| astra71 | Дата: Суббота, 23.02.2013, 20:20 | Сообщение # 1 |
 Генералиссимус
Группа: Администраторы
Сообщений: 29246
Репутация: 460
Статус: Offline
| МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА - ВЧЕРА, СЕГОДНЯ, ЗАВТРА
(Литературный обзор)
Баранова Л.Ю.
ФКУ «ГБМСЭ по Иркутской области»
Более 1 миллиарда людей на земном шаре имеют какую-либо форму инвалидности. Это соответствует 15% населения мира. От 110 миллионов (2,2%) до 190 миллионов (3,8%) людей испытывают значительные трудности в функционировании. Более того, показатели инвалидности возрастают в связи со старением населения и ростом бремени хронических нарушений здоровья. Проблема инвалидности связана с различными аспектами социальной политики государства, а решение ее общих и частных вопросов зависят от экономического, политического, культурного уровня страны, духовно-этических воззрений и менталитета общества на разных этапах развития.
В настоящее время происходит целенаправленное преобразование системы предоставления социальных услуг инвалидам.
Происходящие перемены в области объемов и качества медико-социальных услуг определяются уровнем и темпами экономического развития страны, ее территорий, а также социально-экономической целесообразностью конкретных услуг, их совокупности для населения и его отдельных категорий, в том числе на условиях государственных гарантий.
В нашей стране на реализацию прав тех или иных указанных категорий на получение социальных услуг в значительной мере влияет медико-социальная экспертиза. Сегодня широко обсуждается проблема модернизации института медико-социальной экспертизы, поскольку его нынешнее состояние не отвечает возрастающим запросам на соответствующие услуги как граждан, так и разных заинтересованных структур (пенсионных, страховых, судебных, работодателей, занятости и др.). В связи с этим возникло много разных предложений по изменению нормативно-правового регулирования в этой области, а также статуса этого института.
На определенном историческом этапе каждая концепция медикосоциальной экспертизы (ранее - врачебно-трудовой экспертизы) отражала экономическое, политическое и духовно-этическое развитие общества на тот период. Инструкция по определению групп инвалидности 1956 г. в качестве главной проблемы в стране на тот период отражала материальное самообеспечение члена общества и необходимость компенсации вследствие болезни утраченного заработка, поэтому основой признания лица инвалидом было нарушение трудоспособности. Основанием для установления групп инвалидности являлось стойкое нарушение трудоспособности, которое приводит больного к необходимости прекращения профессионального труда на длительный срок или значительных изменений условий труда. Именно поэтому в Советском Союзе долгое время отсутствовало понятие «ребенок-инвалид» - ведь дети нетрудоспособны по определению, а значит, главный (и тогда - единственный) критерий инвалидности к ним неприменим.
В эти же годы в большинстве развитых зарубежных стран в качестве критериев установления инвалидности также учитывалась способность к труду или выполнению оплачиваемой работы, и основанием пенсионного обеспечения была полная или частичная утрата заработка вследствие болезни. Однако уже в те годы была сформирована платформа оценки иных показателей кроме трудоспособности: невозможность самообслуживания и нуждаемость в постоянной помощи, уходе или надзоре и возможность трудовой деятельности в особо организованных индивидуальных условиях (специальные цехи, работа на дому, рабочие приспособления и др.).
В последующие 70-80 годы XX века инвалидность стала предметом пристального внимания со стороны Организации объединенных наций (далее - ООН) и других международных организаций. Наиболее важным итогом Международного года инвалидов (1981 г.) явилась Всемирная программа действий в отношении инвалидов, принятая 3 декабря 1982 года Резолюцией 37/52 Генеральной Ассамблеи ООН по рекомендации Консультативного комитета для Международного года инвалидов.
Цель этой программы заключалась в содействии эффективным мерам для предупреждения инвалидности, восстановлению трудоспособности и реализация целей равенства и полного участия инвалида в социальной жизни и развитии. Однако для достижения полного участия и равенства одних только мер по восстановлению трудоспособности недостаточно, так как именно среда определяет влияние дефекта или инвалидности на повседневную жизнь человека. Человек неполноценен, если он не имеет возможностей реализовать себя в обществе наравне с другими - вести семейную жизнь, получать образование, обеспечивать личную безопасность, иметь свободу передвижения, жилье, заниматься трудовой деятельностью.
