|
Теоретические и методологические основы МСЭ
| |
| astra71 | Дата: Вторник, 11.06.2013, 22:10 | Сообщение # 1 |
 Генералиссимус
Группа: Администраторы
Сообщений: 29244
Репутация: 460
Статус: Offline
| Теоретические и методологические основы медико-социальной экспертизы
(семинар для специалистов бюро МСЭ 28.03.2008)
Терещенко Татьяна Васильевна - заместитель по экспертной работе ФГУ ГБ МСЭ по Краснодарскому краю
Теоретические основы современной медико-социальной экспертизы базируются на концепции последствий болезни и разработанной Всемирной организацией здравоохранения Международной номенклатуре нарушений, снижения способностей и социальной недостаточности, адаптированной в нашей стране в 1994 году.
Принятый в 1995 году Федеральный закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» впервые дал определения таких понятий, как «инвалид», «ограничение жизнедеятельности» и «медико-социальная экспертиза».
Переход от принципов врачебно-трудовой к медико-социальной экспертизе начался в нашей стране с 1996 года, с утверждения Правительством РФ Примерного положения об учреждениях медико-социальной экспертизы, Положения о признании лица инвалидом и Примерного положения об индивидуальной программе реабилитации инвалида. Однако разработка теоретических и практических аспектов МСЭ продолжается до настоящего времени и далека от завершения.
За период существования медико-социальной экспертизы в нашем крае, т.е. за прошедшее десятилетие, мы неоднократно поднимали на наших конференциях и семинарах вопросы, связанные с методологией медико-социальной экспертизы. Темами докладов и выступлений были и названная концепция последствий болезни, и организационные основы медико-социальной экспертизы, и технология работы специалистов бюро МСЭ, и технология заполнения акта освидетельствования в бюро, и основы формирования ИПР инвалида.
Большинство наших специалистов бюро пришли в экспертизу в период 1998-2000 годов и у них не было необходимости «ломать» стереотипы экспертных подходов. Однако практика показывает, что после значительного «рывка» первые пять лет существования медико-социальной экспертизы наступил период «застоя» и определённого возврата к принципам врачебно-трудовой экспертизы. Причины этого явления мы видим в недостаточной проработке концептуальных основ современной медико-социальной экспертизы, методов объективизации ограничений жизнедеятельности и вопросов разграничения профессиональной и должностной компетенции специалистов бюро.
В своём докладе по итогам деятельности Главного бюро МСЭ по Краснодарскому краю в 2007 году Захарченко Юрий Иванович в частности сказал, что за три года существования нашего учреждения мы не сумели в полной мере уйти от старых принципов экспертизы. Передо мной, как заместителем по экспертной работе, и перед руководителями экспертных составов главного бюро в текущем году поставлена задача внедрения современных технологий и методологии медико-социальной экспертизы, коренного изменения требований к формированию заключений специалистов бюро.
Именно с этой целью сегодняшняя конференция посвящена актуальным вопросам медико-социальной экспертизы, а моя лекция – её методологии.
Сегодня мы можем опираться на принципы, уже прошедшие серьёзную проверку в теории и практике медико-социальной экспертизы. В первую очередь, на определения понятий, закреплённых законодательно.
Так, в основу нового определения понятия «инвалид», данного Федеральным законом «О социальной защите инвалидов в РФ» положены ограничения жизнедеятельности, обусловленные нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма. Таким образом, основной задачей современной МСЭ является определение наличия и степени ограничений жизнедеятельности и полноты его патологической обусловленности у человека. В экспертизе известно, что реально имеющиеся ОЖД могут быть не связаны напрямую с нарушением функций организма или вообще не содержать в себе патологической обусловленности. К примеру, ОЖД развиваются вследствие социальных или психологических факторов у длительно безработных, у лиц БОМЖ и т.п., и в этом случае не могут быть основанием для определения мер социальной защиты в системе МСЭ. Вот для чего необходимо экспертное подтверждение наличия, динамических особенностей (включая стойкость) и степени выраженности факторов патологического процесса, т.е. синдрома нарушенных функций. Представление об этом медико-биологическом аспекте и прогнозе даёт нам клинико-функциональный диагноз.
Следующее основополагающее определение в медико-социальной экспертизе – понятие ограничения жизнедеятельности. В концепции последствий болезни категории жизнедеятельности это сложные интегрированные виды деятельности, обычные для индивида или организма в целом, такие как способности, выполнение заданий, владение навыками, поведение. Основная ценность определения, данного Федеральным законом, в указании на конкретные виды ОЖД, как наиболее значимые аспекты в поведении человека в различных социально-психологических ситуациях. Сведение многообразия видов деятельности человека к объективно наблюдаемым фактам его поведения чрезвычайно важно при подборе приёмов экспертной оценки.
При такой экспертной логике совершенно недостаточно применять методы и приёмы, направленные только на объективизацию нарушенных функций. В бюро МСЭ должны подвергаться экспертной оценке все перечисленные в Законе категории жизнедеятельности, а главное те, которые представляются лечебным учреждением и предъявляются свидетельствуемым. Суждения об ОЖД в начале экспертизы рассматриваются как предварительные и проходят верификацию на факт наличия и степени выраженности, а уже затем – на полноту патологической обусловленности. Для врачей бюро МСЭ, особенно имеющих опыт ВТЭ, более ясны случаи подтвердившейся полной патологической обусловленности ОЖД (за счёт выраженности нарушенных функций). Менее ясны (а чаще вообще не анализируются) случаи, где не удалось найти достаточной патологической обусловленности предъявленных ОЖД. В этом случае логическая этапность клинико-экспертного анализа выстраивается на приоритете симптоматики и её нозологической обусловленности. ОЖД, не нашедшие подтверждения, зачастую отбрасываются как несуществующие без достаточной проверки. Такой подход, сводящий человека к совокупности его органов, предполагает возможность клинических ошибок, связанных с недообследованием. Иная логика клинико-экспертного анализа заложена в определении медико-социальной экспертизы, данном Федеральным законом.
