| astra71 | Дата: Воскресенье, 03.02.2013, 18:18 | Сообщение # 1 |
 Генералиссимус
Группа: Администраторы
Сообщений: 29335
Репутация: 461
Статус: Offline
| С. А. Махиня, А. Г. Первощиков, Ю. А. Ковшарь
ОСОБЕННОСТИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ И ИНВАЛИДОВ ВСЛЕДСТВИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ШЕЙКИ МАТКИ
Федеральный научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов Министерства труда и социального развития РФ, Москва
В соответствии с современной концепцией инвалидность перестает рассматриваться как утрата трудоспособности и трактуется более широко — как социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, приводящим к ограничению категорий жизнедеятельности и необходимости социальной защиты.
Основополагающие позиции медико-социальной экспертизы (МСЭ) изложены в Постановлении Правительства РФ от 13 августа 1996 г. № 965 "О порядке признания граждан инвалидами" и в "Классификациях и временных критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы" (утверждены Постановлением министра труда и социального развития РФ и Министерства здравоохранения РФ от 29 января 1997 г. № 1/30).
В соответствии с этими документами дана новая трактовка МСЭ, которая заключается в определении в установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма.
Основанием для признания конкретного лица инвалидом является сочетание 3 факторов:
1) нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами;
2) ограничения жизнедеятельности (полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью);
3) необходимости осуществления мер социальной защиты.
В основе МСЭ и реабилитации больных и инвалидов вследствие злокачественных новообразований шейки матки лежит экспертно-реабилитационная диагностика, включающая оценку ограничений жизнедеятельности.
Оценка ограничений жизнедеятельности при злокачественных новообразованиях должна осуществляться с учетом клинико-функциональных, профессионально-трудовых и социально-психологических признаков: локализации, стадии опухолевого процесса, характера проведенного лечения, характера и степени выраженности функциональных нарушений со стороны различных органов и систем организма, уровня социально-психологической адаптации, нарушений социально-трудового статуса.
В соответствии с современной концепцией МСЭ и реабилитации выявление ограничений основных видов жизнедеятельности и степени их выраженности позволяет не только классифицировать больных по группам инвалидности, но и определить комплекс реабилитационных мероприятий, направленный на их устранение, а также оценить индивидуально потребность в медико-социальной помощи.
Медико-социальная экспертная оценка предполагает определение ограничений жизнедеятельности по следующим критериям: способность к самообслуживанию, способность к трудовой деятельности, способность к ориентации, способность к общению, способность контролировать свое поведение.
В соответствии с современной концепцией инвалидности определены критерии определения групп инвалидности.
Этапы МСЭ и реабилитации больных и инвалидов вследствие злокачественных новообразований шейки матки состоят из:
1) клинико-экспертной диагностики;
2) психологической диагностики;
3) социальной диагностики;
4) оценки реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза;
5) оценки ограничений жизнедеятельности;
6) определения потребностей освидетельствованного лица в мерах социальной защиты.
Критериями клинико-экспертной оценки были избраны:
1) стадия опухолевого процесса;
2) морфологические особенности опухолевого процесса (гистологическое строение, глубина инвазии опухоли, состояние регионарных лимфатических узлов);
3) характер противоопухолевого лечения (хирургическое лечение, комбинированное лечение, сочетанная лучевая терапия)
а) радикальный,
б) условно-радикальный,
в) паллиативный;
4) осложнения и последствия проведенного лечения
а) ранние (умеренные или выраженные),
б) поздние (умеренные или выраженные);
5) сопутствующие заболевания;
6) клинический прогноз
а) благоприятный,
б) сомнительный,
в) отягощенный,
г) неблагоприятный.
Психологическая диагностика включает:
— оценку состояния высших психических функций и динамики психической деятельности (структура дефекта и степень выраженности);
— оценку эмоционально-волевой сферы (неустойчивость, ригидность и пр.);
— оценку особенностей личности (ценностная организация, мотивационная сфера, самооценка, уровень притязаний).
Социальная диагностика определяет:
— профессионально-трудовой статус;
— социально-бытовой статус;
— социально-средовой статус.
В результате проведенного исследования на базе специализированных онкологических бюро Москвы было иузчено 25 780 единиц наблюдения, т. е. лиц, ставших инвалидами вследствие злокачественных новообразований.
Была отобрана соответствующая документация на 4441 женщину, ставшую инвалидом вследствие онкогинекологическо-го заболевания.
Из них 1737 женщин были впервые признаны инвалидами из-за злокачественного новообразования шейки матки.
