|
Каталог статей
Современные подходы к МСЭ при гипотиреозе
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ГИПОТИРЕОЗЕ С ПОЗИЦИЙ СОВРЕМЕННОЙ ТИРЕОДОЛОГИИ
Ю.А.Смирнова, Ю.Н.Радикова, В.М.Кузнецова
ФГБУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Минтруда России
Ключевые слова: гипотиреоз, заместительная терапия, инвалидность.
Резюме: в статье приведены современные классификации гипотиреоза, применяемые в практической деятельности врачей-экспертов, дана подробная характеристика клинических симптомов гипотиреоза. Перечислены варианты нарушений функций организма, обусловленных гипотиреозом, освещены подходы к комплексной медицинской и профессиональной реабилитации данного контингента инвалидов.
Заболевания щитовидной железы по распространенности в популяции занимают второе место среди всех болезней эндокринной системы после сахарного диабета и составляют примерно 40%. Знание клинических особенностей данной патологии и методических подходов к проведению медико-социальной экспертизы, по нашему мнению, является существенно важным направлением практической деятельности любого врача-эксперта.
По результатам анализа работы экспертного состава смешанного профиля'№14 ФБ МСЭ за период 2005- 2011гг., удельный вес болезней щитовидной железы в течение всех лет стабильно составляет 14-20%.
Гипотиреоз - это синдром снижения функции щитовидной железы, чаще встречающийсяу женщин и лиц пожилого возраста. В зависимости от этиологического фактора различают врожденные и приобретенные гипотиреозы, а также первичные (имеют место при поражении непосредственно самой щитовидной железы), вторичные (при недостаточной секреции тиреотропного гормона (ТТГ) в гипофизе), третичные (вследствие недостаточности тиролиберина в гипоталамусе, встречаются исключительно редко). Также редко наблюдается тканевой (периферический) гипотиреоз, связанный с нечувствительностью рецепторов к гормонам щитовидной железы.
Распространенность врожденного гипотиреоза в европейских странах составляет 1 случай на 3000-4000 новорожденных (Rastogi M.V., 2010).
Основными причинами врожденного гипотиреоза являются аплазия (гипоплазия), дисплазия щитовидной железы и генетические нарушения биосинтеза тиреоидных гормонов. Врожденный гипотиреоз постнатально проявляется следующими клиническими симптомами: ikterus neonatorum prolongatus, обстипация, плохое сосание, снижение двигательной активности. В дальнейшем происходит значительная задержка роста, нарушение развитие речи, тугоухость, психическая ретардация.
Чем в более раннем возрасте манифестирует гипотиреоз, тем к более тяжелым осложнениям он может привести. При позднем начале или неадекватном лечении врожденного гипотиреоза развивается кретинизм (крайняя степень задержки физического и психического развития). Если гипотиреоз развивается у детей старше 3 лет, он не приводит к стойким изменениям со стороны центральной нервной системы, но обуславливает потенциально обратимую задержку роста.
У детей при своевременном начале заместительной терапии показатели IQ в большинстве случаев находятся в пределах нормальных значений, однако при сравнении со здоровыми сверстниками этот показатель на 7-10 баллов ниже.
Поздние сроки начала терапии, тяжесть заболевания и недостаточная стартовая доза препаратов левотироксина оказывают неблагоприятное воздействие на интеллектуальный прогноз.
В настоящее время, благодаря активно проводимому в родильных домах скринингу, врожденный гипотиреоз достаточно рано диагностируется, своевременно назначается необходимое лечение. Следствием этого является отсутствие серьезных инвалидиующих нарушений, в том числе - значимого интеллектуального снижения.
Например, в экспертном составе смешанного профиля №14 ФБ МСЭ было проведено освидетельствование молодой женщины, получившей, несмотря на наличие врожденного гипотиреоза, 2 высших образования, создавшей семью и родившей двоих здоровых детей. При этом в течение многих лет она, будучи компенсированной по гипотиреозу при отсутствии осложнений, признавалась инвалидом - при объективном отсутствии ограничений жизнедеятельности.
