| astra71 | Дата: Воскресенье, 06.01.2013, 16:51 | Сообщение # 1 |
 Генералиссимус
Группа: Администраторы
Сообщений: 29244
Репутация: 460
Статус: Offline
| © И. В. Пьянкова
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ БОЛЕЗНЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
ФГУ "Главное бюро медико-социальной экспертизы по Кировской области", Киров
Болезни органов дыхания (БОД) в настоящее время являются актуальной клинической и социальной проблемой [1, 5]. Многочисленные исследования, выполненные в различных странах, показали значительный рост распространенности БОД за последние 10 лет [6].
Распространенность патологии дыхательных путей носит глобальный характер, данная патология занимает одно из лидирующих мест в структуре заболеваемости по классам и группам болезней [4]. По прогнозам специалистов, XXI век станет веком легочной патологии из-за резких изменений экологии, и эта группа заболеваний будет делить первые места с патологией сердечно-сосудистой системы и новообразованиями.
Распространенность в России хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмы (БА) достигла распространенности ИБС и гипертонической болезни.
БОД как причина смерти занимают 3—4-е место. ХОБЛ занимает 1-е место (55%) в структуре БОД, существенно опережая БА (19%) и пневмонию (14%) (Российское респираторное общество, 2002 г.). По данным ВОЗ, в мире ежегодно от ХОБЛ умирает около 2,2 млн человек.
Инвалидизация наступает в среднем через 10 лет после установления диагноза, что обусловливает необходимость своевременной диагностики степени тяжести данного заболевания и адекватного лечения. Продолжительность жизни инвалидов с ХОБЛ не превышает в среднем 6 лет, что в 3,5 раза меньше, чем при БА [2, 7].
Медико-социальная экспертиза у больных с БОД осуществляется исходя из комплексной оценки состояния здоровья, степени ограничения жизнедеятельности на основе анализа клинических, социальных и психологических данных освиде-тельствуемого [3].
Клинико-функциональный диагноз у больных с БОД определяется на основе данных детального обследования с использованием необходимых диагностических методов и изучения медицинских документов. Ограничение жизнедеятельности является основным компонентом понятия инвалидности и характеризуется ограничением способности вследствие нарушения здоровья осуществлять повседневную деятельность в форме сложных действий и поведения (самообслуживание, передвижение, ориентация, общение, контроль за своим поведением, обучение и трудовая деятельность), что приводит к нарушению культурных, социальных, экономических связей и взаимоотношений с окружающей средой.
Оценка ограничений жизнедеятельности больных вследствие БОД базируется на результатах экспертно-реабилитационной диагностики, включающей клинико-функциональную, психологическую и социальную диагностику.
Стойкие нарушения функций организма делятся на 4 степени: незначительные, умеренные, выраженные, значительно выраженные.
Основные категории ограничения жизнедеятельности (самообслуживание, передвижение, ориентация, общение, контроль за поведением, обучение, трудовая деятельность) подразделяются на 3 степени выраженности: умеренные, выраженные и значительно выраженные — соответственно I, II, III степени.
В ходе проведения медико-социальной экспертизы больных с БОД определяются характер и степень нарушений системы дыхания и кровообращения, характер и степень ограничений жизнедеятельности, которые следует компенсировать в ходе реабилитационного процесса.
Целью нашего исследования являлось изучение особенностей проведения медико-социальной экспертизы при БОД с учетом ограничения основных категорий жизнедеятельности.
Материал и методы. Были изучены характеристики клинической картины, функциональных нарушений и ограничений жизнедеятельности у 352 больных и инвалидов с БОД с различной степенью тяжести течения, в том числе у 163 больных БА и 189 больных ХОБЛ.
Результаты и обсуждение.
Среди больных и инвалидов вследствие БА преобладали женщины (72,5%), мужчины составляли 27,5%. По возрастному составу больные и инвалиды вследствие БА распределялись следующим образом: до 30 лет — 15,9%, от 31 года до 44 лет — 17,2%, от 45 до 54 лет — 34,2%, от 55 до 60 лет — 19,8%, старше 60 лет - 12,9%.