Определена новая последовательность клинико-экспертного анализа и обоснования экспертного решения: от потребностей свидетельствуемого, вначале заявленных субъективно, - к оценке ограничений жизнедеятельности, предъявление которых на начальном этапе освидетельствования тоже носит во-многом субъективный характер. Поэтому в процессе освидетельствования, во-первых, окончательно объективизируются наличие и степень выраженности ОЖД, а, во-вторых, формируется суждение о патологической обусловленности обнаруженных ограничений жизнедеятельности. Это, с одной стороны сводит к минимуму возможность клинической ошибки из-за недообследования, а с другой- позволяет обратить гражданина к мерам социальной защиты вне рамок МСЭ.
Экспертная логика, идущая от имеющихся ОЖД к их патологической обусловленности позволяет точно обосновать экспертные выводы о степени нуждаемости в мерах социальной защиты.
Из выше сказанного ясно, что изучение ограничений жизнедеятельности не сводится к медико-биологическому аспекту. Необходим анализ физических, психологических и социальных функций как единой системы, что связано с современным общемировым пониманием болезни как сложного многоуровневого процесса, представленного не только медико-биологическими, но и личностно-средовыми составляющими. Поэтому целесообразно рассматривать методологию МСЭ по трём аспектам:
1. медико-биологический аспект;
2. социальный аспект;
3. психологический аспект.
Именно такой интегративный подход позволяет оценить человека, имеющего болезнь (дефект), во всех проявлениях его жизни и деятельности, что требует от экспертов суммы специальных знаний и навыков. Отсюда – необходимость адаптации в процедуру единого экспертного освидетельствования всех специалистов бюро, а не только врачей. Комплексные медицинские экспертизы с введением специалиста не врачебного профиля известны. Однако в современной модели МСЭ заложен такой уровень комплексности, который не имеет прецедента среди известных видов врачебной экспертизы (СМЭ, ВВК и др.). Впервые в процессе формирования единого экспертного решения взаимодействует столь широкий спектр специалистов, обладающих различающимися по областям приложения знаниями и специальными методиками объективизации данных. Вместе с тем, на практике нередко приходится наблюдать, как врачи и руководители бюро продолжают опираться лишь на привычные узкие медико-биологические подходы к формированию экспертного решения. Врачи недостаточно ориентируются в методиках, не относящихся к их врачебной компетенции (психологическое, социальное обследование), а специалисты по социальной работе, по реабилитации и психологи выведены за рамки процедуры экспертного освидетельствования, а материалы их работы недостаточно либо вовсе не используются при формировании экспертного заключения. В результате не обеспечивается законодательно закреплённый комплексный характер МСЭ.
Для различных специалистов бюро необходима взаимная ориентация в смежных областях профессиональной компетенции и в соответствующем круге понятий (для врача – знание основных принципов психологического обследования, социальной работы, для психолога – некоторые принципиальные общеврачебные представления, для специалистов по социальной работе – знания классификаций и критериев МСЭ). Только в этом случае возможно адекватное решение вопросов разграничения профессиональной и должностной компетенции работников бюро МСЭ.
Этапность МСЭ, как и любой экспертной процедуры, зависит от её основной цели. Поскольку экспертное решение в свете выше приведенных законодательно закреплённых определений напрямую зависит от степени выраженности ограничений жизнедеятельности, обусловленных синдромом нарушенных функций, то и структура (этапность) обработки объективных данных приобретает несвойственный клиническому обследованию характер. Сбор информации и объективизация данных МСЭ относится не только к имеющемуся у человека дефекту или патологическому состоянию, а к человеку в целом, включая данные о его поведении, данные экспериментально-психологического обследования, данные параклинических и физикальных методик.
Каковы же методы объективизации данных в МСЭ? Из представленной схемы видно, что данные об ОЖД и их патологической обусловленности отчётливо выстраиваются по 4-м группам (направлениям) методов объективизации, широко известных и в медицине, и в экспертизе.
1. Поведение человека это совокупность его действий, доступных объективному наблюдению.
В медико-социальной экспертизе анализируется поведение индивида во всех жизненных ситуациях. Это следует из критериев установления инвалидности, определённых Классификациями и критериями, используемыми при осуществлении МСЭ граждан ФГУ МСЭ, утверждёнными Приказом Минздравсоцразвития России от 23.12.2009 № 1013н.
Анализируется способность к общению, способность к передвижению и др., т.е. речь идёт о действиях, поведенческих актах в определённых жизненных ситуациях. Именно на указанных особенностях поведения строится экспертная оценка ОЖД. Основной метод анализа рисунка поведения – наблюдение, что сочетается с анализом предъявленной симптоматики. Результаты наблюдения оцениваются как непосредственно, так и по объективным описаниям:
-в ситуации «работа» - обычно анализируется профмаршрут (1-2 или 10-15 смен места работы, есть или нет профессиональный рост, или его снижение и др), а также производственная характеристика, а в ряде случаев – опрос представителя с места работы или на рабочем месте;
- в ситуациях «семья», «быт», «неформальное общение» целесообразно социальное обследование, в чём важна роль специалиста по социальной работе;
-рисунок поведения и предъявленная симптоматика анализируется и в ситуациях амбулаторного освидетельствования;
-в неясных (сложных) случаях – в рамках стационарного освидетельствования в срок до месяца, с участием среднего мед. персонала, обученного принципам наблюдения (в ФБ МСЭ).
