| astra71 | Дата: Понедельник, 04.11.2013, 16:41 | Сообщение # 1 |
 Генералиссимус
Группа: Администраторы
Сообщений: 29335
Репутация: 461
Статус: Offline
| Н.В.Котт, Ю.Н.Иванова, В.Н.Белецкий
Федеральное казенное учреждение «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Краснодарскому краю», г. Краснодар
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ ГРАЖДАН С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ
Инвалиды с психическими расстройствами относятся к наиболее социально дезадаптированным группам населения. В общей структуре инвалидности по классам болезни психические заболевания в 2011-2012 гг. занимают пятое ранговое место и составляют в среднем за год 4,0% (в 2011 г. - 3,9%, в 2012 г. - 4,1%). В нозологической структуре первичной детской инвалидности инвалиды с психическими расстройствами стабильно занимают первое место и составляют в среднем за год 30,7% (в 2011 г. - 30,3%, в 2012 г. - 32,2%).
Психические расстройства отличаются большой вариабельностью как по клиническим особенностям, тем или иным проявлениям психической дезорганизации, так и по степени ее выраженности. К наиболее серьезным заболеваниям, вызывающим выраженные нарушения жизнедеятельности, относится умственная отсталость.
При психических заболеваниях в той или иной мере страдают все психические функции (мышление, память, восприятие, эмоции и пр.), претерпевает изменение сама структура личности. Дисгармония психической деятельности неизменно влечет за собой нарушения во всех сферах жизнедеятельности - самообслуживании, общении, обучении, трудовой деятельности, ориентации, нарушается критическое восприятие окружающего и собственной личности, нередко появляются ограничения в передвижении.
При осмотре детей с интеллектуальной недостаточностью часто удается выявить ряд специфических особенностей в физическом строении, которые характерны для большинства детей с отклонениями в развитии. К ним относятся: диспластическое телосложение, высокое или уплощенное небо, отклонения в строении ушных раковин, изменения размера и формы черепа и др. Нередко выявляются и изменения походки, моторики, недостаточность координирования движений. Иногда выявляется остаточная неврологическая симптоматика: гипер-кинезы, изменения мышечного тонуса, асимметрия черепно-мозговых нервов, снижение или повышение сухожильных рефлексов, наличие патологических рефлексов (рефлекс Бабинского, Оппенгейма и др.).
Оценка степени выраженности интеллектуальной недостаточности при проведении МСЭ предполагает сочетание клинической оценки уровня развития интеллекта и экспериментально психологической с использованием отработанных длительной практикой вербальных заданий, конструктивного и психометрического инструментария, что выявляет не только степень выраженности интеллектуальной недостаточности, но и структуру дефекта (позволяет сравнить степень развития различных интеллектуальных подструктур у одного индивидуума, выявить нейродинамические характеристики, особенности функционального состояния, особенности эмоционально-волевой сферы и др.).
При проведении экспериментально-психологического обследования у лиц с умственной отсталостью в практике МСЭ следует помнить, что не существует абсолютно однозначного соответствия не только внешних органических стигм, но даже выраженных органических изменений в нейродинамике и изменений типа мышления с глубиной интеллектуального дефекта (Н.В.Беломестнова, 2003). Чаще объектом ЭПО в практике МСЭ оказываются лица с легкой и умеренной умственной отсталостью.
Для лиц с умственной недостаточностью характерно общее, типичное недоразвитие психических процессов, что в первую очередь проявляется в слабоумии. Однако интеллектуальная недостаточность не исчерпывает всей картины, отмечается недоразвитие и других свойств - внимания, памяти, мышления, моторики, эмоциональности, восприятия.
Как правило, ценную информацию дает клиникопсихологическая беседа с испытуемым, наблюдаются поведенческие характеристики, особенности контакта, речи, общей нейродинамике, эмоциональности обследуемого.
Для получения психометрических данных и количественной оценки уровня интеллекта используются методика Равена, батарея Амтхауэра, тест Кетелла, методика Векслера (WAIS и WISC-ABM). Для определения уровня интеллекта в практике проведения ЭПО всегда оказывается недостаточным проведение только психометрических интеллектуальных тестов. Для определения структуры дефекта и особенностей развития познавательных процессов требуется использование батареи методик.
