Подходы к оценке тяжести течения заболеваний нервной системы
Подходы к оценке тяжести течения заболеваний нервной системы
Классификация основных функций организма используемых при медико-социальной экспертизе включает: - нарушения психических функций (восприятия, памяти, мышления, интеллекта, высших корковых функций, эмоций, воли, сознания, поведения, психомоторных функций). (синкопальные и эпилептиформные пароксизмы, мнестико-интеллектуальные расстройства) - языковые и речевые нарушения – нарушения устной и письменной, вербальной и невербальной речи, не обусловленные психическими нарушениями, нарушения голосообразования и формы речи (заикание, дизартрия, анартрии, афазии и пр.). - нарушения сенсорных функций (зрения, слуха, обоняния, осязания, вестибулярной функции, тактильной, болевой и др. видов чувствительности, болевой синдром). - нарушения статодинамической функции (двигательных функций головы, туловища, конечностей, статики, координации движений). (парезы, параличи, вестибулярно-мозжечковые расстройства, гиперкинетические, амиостатические (паркинсонизм) расстройства) - висцеральные и метаболические нарушения (кровообращения, выделения, обмена веществ, иммунитета). (НЦД, гипоталамическая патология – диэнцефальные, вегетативные расстройства, вегетативные пароксизмы (симпатоадреналовые, ваго-инсулярные), гипертензионно-ликворные нарушения, тазовые нарушения).
Выделяют четыре степени нарушения функции: незначительные, умеренные, выраженные, значительно выраженные. При оценке степени нарушения двигательных функций у больных с неврологической патологией необходимо оценивать: 1. Комплекс клинико-функциональных показателей, характеризующих степень и распространенность расстройств двигательной функции нижних и верхних конечностей или их отдельных сегментов: амплитуду активных движений в суставах (в градусах), степень снижения мышечной силы, выраженность повышения или снижения мышечного тонуса, статику и координацию движений, характер походки, использование дополнительных средств опоры при ходьбе, вспомогательных средств при самообслуживании. 2. Комплекс показателей, характеризующих функциональное состояние вестибулярного анализатора (калорическая, вращательная пробы) 3. Комплекс электромиографических признаков, свидетельствующих о характере и выраженности изменений биоэлектрической активности мышц 4. Комплекс биомеханических показателей (темп ходьбы, длительность двойного шага и др.) с вычислением коэффициента ритмичности ходьбы для обобщающего показателя передвижения.
Определение функциональных возможностей опорно-двигательного аппарата включает следующие основные параметры: Амплитуда активных движений в суставах верхних, нижних конечностей с помощью угломера в градусах (по физиологическим осям суставов); амплитуда активных движений позвоночника при наклонах вперед (увеличение дуги позвоночника в сантиметрах), в стороны (угол наклона в градусах).
Сила мышц (статическая, динамическая) с помощью динамометра (ручной или кистевой, реверсивный, становой). За максимальную мышечную силу принимается лучший показатель из трех попыток. Кроме того, производится расчет относительной силы на 1 кг массы тела больного.
Определение основной статодинамической функции верхних конечностей — схвата и удержания предметов, возможности выполнения различных видов захвата (цилиндрический, сферический, крючковый, копчиковый, межпальцевой, ключевой, ножничный) с изучением силового захвата предмета и тонкого вида захвата кончиками пальцев, являющимся самым распространенным (70—80 %) захватом в быту и при ручных технических манипуляциях в трудовой деятельности. Объективная количественная оценка захватов с помощью специального устройства.
Способы и виды захвата
Характеристика способа схвата
Вид схвата
Характеристика вида схвата
Схема силового взаимодействия
Максимальная сила схвата соответствует меньшей из двух сил, которые могут развивать противопоставляемые друг другу пальцы
Концевой (щипцовый)
Приложение сил посредством концевых фаланг
Пальцевой (плоскостной)
В приложении сил участвуют кроме концевых, также и другие фаланги
Общая сила схвата соответствует сумме сил, прилагаемых I пальцем и группой длинных пальцев
Ладонный (открытый, цилиндрический)
При захвате предмета I палец и длинные пальцы непосредственно давят на предмет
Кулачный (закрытый)
При схвате предмета I палец давит на длинные пальцы
Полубоковой схват
Предмет прижимается к ладони длинными пальцами и отведенным I пальцем
Сила схвата соответствует силе I пальца
Боковой схват (наружный)
I пальцу противостоит боковая поверхность II пальца
Боковой схват (внутренний)
I пальцу противостоит ладонная поверхность кисти
Силовые взаимодействия I пальца с длинными пальцами отсутствуют
Схват II – V пальцами (крючковый)
I палец в захвате предмета не участвует
Боковой схват длинными пальцами
Предмет захватывается двумя длинными пальцами (боковой поверхностью)
Схват I пальцем
Длинные пальцы в захвате предмета не участвуют
Точность и прочность захвата зависят не только от работы кисти, но и от функции предплечья, локтя, плеча и надплечья. Осуществление захвата складывается из сочетания основных первичных элементов: сгибания пальцев, приведения и отведения их по отношению к средней линии кисти, ротации и противопоставления.
Основные принципы захвата
а и б – пальцевой захват; в – ногтевой захват; г – боковой захват; д – крючкообразный захват; е – сферический захват; ж – кольцевой захват (по Taylor, 1954).
Различные нарушения функции верхней конечности (умеренные, выраженные и значительно выраженные) приводят к различной степени ограничения самообслуживания человека.