Непосредственно в бюро врачи используют и метод наблюдения в соответствии с гос.стандартами профподготовки врача (клиническое наблюдение, изучение анамнеза). Выводы об особенностях рисунка поведения пациента, и, следовательно, о степени ОЖД, как критерия экспертного решения, делают врачи, т.к. только они могут профессионально оценить аспекты патологической обусловленности ОЖД. Однако, начиная с формирования первичных суждений и далее в процессе освидетельствования они сверяют эти данные с материалами психолога, специалиста по социальной работе, так вплоть до формирования экспертного решения. Методы ЭПО, которыми владеет психолог, не позволяют ему судить об ОЖД. Специалист по социальной работе может объективно наблюдать факты поведения (жизнедеятельности) свидетельствуемого в различных жизненных ситуациях, но не формулировать окончательное суждение.
Полноценный анализ рисунка поведения, особенно в аспекте возможной патологической обусловленности ОЖД, проводится под руководством врачей и руководителя бюро. Сложившаяся практика показывает, что опытные врачи в случаях, где нет сомнений в степени ОЖД выносят экспертное решение, не опираясь на объективные данные об общем рисунке поведения. В таких случаях объективность вынесенного решения не подтверждается в акте освидетельствования и может быть подвергнута сомнению при рассмотрении дела в судебном порядке.
Интегративный анализ поведения свидетельствуемого в различных социально-психологических ситуациях позволяет сделать вывод о наличии и степени ОЖД. Оценка рисунка поведения делается по степени снижения адаптивности, т.е. результативности действий. Предположим, при выраженном снижении адаптивности больной ограничен в своей деятельности пределами квартиры, максимум подъезда или двора, а при лёгкой степени, за счёт физических и психологических ресурсов, внешне адаптивность близка к уровню здорового человека. Умеренная, выраженная и резко выраженная степени снижения адаптивности при одном или нескольких ограничениях способностей соотносятся с группами инвалидности и сформулированы в названных Критериях. Объективизация степени ОЖД через уровень адаптивности позволяет легко сопоставлять этот параметр со степенью выраженности клинической симптоматики, что даёт представление о патологической её обусловленности. При таком подходе легче решаются и вопросы возможного установочного поведения.
Завершить анализ рисунка поведения нельзя без оценки ситуационной адекватности (неадекватности) поведения и однородности уровня адаптивности в различных ситуациях. Ситуационная адекватность поведения некоторых больных в бюро общего профиля может страдать из-за нервно-психических нарушений, таких как фобические или ипохондрические расстройства. Однородность же, т.е. равномерное снижение адаптивности в ситуациях вне и внутриэксертного поведения свидетельствует об отсутствии установочного поведения.
Анализ личности в МСЭ проводится психобиографическим методом, т.е. путём психологического анализа анамнеза. На основе изучения социально-психологических причин поведения свидетельствуемого в типовых жизненных ситуациях – «учёба», «работа», «неформальное общение», «болезнь», «инвалидность» составляется психологический портрет личности. При необходимости параметры личности уточняются по данным ЭПО.
Так выстраиваются экспертные действия в реализации метода наблюдения и анализа фактов поведения свидетельствуемого в конкретных жизненных ситуациях.
2. Следующее направление (методика) объективизации данных это данные экспериментально-психологического обследования (ЭПО).
Предваряя вопросы о перечне конкретных методик ЭПО следует сказать, что в современной МСЭ психологический диагноз формируется по двум направлениям – психологический портрет и патопсихологический диагноз. Портрет личности важен как при обосновании группы инвалидности (в случае переориентации личности на роль «тяжелобольного»), так и при оценке реабилитационного прогноза и формировании ИПР. Патопсихологический диагноз, как и всякий диагноз, ставится клиницистом. Однако данные психолога существенно уточняют картину психических процессов. Касаясь методов психологии следует заметить, что метод наблюдения в МСЭ для психологов сложен.
Я уже говорила, что анализ рисунка поведения через наблюдение и объективные описания, в т.ч. психобиографическое исследование, относится к компетенции врача. По заданию руководителя бюро психолог по данным ЭПО может лишь уточнить нюансы или дополнить результаты ЭПО результатами наблюдения за испытуемым, подобно наблюдению в беседе при клиническом исследовании. Анализ возможного рентного или установочного поведения всегда проводится в сравнении с имеющейся симптоматикой. Анализ личности состоит из анализа структуры личности (темперамент, характер, интеллект, мотивационная сфера), внутренней картины болезни (тип реакции, переживание во времени, отношение…) и реабилитационного потенциала (эмоционально-волевой, интеллектуальный, мотивационный аспекты).
3. Данные параклинического и физикального обследования (слайд 6) объективизируют данные и факты, относящиеся к уровню медико-биологическому, т.е. патаанатомическому. Эти методики вами используются широко, хотя сами по себе и не обеспечивают достаточную объективизацию ОЖД и не достаточны для обоснования решения о нуждаемости в мерах социальной защиты. Чаще всего по акту освидетельствования в бюро мы видим малую выраженность отклонений от нормы при этих обследованиях при выводах о выраженном ОЖД.
4. Последнее, четвёртое из направлений (методов) объективизации в МСЭ, которое пожалуй можно было поставить и первым в цепи объективизации: субъективный самоотчёт при расспросе.
Предварительные выводы о наличии и выраженности ОЖД и характере их патологической обусловленности формируются экспертами ещё с самого начала экспертного освидетельствования, с момента рассмотрения документов, поступивших в бюро, что позволяет грамотно и прицельно выстроить все клинико-экспертные действия, определить круг специалистов, участвующих в МСЭ. Подобные предварительные выводы эксперты основывают на данных, полученных из ЛПУ, и предъявленных свидетельствуемым (слайд 9). В первую очередь у субъекта необходимо уточнить мотивировку просьб (установок) на различные меры социальной защиты, стремясь подкрепить их описаниями ограничений жизнедеятельности в различных ситуациях, и лишь во вторую очередь – жалобами и описанием анамнеза заболевания. Подобная логика изложения должна учитываться и использоваться при проведении МСЭ.
Зачастую умело построенный расспрос об ограничении жизнедеятельности помогает убедиться в отсутствии ложных или преувеличенных сведений об ограничениях, что экономит время по сбору объективной документации и проведению дополнительных обследований.