У больных с легким течением БА клиническая картина характеризовалась редкими и кратковременными приступами удушья до 1 раза в неделю или чаще, но реже 1 раза в день, ночные симптомы возникали до 2 раз в месяц, одышка появлялась при физических нагрузках. Объективно: общее состояние удовлетворительное, во время приступа превалировали аускультативные изменения в виде сухих свистящих хрипов, которые исчезали после купирования приступа удушья бронхолитическими средствами, участия вспомогательных мышц в акте дыхания нет; частота дыханий (ЧД), частота сердечных сокращений в пределах нормы.
У большинства больных и инвалидов при продолжительном течении заболевания формировалась дыхательная недостаточность (ДН) I степени. При исследовании функции внешнего дыхания (ФВД) выявлено снижение ОФВ, до 60-70%, ОФВ,/ФЖЕЛ до 70%, ПСВ более 80% от должной, колебания ПСВ 20—30% от должной; в газовом составе крови отмечалась тенденция к гипоксемии.
При средней степени тяжести течения БА у больных наблюдались более частые (до 3—4 раз в месяц) и продолжительные (до 1—2 ч) приступы удушья, ночные приступы более 2 раз в неделю, которые купировались применением глюкокортикоидных гормонов.
Объективно: одышка появлялась при выполнении и повседневной физической нагрузки, повышенная утомляемость, ЧД 22—24 в минуту, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. В крови у всех больных отмечались лейкоцитоз и эозинофилия. У большинства больных формировалась ДН II степени, функциональными показателями которой являлось: снижение ОФВ, до 40%, ОФВ,/ФЖЕЛ менее 70%, МОС50% снижен до 20%, МОС75% снижен до 27%. По данным эхокардиографии отмечалась стабильная легочная гипертензия.
У больных и инвалидов с тяжелым течением БА приступы удушья были более частыми и повторялись 2—3 раза в неделю или ежедневно, купировались внутривенным введением эуфиллина или глюкокортикоидных гормонов, возникали частые ночные приступы.
У этих больных отмечались диффузный акроцианоз, одышка в состоянии покоя, ЧД более 28 в минуту, свистящие хрипы, слышимые на расстоянии.
В общем анализе крови у них определялись лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, выраженная эозинофилия. При рентгенологическом исследовании — эмфизема легких и диффузный пневмосклероз.
У большинства этих больных имели место сочетание БА с ХОБЛ или сопутствующая сердечно-сосудистая патология, что привело к развитию ДН II—III, III степени (ФВД: снижение ОФВ, менее 40%, ОФВ,/ФЖЕЛ менее 50%, ПСВ менее 60% от должной; колебания более 30%), хроническому легочному сердцу в стадии декомпенсации — недостаточность кровообращения (НК) IIБ стадии или III—IV функционального класса (ФК). В газовом составе крови определялись гипоксемия и гиперкапния.
Оценка ограничений жизнедеятельности больного при БА проводится по всем категориям жизнедеятельности: к трудовой деятельности, самообслуживанию, передвижению, обучению, общению и базируется на диагностике, включающей клинико-функциональную, психологическую и социальную диагностику.
Незначительные нарушения функции дыхания (I степени) не приводят к существенному ограничению жизнедеятельности, требующему мер социальной защиты, но у части больных (1,2%) отмечалась профессиональная непригодность, т. е. ограничение способности к трудовой деятельности I степени и установлению III группы инвалидности.
Большинство больных БА средней тяжести (78%) были признаны инвалидами III группы. У таких больных умеренные функциональные нарушения дыхательной системы (ДН I—II степени) приводили к ограничению жизнедеятельности: в трудовой деятельности I степени, способности к передвижению I степени, способности к самообслуживанию I степени, способности к обучению I степени.
Больных с тяжелой БА и выраженными функциональными нарушениями дыхательной системы — ДН II—III степени, наличием хронического легочного сердца с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) ИБ стадии, III—IV ФК — в большинстве случаев (22%) признавали инвалидами II группы, у таких больных имелось ограничение жизнедеятельности II степени в передвижении, самообслуживании, трудовой деятельности.
Больным с резко выраженными функциональными нарушениями дыхательной системы (0,6%) с ДН III степени, декомпенсированным хроническим легочным сердцем с ХСН II стадии, IV ФК устанавливали I группу инвалидности, так как имелось ограничение жизнедеятельности III степени в категориях самообслуживания и передвижения.
Другой, не менее представительной группой являлись больные и инвалиды, страдающие ХОБЛ (189 человека).