Клинико-функциональными критериями умеренного нарушения двигательной функции верхней конечности являются: умеренное ограничение объема активных движений в одном или нескольких суставах конечности (до 35,6±6,2 гр. в плечевом, до 38,0±8,0 гр. в локтевом, до 34,8±4,2 гр. в лучезапястном; при сгибании пальцев в кулак их дистальные фаланги не доходят до ладони на расстояние 1,5±0,5 см; противопоставление большого пальца достигает основания четвертого пальца); умеренная гипотрофия мышц плеча (на 4,1±0,5 см); предплечья (2,5±0,3 см); умеренное снижение (до 3 баллов) мышечной силы верхней конечности (динамометрия 13,5±1,5 кг) умеренное нарушение основной функции кисти – затруднение схватывания мелких предметов; по данным электромиографии отмечается повышение амплитуды биоэлектрической активности в состоянии покоя и при функциональных нагрузках до 150 мкв с частотой 30-40 колебаний в секунду. Умеренные двигательные нарушения верхней конечности приводят к снижению способности действовать рукой – протягивать руку, тянуться за предметом, толкать или тянуть предмет; снижению способности манипулировать пальцами – возникают трудности в захватывании и удержании мелких предметов. Вышеперечисленные нарушения приводят к ограничению самообслуживания, например, способности соблюдать личную гигиену, принимать ванну, одеваться (особенно при поражении обеих верхних конечностей), принимать пищу и т.д. Для компенсации возникающего ограничения жизнедеятельности используются различные технические средства (для облегчения надевания и снятия одежды, обуви; для открывания и закрывания дверей, кранов), приспособления для приема пищи (примеры использования технических средств приведены на рис.22-27, здесь также показано, как при выполнении одних и тех же действий требования к функциям верхней конечности при использовании технических средств изменяются). Выраженные нарушения двигательной функции верхней конечности приводят к сужению объема возможной помощи для компенсации имеющегося ограничения самообслуживания с помощью только технических средств, что требует подключения помощи другого постороннего труда.
Клинико-функциональными критериями выраженного нарушения двигательной функции верхней конечности являются: выраженное ограничение объема активных движений в одном или нескольких суставах конечности (в плечевом – до 19,0±5,6 гр.; в локтевом – до 20,5±4,5 гр.; в лучезапястном – 12,0±3,0 гр.; в межфаланговых суставах кисти – 15,0±6,0 гр.; при сгибании пальцев в кулак дистальные фаланги не достигают ладони на 4,0±0,5 см); снижение мышечной силы верхней конечности до двух баллов, динамометрия 7,8±2,0 кг; атрофия мышц плеча на 5,8±0,6 см; предплечья на 3,6±0,4 см; нарушение основной функции кисти – возможности схватывания крупных предметов без длительного их удержания; по данным электромиографии регистрируются выраженные изменения на пораженной поверхности верхней конечности (ЭМГ типа II в покое и при функциональных нагрузках – АКБА до 200-300 мкв, частота от 5 до 40; ЭМГ типа I-IIа или I-IIб – при произвольном сокращении). Выраженные нарушения двигательной функции верхней конечности приводят к снижению способности действовать рукой – протягивать руку, тянуться за предметами, а также к снижению способности поднимать предметы, держать, передвигать предметы, к резкому снижению или отсутствию способности захватывать и удерживать мелкие предметы, затруднено взятие предметов с высот, равных границам зон рабочих объемов верхних конечностей (0,8Н, где Н – рост человека). Реальный захват кисти определяется степенью раскрытия захвата перед взятием объема и его габаритами относительно схвата так, что объекты меньше максимального сгибания пальцев выпадают из кисти, а больше максимального – не помещаются в неё. Сила схвата снижена на 50% и более, степень сгибания пальцев в кулак снижена до 10%-0%; цилиндрический захват снижен на 60%, сферический – на 70%, крючковый – на 30%, кончиковый – на 70-80%. Выраженное нарушение двигательных функций верхней конечности, кроме перечисленных, приводит к снижению способности владеть телом для решения повседневных бытовых задач (пользоваться транспортом, выполнять повседневные домашние дела, уборку, стирку, закрывать двери, окна, засовы, пользоваться спичками, кранами, домашними приборами), к снижению способности ухаживать за собой, одеваться и т.д.
Клинико-функциональными критериями значительно выраженного нарушения двигательной функции верхней конечности являются: минимальный объем активных движений во всех суставах верхней конечности (в плечевом –в пределах 8,0±2,5 гр.; в локтевом – 7,0±1,5 гр.; в лучезапястном – 6,5±2,2 гр.; в межфаланговых суставах кисти – 5,0±1,5 гр.; при сгибании пальцев в кулак дистальные фаланги не достигают ладони 7,0±1,5 см; противопоставление большого пальца достигает основания фаланги второго пальца); значительная атрофия мышц плеча (7,6±0,5 см), предплечья (4,8±0,6 см), мышц кисти; снижение мышечной силы в руке до одного балла, динамометрия 1,0±0,3 кг; значительное нарушение основной функции кисти – невозможность схвата крупных и мелких предметов при сохранности вспомогательной функции – поддержания и прижатия предметов; по данным электромиографии отмечается изменение структуры ЭМГ в покое, при функциональных пробах и произвольных сокращениях – тип III.
Критериями отсутствия подвижности верхней конечности являются: отсутствие активных движений во всех суставах верхней конечности; отсутствие мышечной силы (0 баллов) во всех отделах верхней конечности; полностью нарушена функция верхней конечности; ЭМГ IV типа – полное биоэлектрическое молчание в покое и при всех функциональных нагрузках. У больных со значительно выраженными двигательными нарушениями возникает ограничение жизнедеятельности в виде снижения способности действовать руками, в том числе прикасаться пальцами, манипулировать пальцами, захватывать, удерживать, держать, фиксировать предмет, доставать, протягивать руку, тянуться за предметами, толкать или тянуть предмет, передвигать предметы. Снижается способность владеть своим телом для выполнения повседневных бытовых задач, особенно при двухсторонних поражениях (посещение магазинов, приготовление пищи, мытье посуды), затруднены уборка, стирка, заправка постели, а также выполнение других видов деятельности (закрывание дверей, окон, пользование спичками, кранами, телефоном и др.). Для компенсации возникающего ограничения жизнедеятельности необходима постоянная помощь другого постороннего лица.
