НЕКОТОРЫЕ ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
Л.Ю. Балека, В.Н. Потапов

Рассмотрено состояние системы медико-социальной экспертизы. Предложены нововведения способные качественно улучшить и ускорить процесс экспертизы.    

Медико-социальная экспертиза, заочная экспертиза, оценка качества.

В последние годы в научной, медицинской и правовой литературе широко обсуждаются вопросы создания механизмов, направленных на обеспечение определенного уровня оказания медицинской помощи. Признавая принцип свободы экономической деятельности, государство для защиты конституционного охраняемых прав граждан, особенно в среде здравоохранения, нуждается в адекватности механизмов регулирования.

Устанавливая жестко ограниченный перечень требований, государство, с одной стороны, гарантирует гражданам требуемый уровень оказания медицинской помощи, а с другой — стимулирует развитие добросовестных участников рынка медицинских услуг, в том числе посредством привлечения недобросовестных организаций к юридической ответственности. Одним из подобных механизмов, широко распространенным и в мировой практике, является лицензирование медицинской деятельности.

Основной целью при исполнении государственной функции по лицензированию является предотвращение ущерба правам, законным интересам, жизни или здоровья граждан. Согласно действующему законодательству предприятия, учреждения и организации государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения могут осуществлять свою деятельность только при наличии лицензии на избранный вид деятельности.

Федеральный закон Российской Федерации от 04.05.2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» защищает права граждан, их законные интересы, нравственность и здоровье, обеспечивает государственную политику в области обороны страны, безопасности государства, а так же основы единого рынка.

Федеральным законом устанавливается единый порядок лицензирования отдельных видов деятельности на территории Российской Федерации, включая порядок предоставления заявления и прилагаемых к нему документов соискателем лицензии, порядок принятия решения о предоставления лицензии, а так же порядок лицензионного контроля.

Условием для предоставления лицензии выступает соответствие соискателя лицензии требованиям, установленным настоящим Федеральным законом, другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними нормативными, правовыми актами Российской Федерации. Соблюдение этих требований лицензиатом обязательно при осуществлении лицензируемого вида деятельности.
 
Таким образом, согласно вышеизложенному, любое медицинское вмешательство, в том числе направленное на назначение каких — либо дополнительных методов обследования, установку клинических диагнозов, назначение реабилитационных мероприятий, назначение лечебных процедур, решение вопроса трудоспособности граждан, требует наличие у учреждения, независимо от его формы собственности, лицензии на соответствующий вид медицинской деятельности.

Кроме того, в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-Ф3 «Об основах охраны граждан в Российской Федерации» необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а так же о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Гражданин, один из родителей или иной законный представитель лица, имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения.

Приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2012 г. № 390-н «Об утверждении перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи» утвержден перечень определенных видов медицинских вмешательств, при проведении которых необходимо добровольное согласие гражданина.

В частности, в вышеуказанный перечень входят следующие виды медицинских вмешательств:
1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.
3. Антропометрические исследования.
4. Термометрия.
5. Тонометрия.
6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.
7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
8. Иследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.
10. Функциональные методы образования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограмм, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, реоэнцефалография, кардиотокография (для беременных).
11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, доплерографические исследования.
12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
13. Медицинский массаж.
14. Лечебная физкультура.

Таким образом, мы видим, что для проведения всех вышеперечисленных мероприятий в отношении гражданина, необходимо его информированное добровольное согласие, и он вправе отказаться как от медицинского вмешательства в целом, так и от отдельных его видов. Но самое главное заключается не в согласии или отказа гражданина, а в том, что на проведение всех вышеуказанных мероприятий необходимо наличие лицензии, причем именно на эти виды медицинских вмешательств.

А, как известно, служба медико-социальной экспертизы лицензии на различные виды медицинского вмешательства не имеет, а, следовательно, проводить их в отношении освидетельствуемых лиц, не имеет права.
Более того, как уже было сказано выше, гражданин имеет право отказаться как от медицинского вмешательства в целом, так и от отдельных его видов.

То есть гражданин, представив в службу медико-социальной экспертизы заявление, направление на медико-социальную экспертизу и документ, удостоверяющий личность, вправе в дальнейшем отказаться от медицинского вмешательства со стороны специалистов бюро МСЭ, и в этом случае они обязаны вынести экспертное заключение по представленным медицинским документам без осмотра пациента.

Более того, специалисты бюро МСЭ, не имея лицензии, не вправе проводить опрос, сбор анамнеза, осуществляя пальпацию, перкуссию, аускультацию, тонометрию, неинвазивное исследования органа зрения и зрительных функций, неинвазивное исследование органа слуха и слуховых функций, исследование функций нервной системы, лабораторные методы исследования и т. д.

Таким образом, исходя из вышеизложенного, необходимость в очном освидетельствовании в службах медико-социальной экспертизы отпадает.

В соответствии со ст. 60 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медико-социальная экспертиза проводится в целях определения потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма.