Большой вклад в формирование современной концепции инвалидности, определение ее понятийных характеристик внесла Международная классификация нарушений, ограничений
жизнедеятельности и социальной недостаточности (англ. International Classification of Impartments, Disabilities and Handicaps, ICDH) - МКН, изданная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1980 году.
В МКН болезнь рассматривалась как причина появления нарушений в здоровье и социальном статусе человека, мешающих его существованию и развитию, что терминологически определялось как последствия болезни.
Таким образом, в МКН была представлена логическая связь болезни и ее социальных последствий: болезнь - нарушение - ограничение жизнедеятельности - социальная недостаточность. Предполагалось уточнение последствий болезни на уровне органа, на уровне личности, на уровне взаимодействия личности со средой, что качественно отличает МКН от различных классификаций, принятых ранее.
С началом десятого пересмотра Международной классификации болезней (МКБ) в 1989 году на основе МКН издана Международная номенклатура нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной
недостаточности (англ. Nomenclature of Impartments, Disabilities and Disadvantages), которая адаптирована для нужд практического здравоохранения, социальных и статистических служб, которая являлась неотъемлемой частью МКБ-10 и дополняла её в разделе социальной защиты. На русский язык эта классификация переведена только в 1994 году.
В Советском союзе уже в 1980-х годах становилась все более очевидной неполноценность концепции инвалидности, основанной на абсолютизации трудоспособности в ущерб другим сторонам жизнедеятельности человека. В решении проблемы инвалидности в России произошли кардинальные изменения, послужившие основой создания новой современной концепции инвалидности.
Вступая в мировой интеграционный процесс и принимая ценности, декларируемые в международных документах, Российское государство приводит свое законодательство в соответствие с ними. В 1995 году был принят Федеральный закон № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», который ввел новую трактовку, новое содержание понятия «инвалид» и в соответствии с этим изменил подходы к установлению инвалидности не только как состояния индивидуального лица, но и социально уязвимой категории населения в обществе. В Федеральном законе от 24 ноября 1995 года № 181-ФЗ впервые был сформирован понятийный аппарат, способствующий созданию новых классификаций нарушений функций организма и ограничений жизнедеятельности по тяжести, разработке критериев установления инвалидности, конкретизации оснований для признания гражданина инвалидом.
Данная модель включала определения и взаимосвязь между понятиями «нарушение здоровья» - «ограничение жизнедеятельности» - «социальная недостаточность» - «инвалидность» -«реабилитационный потенциал» - «социальная защита».
Международная Номенклатура нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности послужила основой новых подходов к установлению инвалидности и подзаконных актов того времени: постановления Правительства Российской Федерации от 13 августа 1996 г. № 965 «О порядке признания граждан инвалидами» и Классификаций и временных критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы, утвержденных постановлением Министерства труда и социального развития Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 января 1997 г. № 1/30.
В последнее десятилетие международным сообществом был принят целый ряд документов, направленный на обеспечение полного и равного осуществления всеми инвалидами всех прав человека и основных свобод, улучшение положения инвалидов. Принятая Генеральной Ассамблеей ООН 13 декабря 2006 года и подписанная Российской Федерацией 24 сентября 2008 года. В мае 2012 года в России вступил в силу Федеральный закон от 3 мая 2012 года № 46-ФЗ «О ратификации Конвенции о правах инвалидов».
Конвенция о правах инвалидов провозгласила своей целью поощрение, защиту и обеспечение полного и равного осуществления всеми инвалидами всех прав человека и основных свобод, а также поощрение уважения присущего им достоинства. В соответствии с Конвенцией к инвалидам относятся лица с устойчивыми физическими, психическими, интеллектуальными или сенсорными нарушениями, которые при взаимодействии с различными барьерами могут мешать их эффективному участию в жизни общества наравне с другими. С учетом этого определения в разных странах официально признают инвалидами следующие категории лиц: слепых, слабовидящих, глухих,
маломобильных, с нарушениями умственного развития.
К сожалению, несмотря на предпринимаемые меры в результате комплексного подхода, остается трудно осуществляемой важная социальная задача - создание равных возможностей для инвалидов во всех сферах жизни общества путем обеспечения доступности физического, социального, экономического и культурного окружения, здравоохранения и образования, информации и связи. Эти проблемы пытается решить Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ), принятая ВОЗ в 2001 году.