Ограничения самообслуживания возникают не только при двигательных нарушения верхних конечностей, но также и при других стато-динамических нарушениях (нижние конечности, позвоночник и др.), что значительно затрудняет пользование ванной, туалетом, уборку помещения и др. Организм человека должен обеспечивать энергетическую стоимость самообслуживания.
Невозможность обеспечения энергетических затрат для выполнения самообслуживания возникает у больных с выраженной степенью нарушений функций кровообращения, дыхания, выделения, обмена веществ. Таким образом, для реализации способности к самообслуживанию необходима интегрированная деятельность практически всех органов и систем организма. Поэтому нарушения самообслуживания возникают при различных заболеваниях. Раньше всего ограничение самообслуживания появляется при нарушении способности действовать руками, владеть телом, передвигаться и адекватно себя вести. Нарушение зрения, функций дыхательной и сердечно-сосудистой системы вызывают ограничение самообслуживания по достижении значительной их выраженности.
Для реализации способности к передвижению также необходима интегрированная деятельность многих органов и систем: костно-мышечной, нервной, кардио-респираторной систем, зрения, слуха, вестибулярного аппарата и др. Ограничение способности к передвижению возникает, в первую очередь, при заболеваниях опорно-двигательного аппарата и систем его жизнеобеспечения (нервной, кровоснабжения). Снижение зрения, дыхательная и сердечная недостаточность приводят к появлению нарушения передвижения по достижении значительной их выраженности.
ОГРАНИЧЕНИЕ САМООБСЛУЖИВАНИЯ Ограничение самообслуживания может возникнуть при последствиях различных заболеваний и травм. При этом механизм развития ограничения самообслуживания может быть различным: нарушение стато-динамических функций, возможности энергетического обеспечения деятельности, приема и переработки информации и др. При последствиях различных заболеваний и травм ограничение самообслуживания возникает с подключением одной или нескольких из вышеперечисленных компонентов.
Ограничение самообслуживания I степени имеет место: при заболеваниях и травмах верхних конечностей с умеренными нарушениями двигательных функций; при последствиях заболеваний нервной системы, сопровождающихся умеренными двигательными нарушениями (тетрапарез, трипарез, гемипарез, парапарез, гиперкинетические, амиостатические, вестибулярно-мозжечковые и другие нарушения); при патологии органа зрения с нарушением зрительных функций II степени (слабовидение средней степени); при психических заболеваниях с умеренно выраженными психическими расстройствами; при умеренных нарушениях функций кровообращения и дыхания; при умеренных нарушениях функций обмена веществ и энергии; при заболеваниях и травмах нижних конечностей с выраженными нарушениями функций крупных суставов (деформирующий артроз крупных суставов нижних конечностей III степени на обеих нижних конечностях); при заболеваниях и травмах позвоночника с выраженными нарушениями стато-динамических функций.
Ограничение самообслуживания II степени имеет место: при заболеваниях и травмах верхних конечностей с выраженными нарушениями двигательных функций; при последствиях заболеваний нервной системы, сопровождающихся выраженными двигательными нарушениями (тетрапарез, трипарез, гемипарез, парапарез, гиперкинетические, амиостатические, вестибулярно-мозжеч-ковые и другие нарушения); при патологии органа зрения с нарушением зрительных функций III степени (слабовидение высокой степени); при психических заболеваниях с выраженными психическими расстройствами (выраженные мнестико-интеллектуальные нарушения, умственная отсталость в степени выраженной дебильности и легкой имбецильности, стойкие выраженные астенические, ипохондрические, аффективные, паранойяльные, галлюцинаторно-параноидальные, кататонические состояния и др.); при выраженных нарушениях функций кровообращения и дыхания; при выраженных нарушениях функции пищеварения; выраженных нарушениях функции выделения; выраженных нарушениях функций обмена веществ и энергии; выраженных нарушениях при заболеваниях соединительной ткани; при заболеваниях и травмах нижних конечностей с выраженными нарушениями функций суставов нижних конечностей; при заболеваниях и травмах позвоночника со значительно выраженными нарушениями стато-динамических функций.
Ограничение самообслуживания III степени имеет место: при заболеваниях и травмах верхних конечностей со значительно выраженными нарушениями двигательных функций; при заболеваниях и травмах опорно-двигательного аппарата с резко выраженным болевым синдромом; при последствиях заболеваний нервной системы, сопровождающихся значительно выраженными двигательными нарушениями (верхняя параплегия, значительно выраженный тетрапарез, трипарез, гемипарез, гиперкинетические, амиостатические, вестибулярно-мозжечковые нарушения с невозможностью координированных движений, ходьбы, стояния и др.), психоорганическим синдромом со значительным снижением интеллекта, отсутствием критики и др.; при патологии органа зрения с нарушением зрительных функций IV степени (абсолютная или практическая слепота); при психических заболеваниях со значительно выраженными психическими расстройствами (исходные дементные состояния, тяжелая и глубокая умственная отсталость в степени имбецильности и идиотии; часто повторяющиеся тяжелые пароксизмы и состояния нарушенного сознания; стойкие апато-абулические и кататонические состояния и др.); при значительно выраженных нарушениях функций кровообращения и дыхания; значительно выраженных нарушениях функции пищеварения; значительно выраженных нарушениях стато-динамических функций при заболеваниях соединительной ткани; при заболеваниях и травмах нижних конечностей, позвоночника со значительно выраженными стато-динамическими нарушениями (болезнь Бехтерева IV ст. с вовлечением в процесс крупных суставов нижних конечностей и позвоночника и др.).