В результате изучения данного материала получена социально-гигиеническая характеристика первичной инвалидности у данной категории инвалидов.
Для разработки новых методических подходов к МСЭ этого контингента больных были проанализированы 1737 актов освидетельствования бюро МСЭ женщин-инвалидов вследствие злокачественных новообразований шейки матки, амбулаторные карты, выписки из их историй болезни, а также другая медицинская документация.
Из них у 105 больных был осуществлен ретроспективный морфологический анализ материала.
Использованные методы исследования включали документальный (изучение медико-экспертной и другой документации), морфологический, клинико-экспертный, состоящий в анализе результатов обследования пациента специалистами МСЭ и данных экспертно-реабилитационной диагностики, а также метод экспертных оценок, заключающийся в вынесении медико-социального экспертного заключения о степени выраженности функциональных нарушений, характере и степени ограничения жизнедеятельности инвалида после проведенного лечения, его потребности в различных видах социальной помощи и защиты.
С учетом проведенной экспертно-реабилитационной диагностики сформулированы критерии определения группы инвалидности при злокачественных новообразованиях шейки матки.
Первая группа инвалидности устанавливается при резко выраженном ограничении жизнедеятельности, при IVA и IVB стадиях рака шейки матки, низкой степени дифференцировки опухоли, паллиативном характере лечения, значительно выраженных функциональных нарушениях со стороны различных органов и систем организма, низком уровне социально-психологической адаптации, неблагоприятном клиническом прогнозе, что приводит к ограничению способности к самообслуживанию 111 стадии, способности к самостоятельному передвижению III степени, способности к обучению III степени, способности к трудовой деятельности III степени и нуждаемости в постоянном постороннем уходе.
Вторая группа инвалидности устанавливается при III стадии опухолевого процесса, паллиативном характере лечения, выраженных нарушениях функций организма, низком уровне социальнопсихологической адаптации, сомнительном клиническом прогнозе, что приводит к ограничению способности к самообслуживанию II степени, способности к самостоятельному передвижению II степени, способности к обучению II—III степени, способности к трудовой деятельности II—III степени.
Выраженное ограничение жизнедеятельности и соответственно II группа инвалидности устанавливается в случаях неэффективного лечения: нерадикального, когда полный объем лечения проводится при раке шейки матки IIБ стадии и выше, а также оперативного, не обеспечивающего радикальность (проведение конизации шейки матки при 1Б стадии и выше).
При этом сомнительный прогноз дает основание для признания больных нетрудоспособными в обычных производственных условиях.
Вторая группа инвалидности устанавливается в случаях радикального эффективного незаконченного лечения с ближайшим сомнительным прогнозом, когда выполнен полный объем оперативного радикального лечения, но для завершения необходимо провести курс лучевой терапии или оперативное лечение при развитии выраженных осложнений и последствий (функционирующий пузырновлагалищный или кишечно-влагалищный свищ), а также при необходимости длительного лечения осложнений и последствий (выраженные поздние постлучевые циститы и ректиты).
Следует отметить, что образование стриктур мочеточников с нарушением пассажа мочи и развитием гидронефроза способствует возникновению непрерывно рецидивирующего пиелонефрита и хронической почечной недостаточности (IIA степени, стабильной формы и выше). Необходимость длительного лечения и сомнительный прогноз в подобных случаях дают основание для установления II группы инвалидности.
Последняя также устанавливается неработающим больным, прошедшим повторное радикальное противоопухолевое лечение, поскольку существует высокий риск повторного рецидивирования и дальнейшего прогрессирования опухолевого заболевания.
Третья группа инвалидности устанавливается при I и II стадии опухолевого процесса, радикальном хирургическом лечении, умеренно выраженных нарушениях функций организма, умеренном уровне социально-психологической адаптации, благоприятном клиническом прогнозе, ограничении способности к обучению I, II степени и способности к трудовой деятельности I —II степени, при необходимости уменьшения производственной деятельности, перевода на другую работу в связи с наличием противопоказанных факторов, нуждаемости в переобучении и профессиональной переподготовке.
Следует подчеркнуть, что умеренное ограничение жизнедеятельности определяется в случае радикального законченного лечения рака шейки матки и отсутствия выраженных осложнений и последствий.
При этом если больная была занята в непротивопоказанных видах и условиях труда, то ее признают трудоспособной в своей профессии, при необходимости — с ограничениями (сокращение продолжительности рабочего дня или норм выработки) по заключению клинико-экспертной комиссии. В случаях необходимости рационального трудоустройства со снижением квалификации или объема трудовой деятельности либо при значительном ограничении возможности трудоустройства больных признают ограниченно трудоспособными.
