| astra71 | Дата: Воскресенье, 06.01.2013, 16:46 | Сообщение # 1 |
 Генералиссимус
Группа: Администраторы
Сообщений: 29257
Репутация: 460
Статус: Offline
| © Н. А. Захарченко
НЕКОТОРЫЕ МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
ФГУ "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы" Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Москва
В настоящее время наиболее распространенными являются онкологические заболевания, которые по смертности населения занимают 2-е место, а по причине и тяжести инвалидизации уступают только болезням кровообращения.
По сведениям ВОЗ, в начале XXI века в мире ежегодно выявляют около 10 млн человек с онкологическими заболеваниями, обусловливающими инвалидность.
В связи с этим вопрос о методологических подходах при проведении медико-социальной экспертизы у онкологических больных является своевременным.
Основой дифференцированного подхода к медико-социальной экспертизе при указанной патологии является клинико-трудовое прогнозирование, базирующееся на комплексном анализе прогностических факторов у каждого освидетельствованного [4].
В экспертном бюро онкологического профиля ФГУ "Федерального бюро МСЭ" за 2005 г. проведен анализ обращений из 68 регионов РФ. Мы проанализировали результаты освидетельствования в бюро 134 человек с учетом факторов онкопрогноза; отмененные решения Главного бюро МСЭ и их причины; результаты переосвидетельствования в порядке обжалования решений Главного бюро МСЭ по вопросам установления групп инвалидности [3].
Проведенный анализ подтвердил необходимость знания факторов онкопрогноза при проведении медико-социальной экспертизы онкологических больных.
К значимым факторам клинико-трудового прогноза онкологических больных относятся локализация опухоли, размер, анатомический тип роста опухоли, степень прорастания стенки органа опухолью, гистологическое строение опухоли, характер поражения регионарных лимфоузлов; наличие отдаленных метастазов, стадия опухолевого процесса (клиническая, по системе TNM) [2].
На прогноз заболевания существенно влияет локализация опухоли. Так, например, после радикального лечения больных раком антрального (выходного) отдела желудка число длительно живущих (5 лет и более) составляет в среднем 2/3 оперированных, к работе приступают 45% оперированных, после лечения рака проксимального отдела желудка — соответственно 1/4 и 25%.
Что касается рака молочной железы, то наибольшей частотой метастазирования отличаются
опухоли, расположенные в центре молочной железы.
В отношении размеров опухоли наилучший прогноз имеют небольшие опухоли — до 2 см; "критический" диаметр первичной опухоли, превышение которого позволяет отнести процесс как минимум к III стадии, для основных локализаций рака (пищевод, желудок, легкое, молочная железа) составляет 5 см. При наличии большой опухоли (более 5 см) возможность диссеминации процесса в 5—6 раз выше, нежели при новообразованиях до 2 см.
Анатомический тип роста опухоли является наиболее значимым фактором, определяющим клинический прогноз, и отражает биологические свойства опухоли, степень ее злокачественности. Ограниченно растущие формы рака отличаются более медленным течением, меньшей интенсивностью метастазирования, чем инфильтративные.
Как свидетельствуют данные исследования, при инфильтративном раке желудка 5-летняя выживаемость в зависимости от стадии составляет после радикального лечения от 11 до 4,5%, а при распространенном инфильтративном раке желудка ни один больной не живет более 5 лет. В то же время при экзофитном раке желудка 5-летняя выживаемость составляет от 67 до 40%.
Для опухолей желудочно-кишечного тракта анатомический тип роста опухоли тесно связан с важнейшим прогностическим фактором — степенью прорастания стенки органа.
Прослеживается отчетливая связь между глубиной инвазии и частотой регионарного метастазирования: чем глубже прорастает опухоль, тем вероятнее метастазирование.
Гистологическое строение, в частности степень дифференцировки опухолевых клеток, является важным показателем прогноза наряду с локализацией опухоли в органе, ее размерами, формой роста и глубиной инвазии.
Различия в гистологической структуре проявляются в интенсивности, типе метастазирования и темпе роста опухоли. Высокодифференцирован-ные аденокарциномы отличаются сравнительно медленным течением и меньшей интенсивностью метастазирования, в частности лимфогенного. Для недифференцированного рака характерно раннее метастазирование по гематогенному типу. По статистическим данным, от 40 до 60% больных оперируют по поводу низкодифференцированного рака.
Сочетание низкой дифференцировки клеточных элементов с инфильтративным эндофитным ростом опухоли определяет наиболее неблагоприятный прогноз. При низкодифференцированном диффузно-инфильтративном раке 5 лет живут не более 12% больных, чаще они погибают в первые 3 года наблюдения.
Состояние регионарных лимфатических узлов является одним из наиболее весомых факторов, определяющих лечебную тактику и прогноз. Весьма неблагоприятным обстоятельством является прорастание опухолевой тканью капсулы лимфатического узла и врастание ее в окружающие структуры, образование конгломератов узлов и обнаружение раковых эмболов в просвете лимфатических и кровеносных сосудов.
Приведенная группа значимых факторов онкопрогноза в целом определяет стадию опухолевого процесса, которая является ведущим показателем прогноза.
