| astra71 | Дата: Воскресенье, 03.02.2013, 18:27 | Сообщение # 1 |
 Генералиссимус
Группа: Администраторы
Сообщений: 29246
Репутация: 460
Статус: Offline
| © Канд. мед. наук И. В. Пряников
МЕТОДЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ИНСУЛЬТ, В УСЛОВИЯХ САНАТОРНОГО ОТДЕЛЕНИЯ НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИИ
Федеральный научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации, отделение нейрореабилитации при санатории-профилактории "Компонент", Москва
Несмотря на совершенствование методов диагностики и терапии, цереброваскулярные заболевания, в частности церебральный инсульт и его последствия, по-прежнему остаются чрезвычайно сложной во всех отношениях проблемой.
К сожалению, даже самый интенсивный курс терапии, проведенный пациенту в стационаре, не всегда дает ожидаемые результаты. Характерные последствия инсульта — снижение или утрата активных двигательных функций конечностей, речевые нарушения, координационные и психические расстройства по праву относятся к тяжким социально значимым дефектам, поскольку в наибольшей степени влияют на способность пациента к выполнению бытовых и трудовых навыков.
Зачастую последствия перенесенного инсульта не только полностью лишают пациента возможности самообслуживания, но и создают нуждаемость в постоянной посторонней помощи и уходе. Все это определяет высокие показатели уровня первичной инвалидности и обусловливает тяжесть устанавливаемых групп инвалидности.
Так, согласно данным С. П. Пузина и соавт. [10], с 1994 по 1998 г. в России 41,9—49,1% среди всех впервые признанных инвалидами вследствие патологии сердечно-сосудистой системы составили больные с цереброваскулярными заболеваниями. При этом цереброваскулярные заболевания стабильно являлись основной причиной установления инвалидности I группы (73—77%) и второй по частоте — II группы (34—37%).
Общепризнанно, что при последствиях церебрального инсульта как ни при какой другой патологии особое значение приобретают мероприятия по медико-социальной реабилитации [2, 4, 5, 8]. При этом основные принципы реабилитации для данной категории больных в целом соответствуют общим принципам реабилитации.
По мнению А.Н. Беловой [1], это раннее начало, комплексность и преемственность в проведении восстановительных мероприятий. Однако если индивидуальные комплексные программы ранней реабилитации достаточно активно внедряются в клиническую практику, то дальнейшая преемственность в реабилитационном процессе нередко отсутствует. Объясняется это тем, что больные зачастую выписываются на амбулаторное лечение со значительными двигательными дефектами, попросту не имея возможности посещать поликлинику.
В таких случаях прекращение или приостановление специализированной медицинской помощи после выписки пациента из неврологического стационара домой становится причиной ухудшения состояния и обусловливает в дальнейшем неблагоприятный прогноз на восстановление утраченных функций [7].
В литературе существует мнение, что возможное перспективное решение проблемы обеспечения преемственности в реабилитационных мероприятиях — это проведение дальнейшего восстановительного лечения в условиях загородного санатория [9, 11, 12].
В настоящей работе, которая имеет методическую направленность, мы попытались обобщить опыт деятельности отделения реабилитации и долечивания больных, перенесших церебральный инсульт, открытого в ноябре 1994 г. на базе санатория-профилактория "Компонент".
Данная публикация не предусматривала необходимости подробной характеристики всех многочисленных методов восстановительного лечения у больных, перенесших инсульт, которые, как известно, могут существенно различаться в зависимости от стадии и особенностей течения заболевания, степени выраженности патофункциональных нарушений, установок больного на выздоровление.
Поэтому считаем допустимым остановиться только на некоторых мероприятиях, которые осуществлялись нами в комплексе медицинской реабилитации в условиях санатория.
К основным из них мы относим медикаментозную терапию и физиотерапевтические воздействия, приемы психотерапии и коррекции психических нарушений, лечебную физкультуру, лечебный массаж, рефлексотерапию, логопедические приемы.