Выполнение личностных методик при умственной отсталости часто оказывается невозможным. В таких случаях для описания особенностей личности используются данные метода анализа анамнеза, психобиографического метода, эмпирических методов, проективных методик.
Большое значение при ЭПО лиц с умственной отсталостью имеет диагностика когнитивных (познавательных) процессов испытуемого, т. к. практически всегда имеют место качественные изменения всех процессов: недоразвитие познавательных процессов, узость восприятия, дефектность внимания памяти, недостаточность мышления, кроме того все процессы протекают в замедленном темпе, в результате такие дети получают неполные, искаженные представления об окружающем.
Основные процессы памяти - запоминание, сохранение, воспроизведение — при умственной отсталости имеют специфические особенности: снижение объема, недостаточность произвольности процесса запечатления, значительные трудности воспроизведения, недостаточность опосредованных форм памяти. Указанные нарушения выявляются с помощью следующих методик: воспроизведения слов, запоминания предметных картинок, пересказа, теста Бендлера, методики Тулуз-Пьерона. У лиц с умственной отсталость чаще наступает состояние охранительного торможения, что связано с переутомлением нервной системы из-за общей слабости, что проявляется «эпизодической забывчивостью». При выполнении методик для определения мнестических нарушений часто выявляется недифференцированность, фрагментарность воспроизведения, уподобление образов, схематичность, торпидность кривой воспроизведения.
Нарушения внимания при умственной отсталости чаще всего проявляются недостаточностью объема, снижением распределения, концентрации, переключения, устойчивости, а так же недоразвитием произвольных форм внимания. При проведении ЭПО эти нарушения выявляются методиками Шульте, Тулуз-Пьерона, круг Когана и др.
Для диагностики нарушений восприятия используются предметные и сюжетные картинки, которые помогают выявить такие нарушения, как замедленность узнавания (дети пугают графически сходные буквы, предметы), недостаточную активность восприятия (при восприятии картин с нелепыми ситуациями дети и взрослые, понимая нелепость изображенного, не проявляют эмоционального отклика), трудности восприятия абстрактных понятий (форма, время, пространство), нарушение обобщенности и темпа восприятия.
Восприятие неразрывно связанно с мышлением. При умственной отсталости ярко проявляются специфические черты мышления: конкретность, не критичность, недостаточность аналитико-синтетической деятельности.
Наиболее богата по содержательным характеристикам методика «Пиктограммы», которая не ограничивается исследованием опосредованного запоминания, а исследует особенности мышления и позволяет осуществить сложный, многоуровневый анализ мыслительных процессов. Рассматривая характер ассоциативных образов по степени их стандартности, примитивности или сложности, предметности, а также графомоторные особенности, представляется возможность оценить особенности мышления больного.
Необходимые сведения дает методика объяснения идиом (метафор и пословиц разного уровня сложности), выявляющая возможности абстрагирования, уровень сформированности ассоциативного и понятийного мышления.
Для общей дескриптивно-качественной оценки особенностей мышления необходимым оказывается использование методик сравнения пар понятий, исключения понятий, классификаций понятий, нахождения недостающих частей. Используя эти методики, выявляются недостаточность понятийного мышления, бессистемность анализа, склонность пропускать важные свойства предметов и понятий, что приводит к недостаточности синтеза (больные отмечают в основном зримые свойства, пропуская значимые, затрудняются при установлении связей между частями предметов). Ярко проявляются специфические черты мышления у умственно отсталых лиц в операции сравнения, в ходе которого приходится проводить сопоставительный анализ. Не имея возможности выделить главное, в предметах и явлениях больные часто проводят сравнение с опорой на несущественный, часто несоотносимый признак. При выполнении сравнений понятий опора на несущественный признак, «чувственный коррелят» выявляется уже на втором и даже первом уровне сложности (листья и трава - зеленые, еж и елка - колются).
Следует отметить, что при умственной отсталости в легкой и умеренной степени дебильности испытуемые довольно часто уверенно проводят сравнения по частным признакам. А при работе с элементарными понятиями даже встречается категориальный уровень, который скорее отражает знакомство с материалом. Наиболее точно наличие категориального уровня мышления выявляется широко известной пробой «Исключение четвертого», особенно при использовании карточек, ранжированных по сложности.