Определение основной статодинамической функции нижних конечностей — ходьба и стояние с изучением устойчивости стояния, комплекса биомеханических показателей, характеризующих возможность передвижения (темп ходьбы, длительность двойного шага, коэффициент ритмичности ходьбы и др.). Выносливость и утомление при движениях, являющиеся параметром двигательной активности конечностей,— исследования для установления продолжительности (времени), в течение которого можно поддерживать статическое мышечное сокращение, т.е. определения границы продолжительной мощности: а) кефалография или стабилография для изучения степени утомления, снижения устойчивости при утомлении; б) тремометрия — тест утомления при работах различного вида; качественные изменения тремограммы отражают начальные стадии утомления, количественные изменения — более глубокое утомление; в) динаморефлексометрия — определение продолжительности скрытого периода сенсомоторной реакции, силы, выносливости мышц, тяжести труда и стадии производственного утомления; г) дактилодинамометрия — исследование силы, выносливости мышц, осуществляющих движения пальцев; д) тест утомительности труда (в течение рабочего дня). Для оценки функционального состояния двигательного аппарата, кроме отдельных показателей силы и выносливости, используется показатель «максимальная мышечная работоспособность» — величина произведения силы на время удержания данной силы; е) эргография — в качестве теста работоспособности (пальцевой, кистевой, плечевой — ручной, ножной эргограф) с определением трех показателей: величины мышечной силы, сопротивляемости утомлению и утомительности; ж) электромиография для изучения мышечного утомления при статической, локальной динамической работе, компенсаторных возможностей. Оценка координационных способностей включает пробы Ромберга, Сарбо (устойчивость); тесты для оценки координации движений конечностей (пальценосовая, пяточно-коленная проба, пробы на диадохокинез, соразмерность движений, указательная проба, физиологические, патологические синкинезии, исследование координации движений рук при помощи тремометра, тест — вставления шрифтов в отверстия).
Определение основных параметров сохранности сенсорных функций включают следующие показатели. Кожный анализатор: определение порога болевой чувствительности с помощью алгезиометра (волосковый, пружинный); определение тактильного порога с помощью эстезиометрии (Фрея), электроэстезиометрии либо электроэстезио-графии; камертональное изучение времени ощущения вибрации; определение болевой реактивности, силы раздражения с помощью пружинного алгезиометра; способность к болевой адаптации с установлением запаса адаптации к боли (пружинный алгезиометр); определение остроты осязания с помощью циркуля Вебера с изучением пространственного различения; изучение динамики остроты осязания при нагрузке (циркуль Вебера); дискретометрия — изучение критического интервала дискриминационной чувствительности; исследование двумерно-пространственного чувства; исследование остаточной температурной чувствительности — термометрия, порог возбудимости; исследование функциональной чувствительности (стереагноз) — тест Моберга на распознавание захваченных предметов без контроля зрения и дискриминационный тест для двух точек по Веберу; — соматосенсорные вызванные потенциалы.
Мышечно-суставные дифференцировки: определение порога глубокой чувствительности на пальцах верхней конечности с помощью транспортира; определение точности мышечно-суставных ощущений с помощью кинематометра конструкции Жуковского.
Слуховой анализатор: определение порога на низкие частоты (камертон С-128); определение порога на высокие частоты; расстояние, на которое слышны часы; и слуховые вызванные потенциалы)
Клинические традиционные методы обследования и оценки состояния ОДА
При обследовании пациента с поражением опорно-двигательных функций нижних конечностей различного генеза, прежде всего, необходимо установить характер и выраженность анатомического дефекта (функциональное состояние костно-суставной и мышечной систем), используя для этого традиционные способы измерения и клинической оценки. Осмотр больного в положении «лежа», «сидя», «стоя», при ходьбе и выполнении тестовых задании: измерение длинностных («лежа» и «стоя») и окружностных размеров конечности и ее сегментов, а также величины анатомического и функционального укорочения одной из них (при помощи сантиметровой ленты, калибровочных носков); определение амплитуды активных и пассивных движений в суставах; характер опоры на конечности в положении «стоя» и при ходьбе с учетом патологических установок в ТБС, КС, ГСС и стоп (визуальный контроль, измерения угломером, подография, стабилограмма), компенсаторные движения в суставах конечностей, туловищем; клиническая (субъективная) оценка функции мышц по общепринятой пятибалльной системе Акатова (желательно каждой мышцы и комплексного действия мышц-синергистов, участвующих в осуществлении активного движения в данном суставе); выполнение тестовых заданий, предназначенных для оценки способности к передвижению, но с учетом возрастных нормативов (ходьба и бег по ровной и пересеченной местности, длительность их без утомления, темп, скорость, симметричность шагов, возможность активного изменения положения тела: «лежа», «стоя на коленях», «сидя», «стоя», «стоя на одной ноге», сохранение равновесия и т. д.).
Современными рентгенологическими методами (включая, при необходимости, томографические) объективно выявляется морфологический субстрат патологии. Реовазография и допплеровская диагностика позволяют выявить состояние кровоснабжения конечностей и других объектов, влияющих на функциональное состояние нервной системы и состояние организма в целом. Электронейромиография используется для объективной оценки функционального состояния мышечного аппарата. При необходимости большей объективизации имеющихся функциональных нарушений, возможности прогнозирования дальнейшего развития комплексного патологического процесса с вовлечением в него других отделов показано проведение специальных биомеханических исследований. Эти исследования могут быть одномоментными, но желательно их проводить повторно через 3—6 мес., особенно если больному проводится специализированное лечение. В этом случае можно будет не только судить об эффективности реабилитационных мероприятий, но и с большей достоверностью прогнозировать исход заболевания, при соблюдении больным рекомендуемых реабилитационных мероприятий.