Среди составляющих такого расспроса крайне важен анализ описаний свидетельствуемым своего поведения в различных жизненных ситуациях. В ходе расспроса описания поведения сравниваются и перепроверяются на предмет наличия и выраженности ограничений жизнедеятельности. Ограничения жизнедеятельности, в свою очередь анализируются в рамках проверки их патологической обусловленности – через сравнение с известными синдромами и нарушениями функций, которые могут именно таким образом ограничивать жизнедеятельность.
Такое сравнение на протяжении всего расспроса проводится врачом в различных аспектах – в рисунке поведения, в жалобах, в уже известных данных ЭПО и параклинического исследования, а также с точки зрения возможного установочного поведения.
Окончательная верификация всей системы полученных результатов происходит при коллегиальном обсуждении в бюро МСЭ, в ходе которого формируется и обосновывается экспертное заключение.
Итак, ещё раз попытаемся очертить рамки профессиональной деятельности и должностной ответственности специалистов в процессе объективизации данных МСЭ.
Врачи и специалист по реабилитации в круге общеврачебных знаний и навыков изучают данные рисунка поведения и формируют выводы об ограничениях жизнедеятельности, а также об особенностях личности. Они ориентированы в методах исследования, используемых психологом и специалистом по социальной работе и должны интегрировать их результаты в клинико-экспертную оценку. Устанавливая патологическую обусловленность ОЖД, они обосновывают экспертное решение и намечают объём, цели и этапность ИПР.
Психолог верифицирует патопсихологический диагноз и участвует в составлении психологического портрета, в оценке рисунка поведения и возможного установочного поведения, лишь дополняя клинический диагноз и иные врачебные выводы исследования.
Руководитель бюро, исходя из экспертной ситуации, ставит задачи перед врачами, психологом, специалистами по социальной работе и реабилитации инвалидов. Он руководит интеграцией данных различных методов исследования при формировании диагноза и экспертного решения.
Такая технология объективизации ограничений жизнедеятельности при осуществлении медико-социальной экспертизы в полной мере применяется в Федеральном бюро МСЭ.
Приведу пример записей в акте освидетельствования экспертного состава ФБ МСЭ.
Жалобы: периодическое недержание мочи, боли в пояснице и слабость в ногах, что затрудняет передвижение в пределах города муниципальным транспортом в связи с затруднением при посадке, не позволяет самостоятельно осуществлять стирку нижнего белья и носков (стирка постельного белья осуществляется в стиральной машине), затрудняет мытьё полов (помогает дочь), трудно выходить из ванны, длительно стоять у плиты. Усиление болей и невозможность встать или повернуться в постели было в мае т.г. (5 месяцев назад), в течение 3-х недель, в связи с чем была госпитализирована. В стационаре передвигалась сама, но медленно. Через 10 дней выписана по просьбе, ввиду того, что заболел внук, а дочь работает. За год таких состояний больше не было.
Трудно наклоняться и поднимать ребёнка (в течение дня присматривает за внуком 1,5 лет). Далеко гулять не ходит, только у дома, на рынок ездит раз в неделю (3 остановки) за продуктами сама. Считает себя инвалидом, т.к. нуждается в лекарственных средствах, которые не может приобретать из-за небольшой пенсии. Лекарства покупает дочь. Ездить в санаторий не может, т.к. «смотрит за внуком». Дополнительными средствами опоры при ходьбе не пользуется. Из-за недержания мочи часто использует впитывающие прокладки. Периодически поднимается АД до 180/100 (если не принять таблетку утром). Беспокоят головокружение и шаткость при ходьбе (один раз даже упала).
Анамнез: Обратилась в ФБ МСЭ в связи с обжалованием решения главного бюро об отказе в установлении инвалидности. В Москву приехала около 3-х недель назад (30.10.), проживает у дочери. На освидетельствование приехала самостоятельно на метро, до м. Выхино доставлена на личном автомобиле дочери, на платформу, со слов, пришла самостоятельно, с тремя пакетами общим весом около 6 кг., от м. Петровско-Разумовское добиралась муниципальным транспортом (автобусом), на подножку поднималась без посторонней помощи. Дополнительно известно, что проживает одна в 2-х комнатной квартире со всеми удобствами на 2-м этаже в доме без лифта. В УСЗН по месту жительства обращается не реже 2-3 раз в год, услугами социальных работников не пользуется, т.к. не нуждается. Являясь ветераном труда, пользуется льготами по оплате проезда и коммунальных услуг. Для перемещения по городу пользуется муниципальным транспортом, маршруты трамвая, троллейбуса и автобуса рядом с домом, остановка в 1-м квартале. Хорошо ориентируется в расположении торговых рядов на рынке, находящемся в 3-х остановках трамвая. Согласно представленным медицинским (амбулаторная карта, копия выписки из стационара) и экспертным документам, страдает распространенным остеохондрозом более 10 лет, 5 лет назад выявлена грыжа диска L4-L5, лечение получала консервативное, с нестойким положительным эффектом, за последний год одно обострение длительностью 3 недели, по поводу чего проведено стационарное лечение. Гипертонической болезнью страдает 5 лет. Кризов не отмечается. Динамика АД по амбулаторной карте 140/70-145/80. Постоянно принимает моноприл по ½ таблетки (по 10мг) 1 раз в день. Выписка рецептов на лекарственные препараты в мае и в сентябре (неврологом при обострении остеохондроза и терапевтом по гипертонии). Обращения в поликлинику 2 раза в год. К урологу не обращалась.
Является пенсионером по возрасту. Размер пенсии 2700 руб. В настоящее время не работает. Образование высшее. Профессиональные знания сохранены (по-прежнему даёт консультации по телефону). Работать по профессии (бухгалтер) хотела бы, на неполный рабочий день, но по семейным обстоятельствам не планирует.