Сомнительный клинический прогноз больной при ее положительной установке на труд не может являться основанием для запрета трудовой деятельности.
С использованием приведенных критериев инвалидности большинству больных раком шейки матки была установлена II и I группы инвалидности при наличии II и III стадии опухолевого заболевания.
Эти данные убедительно демонстрируют, с одной стороны, позднее выявление злокачественных новообразований шейки матки, а с другой — позднее направление больных на МСЭ.
В результате им несвоевременно оказываются меры медико-социальной помощи и реабилитации. Для устранения сложившейся ситуации и решения актуальных медико-социальных проблем необходимо проведение регулярных профилактических осмотров женского контингента населения, а также повышение качества первичной диагностики, диспансеризации, лечения и реабилитации этой категории больных и инвалидов вследствие рака шейки матки.
Важнейшей задачей МСЭ является определение потребности инвалида в мерах социальной защиты, а именно в реабилитации, которая в соответствии с современной концепцией состоит из 3 основных аспектов: медицинского, профессионального и социального.
На основе анализа медико-социальной экспертной документации, сформулированных нами критериев ограничений жизнедеятельности больных и инвалидов вследствие рака шейки матки был определен их реабилитационный прогноз и нуждаемость в социальной помощи. Как было отмечено выше, II группа инвалидности преобладала среди изученного нами контингента лиц. По своим ме-дико-социальным показателям она была весьма гетерогенной, что оказывало существенное влияние на объем и качество реабилитационных мероприятий.
С целью объективной оценки их реабилитационного потенциала были сформированы 3 категории лиц, имеющих различные стадии опухолевого заболевания, различные виды лечебных воздействий и соответственно различный клинический прогноз.
В первую категорию вошли женщины с 1а стадией опухолевого процесса, получившие радикальное хирургическое лечение и имеющие благоприятный клинический прогноз.
Во вторую категорию были включены женщины, получившие инвалидность вследствие рака шейки матки с 16 и II стадиями опухолевого процесса, прошедшие комбинированное лечение (операция Вертгейма и лучевая терапия в различной последовательности). В данной категории больных клинический прогноз был расценен как условноблагоприятный.
И, наконец, в третью категорию вошли больные и инвалиды с III стадией опухолевого процесса, которым проведено сочетанное лучевое лечение, состоящее из наружного дистанционного облучения малого таза и внутриполостного введения радиоактивных препаратов. Клинический прогноз этих больных был расценен как неблагоприятный в плане как повышенного риска появления локальных рецидивов и регионарных метастазов, так и развития посттерапевтических осложнений.
Следует отметить, что выделение этих категорий больных носило отчасти условный характер и иногда не зависело от тяжести установленной им инвалидности.
Структура медико-социальной реабилитации в отмеченных категориях больных и инвалидов имела существенные отличия. Так, потребность инвалидов в различных видах медицинской реабилитации имела ряд особенностей. В ранней послеоперационной реабилитации нуждались 100% больных первой и 100% второй категорий больных раком шейки матки. В амбулаторном, равно как и в длительном диспансерном, наблюдении, в условиях специализированного онкологического учреждения нуждалось 100% больных всех 3 категорий. Амбулаторное лечение требовалось при выраженных осложнениях и последствиях проведенного лучевого лечения у 11% больных второй категории и у 32% больных третьей категории. Следует отметить, что 100% больных третьей категории нуждались в постоянном амбулаторном контроле и лечении по медицинским показаниям. Специальный медицинский уход на дому выполнялся у 18% больных второй категории и у 14% больных третьей категории. Повторное стационарное лечение и обследование в стационаре прошли 38% больных второй и 29% больных третьей категории.
Потребность инвалидов вследствие злокачественных новообразований шейки матки в профессиональной реабилитации были изучены у 73 работающих женщин, из них признаны инвалидами I группы 2 (1,9%), II группы — 62 (59%) и 111 группы — 9 (8,6%). К наиболее перспективной в аспекте их клинического и реабилитационного прогноза было отнесено 53 (50,4%) работающих женщин с I и II стадиями опухолевого процесса, а к категории с неблагоприятным в плане появления локальных рецидивов и метастазов прогнозом было отнесено 20 (19%) работающих женщин с III стадией опухолевого процесса.
В ходе МСЭ работающего контингента женщин были выявлены определенные различия их потребностей в профессиональной реабилитации, которые непосредственным образом зависели от стадии заболевания и выполненного лечения.
