Л Е К Ц И Я
ПРИМЕРЫ ЭКСПЕРТНЫХ СЛУЧАЕВ ФОРМИРОВАНИЯ ИПР
Руководитель центра социально-средовой, профессиональной, педагогической экспертно-реабилитационной диагностики, социально-бытовой адаптации ФГУ «ФБМСЭ», д.м.н., проф. Андреева Ольга Сергеевна.
Анализ практики формирования ИПР показывает, что имеется ряд типовых вопросов, вызывающих трудности у специалистов федеральных учреждений медико-социальной экспертизы. Данная лекция посвящена разбору некоторых из них.
Пример № 1. Перед ФГУ «ФБМСЭ» Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития был поставлен вопрос: о правомерности оформления инвалиду нескольких действующих индивидуальных программ реабилитации.
Ответ: В соответствии с п. 9 приложения № 3 к приказу Минздравсоцразвития России от 4 августа 2008 г. № 379н «Об утверждении форм индивидуальной программы реабилитации инвалида, индивидуальной программы реабилитации ребенка-инвалида, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, порядка их разработки и реализации» (в ред. приказа Минздравсоцразвития России от 16.03.2009 № 116н) инвалиду при необходимости внесения дополнений или изменений в индивидуальную программу реабилитации (ИПР) составляется новая ИПР.
Новая ИПР может:
● целиком отменять содержание предыдущей ИПР и тогда, по нашему мнению, об этом должна быть сделана запись в акте освидетельствования и в новой ИПР, при этом действующей будет новая ИПР;
● частично отменять содержание предыдущей ИПР и тогда, по нашему мнению, об этом должна быть сделана запись в акте освидетельствования и в новой ИПР, при этом действующими будут как старая, так и новая ИПР; в новой ИПР должны содержаться реабилитационные мероприятия, технические средства реабилитации, услуги, не вошедшие в старую ИПР и впервые включенные в новую ИПР;
● дополнять содержание предыдущей ИПР, внося в нее дополнительные реабилитационные мероприятия, технические средства реабилитации, услуги, при этом действующими будут как старая ИПР (в полном объеме), так и новая ИПР (содержащая дополнительно включенные реабилитационные мероприятия, технические средства реабилитации, услуги, не вошедшие в старую ИПР).
Анализ практики формирования ИПР федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы в Российской Федерации показывает, что одному и тому же инвалиду может быть разработано несколько действующих ИПР. Данный факт обусловлен несовершенством действующей законодательно-нормативной базы, в частности, отсутствием в действующей форме ИПР раздела, позволяющего вносить изменения и дополнения в разработанную ранее инвалиду ИПР.
Лицам, пострадавшим в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний и признанным инвалидами, имеющими право, в соответствии со ст. 8 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» и в соответствии со ст. 9, 10, 11 Федерального закона от 24 ноября 1995 г. № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», на медицинскую, профессиональную и социальную реабилитацию, также нередко составляются две программы - программа реабилитации пострадавшего (ПРП), включающая только те мероприятия, которые оплачиваются (в соответствии с законодательством) ФСС РФ, так и ИПР, содержащая более широкий перечень мероприятий по профессиональной и социальной реабилитации. Данный факт также свидетельствует о необходимости совершенствования правовой базы и внесения изменений в действующую форму ПРП.
Факт формирования одному и тому же инвалиду ПРП и ИПР может быть также обусловлен тем, что у данного человека кроме последствий несчастного случая на производстве или профессионального заболевания могут быть другие болезни (общее заболевание), реабилитация которых не может быть проведена в рамках ПРП за счет средств ФСС РФ, но может быть реализована в рамках ИПР за счет других средств (например, за счет средств федерального бюджета и др.). Следует отметить, что при этом в ИПР и ПРП должна быть указана одна и та же причина инвалидности.
Пример № 2. Вопрос: В адрес Президента Российской Федерации поступило письменное обращение родителей глухих детей Орловской области, в котором они говорят об отсутствии возможности получения их детьми профессионального образования, а также о возможности признания граждан, глухих с детства, инвалидами II группы.
Ответ: При осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы используются Классификации и критерии, утвержденные приказом Минздравсоцразвития России от 23.12.2009 № 1013н.
В соответствии с п. 2 вышеназванного приказа критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан ФГУ МСЭ определяют условия установления степени ограничений основных категорий жизнедеятельности, в том числе таких, которые наиболее часто возникают у граждан с нарушениями функции слуха – способности к общению, обучению, трудовой деятельности; а также определяют условия установления группы инвалидности.