Умеет шить (закончила курсы кройки и шитья); платье, в котором пришла, сшила сама. Любит смотреть сериалы по ТВ, читает редко, т.к. нет времени. Общается с соседями, гуляет с соседкой вокруг домов 1-2 раза в неделю. К дочери ходит часто (3 квартала), в гости ко второй дочери ездит крайне редко (за 2 года была один раз). Добиралась поездом. Ехала на нижней полке.
Данные объективного осмотра. Общесоматический статус. Среднего роста, умеренного питания. Состояние удовлетворительное, стабильное, патологического дыхания нет. Видимые кожные покровы без изменений. Аускультативных феноменов в лёгких нет. ЧДД 17/ мин. ЧСС 80/мин. Тоны сердца приглушены, аритмии нет. АД 145/75. Живот мягкий, б\б. Печень пальпируется в норме. Отёков нет. На освидетельствование прибыла в 9 утра. Осмотр завершён к 12.30, запаха мочи не определяется, на белье следов мочи нет. Из лекарственных препаратов с собой в наличии ничего нет. Походка свободная, без вспомогательных средств, темп передвижения обычный. В дверной проём вошла свободно, в кабинете за углы письменных столов не задевала. По просьбе самостоятельно взяла стул и приставила к столу. Элементы самообслуживания (разделась, оделась, расчесалась) осуществляет без затруднений, дополнительными приёмами не пользуется. При перемене положения тела на кушетке вспомогательными упражнениями не пользуется.
| | |
| |
| astra71 | Дата: Вторник, 11.06.2013, 22:10 | Сообщение # 2 |
|
Генералиссимус
Группа: Администраторы
Сообщений: 29244
Репутация: 460
Статус: Offline
| Неврологический статус. На вопросы отвечает правильно, грамотно формулирует ответы. Ориентирована в месте и времени. Перепутала месяц. Отмечается эмоциональная неустойчивость, периодически сопровождающаяся плаксивостью. Обращает внимание негативное отношение к ранее проведенным обследованиям, лечению и освидетельствованиям в бюро МСЭ. Нерезкое снижение критичности. Со стороны ЧМТ грубой очаговой симптоматики не отмечено, снижение конвергенции. Объём движений в руках и ногах не изменён. Физиологические изгибы позвоночника сглажены. Пальпаторно отмечается болезненность по паравертебральным точкам. Движения в позвоночнике болезненны, увеличение дуги при наклоне 4см., боковые наклоны затруднены. Мышечный тонус существенно не изменён. Сухожильные рефлексы средней живости, равные. Симптомы натяжения на уровне 60% справа, 90% слева. Чётко нарушения чувствительности не выявлено. В позе Ромберга устойчива, однако при резком боковом толчке и поворотах головы не стабильна, развивается шаткость.
Вы видите, насколько отличается экспертиза от той, что фиксируется в актах освидетельствования в наших бюро. Такую технологию объективизации ОЖД мы активно внедряем сейчас в работу экспертных составов главного бюро и будем настаивать на изменении формы вашей работы.
Теперь о методах объективизации отдельных категорий жизнедеятельности.
Самообслуживание как вид деятельности относится к сфере повседневной жизни и его ограничение оказывает существенное влияние на формирование социальной недостаточности.
К самообслуживанию относятся следующие наиболее значимые действия:
1) Уход за собой – способность самостоятельно мыться, причёсываться, бриться, ухаживать за ногтями, за кожей и т.п.
2) Уход за полостью рта – способность полоскания рта, чистки зубов.
3) Мытьё в ванной или в душе – способность самостоятельно мыться, входить и выходить из ванны, душа.
4) Пользование туалетом – сохранение положения тела в туалете, способность самостоятельно сесть, встать.
5) Использование личных технических средств – самостоятельно использовать протезы, ортезы, очки, ушные протезы.
6) Одевание – способность самостоятельно выбрать одежду, соответствующую погоде и случаю, самостоятельно надевать и снимать вещи в правильной последовательности, застёгивать одежду и обувь.
7) Питание и приём пищи – способность самостоятельно готовить пищу, выбирать соответствующую посуду.
8) Приём лекарств - способность самостоятельно принимать лекарства, следовать предписанным назначениям, принимать правильные дозировки.
9) Ведение домашнего хозяйства - способность самостоятельно приобретать и поддержать в определённом состоянии домашнее имущество.
10) Осуществление уборки - способность самостоятельно убирать, мыть полы, работать с пылесосом, выносить мусор и т.п.
11) Приобретение покупок - способность самостоятельно осуществлять покупки.
12) Контроль за состоянием одежды - способность самостоятельно приобретать и использовать одежду, стирать её и чистить.
13) Коммуникативные возможности - способность самостоятельно изменять положение тела, в том числе на кровати, в туалете, в ванной, с использованием коляски.
14) Мобильность в обществе - способность самостоятельно передвигаться с использованием личного и общественного транспорта, управлять автомобилем, пользоваться автобусом, такси и т.п.
15) Реакция на чрезвычайные обстоятельства - способность к распознаванию неожиданных и опасных ситуаций, производить действия, снижающие вред для здоровья.
16) Управление денежными средствами - способность самостоятельного составить личный бюджет, оплачивать счета.
Методы объективизации данной категории жизнедеятельности описаны в методических пособиях С-П НПЦ МСЭ, протезирования и реабилитации инвалидов им. Альбреха, где, начиная с 1996 года проводились комплексные исследования, включавшие клиническое обследование инвалидов и исследования выполнения бытовых действий инвалидов при регистрации объективных показателей, полученных с помощью стабилографического, электромиографического, биомеханического и электрокардиографического методов.
1. Клиническая характеристика включает результаты стандартного клинико-функционального обследования инвалида с целью определения степени выраженности нарушения функций и сохранности компенсаторных возможностей организма, необходимых при выполнении действий самообслуживания.