Отличительной чертой мышления при умственной отсталости является отсутствие критичности, невозможность самостоятельно оценить свою работу. Они, как правило, довольны собой, своей работой,
не замечают ошибок. Особенно ярко эти черты проявляются при умственной отсталости в умеренной степени и у лиц с поражением лобных отделов головного мозга.
Хотелось отметить некоторые аспекты реабилитации при умственной отсталости.
Ранняя диагностика умственной отсталости чрезвычайно сложна, особенно при легкой степени умственной отсталости, но при ранней диагностике умственной отсталости у детей возможности и эффективность реализации реабилитационных мероприятий значительно повышаются.
Известно, что чем раньше с ребенком начинается целенаправленная психолого-педагогическая работа, тем более полной может оказаться коррекция и компенсация дефекта, а в некоторых случаях вторичные дефекты могут быть даже предупреждены. К сожалению, не все формы умственной отсталости могут быть выявлены в раннем возрасте. В этом возрасте диагностируются наследственные формы и хромосомные нарушения, а так же выраженные формы (имбецильность и идиотия).
Работа с детьми раннего и дошкольного возраста в домашних условиях должна быть направлена на обогащение эмоциональных и личностных контактов с взрослыми и сверстниками, удовлетворение потребности в исследовании предметного мира, стимулирование психомоторного развития, развития отдельных познавательных процессов и речи. Реабилитационная коррекционная работа с малышами, воспитывающихся в домашних условиях, осуществляется психологами социальных служб, логопедами, дефектологами при активном участии родителей. Поэтому в ИПР часто включаются мероприятия коррекционной работы с семьей ребенка-инвалида.
С целью ранней диагностики умственной отсталости и определения особенностей дошкольного воспитания и школьного обучения психологи бюро сотрудничают с расположенными на обслуживаемой территории психолого-медико-педагогическими комиссиями, реабилитационными центрами. В дошкольном возрасте умственно отсталые дети (прежде всего дети с легкой степенью умственной отсталости) имеют возможность направляться в дошкольные учреждения общего типа, в случаях необходимости, в специализированные дошкольные учреждения и специализированные группы «Особый ребенок» в детских дошкольных учреждениях общего типа, где им оказывается комплексная помощь. Дети, которым определена категория «ребенок-инвалид», имеют возможность получать реабилитационную медицинскую и педагогическую помощь в детских реабилитационных центрах. Оказавшись в благоприятных условиях, умственно отсталые дети неплохо продвигаются в развитии, это позволяет подготовить их к обучению в специальной коррекционной школе.
С 7-8 лет при легкой и умеренной умственной отсталости поступают в специальные (коррекционные) учебные заведения VIII вида, где обучение ведется по специальным программам, есть возможности для начальной профессиональной подготовки выпускников. Из коррекционных реабилитационных мероприятий наиболее часто в ИПР детей-инвапидов включаются индивидуальные и групповые занятия с логопедом, коррекционные занятия с психологом по социально-бытовой ориентировке. В коррекционных учебных заведениях возможна реализация мероприятий ИПР, направленных на развитие социальных навыков, т.к. большое место отводится воспитательной работе, целью которой является социализация воспитанников через формирование правильной оценки окружающих и себя, развития положительных качеств, нравственного отношения к окружающему.
Важное место в специализированных учебных заведениях отводится трудовому воспитанию. Достаточно большое количество выпускников специализированных учебных заведений могут по окончании школы вести жизнь обычного взрослого человека, обустраивать свой быт, являться законопослушными гражданами своей страны и работать по полученной профессии. Наиболее уязвимы, после окончания специализированного профессионального учебного заведения, оказываются юноши и девушки, оставшиеся без родителей, т.к. они не всегда умеют правильно распорядиться своим имуществом, рассчитать свой бюджет, часто попадают в зависимость от неблагоприятных социально-средовых условий.
В последнее время семьи, имеющие детей с тяжелыми нарушениями интеллекта, изъявляют желание воспитывать такого ребенка дома, а не передавать его в дом-интернат. Такие семьи остро нуждаются в помощи психолога, дефектолога и педагогов, что находит отражение при разработке ИПР ребенку-инвалиду.
Получая тот или иной вид социальной, медицинской и психологической помощи, лица с умственной отсталостью приобретают дополнительный шанс развить элементарные навыки самообслуживания, реализовать свой потенциал и максимально интегрироваться в общество.
| | |
| |