Среди обследованных лиц с ХОБЛ превалировали мужчины (83,2%), женщины составляли 16,8%. При этом больные и инвалиды, страдающие ХОБЛ, в возрасте до 30 лет составляли 4,9%, от 30 до 40 лет — 12,4%, от 40 до 59 лет — 67,2%, от 60 до 69 лет — 16,5%.
Основными клиническими симптомами ХОБЛ у обследованных больных и инвалидов были кашель, характер и количество выделяемой мокроты, наличие одышки, изменения ФВД, наличие хронического легочного сердца.
У больных ХОБЛ с легким течением (12,1%) клиническая картина соответствовала 0—1 стадии течения ХОБЛ: обострение заболевания 1—2 раза в год, длительность до 2—3 нед, нормальные показатели спирометрии или ОФВ,/ ФЖЕЛ менее 70%, ОФВ, 80% от должного и наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота). Газовый состав крови: ра02 79—60 мм рт. ст., раС02 35— 45 мм рт. ст.; сатурация крови по 02 94—90%;
У больных ХОБЛ средней тяжести (38,6%) обострения возникали 3—4 раза в год, имелись или отсутствовали хронические симптомы. Спирометрические показатели: ОФВ, / ФЖЕЛ не менее 70%, ОФВ, 50% и менее от должного. Газовый состав крови: ра02 59—40 мм рт. ст., раС02 50—70 мм рт. ст.; сатурация крови по 02 89—75%. У большинства больных формировалось хроническое легочное сердце с НК IIA стадии или III ФК.
Состояние больных ХОБЛ стяжелым течением соответствовало IV стадии течения болезни: обострения более 5 раз в год, наличие кашля, мокроты, одышки. По данным исследования ФВД: ОФВ,/ ФЖЕЛ менее 50%, ОФВ, менее 30% от должного или ОФВ, 50% при наличии ДН р02 60%, рС02 50%, наличие кашля, мокроты, одышки. ра02 менее 40 мм рт. ст., раС02 80—90 мм рт. ст., сатурация крови по О2 менее 75%; наличие хронического легочного сердца с ХСН IIБ—III стадии или IV ФК.
III группу инвалидности устанавливали больным ХОБЛ средней тяжести течения (41,6%) с умеренными нарушениями функции дыхания (ДН I— II степени), которые приводили к ограничению способности к трудовой деятельности I степени, самостоятельному передвижению I степени, способности к обучению I степени.
II группу инвалидности устанавливали при тяжелой или средней тяжести течения ХОБЛ (52,2%) с выраженным нарушением функции дыхания: ДН II—III степени, наличием легочного сердца с ХСН IIБ стадии или III—IV ФК, которое приводило к ограничению способности к трудовой деятельности II степени, самостоятельному передвижению II степени, способности к самообслуживанию II степени, к обучению II степени.
I группу инвалидности устанавливали при тяжелом прогрессирующем течении ХОБЛ (6,2% больных) со значительно выраженным нарушением функции дыхания: ДН III степени, декомпенсированным легочным сердцем — ХСН III стадии или IV ФК, которые приводили к ограничению способности к самообслуживанию III степени, способности к самостоятельному передвижению III степени.
Выводы
Таким образом, основными медико-социальными последствиями при заболеваниях органов дыхания являются нарушения функции дыхания и кровообращения, приводящие в зависимости от их выраженности к различной степени ограничений основных категорий жизнедеятельности: способности к трудовой деятельности, самообслуживанию, к самостоятельному передвижению, к обучению, которые необходимо компенсировать в ходе проведения реабилитационных мероприятий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ, пересмотр 2006 г. — М., 2006.
2. Кокосов А. Н. ХОБ и обструктивная болезнь легких. — СПб., 2002.
3. Лаврова Д. И. Теоретические основы МСЭ при патологии внутренних органов в свете современной концепции инвалидности: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2000
4. Чучалин А. Г. Федеральная программа на 2002—2007 гг. "Концепция развития пульмонологической службы в России на 2002-2007 гг.". - М., 2002.
5. Чучалин А. Г. Белая книга пульмонологии. — М., 2003.
6. Чучалин А. Г. Актуальные вопросы пульмонологии. ХОБЛ. - М., 2005.
7. Global Initiative for Asthma (GINA). - 2006.
| | |
| |