Приобретенный гипотиреоз лидирует по частоте встречаемости.
Первичный гипотиреоз развивается вследствие струмэктомии, субтотальных резекций, облучения щитовидной железы (при рентгенотерапии органов шеи, лечении радиоактивным йодом). Значительную редкость представляет первичный гипотиреоз, развившийся в исходе подострого, послеродового, фиброзирующего и специфических тиреоидитов (преходящий гипотиреоз), а также стойкий гипотиреоз в результате лечения тиреотоксикоза (с передозировкой тиреостатической терапии).
Аутоиммунные тиреоидиты - крайне распространенная патология - чаще всего являются причиной гипотиреоза.
Выделяют атрофическую и гипертрофическую формы аутоиммунного тиреоидита. Для данного заболевания типично сочетание нескольких признаков: характерные диффузные изменения при проведении ультразвукового исследования, наряду с увеличением или уменьшением объема щитовидной железы, наличие аутоантител к тиреопероксидазе, тиреоглобулину, а также нарушение функции железы (как правило, фаза гипертиреоза сменяется развитием стойкого гипотиреоза).
Вторичный гипотиреоз обусловлен снижением секреции ТТГ в рамках гипопитуитаризма, развивающегося после оперативных вмешательств на головном мозге, вследствие кровоизлияний в аденогипофиз, воспалительных процессов, черепно-мозговых травм, опухолей гипофиза и т.п. При вторичном гипотиреозе, как правило, имеются симптомы недостаточности других тропных гормонов гипофиза.
Кроме этиологической, существует клиническая классификация гипотиреоза. Выделяют гипотиреоз субклинический (повышен уровень ТТГ при нормальном содержанйи тироксина (Т4) и трийодтиронина (ТЗ)), манифестный - одновременное повышение уровня ТТГ при снижении Т4 при наличии типичных клинических проявлений. Распространенность манифестного гипотиреоза в популяции составляет 2%, субклинического гипотиреоза: 7-10% среди женщин и 2-3% среди мужчин.
За 1 год 5% случаев субклинического гипотиреоза переходит в манифестный.
Симптоматика гипотиреоза многолика, отдельно взятые симптомы неспецифичны, в молодом и зрелом возрасте гипотиреоз, в большинстве случаев, имеет более яркую клиническую картину, чем у пожилых людей, у которых протекает моно - или олигосимптомно.
К ранним признакам гипотиреоза относят: чувство зябкости, немотивированное увеличение массы тела, медлительность, сонливость, сухость кожи, поредение волос (особенно характерно - на латеральных частях бровей), плотность подкожной клетчатки, гипотермию, склонность к брадикардии, снижение аппетита, запоры.
Согласно данным ведущих тиреодологов, для развернутой клинической картины гипотиреоза характерно наличие следующих симптомокомплексов и синдромов.
Обменно-гипотермический синдром. При недостаточности тиреоидных гормонов нарушается метаболизм белка, липидов с замедлением их распада и повышением концентрации в крови холестерина, триглицеридов, В- липопротеидов, наблюдается замедление утилизации углеводов. Отмечается ожирение, гипотермия, зябкость, желтушность кожи, гиперхолестеринемия, ранний атеросклероз.
Микседематозный отек. Характерны периорбитальные отеки, одутловатость лица, отпечатки зубов на языке, затруднение носового дыхания и снижение слуха вследствие отека слизистых носа и слуховой трубы, полисерозит с высоким содержанием белка в серозном выпоте. Отмечается заторможенность, медлительность движений, выраженная сонливость. У больного низкий охриплый голос из-за отека голосовых связок, замедленная речь, лицо амимично. Кожные покровы холодные, бледные с желтоватым оттенком, плотные на ощупь, сухие, с отчетливым шелушением в области локтей.
Нервная система. Расстройства периферической нервной системы характеризуются синдромом полиневропатии (снижение сухожильных рефлексов, парестезии), со стороны центральной нервной системы могут наблюдаться депрессии, снижение памяти, апатия, замкнутость, рассеянность, ипохондрия, приступы панических атак, сонливость, брадифрения.