Современные биомеханические исследования позволяют определять (обязательно самостоятельно передвигающихся, даже если в ортопедических изделиях, с дополнительной опорой или поддержкой) все особенности сложного двигательного процесса: выявить биомеханическую (внешнюю) структуру ходьбы путем регистрации ее кинематических и динамических параметров; установить особенности действия мышц различных частей тела человека и их взаимодействие при ходьбе.
Комплексная характеристика ходьбы производится по данным синхронной регистрации ее биомеханических (электроподография, электрогониография, электродинамография) и электрофизиологических (количественная электромиография) параметров.
Биомеханические показатели: Функциональная проба ходьбы (количество одиночных шагов за 100 м в N – 80-120 шагов). Темп ходьбы – количество шагов за 1 минуту (в N 80-100 шагов). Длительность двойного шага : 2 шага 1 ногой и затем другой – время в сек. за которое больной переносит и ставит ногу (время опоры). N -1-1,3 сек. Коэффициент ритмичности ходьбы: отношение переносных периодов наименьшего к наибольшему (в сек) в N 0,94-1,0.
Клиническо-функциональные показатели статодинамических нарушений: Умеренные нарушения – снижение мышечной силы до 3х баллов, умеренное ограничение амплитуды активных движений в тазобедренном суставе (15-20 град.), коленном (16-20 град.), в голеностопном (14-18 град.) При вялом парезе умеренная гипотрофия мышц бедра на 5-7 см, голени на 4-6 см. незначительная гипертрофия – в пределах 1,5-2 см. Умеренное повышение мышечного тонуса по спастическому типу или мышечная гипотония. Спастическая, паретическая походка с использованием дополнительной опоры (трость) при ходьбе. Электромиографические показатели: умеренное снижение амплитуды колебаний биоэлектрической активности мышц от 25 до 75 % от нормы. Биомеханические показатели: умеренно до 170-190 увеличение количества шагов при ходьбе на 100 м, умеренное (до 2,0-3,0 с) увеличение длительности двойного шага. Умеренное до 50-60 шагов уменьшение темпа ходьбы в минуту. Умеренное до 0,72-0,75 уменьшение коэффициента ритмичности ходьбы.
Вестибулярно-мозжечковые нарушения: Клинико-функциональные показатели: Головокружение при резких изменениях положения тела, головы, езде на транспорте, спонтанный нистагм 1-й и 1-2 степени, пошатывание в позе Ромберга, при ходьбе, промахивание в координаторных пробах. Гиперрефлексия вестибулярной возбудимости с продолжительностью поствращательного нистагма 50-80 сек, калорического нистагма 90-110 сек. (при N 15-25 поствращательного, 60-80 калорического).
Выраженные нарушения: Выраженное снижение мышечной силы до 2х баллов; выраженное ограничение амплитуды активных движений во всех суставах верхних или нижних конечностей (в тазобедренном 7-10 град., в коленном 8-12, в голеностопном 6-7 град.) Выраженное снижение или повышение мышечного тонуса по спастическому типу, преимущественно приводящих мышц бедер и разгибателей голени). Спастическая или паретическая походка, передвижение с дополнительной опорой (костыли). Выраженное нарушение биоэлектрической активности (2 тип ЭМГ) – низкочастотные потенциалы типа «фасцикуляций» с четким ритмом в покое и при функциональных нагрузках, частота потенциалов варьирует от 5 до 50 колебаний в сек., амплитуда зависит от тяжести процесса. Выраженное увеличение количества шагов до 200-215 при ходьбе на 100 м., выраженное увеличение длительности двойного шага 3,1-4 сек. выраженное уменьшение темпа ходьбы до 32-40 шагов в минуту. Выраженное уменьшение коэффициента ритмичности ходьбы до 0,56-0,66. Вестибулярно-мозжечковые нарушения: головокружение в покое, частые (4 и более в месяц) и тяжелые приступы головокружения, спонтанный нистагм (2-3 степени), выраженное нарушение статики и координации движений, передвижение с помощью вспомогательных средств (костыль, трость). Гиперрефлексия вестибулярной возбудимости с продолжительностью поствращательного нистагма 2-3 степени 85-120 сек., калорического нистагма 2-3 степени – 110-130 сек с выраженной вегетативной, сенсорной, двигательной реакциями.
Значительно выраженные нарушения: Паралич обеих конечностей с отсутствием активных движений во всех суставах. Значительно выраженный парез обеих конечностей. Минимальные объем активных движений конечностей (5-6 град.). значительное снижение мышечной силы (до 1 балла). Значительное снижение или повышение мышечного тонуса по спастическому типу. Невозможность самостоятельного передвижения или самообслуживания. 3 тип ЭМГ – частые колебания потенциала в покое. Искажение нормальной структуры электромиограммы «залпами» частых осцилляций, возникающих с ритмическими или не ритмическими видами (значительно выраженный парез нижних конечностей); 4 тип –полное биоэлектрическое молчание при всех видах функциональных нагрузок (паралич нижних конечностей).
Вестибулярно-мозжечковые нарушения: значительно выраженная статическая атаксия. Значительно выраженная динамическая атаксия. Гиперрефлексия вестибулярной возбудимости с продолжительностью поствращательного нистагма 3й степени более 120 сек., калорического нистагма 3й степени продолжительностью более 130 сек. значительное увеличение количества шагов при ходьбе на 100 м – до 230-242. значительное увеличение длительности двойного шага до 4,1-5,5 с. Значительное уменьшение темпа ходьбы до 9-14 шагов в минуту. Значительное уменьшение коэффициента ритмичности ходьбы до 0,30-0,15.