В письме Управления МСЭ и социальной поддержки населения ФМБА России от 06.07.2009 г. № 32-024/533 даются разъяснения по оценке степени нарушения функции слуха и оценке степени ограничения способности к трудовой деятельности.
В данном письме указано, что у любого лица со значительно выраженным нарушением функции слуха старше 18 лет применительно к любому профессионально-образовательному статусу имеется ограничение способности к трудовой деятельности 1 степени (что является критерием для определения III группы инвалидности).
Основания для определения 2 степени ограничения способности к трудовой деятельности могут возникнуть у лиц с внезапно наступившими значительно выраженными нарушениями функции слуха (на период адаптации), а также у лиц со значительно выраженными нарушениями функции слуха в сочетании с выраженными нарушениями вестибулярной функции и / или языковых и речевых функций (что является основанием для установления II группы инвалидности). В Российской Федерации существует система специализированных учреждений дошкольного и школьного образования для слабослышащих и глухих.
Среднее профессиональное образование инвалиды с патологией органа слуха могут получить в следующих специальных образовательных учреждениях:
● Новочеркасском технологическом техникуме-интернате Минздравсоцразвития России, который принимает на обучение слабослышащих лиц в возрасте от 15 лет, пользующихся слуховыми аппаратами, по специальностям: программное обеспечение вычислительной техники и автоматизированных систем, технология швейных изделий, технология изделий из кожи;
● Межрегиональном центре реабилитации лиц с проблемами слуха Минздравсоцразвития России, который принимает на обучение по специальностям: дизайн, социально-культурная деятельность и народное художественное творчество, адаптивная физическая культура;
● Оренбургском государственном экономическом колледже-интернате Минздравсоцразвития России, который принимает на обучение по специальностям: бухгалтер широкого профиля, менеджер, финансы;
● Федеральном государственном образовательном учреждении среднего профессионального образования «Ульяновский фармацевтический колледж» Минздравсоцразвития России, который принимает на обучение по специальности «Лабораторная диагностика».
В регионах России средним профессиональным обучением инвалидов с патологией органа слуха также занимаются: Челябинское ПТУ-ИНТЕРНАТ № 2, Санкт-Петербургское профессиональное училище № 80, Ульяновский фармацевтический колледж, Пензенский базовый медицинский колледж, Липецкое профессиональное училище № 5, Сарапульский колледж для инвалидов, Златоустовский индустриальный техникум им. П.П. Аносова, ГОУ СПО «Базовое медицинское училище на Кавказских Минеральных Водах», Ивановское профессиональное училище-интернат, Московский колледж автоматизации и радиоэлектроники № 27, Уфимский профессиональный лицей № 64, Уфимское профессиональное училище № 63, Стерлитамакский профессиональный лицей № 71, Башкирский медицинский колледж, Башкирский экономико-юридический техникум, Октябрьский профессиональный лицей № 22, Институт социальной реабилитации Новосибирского государственного технического университета.
Высшее профессиональное образование инвалиды с патологией органа слуха могут получить в следующих высших учебных заведениях:
● Институте социальной реабилитации Новосибирского государственного технического университета по специальности «Информатика и вычислительная техника»;
● Главном учебно-исследовательском и методическом центре профессиональной реабилитации лиц с ограниченными возможностями здоровья (инвалидов по слуху) при МГТУ им. Н.Э. Баумана, обеспечивающим 2 этапа обучения: 1 ступень – получение степени бакалавра, а 2 ступень – инженера-специалиста или магистра;
● Московском педагогическом государственном университете по специальности «Сурдопедагогика. Психология»;
● Государственном специализированном институте искусств Российского международного центра творческой реабилитации инвалидов на факультетах: изобразительных искусств, театральном;
● Владимирском государственном университете – центре профессионального образования инвалидов (партнере Всемирной сети университетского образования глухих) по специальности «Управление и информатика в технических системах».
Пример № 3. Перед ФГУ «ФБМСЭ» ФСС РФ был поставлен вопрос: Является ли туалетная система «Синяя волна» вариантом кресла-стула с санитарным оснащением для ребенка-инвалида с тяжелой формой ДЦП, который не может сидеть и не держит головку.
Ответ: Для детей-инвалидов необходимы различные модели кресла-стула с санитарным оснащением в зависимости от вида имеющихся функциональных нарушений, в том числе такие модели туалетного стульчика, ко-торые обеспечивают правильное положение тела сидящего ребенка, имеют опору для головы ребенка и крепежные ремни для фиксации ребенка на стульчике.