Медикаментозная терапия.
На санаторном этапе медикаментозной терапии не отводится ведущей роли. Тем не менее следует придерживаться продолжения курсового назначения препаратов пато-, саногенетического и симптоматического действия. Можно рекомендовать лекарственные средства, активирующие нервные элементы и сохраненные функциональные системы, улучшающие метаболические процессы в клетках головного мозга.
Рекомендуются глутаминовая кислота по 0,5 г 3—4 раза в день за 15—30 мин до еды, при диспепсических явлениях — во время или после еды, ами-налон по 0,25 г, а затем по 0,5—1 г 3 раза в день до еды, пирацетам (ноотропил) по 2 капсулы 3 раза в день с последующим снижением дозы до 1 капсулы 3 раза в день до еды или по 2 таблетки 3 раза в день после еды (последний прием не позднее 17 ч), церебролизин по 1—2 мл ежедневно в течение 20— 30 дней.
Для стимуляции двигательной функции, особенно при мышечной гипотонии, показаны антихолинэстеразные препараты: прозерин, галантамина гидробромид (нивалин), оксазил и др. Прозерин вводят по 0,5 мл (через 2—3 дня дозу увеличивают до 1 мл) 0,05% раствора подкожно 1 раз в день ежедневно в течение 20 дней.
Галантамина гидробромид (нивалин) назначают по 0,5—1 мл 1% раствора подкожно 1—2 раза в день в течение 20 дней. Оксазил применяют по 0,001 г 2 раза в день после еды, постепенно дозу повышают до 0,005 г 2—3 раза в день в течение 20 дней.
К препаратам, уменьшающим спастичность мышц, применяемым в комплексной реабилитации больных с постинсультными гемипарезами, относятся миорелаксанты.
Среди них выделяют препараты центрального действия (баклофен, мидокалм), подавляющие активность вставочных нейронов полисинаптических рефлекторных путей на уровне мозгового ствола и спинного мозга и препараты периферического действия — курареподобные, блокирующие нервно-мышечную передачу (мелликтин), а также непосредственно миотропного действия.
Мелликтин принимают внутрь в таблетках по 0,02 г за 1 ч до еды (0,16—0,2 г/сут) по 2—3 таблетки в день.
Мидокалм принимают внутрь по 0,05 г (до 0,45 г/сут), т. е. по 2—3 таблетки 3 раза в день.
При лечении постинсультных двигательных расстройств в поздний восстановительный период можно применять ферментные препараты, уменьшающие коллагенизацию и огрубение соединительной ткани мозгового рубца (лидазу, трипсин кристаллический, химотрипсин).
Лидазу вводят подкожно по 64 уел. ед. в 1 мл 0,5% раствора новокаина ежедневно или через день, на курс лечения 6—15 инъекций. Трипсин кристаллический вводят внутримышечно по 0,005 г, растворяя перед употреблением в 1—2 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида, на курс лечения 6—15 инъекций.
Целесообразно назначать лекарственные препараты, стимулирующие обменные процессы в нервных элементах: внутримышечные инъекции адено-зинтрифосфорной кислоты по 1 мл 1% раствора 1 раз в день первые 2—3 дня, затем по 2 мл в течение 30 дней, фитин внутрь по 0,25—0,5 г 2—3 раза в день в течение 1,5—2 мес, поливитаминные препараты (декамевит, ундевит и др.) курсами по 20— 30 дней 2—3 раза в год.
Наряду с этим необходимо проводить медикаментозную терапию основного сосудистого заболевания, которое привело к инсульту (атеросклероз, гипертоническая болезнь, ревматизм и др.).
Физиотерапия.
Обширный арсенал средств современной физиотерапии, используемых в комплексе реабилитации больных с цереброваскулярной патологией, включает разнообразные методы, основанные на применении природных физических факторов, и многочисленные аппаратные способы воздействия.