Как видно из этой статьи законодательством не предусматривается медицинское вмешательство со стороны специалистов бюро медико-социальной экспертизы, а на них возлагается только определение потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты. А степень расстройств функций организма, приводящих к ограничению жизнедеятельности, а так же необходимый перечень обследований гражданина возлагаются на медицинские организации, имеющих лицензию на соответствующий вид деятельности.

Более того, в соответствии с приказом Минтруда Российской Федерации от 11 октября 2012 г. № 310н «Об утверждении Порядка организации и деятельности федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы», предполагается, что необходимым условием формирования состава бюро, является наличие не менее одного врача по медико-социальной экспертизе, что на наш взгляд значительно затрудняет деятельность службы медико-социальной экспертизы и снизит ее объективность.
Так как одному врачу практически очень трудно проводить опрос пациента, его осмотр, изучать представленные медицинские документы, выносить экспертные решения, заполнять акт медицинского освидетельствования, составлять индивидуальную программу реабилитации и т. д.

Все вышеизложенное позволяет сделать вывод в пользу заочного освидетельствования граждан в службе медико-социальной экспертизы по представленным документам.

Сведения об авторах:
Балека Лилия Юрьевна — Государственное автономное учреждение Ростовской области «Областной консультативно-диагностический центр» ГАУ РО ОКДЦ. Заместитель главного врача по организационно-методической и медико-статистической работе.
Потапов Владимир Николаевич — д.м.н, профессор кафедры гериатрии и медико-социальной экспертизы ГБУ ДПО РМАПО.

Статья опубликована в журнале: «Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-сроциальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии» № 1, 2014г.

Скачать статью (65кБ, формат doc)
 

Комментарий к статье от astra 71

Статья, безусловно, заслуживает обсуждения.
Никто из авторов статьи непосредственно в учреждениях МСЭ не работал (насколько мне известно).
Лично мое мнение (действующего эксперта МСЭ со стажем непрерывной работы в учреждениях МСЭ - более 20 лет) следующее.

Если называть вещи своими именами, то основная функция учреждений МСЭ (ранее  ВТЭК) была, есть и, надеюсь, будет и далее - это КОНТРОЛЬНАЯ функция.
Функция контроля за достоверностью сведений, предоставляемых ООЛПП в бюро МСЭ.

Думаю, что не ошибусь, если скажу, что не менее 30% всех Направлений на МСЭ по форме 088/у-06 содержат в себе данные, не соответствующие объективной реальности.
В среде МСЭ даже термин такой (вежливый) придумали для этого распространенного явления - ГИПЕРДИАГНОСТИКА.

К примеру, в форме 088/у-06 - выставлен диагноз "выраженного вестибуло-атактического синдрома", в статусе невролога поликлиники: "походка атактическая, в позе Ромберга выраженная неусточивость, с падениями".
Является ЭТА ЖЕ больная на МСЭ - в обуви на высоких каблуках (не каждому здоровому в них легко пойти) - идет без всяких затруднений, в позе Ромберга (даже в усложненной) - стоит "как влитая".
О каком "выраженном" вестибуло-атактическом синдроме тут можно говорить?
Вопрос риторический.

Или - в форме 088/у-06 выставлен диагноз: "Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, ХАН 3ст. с обеих сторон".
Смотрим ЭТОГО ЖЕ больного объективно - стопы теплые, обычной окраски, пульсация артерий стоп (задних большеберцовых и тыльных артерий) СОХРАНЕНА с обеих сторон.
О каком "ХАН 3ст." тут можно говорить?
Вопрос также - риторический.

Это я к тому, что если бы решение в вышеприведенных примерах принималось ЗАОЧНО (без осмотра больных), то в обоих случаях им следовало бы устанавливать инвалидности 2-й группы (при том, что ОБЪЕКТИВНО там данных нет и на 3-ю группу).

И это не единичные случаи.
Это СИСТЕМНОЕ явление.

ОТСУТСТВУЕТ у нас на сегодняшний день не то что ЖЕСТКАЯ, а даже МИНИМАЛЬНАЯ (на практике) ответственность ООЛПП за достоверность сведений, предоставляемых на МСЭ.
Законодательно эта ответственность закреплена пунктом 18 Постановления Правительства РФ от 20.02.2006 N 95 "О порядке и условиях признания лица инвалидом":
18. Организации, оказывающие лечебно-профилактическую помощь, органы, осуществляющие пенсионное обеспечение, а также органы социальной защиты населения несут ответственность за достоверность и полноту сведений, указанных в направлении на медико-социальную экспертизу, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Но закрепление это носит исключительно декларативный характер.
Нет отработанного механизма реализации этой ответственности.
На практике максимум, что может сделать бюро МСЭ в случаях вышеупомянутой ГИПЕРДИАГНОСТИКИ - это написать дефектурное письмо на имя Главного врача ООЛПП с просьбой не допускать в дальнейшем повторения подобного рода фактов.