На российском рынке имеется целый ряд подобных моделей (туалетный стул «Кёльн», С-64, кресло-туалет на колесах «Бонн» и др.), стоимость которых не превышает 12000-13000 руб.
Туалетная система «Синяя волна» фирмы Рифтон представляет собой одну из таких моделей, высокая стоимость которой обусловлена, по-видимому, тем, что она экспортируется из Великобритании. Таким образом, туалетная система «Синяя волна» является вариантом кресла-стула с санитарным оснащением для ребенка-инвалида с тяжелой формой ДЦП.
Пример № 4. Перед ФГУ «ФБМСЭ» ФГУ «ГБ МСЭ по Рязанской области» был поставлен вопрос: Показания к обеспечению инвалидов с патологией органа слуха слуховыми аппаратами и телевизорами с телетекстом.
Ответ: Нормативного документа, определяющего медицинские показания и противопоказания для обеспечения инвалидов с патологией органов слуха слуховыми аппаратами и другими техническими средствами реабилитации (сурдосредствами), а также услугами по сурдопереводу (в рамках Федерального перечня реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 30.12.2005 г. № 2347-р) до настоящего времени нет, поэтому по формальным признакам инвалиды вследствие тугоухости и глухоты имеют право на все сурдосредства, включенные в Федеральный перечень.
Опыт работы ФГУ МСЭ в регионах Российской Федерации показывает, что слуховые аппараты различных модификаций подбираются инвалидам индивидуально, не только с учетом потери слуха, но и по уровню дискомфорта, и выдаются инвалидам для восстановления способности к общению при нарушении слуховых функций II, III и IV степени.
В соответствии с письмом Начальника Управления МСЭ и социальной поддержки населения ФМБА России № 32-024/535 от 06.07.2009 г. степень нарушения функции слуха определяется по лучше слышащему уху, при этом:
● незначительное нарушение слуха характеризуется восприятием разговорной речи до 3-5 м, шепотной речи до 1,5-2 м, снижением среднего слухового порога (20-40 дБ) и порога разборчивости речи 30-40 дБ;
● умеренные нарушения слуха проявляются следующими показателями: восприятие разговорной речи до 2-3 м, шепотной речи – до 0,5 м, слуховой порог – 40-60 дБ, порог разборчивости речи – 50-70 дБ;
● выраженная степень нарушения слуховой функции: восприятие разговорной речи до 0,5-1,5 м, шепотной речи – 0 м, средний слуховой порог – 61-80 дБ; порог разборчивости речи – 80-90 дБ;
● значительно выраженная степень нарушения слуховой функции: восприятие разговорной речи до 0,5 м, отсутствие восприятия шепотной речи, средний слуховой порог – более 80 дБ; порог разборчивости речи – более 90 дБ.
Вынесение рекомендаций в обеспечении инвалида по слуху мобильным телефоном, телевизором с телетекстом, вибросветовым сигнализатором, даже при наличии у инвалида слухового аппарата (в том числе свехмощного), требует от специалистов ЛПУ (п. 34 ф. 088/у-06) решения следующих вопросов:
● эффективность слухопротезирования;
● средний слуховой порог и степень тугоухости со слуховым аппаратом;
● параметры шепотной и разговорной речи со слуховым аппаратом;
● разборчивость речи со слуховым аппаратом.
При этом следует помнить, что слухопротезирование считается эффективным, если использование слухового аппарата дает уменьшение тугоухости на 2 степени (например, IV ст., а со слуховым аппаратом – II ст.). Если меньше и разговорная речь со слуховым аппаратом менее 3 м, то имеются показания для обеспечения инвалида мобильным телефоном, телевизором с телетекстом, вибросветовым сигнализатором. Без такого заключения сурдолога направление на МСЭ для разработки ИПР следует считать необоснованным.
Телевизоры с телетекстом выдаются инвалидам только при наличии заболеваний, последствий травм органа слуха, приведших к снижению слуха IV степени и глухоте, независимо от того, обеспечен инвалид слуховым аппаратом или нет. Это обусловлено тем, что при снижении слуха IV степени слухопротезирование не всегда приводит к разборчивому восприятию речи, причем современное акустическое оборудование при IV степени тугоухости не позволяет в большинстве случаев точно определить степень компенсации функции слуха.