При этом в отличие от ранее существовавших ограничений благодаря использованию щадящих подходов со слабым воздействием,
а также новых более эффективных и мягкодействующих физических факторов перечень применяемых методик значительно расширился.
Доля лечебных физических факторов на санаторном этапе медицинской реабилитации может достигать 80—90% от общего объема лечебных мероприятий при доминировании доли активных физических факторов и уменьшении пассивных.
Обычно рекомендуется два типа физиотерапевтических методик: патогенетические (направленные на коррекцию основного сосудистого заболевания) и симптоматические (назначаемые для устранения отдельных симптомов) [3, 6].
Принимая за основу эти принципы в нашей работе, мы использовали следующие методики:
— электрофорез по глазнично-затылочной методике растворов никотиновой кислоты, эуфиллина, но-шпы и интраназальный электрофорез аминалона. Сила тока 3—4 мА, продолжительность процедуры 15—20 мин, на курс 15 процедур;
— общие йодобромные (хвойные, морские, жемчужные) ванны. Температура воды 36—37°С, продолжительность процедуры не более 12 мин, на курс 6—8 процедур через день (не ранее чем через 6 мес после инсульта);
— массаж шейно-воротниковой зоны с использованием фитоароматических средств, 10 процедур;
— электросон с частотной модуляцией 5—20 Гц (при повышенной возбудимости нервной системы) и 40—100 Гц (при преобладании процессов торможения), продолжительность процедур от 10—15 до 30 мин, общий курс до 12—20 процедур;
— дарсонвализация головы и воротниковой зоны, продолжительность воздействия 4—5 мин, на курс 15 процедур;
— местные ванны для верхних конечностей по Гауффе с постепенным повышением температуры воды от 36 до 44°С, на курс 12 процедур;
— парафиновые аппликации на разогнутую па-ретичную конечность, продолжительность процедуры 25—30 мин, температура парафина 50°С, на курс 10 процедур;
— электростимуляция антагонистов спастич-ных мышц пораженных конечностей синусоидальными модулированными токами. Режим переменный, частота модуляции 100—150 Гц, длительность посылок и пауз по 2—3 с, глубина модуляции 75%, сила тока — до получения физиологического сокращения средней силы (в пределах 30—40 мА), продолжительность воздействия на поле 2—3 мин, 2—3 раза с интервалом 1 мин, 20 процедур ежедневно;
— криотерапия на спастические мышцы, продолжительность воздействия 2—3 мин, 3—4 раза с интервалом 5 мин, на курс 10—12 процедур;
— массаж паретичных конечностей с использованием фитоароматических средств, 10—15 процедур.
Следует отчетливо представлять, что бальнеотерапию необходимо назначать больным, перенесшим инсульт, крайне осторожно, с минимальными нагрузками, учетом всех возможных противопоказаний. После приема процедуры положен 2-часовой отдых. Во время процедуры и через 30—60 мин после окончания необходим тщательный врачебный контроль.
Лечебная физкультура.
Метод функциональной комплексной терапии, использующий физические упражнения как средство восстановления и сохранения поврежденных функций и систем организма, стимуляции его внутренних резервов.
Отличительной особенностью лечебной физкультуры является не только возможность восстановления пораженной системы, но и оздоровление всего организма, что особо важно при построении реабилитационного процесса в условиях санатория.