Так, на ранних стадиях опухолевого процесса и радикально выполненном лечении больные нуждались в основном в рациональном трудоустройстве по месту прежней работы с уменьшенным объемом трудовой деятельности. В 11% случаев возникла необходимость в их профессиональной ориентации. Потребности в переобучении у больных этой категории не наблюдалось.
В категории женщин с неблагоприятным клиническим прогнозом потребность в рациональном трудоустройстве возникла только в 24% случаев, а в профессиональной ориентации — в 7%.
Абсолютно противопоказанными видами и условиями труда для инвалидов были тяжелый физический труд, работа в условиях неблагоприятного микроклимата, работа с вредными физическими факторами (токи высокой и сверхвысокой частоты, ионизирующая радиация), работа, связанная с высоким личным загрязнением химически активными веществами.
Суммируя вышесказанное, можно сделать вывод о том, что общая потребность больных и инвалидов вследствие злокачественных новобразований шейки матки в профессиональной реабилитации появляется только в группах пациенток с радикально выполненным лечением.
Одной из основных составляющих частей реабилитационных программ для инвалидов является социальная реабилитация, потребность в которой у больных онкологического профиля наиболее высока.
Актуальность и необходимость проведения мер социально-психологической адаптации обусловлена в первую очередь наличием у них значительных психологических проблем, обусловленных онкологическим заболеванием и перенесенным тяжелым лечением.
Как показали результаты нашего исследования, у 68% инвалидов возникла необходимость проведения комплекса мер по социально-психологической адаптации.
У большинства больных были выявлены сниженная самооценка и чувство собственной неполноценности, астенодепрессивные расстройства в виде формирования страха рецидива опухоли, т. е. обнаружены признаки плохой адаптации к болезни.
Нередко (в 43% наблюдений) возникала потребность в социально-бытовой и семейно-психологической реабилитации. Анализ сферы семейных (в том числе интимных) взаимоотношений как наиболее актуальных для женщин, перенесших радикальное лечение по поводу рака шейки матки, убедительно продемонстрировал, что онкологическое заболевание и последующая инвалидность являются сильной стрессовой ситуацией для замужней женщины. В 34% наблюдений семейные отношения закончились разводом супругов, причем число разводов было значительно больше в категории женщин, перенесших комбинированное лечение и сочетанную лучевую терапию.
Следует отметить, что важное значение для сохранения семьи после проведенного лечения у женщины играет полноценность интимных отношений. Наличие их дискомфорта часто наблюдалось у категории женщин, перенесших сочетанную лучевую терапию. Так, в этой группе прекратили половые контакты 28% пациенток (в группе хирургического лечения таковых оказалось 12%). По всей видимости, обнаруженный факт связан непосредственным образом с развившимися поздними постлучевыми осложнениями.
Следовательно, у больных и инвалидов вследствие рака шейки матки высока потребность в семейно-психологической реабилитации, а именно — в сохранении семьи как важного социального фактора современного общества.
От последнего в определенной степени зависят и тесно связаны с ним отмеченные выше аспекты профессиональной (трудовой) и социальной реабилитации.
Таким образом, инвалиды вследствие злокачественных новообразований шейки матки нуждаются в активных мерах медицинской, профессиональной и социальной реабилитации. Причем потребность в отдельных видах реабилитационных мероприятиях неравнозначна.
С учетом современных концептуальных подходов к реабилитации инвалидов, выявленных специфических онкопатологических особенностей рака шейки матки и выявленных ограничений основных видов жизнедеятельности женщин-инвалидов была разработана индивидуальная программа реабилитации, которая рекомендуется для использования в учреждениях здравоохранения и социальной защиты населения.
Индивидуальная программа реабилитации инвалида вследствие злокачественных новообразований шейки матки должна включать:
— паспортно-регистрационные данные;
— профессионально-трудовые данные (образование, профессия, специальность, квалификация, работа выполняемая на момент освидетельствования);
— социальный статус (социально-бытовой, социально-экономический, социально-средовой);
— социально-средовые условия;
— источники доходов;
— клинико-экспертные данные (продолжительность, динамика и тяжесть инвалидности, клинический диагноз, степень выраженности функциональных нарушений; клинический прогноз);
— оценку реабилитационного потенциала (физиологическое развитие, психофизиологическая выносливость, эмоциональная устойчивость, уровень развития профессионально-важных знаний, навыков и умений; оценка направлений социальной деятельности, семейно-бытовых взаимоотношений, уровня и структуры кругозора, определение структуры потребности, круга интересов, притязаний);
— оценку реабилитационного прогноза;
— оценку ограничений жизнедеятельности и определение показаний к проведению реабилитационных мероприятий;
— программы медицинской, профессиональной и социальной реабилитации.