При третьей степени тугоухости и правильном слухопротезировании слуховые аппараты компенсируют нарушения слуха в той степени, которая достаточна для интегрирования лиц с данной патологией, поэтому потребности в обеспечении инвалида мобильным телефоном, телевизором с телетекстом, вибросветовым сигнализатором не имеется. В особо сложных спорных случаях необходима объективизация степени компенсации функции слуха.
Пример № 5. Перед ФГУ «ФБМСЭ» ФГУ «ГБ МСЭ по Республике Башкортостан» был поставлен вопрос об обеспечении инвалида III группы бессрочно с причиной инвалидности «военная травма» протезом орбиты.
Ответ: Согласно акту освидетельствования больного Р. в ФГУ «ГБ МСЭ по Республике Башкортостан» от 2010 г. № 480, ему был установлен основной диагноз: Последствия внутричерепной травмы; последствия огнестрельного ранения: проникающее ранение черепа и размозжение левого глазного яблока, открытая ЧМТ, ушиб головного мозга средней тяжести, обширный ожог 2-3 степени лица от 21.08.02 г. и последующих операций – 23.08.02 г. – энуклиация левого глазного яблока, хирургическая обработка костной поверхности верхней стенки орбиты слева; 19.09.02 г. – вторичная хирургическая обработка левой лобной пазухи, верхней стенки левой орбиты; 22.09 и 05.11.02 г. – поэтапная свободная кожная пластика раны левой орбиты, 24.05.05 г. пластика нижнего века ОД, 25.05.05 г. – установка имплантатов для протезирования глаза – в виде: OD – рубцового выворота нижнего века, OS – анофтальма, дефекта черепа в области верхней стенки левой орбиты, обезображивающих пулевых ожоговых рубцов лица с деформацией левого крыла носа. Посттравматическая энцефалопатия с легким синдромом ВЧГ, легким астено-невротическим синдромом, эписиндромом с учащением эпиприпадков на фоне нерегулярного приема антиконвульсантов.
В 2005 г. больному в область дефекта орбиты проведена установка 3-х имплантатов «Энтифик»; в 2006 г. было проведено изготовление индивидуального лицевого протеза по системе Вистафикс, однако, эти меры оказались неэффективными для коррекции обезображивающих изменений лица и удержания протеза левого глазного яблока.
Имеющиеся клинико-функциональные изменения у больного, а также неэффективность подобранных ему имплантатов являются медицинскими показанием для проведения реконструктивной пластической офтальмохирургческой операции с использованием специальных имплантационных материалов.
Объём оперативного вмешательства и вид глазного протезирования у больного должны быть определены ведущим медицинским учреждением, занимающимся подобными видами деятельности.
Поэтому, для решения вопроса о внесении в ИПР больного Р. (в раздел ТСР) конкретных рекомендаций о глазном протезировании необходимо по этому вопросу опираться на заключение профильного учреждения здравоохранения – Всероссийского центра глазного протезирования при Московском НИИ ГБ им. Гемгольца и Уфимского НИИ глазных болезней.
Пример № 6. Перед ФГУ «ФБМСЭ» ФГУ «ГБ МСЭ по Республике Саха (Якутия)» был поставлен вопрос: Относится ли замена речевого процессора кохлеарного импланта к услугам по ремонту технического средства реабилитации.
Ответ: Система кохлеарной имплантации – это электронное устройство, выполняющее функции поврежденных или отсутствующих волосковых клеток, обеспечивающее электрическую стимуляцию сохранных нервных волокон. В состав системы кохлеарной имплантации входят 2 компонента: первым компонентом системы кохлеарной имплантации является кохлеарный имплант, он доставляет звуковую информацию в виде электрических импульсов непо-средственно к волокнам слухового нерва, минуя поврежденной рецепторный аппарат внутреннего уха; второй компонент – речевой процессор, который обеспечивает получение информации об окружающих звуках от микрофона; осуществляет ее анализ и кодировку, а затем передает эту информацию на кохлеарный имплант.
Речевой процессор бывает карманным (в виде небольшого устройства с ЖК-дисплеем) или заушным – похожим на слуховой аппарат. В состав звукового процессора входят: процессорное устройство, световой индикатор, рожок, встроенная индукционная катушка, стандартный батарейный отсек, микрофоны, кнопки, крышка разъема для подключения аксессуаров, блокатор батарейного отсека, магнит катушки, катушка, кабель катушки.
Поскольку речевой процессор является конструктивным узлом кохлеарного импланта, его замену следует квалифицировать в качестве ремонта технического средства реабилитации, находящегося в эксплуатации у инвалида. Гарантийный срок эксплуатации речевого процессора составляет 3-5 лет.