Принимая во внимание ограниченный объем настоящей публикации, приводим основные принципы, которые следует учитывать в практической работе:
— методики лечебной физкультуры должны быть целенаправленными, что определяется конкретным функциональным дефицитом в двигательной, чувствительной, вегетотрофической сфере, сердечно-сосудистой и дыхательной системах;
— необходима дифференцированность методик лечебной физкультуры в зависимости от типологии функционального дефицита, а также от степени его выраженности;
— нагрузки лечебной физкультуры должны соответствовать индивидуальным возможностям больного, оцениваемым по общему состоянию, состоянию кардиореспираторной и локомоторной систем, а также по резервным возможностям на конкретном этапе восстановления;
— должна быть предусмотрена последовательная стимуляция активных воздействий путем расширения средств лечебной физкультуры, возрастания тренировочных нагрузок и тренирующего воздействия на определенные функции и весь организм больного;
— необходима функционально-направленная комбинированность применения различных средств лечебной физкультуры в зависимости от периода заболевания, функционального дефицита, степени его выраженности, прогноза восстановления функций и присоединения осложнений (контрактуры, синкинезии, боли, трофические нарушения);
— применение методик лечебной физкультуры должно комплексно сочетаться с другими методами — медикаментозной терапией, физиотерапией, бальнеолечением, иглорефлексотерапией, психотерапией.
Перечисленные принципы использования лечебной физкультуры являются обязательными как при построении лечебного комплекса на конкретный сеанс и курс, так и при выработке программы реабилитации для данного пациента или группы одноплановых больных. Занятия лечебной физкультурой целесообразно сочетать с аэрофитоароматерапией, которая увеличивает физическую работоспособность и оказывает благоприятное воздействие на гемодинамику и дыхательную систему.
Иглорефлексотерапия.
К достоинствам рефлексотерапии в комплексном лечении пациентов можно отнести высокую эффективность, техническую простоту, отсутствие отрицательных побочных реакций, возможность терапевтического воздействия как на основное заболевание, так и на организм в целом.
Не останавливаясь на особенностях применения метода, которые подробно описаны в многочисленных руководствах, ограничимся только наиболее общими рекомендациями по применению иглорефлексотерапии.
С целью нормализации общей и церебральной гемодинамики, снятия вегетативных и невротических нарушений, расстройств сна, в нашей работе в основном использовались точки общего действия (обычно 4—6), метод тормозной I—II, продолжительность процедуры 20—30 мин, от 5 до 10 сеансов.
При постинсультных нарушениях двигательной функции и тонуса мышц воздействие проводилось на точки общего действия и регионарные, расположенные в области пораженной конечности, а также на точки воротниковой зоны и головы. Топика и длительность воздействия определяются в зависимости от превалирования тонических или паретических нарушений и их локализации в верхней или нижней конечности.
При преобладании паретических нарушений воздействие целесообразно проводить на точки пораженной конечности с периодическим использованием точек общего действия симметрично с обеих сторон. Метод тормозной, вариант И, продолжительность до 20 мин с периодической стимуляцией, до 10 сеансов. При превалировании спастич-ности применяется тормозной метод, вариант I, продолжительность до 30 мин. Курс лечения — 10 процедур и более. Отмечен также положительный эффект от применения микроигл и "цюбо".
В целом рефлексотерапия оказывала благоприятное воздействие не только на двигательные расстройства как таковые, но и на состояние других систем организма (сосудистую, вегетативную), что позволяет считать патогенетически обоснованным включение этого метода в комплексные программы санаторной реабилитации больных, перенесших инсульт.
Психотерапия.
Психологические факторы играют огромную роль в медико-социальной реабилитации. Так, качество жизни больных, перенесших тяжелое заболевание, как один из важных показателей в системе комплексной оценки эффективности реабилитационного процесса во многом зависит от того, в какой мере больному удалось психологически адаптироваться сначала к самому факту развития болезни, а затем к его медицинским и социальным последствиям.
К тому же состояния, угрожающие благополучию и самой жизни больного, часто вызывают выраженные психические изменения, сопровождаемые значительным эмоциональным перенапряжением. Эмоциональные расстройства могут ухудшать клиническое течение основного заболевания, создавать серьезные препятствия для лечения и реабилитации.
Наш опыт показал, что в условиях санатория одним из наиболее приемлемых способов психотерапии является аутогенная тренировка — метод психотерапии, при котором больной под руководством врача-психотерапевта обучается активно вызывать у себя состояние психического и физиологического покоя и на этом фоне реализовывать формулы самовнушения.
