижних конечностей называется синдромом диабетической стопы. Российское общество слепых на 70% состоит из больных СД (Балаболкин М.И., 1993). При этом осложнения сердечно-сосудистой системы при СД являются одной из главных причин смерти пациентов, страдающих данным заболеванием. Одним из важнейших социальных аспектов является то, что диабет остается первым заболеванием, среди заболеваний эндокринной системы, как причина стойкой утраты трудоспособности, учитывая, что более 60% данного контингента больных - это инвалиды первой и второй групп. В структуре заболевания примерно 20% диабетиков относится к 1 типу (СД 1), как правило, возникающему в детском, либо юношеском возрасте, что формирует специфические адаптационные трудности.
Все вышеуказанные факторы делают данное заболевание острой медико-социальной проблемой мировой медицинской общественности и нашей страны в частности, при этом еще далекой от своего разрешения, что требует дальнейшей разработки не только медицинского, но и психосоциального сопровождения диабетиков для улучшения их социально-психологической адаптации и интеграции в социум.
При сахарном диабете специфика адаптационного процесса имеет свои характерные особенности. Влияние хронического заболевания на психику человека, реакции на болезнь изучались многими отечественными исследователями (Г.А.Ариной, Ю.Г.Зубаревым, Б.В.Иовлевым, Н.Я.Ивановым, Б.Д.Карвасарским, Н.Д.Лакосиной, А.Е.Личко, Р.А.Лурия, Т.Ю. Мариловой, В.В.Николаевой, Л.Л.Рохлиным, Е.Т.Соколовой, В.А.Ташлыковым, А.Ш.Тхостовым и др.).
Длительное хроническое заболевание (такое как сахарный диабет) с невозможностью излечения и необратимыми последствиями накладывает отпечаток на весь психический облик человека, который вынужден приспосабливаться к постоянно возникающим осложнениям. При этом болезнь обусловливает не только нарушения психической деятельности, которые являются объективными (астенические расстройства, органический мнестико-интеллектуальный дефект), но и формирует у человека множество переживаний составляющих субъективные личностные отношения которые образовывают специфические адаптационные механизмы и влияют на все социальные взаимодействия человека иногда значительно осложняя и ухудшая жизнь в целом. Однако, при правильном лечении и успешном психосоциальном сопровождении у пациентов появляется возможность значительно улучшить качество жизни.
Клинические наблюдения и психосоциальные исследования детей и подростков, больных сахарным диабетом, показывают, что заболевание порождает ряд специфических адаптационных проблем затрудняющих психосоциальное развитие человека в целом, что объясняется искажающим воздействием болезни на процессы, происходящие в растущем организме.
Диабетик, болеющий с детства, при условии, что у него не тяжелое течение заболевания и хорошо скомпенсированное состояние здоровья с медико-социальной точки зрения различными препаратами, диетой, профилактическими мерами и средствами социальной поддержки в процессе своего взросления, как правило, успевает хорошо приспособиться к своему заболеванию, с которым в дальнейшем ему придется жить и жить...Однако, нередко врачи эндокринологи при лечении детей с диабетом, сталкиваются с тяжелым течением данного заболевания, формирующим достаточно серьезные осложнения на уровне психосоциального функционирования человека.
Характерные психические проявления в дальнейшем являются почвой для возникновения серьезных нарушений развития познавательных возможностей эмоционально-личностной сферы ребенка. Степень подобных нарушений может достигать интеллектуальной недостаточности, которая в свою очередь служит основой для социально-психологической дезадаптации, невозможности получить образование, профессию, формирует серьезные барьеры к полноценной социализации взрослеющего человека.
Часто дети, заболевающие диабетом, под влиянием тревожных реакций семейного окружения становятся интровертированными, замкнутыми, испытывают незащищенность и эмоциональную заброшенность. В дальнейшем подобные переживания могут спровоцировать формирование детских страхов, негативный настрой к лечению и отрицающее отношение к заболеванию, устойчиво закрепившись в структуре личности ребенка. Личностно эти дети подвержены трансформационным изменениям самосознания (самооценки, структуры персональной и социальной идентичности, которая в результате болезни не формируется в виде полноценного интегративного личностного конструкта). В последствии подобная дефицитарность может послужить формированию комплекса «инаковости», отличия в самоощущении и самосознании от других детей, а также формированию в самосознании человека «стигмы диабета» и искаженной «внутренней картины инвалидности», затрудняющей социально-психологическую адаптацию к данной инвалидизирующей патологии [3,4].
Основные риски развития и формирования полноценного психического функционирования растущего организма ребенка с данным заболеванием заложены спецификой органических изменений (осложнений, обусловленных сосудистой патологией, различных переживаемых реактивных состояний, таких как гипогликемическая кома (при которых в большинстве случаев значительно страдает мозг), либо гипергликемий. Значимые (умеренные и выраженные) нарушения психических функций и специфика эмоционально-личностного реагирования возникают при сочетанных вариантах вышеперечисленных органических нарушений [2,5].