2. Оценка качества функции равновесия включает результаты исследования на компьютерном статокинезиметре. Действие этой стабилоплатформы демонстрировалась слушателям курсов повышения квалификации в СПбИУВЭКе ещё в 1988 году, но тогда использование её в практике ВТЭ было просто невозможно. Однако сейчас этот метод широко используется не только в НИИ, но и в практической реабилитологии и МСЭ. В 2005 году на 2-м съезде реабилитологов в Сочи нам демонстрировали возможности этого метода в работе центров реабилитации, а сегодня это оборудование закупается отделением социальной реабилитации инвалидов в Тимашевске, а в текущем году планируется к закупке нашим учреждением. Так вот для исследования функции равновесия методика состоит из 4-х этапов: исходно в вертикальном положении с открытыми глазами, при перемещении груза массой 2 кг с кухонного стола на верхнюю полку (1м от столешницы), с верхней полки кухонного шкафа на нижнюю (50 см) и в горизонтальной плоскости, имитируя глажку.
3. Биомеханическое исследование – регистрация кинематических составляющих ходьбы – активно используется ФБ МСЭ при проведении МСЭ лиц с нарушениями статодинамической функции. Кстати, результаты именно такого исследования в 2006 году стали причиной отмены нашего решения по одному ребёнку. Так вот, анализируются отпечатки стоп на опорной поверхности (ихнография), регистрируются и измеряются углы крупных суставов конечностей (гониография), регистрируются и измеряются временные показатели составляющих движения человека, т.е. фаз шага (подография). Причём исследования проводятся как в жилом помещении, так и при выходе из транспорта.
4. Электромиографическое исследование – исследуется электромиограмма мышц проксимального и дистального отделов верхних и нижних конечностей при выполнении ряда действий, имитирующих обычные бытовые.
5. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы – суточное мониторирование в покое и при нагрузочных пробах (единовременная нагрузка по действиям самообслуживания).
6. Качественный анализ ряда действий самообслуживания – анализ выполнения ряда действий самообслуживания, связанных с крупной и мелкой моторикой, координацией движений. Этот метод вполне применим сегодня в наших условиях.
Речь идёт о методе наблюдения при осуществлении действий по самообслуживанию или имитирующих эти действия. В Федеральном бюро, ряде главных бюро по субъектам созданы для этой цели полунатурные макеты жилого помещения, макеты ступенек общественного транспорта, манипуляционные доски, с помощью которых возможно объективно описать до 30 различных действий самообслуживания. Такие доски также будут закуплены нашим учреждением в текущем году. Сегодня же все эти макеты можно увидеть в уже названном отделении реабилитации в Тимашевском доме-интернате. Более 10 специалистов по социальной работе наших бюро там уже побывали, а для других мы организуем выезд с целью ознакомления с этим первым в нашем крае центром.
В отсутствии макетов жилых помещений рекомендуется описывать определённые действия, доступные наблюдению в условиях бюро, или использовать опросный метод, который изложен с приведением методики оценки в методическом пособии выпуск 57, 2002 года «Критерии определения степени самообслуживания у инвалидов с различными патологиями». Здесь дана форма анкеты с перечислением 33-х действий самообслуживания, которая заполняется специалистом по социальной работе при опросе свидетельствуемого.
Оценка действий самообслуживания проводится в баллах и выведена на основе клинико-физиологических исследований.
К примеру, «сесть на стул»: действие не выполнимо-1 балл, садится, держась за дополнительную опору – 2 балла, садится без опоры, но в 2-3 раза медленнее – 3 балла, легко выполнимо – 4 балла. И так – каждое действие: встать со стула, сесть на кресло с подлокотниками, встать с кресла, обхватить лодыжку, лечь в кровать, встать с кровати, наклониться, присесть на корточки, надеть халат, снять халат, причесаться, набрать номер телефона, войти в ванну, подняться на ступеньки городского транспорта, спуститься, подняться по ступенькам подъезда, достать чашку с верхней полки и поставить на стол, натереть что-то на тёрке налить воду из чай ника в чашку и т.п.
Выполнение более 50% бытовых действий с оценкой 2-3 балла соответствует 1 степени ограничения способности к самообслуживанию, менее 50% с оценкой 1-3 балла – 2 степени, выполнение менее 75% действий с оценкой 2-3 балла соответствует 3 степени ограничения самообслуживания.
Способность контролировать своё поведение – одна из важнейших категорий жизнедеятельности – зависит от многих факторов: биологических, личностных, психологических и социальных и отражает взаимодействие человека с окружающей средой. Нарушение этой способности наблюдается при психической патологии, офтальмологических, нервных и ЛОР-заболеваниях, когда нарушается адекватное восприятие ситуации на уровне регистрации и способности правильно, адекватно понять смысл, значение происходящих событий и отразить их.
При оценке этой способности учитываются следующие параметры::
1) Способность осознания самого себя, своего места во времени и пространстве, своего социального положения, состояния здоровья, психических и личностных качеств и свойств.
2) Самооценка собственных поступков, действий, намерений и мотивов другого человека с пониманием их смысла и значения.
3) Способность правильно вести себя в соответствии с морально-этическими и социально-правовыми нормами, соблюдать установленный общественный порядок, соблюдать личную чистоплотность, порядок во внешнем виде и другое.
4) Способность к ситуационному поведению, адекватности разработки и выбора типовых планов, синтеза действующего плана достижения цели, межличностным взаимоотношениям, выполнению ролевых функций.
5) Возможность менять своё поведение при изменении условий или неэффективности поведения (пластичность, критичность и изменчивость).
6) Способность осознания личной безопасности (понимания внешней опасности, распознавание объектов, могущих принести вред и другое).
7) Полноценность использования орудий, знаковых систем в управлении собственных поведением.
Для специалистов бюро общего профиля и специализированных бюро для больных с заболевание органа зрения следует понимать, что одним из основных компонентов способности контролировать своё поведение является восприятие, узнавание, своевременное и адекватное реагирование на поступающую информацию, правильная идентификация предметов и людей. Эти свойства, в свою очередь, требуют, помимо сохранности психической сферы, полноценности сенсорных функций, особенно зрения и слуха.