Аутогенная тренировка позволяет повышать способность личности к саморегуляции, тем самым помогая больным преодолевать психологические и социальные последствия болезни.
До начала занятий аутогенной тренировки с больными следует проводить индивидуальные беседы, целью которых является ознакомление с особенностями личности больного, уточнение характера психических изменений, установление тесного психологического контакта, формирование положительной установки на аутогенную тренировку. Занятия аутогенной тренировкой целесообразно сочетать с аэрофитоароматерапией подборкой специальных эфирных масел для каждой нозологической группы. В данном случае эфирные масла способствуют более быстрому формированию у больного позитивных мыслей, настроений и эмоций.
Восстановление речи.
Методы речевой терапии у больных, перенесших инсульт, зависят от стадии восстановления речевой функции. Поскольку в период санаторной реабилитации, как правило, форма афазии уже определена, в нашей работе в основном использовались методики восстановления, направленные на перестройку нарушенных речевых функций, дифференцированные в зависимости от формы афазических расстройств.
Принимая во внимание, что практически любая форма афазии всегда затрагивает все речевые функции, целесообразно проводить комплексную работу над речью в целом и с учетом специфики нарушения каждой речевой функции.
При любой форме афазии следует работать над пониманием речи, чтением и письмом, восстановлением свободного высказывания и смысловой структуры речи, коррекцией грамматического строя речи. Восстановительную терапию афазических расстройств рекомендуется осуществлять в форме индивидуальных (по 35—40 мин) и групповых (не более 3—5 человек в группе, по 45—60 мин) занятий, проводимых не реже 3 раз в неделю.
Следует подчеркнуть, что в каждом конкретном случае объем и характер рекомендуемых лечебных
мероприятий сугубо индивидуален и определяется как особенностями заболевания и сопутствующей патологией, так и течением болезни, эффектом от проводимой терапии.
Таким образом, санаторный этап медицинской реабилитации больных, перенесших инсульт, по набору и характеру методик подразумевает возможность проведения полноценного комплекса восстановительного лечения. Это позволяет обеспечить требуемую преемственность лечебного процесса, реализовать адаптационные реакции пациента и тем самым создать необходимые предпосылки для дальнейшего проведения профессиональной и социальной составляющих медико-социальной реабилитации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белова А. Н. Нейрореабилитация: Руководство для врачей.
- М., 2000.
2. Белова А. Н., Шипетова О. Н. Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями. — М., 1999.
- Т. 2.
3. Боголюбов В. М., Пономаренко Г. Н. Общая физиотерапия.
- М., 1999.
4. Виленский Б. С. Инсульт. — СПб., 1995.
5. Демиденко Т. Д. Реабилитация при цереброваскулярной патологии. — Л., 1989.
6. Комарова Л. А., Егорова Г. И. Сочетанные методы аппаратной физиотерапии и бальнеотеплолечения. — СПб., 1994.
7. Косичкин М. М., Пряников И. В. // Мед.-соц. эксперт, и реабил. — 2000. — № 1. — С. 18—21.
8. Медицинская реабилитация: Руководство для врачей / Под ред. В. М. Боголюбова. — Пермь, 1998. — Т. 1—3.
9. Неретин В. Я., Николаев М. К. Реабилитация больных с цереброкардиальными нарушениями. — М., 1986.
10. Пузин С. Н., Кузьмишин Л. Е., Пищита А. Н. Инвалидность, медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов при болезнях системы кровообращения. — М., 2000.
11. Семенов Б. Н., Нестеров Н. И., Аносов И. А. // Вопр. ку-рортол. — 1998. — № 2. — С. 44—47.
12. Сорокина Е. И., Кеневич Н. А., Аносов И. А. // Там же. — 1995. - № 5. - С. 35-38.
| | |
| |