Плохо подобранное лечение, либо игнорирование, несоблюдение врачебных рекомендаций в отношении всех лечебных аспектов, связанных с контролем уровня сахара, пищевого поведения и др., приводит к серьезным психофизиологическим последствиям. Неготовность и неумение управлять заболеванием зачастую усугубляет психофизиологическое состояние детей и частоту госпитализаций (нередко в крайне тяжелом состоянии), что еще больше дезадаптирует и усложняет психоэмоциональное развитие ребенка.
Дети, у которых сосудистая патология нарастает, переживают частые головные боли, снижение зрения, имеют разнообразные нарушения сна и эмоциональную неустойчивость (сниженное настроение, перепады, эмоциональную взрывчатость). Внешне такие дети выглядят вялыми, астенизированными (выражено ослабленными). В процессе выполнения деятельности (например, учебной либо игровой) такие дети часто утомляемы, забывчивы, рассеяны, замедленно ориентируются в окружающей действительности и имеют низкую познавательную активность, характеризуются неравномерностью, мозаичностью развития психики, отставая от сверстников в учебном и эмоциональноличностном развитии.
Типичные психофизиологические нарушения у детей, имеющих длительный стаж диабета (либо тяжелое, лабильное течение), связаны со снижением операциональных возможностей: ухудшением мнестиче-ских функций, снижением параметров внимания, при котором страдает его объем, концентрация, переключаемость, динамика. Характерные для нарушений по «сосудистому типу» особенности мыслительных процессов у диабетиков в основном связанны со снижением его динамических характеристик (инертностью, замедленностью, истощаемо-стью). Также в некоторых случаях у детей диабетиков наблюдается недоразвитие операциональных составляющих мышления (сложности формирования логического строя мысли, возникновение трудностей абстрагирования, снижение целенаправленности мыслительной деятельности и критичности в целом).
Перечисленные особенности психической деятельности больных сахарным диабетом являются благодатной почвой для формирования трудностей обучения, препятствуют полноценному интеллектуальному и эмоционально-личностному развитию ребенка, вторично формируя нарушения интеллекта и психосоциальное недоразвитие.[6]
Все социальное окружение такого ребенка (родители, члены семьи, врачи, педагоги, психологи и социальные работники) обязаны учитывать специфические психофизиологические особенности диабетиков, так как дети с тяжелым течением сахарного диабета на протяжении взросления в буквальном смысле составляют дезадаптированную «группу риска» с последующими трудностями социализации.
Отличительной особенностью адаптации детей диабетиков, заболевших в раннем возрасте от человека, узнавшего о данном заболевании в более старшем возрасте, является отсутствие психологического феномена «комплекса утраты своего здоровья», так как они никогда еще не были взрослыми и при этом здоровыми людьми. А дети, заболевшие в возрасте двух, трех-четырех лет вообще никогда не жили без болезни, они не помнят себя без уколов и диеты. С рождения инъекции инсулина для этих детей это обыденность, доведенная до автоматизма. Их жизнь была всегда протекала на фоне данного заболевания, что видимо, способствует более лучшей адаптации, по сравнению с пациентами, заболевшими в более позднем возрасте. Кризис возрастного развития, у болеющих с детства, накладывается на ненормативный кризис, связанный с возникновением заболевания. Проживая два кризиса вместе, личность ребенка, формируясь в процессе взросления, выходит на новый уровень, приобретая в своем эго-состоянии такое психологическое новообразование, в структуру которого заболевание уже как-бы встроено.
При этом «безоблачной» адаптацию детей с диабетом любого возраста назвать тяжело, а ее качественный уровень всегда зависит от способности родителей правильно сопровождать ребенка на пути преодоления всех возникающих трудностей и от возможностей реабилитационной среды, доступность которой также определяет прогноз и качество реабилитации.
Достаточное информирование родителей, детей, в раннем возрасте заболевших диабетом, как правило, позволяет им сформировать определенные совладающие стратегии и приспособить семью и ребенка к жизни с диабетом. Также поддержка необходима семьям, воспитывающим детей, заболевших в период подросткового возраста.
Кризис подросткового возраста характеризуется мощной психофизиологической перестройкой организма, которая для каждого ребенка является настоящим испытанием и трудной жизненной задачей психоэмоционального развития. Очевидно, что возникающее заболевание еще более осложняет этот и без того непростой период в жизни ребенка, непонимающего тяжесть заболевания и склонного отрицать родительские и врачебные рекомендации, воспринимая их как дискриминацию персональной свободы на самовыражение.
В период подросткового возраста, для которого характерным этапом взросления является «реакция эмансипации и протеста», поведение может стать манипулятивным по отношению к родителям и лицам, окружающим ребенка. Объектом манипуляции в этот период, как правило, неосознанно выбираются жизненно-важные обязанности, через которые подросток привлекает внимание взрослых - пищевое поведение, игнорирование необходимости гликемического контроля и отказ от введения необходимых доз инсулина, в то время как возможные осложнения невероятно коварны и ждать не будут... .