Выраженные расстройства зрения, вплоть до слепоты, а также глухота нередко значительно затрудняют своевременное и правильное распознавание деталей окружающей обстановки.
Особенно резко проявляется это при коротких сроках возникновения функционального дефекта, когда ещё не развиты механизмы адаптации к нему. В подобных случаях неправильная оценка ситуации из-за выраженных сенсорных нарушений может обуславливать неадекватность поведения человека. В случае затруднения оценки окружающей обстановки из-за нарушения сенсорного восприятия делается вывод о 1 степени ограничения способности контролировать своё поведение; при неадекватной оценке окружающей обстановки и реакции на неё в связи со значительно выраженными сенсорными нарушениями – о 2-ой степени.
3-я же степень ограничения способности контролировать своё поведение при сенсорных нарушениях не наступает, она, как правило, может быть обусловлена лишь значительно выраженными изменениями личности.
Из сказанного следует, что основными методами объективизации данного ограничения жизнедеятельности являются опросный метод и метод наблюдения в клинических условиях и в условиях амбулаторного обследования, в т.ч. в бюро. Более подробно изучить методы экспертно-реабилитационной диагностики способности контролировать своё поведение можно по методическим рекомендациям, изданным ЦИЭТИНом в 2001 году выпуск 50.
Способность к самостоятельному передвижению осуществляется благодаря интегрированной деятельности многих органов и систем организма: костно-мышечно-суставной, нервной, кардио-респираторной, органов зрения, слуха, вестибулярного аппарата, психической сфере и др.
Способность к самостоятельному передвижению включает:
-самостоятельное перемещение в пространстве: ходьба по ровной местности в среднем темпе (4-5 км в час на расстояние, соответствующее средним физиологическим возможностям);
- преодоление препятствий: подъём и спуск по лестнице, ходьба по наклонной плоскости (с углом наклона не более 30 град.);
- сохранение равновесия тела при передвижении, в покое и при перемене положения тела; возможность стоять, сидеть, вставать, садиться, ложиться, сохранять принятую позу и изменять положение тела (повороты, наклоны туловища вперёд, в стороны);
- выполнение сложных видов передвижения и перемещения: опускание на колени и подъём с коленей, перемещение на коленях, ползание, увеличение темпа передвижения (бег);
- пользование общественным и личным транспортом (вход, выход, перемещение внутри транспортного средства).
При оценке способности к перемещению следует анализировать следующие параметры:
- расстояние, на которое может передвигаться человек;
- темп ходьбы (в норме 80-100 шагов в минуту);
- коэффициент ритмичности ходьбы (в норме 0,94-1,0);
- длительность двойного шага ( в норме 1-1,3 сек);
- скорость передвижения (в норме4-5 км в час);
- нуждаемость и возможность использования вспомогательных средств;
- нуждаемость в посторонней помощи, её объём и регулярность.
При первой степени – способность к передвижению характеризуется умеренным снижением скорости (до 2 км в час), темпа (до 50-60 шагов в минуту), увеличением длительности двойного шага (до 1,8-2,4 сек.), уменьшением коэффициента ритмичности ходьбы (до 0,69-0,81), сокращением расстояния передвижения (до 3 км), дробностью его выполнения (перерывы через каждые 500-1000 м или 30-60 мин ходьбы) и необходимостью использования вспомогательных средств).
Вторая степень - способность к передвижению характеризуется выраженным снижением скорости (менее 1 км в час), темпа (менее 20 шагов в минуту), увеличением длительности двойного шага (менее 2,7 сек.), уменьшением коэффициента ритмичности ходьбы (менее 0,53), дробности нё выполнения, сокращением расстояния передвижения (преимущественно в пределах квартиры при необходимости использования вспомогательных средств и периодической помощи других лиц.
Третья степень – неспособность к самостоятельному передвижению и нуждаемость в посторонней помощи других лиц.
Способность к общению осуществляется преимущественно за счёт средств коммуникации. Основным средством коммуникации является речь, вспомогательными средствами – чтение и письмо. Коммуникация может осуществляться как с помощью вербальных (словесных), так и невербальных символов. Помимо сохранности речи коммуникация требует сохранности систем ориентации (слуха и зрения).
Другим условием общения служит нормальное состояние психической деятельности и психологических особенностей личности.
Способность к общению включает:
-способность к восприятию другого человека (способность отразить его эмоциональные, личностные, интеллектуальные особенности);
- способность к пониманию другого человека (способность постичь смысл и значение его поступков, действий и мотивов);
- способность к обмену информацией (восприятию, переработке, хранению, воспроизведению и передаче информации);
- способность к выработке совместной стратегии взаимодействия, включающей разработку, проведение и контроль за выполнением планируемого, с возможной при необходимости корректировкой.
При оценке ограничений способности к общению следует анализировать следующие параметры, характеризующие преимущественно состояние систем коммуникации и ориентации:
- способность говорить (плавно произносить слова, понимать речь, произносить и производить вербальные сообщения, передавать смысл посредством речи);
- способность слушать (воспринимать устную речь, вербальные и иные сообщения);
- способность видеть, читать (воспринимать видимую информацию, письменные, печатные и иные сообщения и т.п.);
- способность писать (кодировать язык в письменные слова, составлять письменные сообщения и т.п.);
- способность к символической коммуникации (невербальному общению) – понимать знаки и символы, коды, читать карты, диаграммы, принимать и передавать информацию с помощью мимики, жестов, графических, зрительных, звуковых символов, тактильных ощущений);
- возможность контактов с расширяющимся кругом лиц, с членами семьи, близкими родственниками, друзьями, соседями, коллегами, новыми людьми и др.
Способность к ориентации – осуществляется путём прямого и косвенного восприятия окружающей обстановки, переработки получаемой информации и адекватного определения ситуации.