Следует отметить, что любая группировка факторов условна. Для каждой локализации рака роль одного и того же фактора неоднозначна, и это должно быть учтено при оценке степени ограничения жизнедеятельности онкологического больного. Каждый фактор онкопрогноза должен рассматриваться лишь в сочетании с другими факторами проведения медико-социальной экспертизы у онкологических больных.
Кроме знания локальных факторов онкопрогноза, при проведении медико-социальной экспертизы онкологических больных необходимо учитывать факторы, связанные с проведенным лечением
[4].
Важное значение имеет характер лечения — радикальное или паллиативное, а также метод лечения — хирургическое вмешательство, лучевая терапия, применение противоопухолевых препаратов, гормонотерапия, иммунотерапия. Стратегией современного радикального лечения онкологических больных является использование всех существующих методов. Лучшие результаты дает комплексная терапия [1].
Для лиц, получивших радикальное лечение по поводу злокачественного новообразования, "фактор злокачественности" действует на протяжении 5 последующих лет, после чего смертность среди них практически соответствует смертности среди лиц соответствующих возрастных групп. Особенно неблагоприятными в отношении возможности возобновления опухолевого роста являются первые 2 года после радикального лечения. По истечении 3 лет после радикального лечения ведущими моментами при оценке ограничений жизнедеятельности практически для всех больных становятся степень нарушения функции тех или иных органов и систем организма, осложнения и последствия лечения.
Осложнения и последствия различных методов лечения существенно влияют на прогноз.
Во многих случаях радикального лечения онкологического больного создаваемое в результате операции новое анатомо-функциональное состояние может сопровождаться развитием последствий, обусловливающих выраженные ограничения жизнедеятельности, несмотря на устранение самого заболевания (дыхательная недостаточность после удаления легкого, пострезекционные расстройства, трахеостома, культи и т. п.). При последствиях лечения степень нарушения функции (умеренная, выраженная или значительно выраженная) является ведущим фактором, определяющим характер и степень ограничения жизнедеятельности у данной категории больных.
Период времени, прошедший после лечения, позволяет ориентироваться в степени компенсации нарушенных функций: полная компенсация, субкомпенсация, декомпенсация. При этом необходимо знание средних сроков компенсации и механизма компенсации в разных возрастных группах, при разных патологических состояниях и т. д.
В зависимости от характера проводимого лечения восстановление физического состояния и нарушенных функций или компенсация их занимает разное по продолжительности время, что в каждом конкретном случае требует либо лечения с выдачей листка нетрудоспособности, либо определения инвалидности.
Состояние субкомпенсации и особенно декомпенсации требует проведения медицинской реабилитации, а при невозможности последней свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.
При проведении медико-социальной экспертизы онкологических больных большую роль играют учет общебиологических факторов, к которым относят пол, возраст, психическое и физическое состояние больного, сопутствующие патологические состояния, психологическая адаптация больного.
По мнению психологов, при некоторых локализациях рака (молочная железа, женские половые органы, толстая кишка) до 97% больных нуждаются в консультации психолога в связи с возникающими у них психологическими расстройствами.
На основании оценки всех прогностических факторов и данных о 5-летней выживаемости врачи-эксперты выносят суждение о клинико-реабилитационном прогнозе: благоприятном, сомнительном и неблагоприятном.
Примером благоприятного прогноза может служить радикальная операция у больных с локализованными высокодифференцированными формами новообразований без регионарных метастазов (Т1— 2N0M0) I—II стадий, с неосложненным послеоперационным периодом, без тяжелых сопутствующих заболеваний.
При сочетании благоприятных и неблагоприятных прогностических признаков прогноз может быть сомнительным.
Без учета профессиональных факторов онкопрогноза невозможно проведение медико-социальной экспертизы онкологических больных. К ним относятся образование, профессия, характер и условия труда, квалификация.
Сопоставление клинико-реабилитационного прогноза с социальными факторами позволяет объективно оценить характер, степень ограничения жизнедеятельности онкологического больного, определить степень его социальной недостаточности.
Таким образом, при проведении медико-социальной экспертизы онкологических больных необходим анализ совокупности всех факторов онко-прогноза с учетом особенности каждой нозологической формы онкологического заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Захарченко Н. А., Шкурко М. А. // Вестн. Всерос. об-ва специалист, по мед.-соц. эксперт., реабил. индустрии. — 2003. - № 1. - С. 84-86.
2. Захарченко Н. А., Авояп К. М., Лапшина Г. В., Шкурко М. А. // Вестн. Всерос. об-ва специалист, по мед.-соц. эксперт., реабил. индустрии. — 2005. — № 1. — С. 31—35.
3. Захарченко Н. А., Рамазанова С. X., Андрианов О. В. и др. // Вестн. Всерос. об-ва специалист, по мед.-соц. эксперт., реабил. индустрии. — 2006. — № 1—2. — С. 102—104.
4. Коробов М. В., Помников В. Г. Справочник по медико-со-циальной экспертизе и реабилитации. — СПб., 2003.
| | |
| |