МКФ является независимой классификацией. МКФ и МКБ-10 дополняют друг друга и образуют единую семью классификаций ВОЗ, обслуживающих понятие «здоровье». Она призвана обеспечить унификацию и определение рамок для оценки показателей здоровья и показателей, связанных со здоровьем. В соответствии с МКФ инвалидность - это биосоциальная категория, которая является результатом взаимодействия между имеющимися нарушениями здоровья и социально-средовыми барьерами, мешающими полноценному и эффективному участию инвалида в жизни общества. В данном определении инвалидности одинаковое внимание уделяется как степени нарушения здоровья, так и состоянию социально-средовой сферы в виде
наличия или отсутствия барьеров, окружающих человека с нарушениями здоровья и возможности реализации потенциальных способностей индивида в реально окружающей его среде.
МКФ содержит перечень факторов окружающей среды, которые взаимодействуют со всеми этими категориями, что позволяет практически отразить профиль функционирования и ограничений жизнедеятельности индивида в рамках различных показателей. В предыдущей классификации (МКН) влияние факторов окружающей среды не отражалось на оценке «нарушений», «ограничений жизнедеятельности» и «социальной недостаточности». Критерии установления инвалидности по МКФ базируются на выраженности нарушений функций и структур организма, ограничений жизнедеятельности (активности и участия) и необходимости социальной защиты.
Организационное и институциональное совершенствование систем медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов является одним из основных направлений Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации до 2020 года, утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2008 года № 1662-р. На сегодняшний день в Российской Федерации в практике медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов в качестве основы используется Международная номенклатура нарушений, ограничений
жизнедеятельности и социальной недостаточности, то есть версия МКН первого пересмотра.
Действующие классификации и критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы, не в полной мере обеспечивают объективность и достоверность оценки ограничений жизнедеятельности инвалидов и нередко являются основанием для возникновения конфликтов у лиц, претендующих на установление инвалидности, и ограничивают возможности медикосоциальной реабилитации инвалидов. Генеральная Прокуратура Российской Федерации усмотрела даже коррупциогенность одного из пунктов Классификаций и критериев, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России № 1013н (письмо Генпрокуратуры России от 20 июня 2012 г. № 86/1-227-2012).
Кроме того, отсутствие на сегодняшний день единого инструментария для оценки статуса лица с ограниченными возможностями является причиной несогласованности, отсутствия эффективного взаимодействия в работе организаций и учреждений, оказывающих государственные услуги по проведению медико-социальной экспертизы, реабилитации и социальной поддержки. В связи с этим была признана необходимость разработки новых подходов к классификациям и критериям, используемым при осуществлении медико-социальной экспертизы с учетом положений МКФ.
Правительством Российской Федерации 30 ноября 2010 года одобрена представленная Минздравсоцразвития России Концепция совершенствования государственной системы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов, которая определяет цели, задачи, основные направления и этапы совершенствования государственной системы медико-социальной экспертизы (далее - МСЭ) и реабилитации инвалидов, с учетом достигнутого уровня ее развития, национальных и международных обязательств Российской Федерации, отечественного и зарубежного опыта, а также положений МКФ.
Целями Концепции являются, повышение объективности, доступности и эффективности экспертных и реабилитационных мероприятий в целях обеспечения соответствия принципов и механизмов их осуществления требованиям Конвенции ООН о правах инвалидов. Достижение указанной цели в значительной степени зависит от успешного решения одной из основных задач - повышения уровня объективности оценок ограничений жизнедеятельности инвалидов и мер по их преодолению.
В соответствии с пунктом 38 Плана реализации мероприятий государственной программы Российской федерации «Доступная среда» на 2011-2015 годы, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 17 марта 2011 г. № 175, и приказом Минздравсоцразвития России от 27 декабря 2011 г. № 1677н «Об утверждении технического задания пилотного проекта по отработке новых подходов к Международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья» реализация пилотного проекта по отработке новых подходов к организации и проведению МСЭ и реабилитации осуществляется в Республике Хакассия, Удмуртской Республике и Тюменской области.
Предусмотренная Программой цель пилотного проекта предполагает проведение в экспериментальном режиме освидетельствований граждан и реализацию основных функций, возложенных на федеральные учреждения медико-социальной экспертизы с применением новых классификаций и критериев при проведении медико-социальной экспертизы с учетом МКФ, количественной оценки в баллах степени выраженности нарушений функций организма, обусловленных заболеваниями, последствиями травм и дефектами, приводящими к ограничениям основных категорий жизнедеятельности, а также моделей внутриведомственного и межведомственного взаимодействия.