Способность к самообслуживанию – важнейшая категория жизнедеятельности человека, предполагающая его физическую независимость в окружающей среде. Параметрами при оценке ограничений способности к самообслуживанию являются: оценка нуждаемости во вспомогательных средствах, возможности коррекции способности к самообслуживанию с помощью вспомогательных средств и адаптации жилища; оценка нуждаемости в посторонней помощи при удовлетворении физиологических и бытовых потребностей; оценка временных интервалов, через которые возникает подобная нуждаемость: периодическая нуждаемость (1-2 раза в неделю), длительные интервалы (1 раз в сутки), короткие интервалы (несколько раз в сутки), постоянная нуждаемость. Дополнительно основная статодинамическая функция верхней конечности – охватывания и удержания предметов. возникает при нарушении статодинамической функции, обусловленные двигательными расстройствами (гемиплегия, тетраплегия, тетрапарез, гемипарез, парез верхних конечностей).
ОГРАНИЧЕНИЕ СПОСОБНОСТИ К ПЕРЕДВИЖЕНИЮ
Ограничение способности к передвижению I степени имеет место: при последствиях заболеваний и травм нижних конечностей с умеренно выраженными двигательными нарушениями; при заболеваниях и травмах опорно-двигательного аппарата с умеренно выраженным болевым синдромом; при последствиях заболеваний и травм позвоночника с умеренно выраженными стато-динамическими нарушениями; при последствиях заболеваний нервной системы, с незначительными или умеренными двигательными нарушениями (гемипарез, нижний парапарез, амиостатические, вестибулярно-мозжечковые нарушения и др.); при патологии органа зрения с нарушением зрительных функций II степени (слабовидение средней степени); при психических заболеваниях с умеренно выраженными психическими расстройствами (астенический, астено-субдепрессивный, обсессивно-фобический, сенесто-ипохондрический синдромы, моторная замедленность у лиц, страдающих шизофренией, патологическим развитием личности, МДП, органическим заболеванием ЦНС); при умеренных нарушениях функций кровообращения, дыхания; обмена веществ и энергии; умеренных нарушениях стато-динамических функций при болезнях соединительной ткани.
Ограничение способности к передвижению II степени имеет место: при последствиях заболеваний и травм нижних конечностей с выраженными двигательными нарушениями; при заболеваниях и травмах опорно-двигательного аппарата с резко выраженным болевым синдромом; при последствиях заболеваний и травм позвоночника с выраженными стато-динамическими нарушениями; при последствиях заболеваний нервной системы, с выраженными двигательными нарушениями (гемипарез, нижний парапарез, амиостатические, вестибулярно-мозжечковые нарушения и др.); при патологии органа зрения с нарушением зрительных функций III степени (слабовидение высокой степени); при психических заболеваниях с выраженными психическими нарушениями (при выраженных истеро-конверсионных, сенесто-ипохондрических, вялоапатических, кататонических состояниях и др.); при выраженных и значительно выраженных нарушениях функций кровообращения, дыхания, выделения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции; стато-динамических функций при заболеваниях соединительной ткани.
Ограничение способности к передвижению III степени имеет место: при последствиях заболеваний и травм нижних конечностей со значительно выраженными двигательными нарушениями; при последствиях заболеваний и травм позвоночника со значительно выраженными стато-динамическими нарушениями; при последствиях заболеваний нервной системы со значительно выраженными двигательными нарушениями (нижняя параплегия, гемиплегия, амиостатические, вестибулярно-мозжечковые нарушения и др.); при патологии органа зрения с нарушением зрительных функций IV степени; при психических заболеваниях со стойкими значительно выраженными психическими нарушениями (стойкий истерический амавроз или паралич нижних конечностей, стойкое кататоническое состояние, глубокое слабоумие и др.); при значительно выраженных нарушениях функций кровообращения, дыхания, выделения, значительно выраженных нарушениях стато-динамических функций при болезнях соединительной ткани.
ОГРАНИЧЕНИЕ СПОСОБНОСТИ К ОРИЕНТАЦИИ
Ограничение способности к ориентации I степени имеет место: при патологии органа зрения с нарушением зрительных функций II степени; при психических расстройствах со стойким умеренным снижением способности к длительному, полноценному, в полном объеме, восприятию информации, при неустойчивости, рассеянности, сужении объема внимания, при кратковременной неспособности осознавать себя в пространстве и времени, при неспособности адекватно оценивать ситуацию, взаимоотношения между людьми, что приводит к неадекватной оценке окружающего мира и неадекватному поведению (например, при психопатии, личностных изменениях вследствие шизофрении, при параноидальных состояниях и др.); при последствиях болезней и травм нервной системы с умеренными нарушениями зрительных и слуховых функций (например, последствия менингоэнцефалита с умеренными гипертензионно-ликворными нарушениями, двухсторонним кохлеарным невритом с умеренной тугоухостью).
Ограничение способности к ориентации II степени имеет место: при патологии органа зрения с нарушением зрительных функций III степени; при психических расстройствах со стойкими, выраженными, полиморфными, часто повторяющимися нарушениями восприятия, расстройствами внимания, нарушениями способности оградить себя и окружающих от опасности, снижением целостного самовосприятия, нарушением ориентации в месте, времени, пространстве (например, при выраженных и стойких галлюцинаторно-бредовых расстройствах, нарушениях мышления у эндогенных больных, частых или полиморфных расстройствах сознания у больных эпилепсией и органическом поражении ЦНС и др.); при последствиях болезней и травм нервной системы с выраженными нарушениями высших корковых функций (зрительная агнозия и др.).