В соответствии с п. 8 Правил обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 7.04. 2008 г. № 240, «Ремонт технического средства (изделия) осуществляется бесплатно на основании заявления, поданного инвалидом (ветераном) либо лицом, представляющим его интересы, в уполномоченный орган, и заключения медико-технической экспертизы. Порядок осуществления уполномоченным органом медико-технической экспертизы и форма заключения медико-технической экспертизы определяются Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации».
Согласно существующей практике, медико-техническая экспертиза осуществляется исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации (далее – ФСС РФ); необходимость ремонта речевого процессора должна быть подтверждена соответствующим заключением врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь инвалиду.
В соответствии с приложением 2 к приказу Минздравсоцразвития России от 21.08.2008 г. № 439н «Об утверждении форм уведомления о постановке на учет по обеспечению техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями, направления на их получение либо изготовление, специального талона и именного направления для бесплатного получения проездных документов для проезда к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями» основанием на проведение ремонта речевого процессора также является ИПР инвалида.
Изучение практики работы региональных отделений ФСС РФ по ремонту речевого процессора кохлеарного импланта (Ханты-Мансийский автономный округ, Республика Хакасия и др.) показывает, что в ИПР инвалида включается запись о ремонте речевого процессора системы кохлеарной имплантации, а региональное отделение ФСС РФ заключает договор с предприятием, выполняющим работы по ремонту системы кохлеарной имплантации, где в техническом задании дается описание ремонта (например, замена передающей катушки с кабелем; замена кабеля с каблучком для речевого процессора и др.).
В случае, если кохлеарный имплант был приобретен через Министерство здравоохранения, то оплату ремонта речевого процессора все равно производит ФСС РФ.
При формировании ИПР инвалида (ребёнка-инвалида), которому установлен кохлеарный имплант, необходимо помнить, что реабилитационный период после операции является длительным и трудоёмким. Инвалиды должны наблюдаться в региональных центрах и кабинетах, в которых должно проходить подключение речевого процессора и первая настроечная сессия пациента. Перед первым подключением речевого процессора должна проводиться предварительная сурдопедагогическая подготовка.
Подключение речевого процессора к кохлеарному импланту и первичная настройка речевого процессора проводится через 3-4 недели после операции. Длительность первой настроечной сессии составляет 2-3 недели, в течение которых аудиологом, совместно с сурдопедагогом, осуществляется 5-6 настроек. Одновременно проводятся занятия с сурдопедагогами, консультации психолога, осуществляется аудиологический контроль. Занятия с сурдопедагогом проводятся каждый день в первую неделю после включения, затем 2-3 раз в неделю и продолжаются в течение года, в дальнейшем по – необходимости.
В течение первого года после имплантации должны проводиться 4 настроечных сессии (каждая длительностью не менее 7 дней). В течение 2-го года после имплантации проводятся две сессии программирования речевого процессора, а по истечении 2-х лет – по необходимости, но не менее одного раза в год.
Главным направлением послеоперационной слухоречевой реабилитации для всех пациентов является развитие восприятия звуковых сигналов с помощью импланта. Затем начинаются занятия с сурдопедагогом, логопедом, психологом с целью развития слухового восприятия и развития устной речи. Основной процесс реабилитации должен обеспечиваться родителями в домашних условиях. Родители нуждаются в обучении навыкам развития у ребенка слуха и речи в ежедневных ситуациях общения. Языковый этап развития речи у ребенка с кохлеарным имплантом самый длительный, он может длиться до 10 лет. Последним этапом является «этап развития связной речи с пониманием сложных текстов».
Важную роль в процессе реабилитации ребенка с кохлеарным имплантом играет общее развитие ребенка (невербальный интеллект, моторика, память, внимание и т.д.).
Таким образом, при формировании ИПР инвалида (ребенка-инвалида) необходимо учесть всю совокупность его индивидуальных клинико-функциональных, психологических и социальных характеристик, дать им оценку, после чего включить в ИПР специальные рекомендации: проведение настройки речевого процессора кохлеарного импланта, развитие синхронного восприятия и речи – проведение занятий с сурдопедагогом, логопедом, реабилитация с помощью родителей в домашних условиях; общее развитие ребенка – проведение занятий с психологом, педагогами (воспитателями).
Имплантированные пациенты нуждаются в наблюдении в специализированных учреждениях на протяжении всей жизни.
|