В данной ситуации на первый план выходит острая потребность в психосоциальном сопровождении подростка, «проповедующего» анозогнозическое отношение к заболеванию, по сути дела отрицающее сам его факт. Анозогнозическое (отрицающее) отношение к болезни к сожалению является популярным способом справиться с заболеванием. Однако по-сути данная стратегия, как правило, неосознанно приводит человека к дезадаптации, значительно усугубляя и формируя психофизиологические проблемы, которых могло бы и не быть. Обычно это происходит когда больные старательно избегают абсолютно всех мыслей о заболевании, вытесняя их в бессознательное психики невероятной силой защитных механизмов.
Утратив контакт с реальностью, ребенок, либо (подросток/взрослый) погружается в неосознанный мир, созданный под влиянием защитных механизмов психики, в котором считает себя «абсолютно здоровым». С утроенной силой он ведет жизненную активность (учиться, работает, занимается спортом), ест запрещенные продукты, не следя за диетой и уровнем сахара в крови, ведь, как ему кажется он здоров! И действительно, сначала жизнь кажется обычной, такой же как и раньше, и первое время ничего особенного не происходит. Однако, именно в этом и заключается коварство диабета. Многие реальные истории диабетиков, получивших тяжелейшие, необратимые осложнения, вплоть до ампутации пальцев ног или ступней целиком, начинались с рассказа именно такого избегающего поведения, за которое в последствии они дорого заплатили своим здоровьем.
Действительно, огромную роль играет осознание человеком того, что «образ жизни диабетика» подразумевает своего рода именно партнерские отношения со своей болезнью. Не подчинение ей и даже не борьба, а партнерство, означающее осознанное отношение к своему заболеванию, согласованные действия по выполнению всех мер, направленных на непрерывное поддержание своего здоровья, соблюдение оптимально подобранных медицинских препаратов, включая достаточную дозу инсулина, периодический контроль уровня сахара в крови, соблюдение адекватного пищевого поведения (диетических рекомендаций) и умеренных физических нагрузок, а также регулярные госпитализации с целью поддерживающей медицинской терапии и психологического сопровождения, которые и являются комплексной стратегии сопровождения диабетических больных.
Помимо психологических факторов, оказывающих влияние на адаптацию, огромное значение имеют и социально-экономические, социально-средовые и социально-бытовые факторы, игнорировать которые невозможно.
Отсутствие достаточного количества эндокринологов и медико-социальных служб по оказанию диабетической помощи больным, отсутствие у пациентов материальной возможности приобретать необходимые препараты для поддержания организма и профилактики осложнений, влияет на негативный исход адаптации и имеет большое значение. Несмотря на бесплатный инсулин, обеспечиваемый государством, частое беспокойство вызывает у диабетиков повышение стоимости на остальные медицинские препараты (витамины, сосудистые препараты, тест-полоски для определения уровня сахара в крови, расходные материалы к диабетической помпе и т.д.). Данный факт является объективным социально-экономическим фактором, способным влиять на дезадаптацию пациентов, страдающих сахарным диабетом, так как уровень дохода у многих из них не позволяет «обслуживать осложнения», возникающие при данном заболевании.
Таким образом, поддержание здоровья и забота о себе становятся фактическим необходимым условием дальнейшего существования и жизнеобеспечения диабетиков. При этом все вышеописанные психосоциальные трудности, порождающие неконструктивные стратегии пациентов в отношении адаптации к заболеванию, значительно усугубляют и без того возникающие неблагоприятные органические последствия данной болезни.
Вышеизложенное делает неоспоримым тот факт, что наряду с медицинскими реабилитационными мероприятиями, компенсирующими соматическое состояние, всем больным необходимо регулярное психосоциальное сопровождение и активная поддержка как самих пациентов, страдающих данным заболеванием, так и членов их семей. [1,4]
Подобные меры улучшат качество жизни и будут являться залогом социальной безопасности диабетических больных, количество которых в нашей стране, к сожалению, значительно.
Литература:
Морозова Е.В. Основные направления психологической реабилитации больных сахарным диабетом. Журнал «Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии», 2004 г. № 4, с. 75-76.
Морозова Е.В. Диагностические подходы к изучению личности больных сахарным диабетом. Журнал Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии, 2005 г. № 2 с. 26-28.
Морозова Е.В. Внутренняя картина инвалидности (генез, структура, функции, свойства). Журнал «Медико-социальная экспертиза и реабилитация», Издательство «Медицина», 2008. № I, с. 42-46.
Морозова Е.В. Социально-психологическая адаптация личности, находящейся в условиях инвалидизирующего заболевания (на примере хронической эндокринной патологии и онкологических заболеваний) - Дисс. Канд. псих. наук. - Ярославль, 2008. - 248 с.
Чуваков Г.И. Особенности познавательных процессов у детей, больных сахарным диабетом // Проблемы эндокринологии. 1992. - №2.-С.3-6.
Шварцман З.Д., Орлова Т.В., Квашнина Г.П. и др. Инсулинзависимый сахарный диабет как причина нарушений жизнедеятельности у детей и инвалидности «с детства» // Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов: Сб. науч. Тр. - СПБ.: СПбИУВЭК, 1999. - Вып. 6.- С.91-93.
| | |
| |