Ограничение способности к ориентации III степени имеет место: при патологии органа зрения с нарушением зрительных функций IV степени; при психических расстройствах со значительно выраженными нарушениями восприятия, расстройствами внимания, нарушениями ориентации во времени, пространстве, ситуации, собственной личности (например, при глубоком слабоумии любой этнологии); при последствиях болезней и травм нервной системы со значительно выраженными нарушениями высших корковых функций (мнестико-интеллектуальное снижение с отсутствием критики и др.).
ОГРАНИЧЕНИЕ СПОСОБНОСТИ К ОБЩЕНИЮ
Ограничение способности к общению I степени имеет место: при последствиях заболеваний и травм нервной системы с незначительными или умеренными речевыми нарушениями (моторная, амнестическая афазия, дизартрия), слуховыми нарушениями (умеренная двусторонняя тугоухость); при заболеваниях и травмах голосообразующего аппарата с умеренными нарушениями речи; при заболеваниях и травмах центральной и периферической нервной системы с нарушением функции тазовых органов; наличие каловых и мочевых свищей (стомы) с нечистоплотностью I степени; наличие умеренно выраженных уродующих нарушений (головы, лица, туловища, конечностей); при патологии органа зрения с нарушением зрительных функций II степени; при психической патологии с замедлением скорости получения и передачи информации, ограничении её объема (например, при астено-депрессивных, неврозоподобных, психопатоподобных, психоорганических расстройствах).
Ограничение способности к общению II степени имеет место: при последствиях заболеваний и травм нервной системы с выраженным или значительно выраженным снижением слуха на оба уха; с выраженными речевыми нарушениями (моторная афазия, частые миастенические кризы речевой мускулатуры и др.); при заболеваниях и травмах голосообразующего аппарата с выраженными нарушениями речи; при заболеваниях и травмах центральной и периферической нервной системы с выраженными нарушениями функции тазовых органов; наличие каловых и мочевых свищей (стомы) с нечистоплотностью II степени; наличие выраженных и значительно выраженных уродующих нарушений (головы, лица, туловища, конечностей); при патологии органа зрения с нарушением зрительных функций III степени; при психической патологии с выраженными нарушениями в сфере мышления, памяти, интеллекта, личности, когда общение возможно только при периодической помощи посторонних лиц (например, при выраженной дефицитарной симптоматике у эндогенных больных, выраженном интеллектуальном дефекте различной природы).
Ограничение способности к общению III степени имеет место: при последствиях заболеваний и травм нервной системы со значительно выраженными речевыми нарушениями (тотальная афазия, анартрия), психоорганическими нарушениями со значительным снижением мнестико-интеллектуальной критики и др.; при заболеваниях и травмах голосообразующего аппарата с резко выраженными нарушениями речи; при заболеваниях и травмах центральной и периферической нервной системы с резко выраженными нарушениями функции тазовых органов; наличие каловых и мочевых свищей (стомы) с нечистоплотностью III степени; наличие резко выраженных уродующих нарушений (головы, лица, туловища, конечностей); при патологии органа зрения с нарушением зрительных функций IV степени; при психических расстройствах со значительно выраженными психическими нарушениями в сфере мышления, памяти, интеллекта, личности.
ОГРАНИЧЕНИЕ СПОСОБНОСТИ КОНТРОЛИРОВАТЬ СВОЕ ПОВЕДЕНИЕ
Ограничение способности контролировать свое поведение I степени имеет место: при психических расстройствах с умеренно выраженными психическими нарушениями в мыслительной, мнестико-интеллектуальной, эмоциональной и двигательно-волевой сферах (например, при психопатоподобном, паранойяльном синдромах, умеренно выраженном мнестико-интеллектуальном снижении и умственной отсталости); при последствиях заболеваний и травм нервной системы с умеренными нарушениями в сфере высших корковых функций (мышления, памяти, интеллекта, сознания и др.), например, у больных с эпилептиформными, синкопальными пароксизмами с кратковременными отключениями сознания.
Ограничение способности контролировать свое поведение II степени имеет место: при психических расстройствах с выраженными нарушениями социального приспособления (например, у больных с выраженной стойкой галлюцинаторно-параноидной симптоматикой, наклонностью к импульсивным поступкам, аутоагрессии, слабоумии и др.); при последствиях заболеваний и травм нервной системы с выраженными нарушениями в сфере высших корковых функций.
Ограничение способности контролировать свое поведение III степени имеет место: при психических расстройствах с полным отсутствием способности управлять своим поведением (например, при исходных состояниях у больных шизофренией, эпилепсией, органических заболеваниях ЦНС, при идиотии); при последствиях заболеваний и травм нервной системы со значительно выраженными нарушениями высших корковых функций.
ОГРАНИЧЕНИЕ СПОСОБНОСТИ К ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Ограничение способности к трудовой деятельности I степени имеет место: при умеренных (в отдельных случаях - незначительных) нарушениях функций, которые затрудняют выполнение трудовой деятельности, обуславливают утрату профессии, снижение квалификации или уменьшение объема производственной деятельности, а также при наличии вредных и опасных условий труда.
Ограничение способности к трудовой деятельности II степени имеет место: при выраженных нарушениях функций, позволяющих осуществлять трудовую деятельности только в специально созданных условиях (на дому, спецпредприятии, на специально оборудованном месте); критериями для определения возможности трудовой деятельности инвалидов является на специально созданном рабочем является обеспечение оптимальных и допустимых санитарно-гигиенических условий труда, незначительных или умеренных физических, динамических и статических, интеллектуальных, сенсорных, эмоциональных нагрузках; обеспечение рабочего места специальным оборудованием, оснасткой, соблюдение эргономических принципов при организации рабочего места.