Сердечно-сосудистая система. Еще в 1918 году Н. Zondek ввел термин «микседематозное сердце» и представил его классические признаки: брадикардия, кардиомегалия, глухость сердечных тонов, снижение амплитуды зубцов Р и Т на ЭКГ. Также для гипотиреоза характерна мягкая диастолическая артериальная гипертензия или артериальная гипотензия. Развитие хронической сердечной недостаточности связано с дистрофией миокарда и ослаблением его сократительной функции.
Пищеварительная система. Типичными проявлениями являются: склонность к запорам, гепатомегалия, дискинезия желчных путей, желчно-каменная болезнь.
Достаточно часто при гипотиреозе имеет место анемия - нормо - или гипохромная, железодефицитная, мегалобластная.
Длительная стимуляция тиреотрофов гипофиза гипотироксинемией может приводить к их гиперплазии и иногда - к развитию вторичной аденомы гипофиза. Гиперпродукция тиреотропинрилизинг гормона (ТРГ) гипоталамусом при гипотироксинемии увеличивает выброс аденогипофизом не только ТТГ, но и пролактина. Галакторея, аменорея, и, как следствие, бесплодие иногда являются первыми симптомами первичного гипотиреоза (синдром Ван-Вика-Хенесса-Росса).
Помимо оценки клинической картины заболевания в диагностике гипотиреоза, а в последующем - и в мониторировании адекватности проводимой терапии, огромную роль играет лабораторное исследование гормонов щитовидной железы (Т4 свободного, ТЗ свободного), ТТГ, при необходимости - пролактина. Рекомендуется проведение общего анализа крови для исключения анемии, развернутого биохимического анализа крови. Из инструментальных исследований показано проведение электрокардиографии, эхокардиографии, суточного мониторирования ЭКГ и артериального давления, ультразвукового исследования щитовидной железы.
В перечень необходимых консультаций входит обследование не только у эндокринолога, но и у терапевта (кардиолога), невролога (психоневролога).
Указание в экспертном диагнозе степени тяжести гипотиреоза в настоящее время не применяется.
Ранее использовалось деление гипотиреоза на легкий, среднетяжелый и тяжелый либо в зависимости от суточной дозы заместительной гормональной терапии, либо по наличию и степени выраженности осложнений.
В современной экспертной практике необходимо уметь правильно производить оценку степени компенсации гипотиреоза на фоне постоянной заместительной терапии.
Гипотиреоз считается медикаментозно компенсированным при отсутствии клинических симптомов и нормализации гормональных показателей крови.
Субкомпенсированный гипотиреоз встречается в тех случаях, когда больные получают заместительную терапию в дозах, не обеспечивающих полную гормональную компенсацию, при этом может иметь место незначительная или умеренная клиническая симптоматика, уровни гормонов крови находятся вне референсных значений.
Длительно декомпенсированный, осложненный гипотиреоз характеризуется развитием полисерозита - серозных выпотов в грудную, брюшную полости, в полость перикарда с формированием гидроторакса, гидроперикарда, хронической сердечной недостаточности, гипотиреоидной нейропатии, миопатии с атрофией мышц, кретинизма. Гипотиреоидная (микседематозная) кома, летальность при которой достигает 80%, встречается в наше время исключительно редко, преимущественно у пожилых пациентов с длительно недиагностированным и нелеченным гипотиреозом, тяжелыми сопутствующими заболеваниями при отсутствии контроля и адекватного ухода.
Клинически проявляется гипотермией, гиповентиляцией с гиперкапнией, гиперволемией, гипонатриемией, брадикардией, гипотонией, острой задержкой мочи, динамической кишечной непроходимостью, гипогликемией, сердечной недостаточностью,
прогрессирующим торможением ЦНС (ступор, кома).
Следует отметить, что на современном этапе развития эндокринологии и медицины в целом болезни щитовидной железы хорошо поддаются лечению новейшими лекарственными препаратами и, как правило, не приводят к стойкому нарушению функций организма.