На данном этапе одной из важнейших научно-практических задач является стандартизация клинико-экспертных терминов и понятий с целью их унифицированности и согласованности с МКБ, МКН и МКФ. Апробация инновационных подходов в пилотных регионах будет способствовать модернизации деятельности государственных учреждений медико-социальной экспертизы по освидетельствованию граждан с использованием положений МКФ, а внедрение современных классификаций и критериев установления инвалидности с учетом международного опыта значительно повысит качество экспертизы и сделает объективным и более прозрачным экспертное решение.
Несмотря на то, что виды активности и участия по МКФ не полностью совпадают с ограничениями жизнедеятельности, представленными в МКН, и с положениями законодательных и нормативных документов, действующих в настоящее время в РФ, сравнение показывает, что современная российская медико-социальная экспертиза «говорит» на одном языке с МКФ, использует учет почти всех сфер жизнедеятельности человека и способы коррекции или замещения при их нарушениях, что позволяет рассчитывать на относительно «легкую» интеграцию МКФ в практику осуществления медикосоциальной экспертизы в Российской Федерации в обозримом будущем.
Применение предусмотренных МКФ положений по классификации функций и структур организма, активности и участия, в том числе по степени выраженности, а также факторов окружающей среды, позволит с высокой степенью достоверности и объективности оценивать здоровье индивида с биологической, психологической и социальной точек зрения и определять его нуждаемость в различных видах социальной защиты, включая реабилитацию, в мерах по приспособлению окружающей среды.
Таким образом, использование основных положений МКФ в практике медико-социальной экспертизы приведет к повышению ее качества, позволит разработать научно обоснованные критерии инвалидности и обеспечить социально ориентированную политику в отношении инвалидов (правовые, медицинские, интеграционные и другие аспекты).
С целью более эффективного функционирования системы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов необходим единовременный переход на использование положений МКФ в оценке
здоровья населения и в других ведомствах, в том числе, и в здравоохранении. Крайне важным аспектом является также развитие инфраструктуры внутри- и межведомственного информационного взаимодействия в электронном виде при предоставлении государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы, в том числе, внедрение типовой для федеральных учреждений медикосоциальной экспертизы единой автоматизированной вертикальноинтегрированной системы по проведению МСЭ, обеспечение должной информационной безопасности и защиты персональных данных.
Литература
1. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. Краткая версия // Всемирная Организация Здравоохранения// Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов Министерство Труда и Социального развития РФ - 2003.
2. Информационный бюллетень ВОЗ № 352. 2011.
3. М.А. Дымочка, Д.И. Лаврова Перспективы развития современной концепции инвалидности с учетом положений Международной классификации функционирования//Медико-социальные проблемы инвалидности - 2011. - № 2. - С. 6-9.
4. М.А. Дымочка, Д.И. Лаврова Модель пилотного проекта по отработке подходов к организации и проведению медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов с учетом положений МКФ// Сборник материалов научно-практической конференции Организационное и методическое обеспечение этапа по реализации пилотного проекта по отработке новых технологий и подходов к организации и проведению медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов с учетом положений МКФ - Москва., 2012. - С. 6-11.
5. С.Н. Пузин, Л.П. Храпылина, В.В. Кудрявцев, М.З. Каплан, А.Е. Лаптева Предоставление медицинской помощи и медикосоциальных услуг инвалидам и лицам пожилого возраста в Российской Федерации //Медико-социальная экспертиза и реабилитация - 2012. — № 1. - С. 3-5.
6. Методологические основы медико-социальной экспертизы с учетом основных положений МКФ и в соответствии с Конвенцией о правах инвалидов: Учебно-метод. пособие /Дымочка М.А., Лаврова Д.И., Талалаева Н.Д., Либман Е.С., Андреева О.С., Киндрас Г.П., Шабалина Н.Б. - Москва, ФГБУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» - 2012.
7. Современные подходы к оценке инвалидности с
использованием Международной классификации функционирования ограничений жизнедеятельности и здоровья: Учебно-метод. пособие / Дымочка М.А., Лаврова Д.И., Талалаева Н.Д., Либман Е.С., Андреева
О.С., Киндрас Г.П., Шабалина Н.Б., Герсамия А.Г., Красновская Е.С.. -Москва, ФГБУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» -2012.
8. Методика применения Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья при принятии экспертного решения в федеральных учреждениях МСЭ: Метод. пособие / Лебедева Н.Н., Гальянова А.А., Ишутина И. С. - СПб НЦЭПР им. Альбрехта ФМБА России - 2012.
| | |
| |