Эта способность включает:
- способность к определению времени по окружающим признакам (время суток, время года и др.);
- способность к определению местонахождения по атрибутам пространственных ориентиров, запахов, звуков и др.);
- способность к осознанию собственной личности, мысленного образа, схемы тела и его частей, дифференциации «правого и левого» и др.;
- способность к восприятию и правильному реагированию на поступающую информацию (вербальную, невербальную, зрительную, слуховую, вкусовую, полученную путём обоняния, осязания), пониманию связи между людьми и предметами.
При оценке ограничения способности к ориентации следует анализировать следующие параметры:
- состояние систем ориентации (зрения, слуха, осязания, обоняния);
- состояние систем коммуникации (речи, письма, чтения);
- способность к восприятию, анализу и адекватному реагированию на поступающую информацию;
- способность к осознанию, выделению собственной личности и внешних по отношению к ней временных, пространственных условий, средовых ситуаций.
Способность к обучению - одна из важных интегративных форм жизнедеятельности (слайд 20), которая зависит, в первую очередь, от состояния психических функций (интеллекта, памяти, внимания, ясности сознания, мышления и др.), сохранности систем коммуникации, ориентации и др. Обучение также требует использования способности к общению, передвижению, самообслуживанию, определяемых психологическими особенностями личности, состоянием локомоторного аппарата, висцеральных функций и др. Способность к обучению нарушается при заболеваниях разных систем организма. Из всех категорий жизнедеятельности нарушение способности к обучению имеет наибольшую социальную значимость в детском возрасте. Оно эквивалентно нарушению способности к труду у взрослых и является самой частой причиной социальной недостаточности ребёнка.
При оценке способности к обучению следует анализировать следующие параметры:
- образование, наличие профессиональной подготовки;
- объём обучения по общим или специальным государственным образовательным стандартам;
- возможность обучения в учебном учреждении общего типа или коррекционно-образовательном учреждении;
- сроки обучения (нормативные-ненормативные);
- необходимость применения специальных технологий и (или) вспомогательных средств обучения;
- необходимость помощи других лиц (кроме обучающего персонала);
- уровень познавательной (мыслительной) деятельности человека в соответствии с возрастной нормой;
- отношение к обучению, мотивация к учебной деятельности;
- возможность вербального и (или) невербального контакта с другими людьми;
- состояние систем коммуникации, ориентации, особенно сенсорных, двигательных функций организма и др.;
- состояние зрительно-моторной координации для овладения техникой письма, графическими навыками, манипулятивными операциями.
Способность к трудовой деятельности включает:
- способность человека по своим физическим, психофизиологическим и психологическим возможностям соответствовать требованиям, предъявляемым к нему производственной (профессиональной) деятельностью (по сложности труда, условиям производственной среды, физической тяжести, нервно-эмоциональной напряженности);
-способность к воспроизведению специальных профессиональных знаний, умений, навыков в виде производственного (профессионального) труда;
- способность человека осуществлять производственную (профессиональную) деятельность в обычных производственных условиях на обычном рабочем месте;
- способность человека к социально-трудовым взаимоотношениям с другими людьми в трудовом коллективе.
Как вы видите, все категории жизнедеятельности взаимосвязаны и взаимообусловлены. Однако наиболее выраженное влияние на развитие социальной дезадаптации оказывают нарушения способности к самообслуживанию, передвижению и ориентации. Ограничение даже одной из этих категорий в зависимости от степени тяжести может быть основанием для определения инвалидности.
Конечно, в одной лекции раскрыть методологию всех аспектов медико-социальной экспертизы невозможно. Этой теме посвящено множество публикаций в журналах и методических рекомендаций. Мы планируем периодически возвращаться к ней, освещая методологию и критерии оценки каждой категории жизнедеятельности, технологию профессионально-трудовой и социально-бытовой диагностики, характеристики РП и прогноза, формирования ИПР.
Возможно, сегодняшняя лекция для многих показалась сложной для восприятия. Но своей целью я не ставила обучение вас практическим навыкам формирования заключений и заполнения акта освидетельствования. Задачей была выработка нового, мотивированного взгляда на МСЭ. Только понимая цель и суть нашей деятельности, специалисты бюро смогут, приложив свои знания и умения, вынести по-настоящему обоснованное экспертное решение.
Качество нашей с вами работы оценивается только по обоснованности наших решений. Можно гордиться тем, что удельный вес изменённых федеральным бюро решений нашего учреждения ничтожно мал. Однако, всё чаще появляются выписки из актов освидетельствования ФБМСЭ, в которых подвергаются сомнению и критике наши заключения и обоснования.
Вот последний случай. Гражданка обжаловала решение нашего учреждения об установлении третьей группы инвалидности. По данным актов освидетельствования в бюро и главном бюро у неё выявлены ограничения способности к трудовой деятельности первой степени вследствие стойких умеренно выраженных нарушений функции внутренней секреции, обусловленных наличием аденомы гипофиза со вторичной аменореей, частичной атрофией зрительных нервов.
Я не буду излагать ход экспертной объективизации ОЖД в ФБМСЭ. Как это там делается, я вам сегодня уже рассказывала.
Вот итог: по представленным медико-экспертным документам (медицинская книжка, амбулаторная карта, выписные эпикризы из стационаров, результаты дополнительных методов обследования, проведенные в клинике ФБ МСЭ), данным личного осмотра, у гражданки имеется заболевание органов внутренней секреции с незначительными функциональными нарушениями, не приводящими к ограничению основных категорий жизнедеятельности и нуждаемости в мерах социальной защиты, что не является основанием для установления инвалидности.
Учитывая, что гражданка освидетельствована в главном бюро по обжалованию, а не по собственной инициативе главного бюро, 3группа инвалидности оставлена до срока переосвидетельствования.
Да. Это не отмена. Но фактически решение бюро вынесено необоснованно.
| | |
| |
|