К ограничениям могут приводить осложнения заболеваний щитовидной железы, оценку выраженности которых возможно проводить только после достижения компенсации основного заболевания.
Умеренные нарушения функции внутренней секреции наблюдаются при длительно некомпенсированном гипотиреозе различного генеза, осложненном развитием дисгормональной миокардиодистрофии с ХСН НА стадии, полисерозитом, коронарной недостаточностью соответственно стенокардии II-III, III ФК, умеренным нарушением психических функций, при умеренно выраженной нейропатии и миопатии с умеренными статодинамическими нарушениями.
Выраженные нарушения функции внутренней секреции наблюдаются при тяжёлом течении гипотиреоза со множественными выраженными осложнениями
миокардиодистрофией, стойким выраженным полисерозитом, гидроперикардом с ХСН II Б стадии, с коронарной недостаточностью соответственно стенокардии III-IV ФК, нейромиопатией с выраженными статодинамическими нарушениями, при выраженном нарушении психических функций.
Значительно выраженные нарушения функции внутренней секреции, обусловленные гипотиреозом, встречаются в современных условиях весьма редко.
Они могут иметь место при тяжёлой форме гипотиреоза, осложнённого миокардиодистрофией, гидроперикардом с ХСН III стадии, коронарной недостаточностью соответственно стенокардии IV ФК, нейромиопатией со значительно выраженными статодинамическими нарушениями, при значительно выраженных нарушениях психических функций.
Приоритетным направлением реабилитации при гипотиреозе является восстановительная терапия. В основе лечения гипотиреоза лежит постоянный прием заместительной гормональной терапии L-тироксином в адекватных (соответствующих возрастным и антропометрическим показателям) дозах под систематическим контролем уровней гормонов крови. До 60 лет доза L-тироксина равна 1,6-1,8мкг\кг, после 60 лет - 0,9 мкг\кг, начинают с 12,5 - 25- 50мкг\сут с последующей постепенной титрацией дозы.
Для лечения пациентов с онкологическим заболеваниями щитовидной железы в анамнезе применяются супрессивные дозы L- тироксина. Если раньше многие годы в арсенале врача-эндокринолога для лечения гипотиреоза был лишь один препарат - тиреоидин, получаемый из высушенных щитовидных желез крупного рогатого скота, то в настоящее время существует широкий диапазон современных лекарственных средств (эутирокс, йодокомб, тиреотом), разработано множество вариантов, схем лечения.
В программе профессиональной реабилитации следует отметить, что при осложненном гипотиреозе противопоказан тяжелый физический и умственный труд со значительным
нервно-психическим напряжением в неблагоприятных микроклиматических и метеорологических условиях, с воздействием токсических веществ, вибрации, работа на высоте, ночные смены, частые командировки; работа в экстремальных условиях, на движущихся механизмах, с предписанным темпом (конвейер), работы, требующие быстрого переключения внимания, принятия решения в условиях дефицита времени. Большое значение для данного контингента инвалидов, ввиду высокой распространенности различных психических расстройств, при гипотиреозе, имеет социально-психологическая реабилитация.
Таким образом, новые результаты клинических испытаний, анализ уже проведенных масштабных исследований, накопленный клинический и экспертный опыт не только постоянно обновляют и расширяют наше представление о современных методах диагностики и лечения эндокринных заболеваний, но и позволяют дифференцированно, на основании доказательных позиций подходить к проведению медико-социальной экспертизы и выбору рационального максимально полного комплекса реабилитационных мероприятий с индивидуальных позиций в каждом конкретном случае.
Источник: журнал "Медико-социальные проблемы инвалидности" № 4 за 2012г.
Медико-социальная экспертиза и инвалидность при гипотиреозе
|
| Категория: Сотрудникам службы МСЭ | Добавил: astra71 (17.06.2013)
|
| Просмотров: 15851
| Рейтинг: 3.6/7 |
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи. [ Регистрация | Вход ] |
|