Составление индивидуальной програмы реабилитации для инвалидов вследствие рака шейки матки требует от врача МСЭ достаточной информации о современных возможностях и эффективности различных методов лечения. Перед формированием индивидуальной программы необходимо проанализировать и оценить реабилитационный потенциал конкретной больной на основе изучения совокупности различных биологических, физиологических, психологических и социальных факторов. Результатом этого анализа является определение возможности полной или частичной реабилитации.
Как известно, под полной реабилитацией подразумевается такой уровень восстановления клинико-функциональных показателей, при котором возможны все обычные для инвалида виды жизнедеятельности, сохраняются трудоспособность в полном объеме в прежней или другой, равноценной, профессии и социальное положение.
При частичной реабилитации наступает нестойкая нормализация клинико-функциональных показателей, при которой возможно лишь частичное восстановление нормальной жизнедеятельности и трудоспо-
собности, регламентированное установлением группы инвалидности.
При выраженных нарушениях клинико-функциональных показателей, обусловливающих неблагоприятный клинический и трудовой прогноз, социально-трудовая реабилитация невозможна, а инвалид нуждается в социальной поддержке и постоянной материальной помощи.
Определяя перспективные для проведения реабилитационных мероприятий категории инвалидов, следует учитывать региональные возможности проведения восстановительного лечения и трудоустройства, а именно наличие и возможности специализированных отделений и кабинетов реабилитации в поликлинических условиях, возможность направления в санатории и профилактории и др.
Следует подчеркнуть, что современная реабилитационная система для инвалидов базируется на 3 основных периодах: стабилизации, мобилизации (выздоровления) и реактивации.
Соответственно задачами в отмеченных периодах являются в первом периоде ликвидация симптомов заболевания, предупреждение осложнений, во втором — определение компенсаторных возможностей организма и их максимальное развитие, в третьем — восстановление трудоспособности.
Особенно важным моментом реабилитационных мероприятий для онкологических больных является психологический аспект. Практически во всех случаях больные с онкогинекологическими заболеваниями нуждаются в консультативной помощи психолога и психотерапевта для проведения адекватной психокоррекции возникающих расстройств основных видов жизнедеятельности.
Учитывая, что основной задачей психологической реабилитации является максимальная адаптация женщины к изменившейся в результате заболевания и последующего лечения жизненной ситуации с формированием адекватных психологических установок на трудовую деятельность, необходимо ее раннее проведение в комплексе с другими реабилитационными мероприятиями.
В результате реализации индивидуальной программы медицинской реабилитации больная раком шейки матки должна быть подготовлена к проведению следующего важного этапа, а именно — ее профессиональной реабилитации. Важным моментом последней является трудовая рекомендация, которая должна соответствовать конкретному экспертному решению и учитывать абсолютные противопоказания к тем видам трудовой деятельности, от которых необходимо оградить больную.
Необходимо отметить, что инвалидам III группы можно более широко рекомендовать трудоустройство в квалифицированных профессиях в обычных условиях, а инвалидам II группы — в специально созданных условиях.
Мероприятия по реализации профессиональной реабилитации инвалидов должны быть широко представлены в индивидуальной реабилитационной программе.
В первую очередь это относится к их рациональному трудоустройству, которое должно осуществляться в рамках своей специальности с использованием профессиональных навыков по прежнему месту работы или на новом месте, а также на предприятиях общего типа со специально созданными условиями.
Для инвалидов предпенсионного возраста важным моментом является сохранение так называемого трудового стереотипа, т. е. предоставление работы в своей профессии, но с исключением неблагоприятных факторов или с уменьшением объема.
Методы социально-средовой ориентации и социально-бытового образования должны быть направлены на подбор наиболее адекватных вариантов семейно-общественной деятельности и обучения знаниям, навыкам и приемам ее осуществления. Не менее важной особенностью индивидуальной программы реабилитации является проведение мероприятий по социально-психологической адаптации, направленных на адекватное приспособление инвалида к жизни в конкретных социально-бытовых условиях.
Подводя итог, можно отметить, что медико-социальная реабилитация инвалидов вследствие злокачественных новообразований шейки матки требует широкого применения средств медицинской, профессиональной и отдельных видов социальной реабилитации.
Составление индивидуальной программы реабилитации имеет для инвалида рекомендательный характер, а он вправе отказаться от той или иной ее составляющей части или от программы в целом.
| | |
| |