Исходя из вышеизложенного, если обязать учреждения МСЭ выносить решения ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО заочно (по документам), то уровень инвалидности у нас поднимется многократно, ввиду того, что из процесса будет исключена контролирующая функция учреждений МСЭ (о которой я писал выше).
Пройдет пара-тройка лет и у нас в стране каждый третий (как минимум) уже будет инвалидом (при таком раскладе).

Государство наше уже "наступало на эти грабли", когда - в бытность действия Приказа Минздрава РФ от 04.07.1991 N 117 "О порядке выдачи медицинского заключения на детей - инвалидов в возрасте до 16 лет" (утратившего силу в связи с изданием Приказа Минздрава РФ от 12.05.2000 N 161) инвалидность детям устанавливалась поликлиниками вообще без участия бюро МСЭ.
После того, как этот порядок был отменен и установление инвалидности лицам до 18 лет было вновь передано в компетенцию учреждений МСЭ - у нас (экспертов МСЭ) была возможность лично убедиться в порочности подобной практики - когда на очередное освидетельствование стали приходить "инвалиды", имевшие справки об инвалидности, выписанные поликлиниками.

ГРОМАДНОЕ количество случаев, когда инвалидность эта (по справкам поликлиник) устанавливалась ЯВНО без достаточных на то оснований, в том числе и на сроки до достижения больными возраста 18 лет.
Инвалидность устанавливалась поликлиниками зачастую с самыми минимальными нарушениями (грубо говоря - чуть ли не с хроническим насморком), причем на сроки обычно сразу до 18 лет.

Понятно, что в процессе лечения между больным и лечащими врачами зачастую устанавливаются довольно доверительные, неформальные отношения, что (мягко говоря) не всегда способствует объективности информации о состоянии его здоровья, которую эти врачи предоставляют на МСЭ.

Так это в ситуации, когда еще СУЩЕСТВУЕТ контрольная функция бюро МСЭ, проводящего очные освидетельствования граждан.
А что же будет в ситуации, когда эти лечащие врачи будут точно знать, что больного эксперты МСЭ вообще не увидят и экспертизу будут проводить ТОЛЬКО по документам (заочно)?
Ответ, на мой взгляд, очевиден.
Бюджет просто "треснет по всем швам" - из-за обилия инвалидов в стране.

Сложно подсчитать, какой материальный ущерб был нанесен государству этим непродуманным решением (отдать установление инвалидности у лиц до 18 лет - в компетенцию поликлиник).

Сейчас же - если реализовать на практике положения этой статьи и ввести исключительно ЗАОЧНОЕ проведение МСЭ ситуация будет практически аналогичная.
Роль экспертов МСЭ будет сводиться всего лишь к тупому копированию диагнозов из заключений врачей ООЛПП.

О степени достоверности этих заключений (в очень многих случая) я уже писал выше.
Как говорил нам (чистосердечно) один больной (пожилого возраста) - "я попросил ангиохирурга написать мне стадию ХАН побольше - он и написал".
Вот вам и вся достоверность сведений, предоставляемых на МСЭ.

Исходя из вышеизложенного, перевод учреждений МСЭ исключительно на ЗАОЧНЫЕ формы проведения освидетельствования граждан на сегодняшний день - НЕ является целесообразным.
Негативные последствия такого перевода приведены выше.

Так что фраза из введения в статью:
"Предложены нововведения способные качественно улучшить и ускорить процесс экспертизы" - действительности НИКАК не соответствует (в плане УЛУЧШЕНИЯ экспертизы).

Что касается юридических выкладок, содержащихся в данной статье, то лицензия на проведение медико-социальной экспертизы у учреждений МСЭ - имеется.
Порядок проведения медико-социальной экспертизы регламентирован действующими НПА (нормативно-правовыми актами), зарегистрированными в Минюсте и имеющими силу закона.

В частности, пункт 55 Приказа Минздравсоцразвития России от 11.04.2011 № 295н (зарегистрировано в Минюсте РФ 22.07.2011 г. N 21444):
55. Специалисты бюро, принимающие решение, изучают представленные документы, проводят анализ клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических данных, проводят обследование получателя государственной услуги и на основе полученных документов и сведений, данных обследования получателя государственной услуги принимают решение об установлении инвалидности либо об отказе в установлении инвалидности.

Пункт 25 Постановление Правительства РФ от 20.02.2006 N 95 "О порядке и условиях признания лица инвалидом":
25. Медико-социальная экспертиза проводится специалистами бюро (главного бюро, Федерального бюро) путем обследования гражданина, изучения представленных им документов, анализа социально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических и других данных гражданина.

Т.е. - сам по себе факт наличия у учреждения лицензии на проведение медико-социальной экспертизы - уже дает право экспертам проводить ОЧНОЕ освидетельствование больного (поскольку сама МСЭ - уже подразумевает и включает в себя эти функции - осмотра больного, опроса его жалоб и т.д.).
И при этом нет необходимости получать какие-то дополнительные лицензии и проводить МСЭ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО заочно.