Ограничение способности к трудовой деятельности III степени имеет место: При значительно выраженных нарушениях функций и когда трудовая деятельность невозможна или противопоказана.
ОГРАНИЧЕНИЕ СПОСОБНОСТИ К ОБУЧЕНИЮ
Ограничение способности к обучению I степени имеет место: при умеренных (в отдельных случаях - незначительных) нарушениях функций, которые затрудняют обучение в учебных заведениях общего типа, обуславливают необходимость соблюдения специального режима учебного процесса и/или использования вспомогательных средств, а также помощи других лиц (корме обучающего персонала);
Ограничение способности к обучению II степени имеет место: при выраженных нарушениях функций, позволяющих осуществлять обучение только в специальных учебных заведениях или по специальным программам в домашних условиях;
Ограничение способности к обучению III степени имеет место: при значительно выраженных нарушениях функций и когда обучение невозможно.
ОГРАНИЧЕНИЕ СПОСОБНОСТИ К САМООБСЛУЖИВАНИЮ
Клинико-функциональные критерии ограничения способности к самообслуживанию первой степени включают клинические критерии: умеренное ограничение амплитуды активных движений в суставах верхних конечностей (в плечевом 35,0-42 град., локтевом 30-36 град. лучезапястном 30-40) – при умеренном парезе; умеренное снижение мышечной силы верхних конечностей (3 балла); ограничение противопоставления большого пальца кисти – дистальная фаланга большого пальца достигает основание 4-го пальца; умеренное ограничение сгибания пальцев в кулак – дистальные фаланги пальцев отстоят от ладони на расстоянии 1-2 см; затруднено схватывание и удержание мелких предметов, доступно схватывание и удержание крупных предметов. Электромиографические показатели: умеренное снижение амплитуды биоэлектрической активности мышц конечностей – более 25%, но менее 70% от нормы; увеличение частоты колебаний потенциала.
Клинико-функциональные критерии ограничения способности к самообслуживанию второй степени выраженное ограничение амплитуды активных движений во всех суставах верхней конечности (в плечевом 13-19 град., локтевом 16-20 град., лучезапястном 9,0-14 град., в межфаланговых суставах 9-15 град.); выраженное ограничение противопоставления большого пальца – дистальная фаланга большого пальца достигает основания третьего пальца; выраженном ограничении сгибания пальцев в кулак – дистальные фаланги пальцев отстоят от ладони на расстоянии 3,5-4,5 см.; выраженном нарушении основной функции кисти – невозможности схватывания мелких предметов; возможности схватывания крупных предметов без длительного и прочного их удержания; выраженное снижение мышечной силы во всех отделах верхней конечности (до 2-х баллов). Электромиографические показатели: выраженное нарушение биоэлектрической активности 2 тип ЭМГ с регистрацией низкочастотных потенциалов типа «фасцикуляций» с частотой потенциалов от 5 до 50 колебаний в секунду.
Клинико-функциональные критерии ограничения способности к самообслуживанию третьей степени, устанавливаются при значительно выраженных нарушениях статодинамической функции верхних конечностей, обусловленных гемиплегией с отсутствием активных движений во всех суставах, значительно выраженном парезе верхних конечностей: минимальный объем активных движений во всех суставах (плечевой – в пределах 5,5-10 град., локтевой – 4,3-7,7 град., лучезапястный – 5,5-8,5 град., межфаланговые – 3,5-6,5 град.); значительном ограничении противопоставления большого пальца – дистальная фаланга последнего достигает основания второго пальца; значительное ограничение сгибания пальцев в кулак – дистальные фаланги пальцев не достигают ладони на расстоянии 5,5 – 8,5 см; значительное снижении мышечной силы верхних конечностей (до 1 балла); значительном нарушении основной функции верхней конечности – невозможности захвата и удержания как крупных, так и мелких предметов, сохранении лишь вспомогательной функции – поддержания и прижатия предметов. Электромиографические показатели: 3 тип ЭМГ – частые колебания потенциала в покое, искажение нормальной структуры ЭМГ «залпами» частых осцилляций, возникающих с ритмическими и не ритмическими видами (значительный парез); 4 тип ЭМГ – полное биоэлектрическое молчание при всех функциональных нагрузках (плегия).
Тяжесть заболеваний определяется, главным образом, характеристикой течения заболевания — стабильное течение или наличие тенденции к прогрессированию, рецидивами и повторам, степенью функциональных нарушений, наличием осложнений, сопутствующей патологии других органов и систем, эффективностью реабилитационных мероприятий и др.
Оценка тяжести заболеваний внутренних органов осуществляется на основании следующих принципов: а) легкое течение — медленно прогрессирующее, стабильное течение; латентная, неактивная фаза заболевания или с минимальной в пределах I — незначительной — степени активности; с редкими рецидивами и обострениями — не чаще двух раз в год, длительными стойкими ремиссиями; хорошая эффективность мероприятий медицинской реабилитации, в том числе хирургического лечения;
б) среднетяжелое или умеренное течение — непрерывно прогрессирующее, со средней частотой — 3—6 раз в год обострений и рецидивов при активности в пределах II — умеренной — степени, удовлетворительным эффектом реабилитационных мероприятий, в том числе хирургического лечения;
в) тяжелое течение — быстропрогрессирующее и непрерывно рецидивирующее течение, частые обострения и рецидивы — более 6 раз в год при активности в пределах III — выраженной — степени; наличие осложнений со стороны других органов и систем, неудовлетворительный эффект от реабилитационных мероприятий.
Клинико-функциональный диагноз должен раскрывать содержание болезни, отражать нозологическую форму болезни по МКБ, его этиологию, топику поражения, стадию болезни, течение, частоту обострений, осложнения, характер и степень нарушения функций.
