Обеспечение инвалидов с патологией органа зрения ТСР
Федеральное государственное учреждение «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. ФГУ Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологии
УТВЕРЖДАЮ Главный федеральный эксперт доктор мед. наук, профессор __________________С.Н.Пузин
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИНВАЛИДОВ С ПАТОЛОГИЕЙ ОРГАНА ЗРЕНИЯ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ
Методические рекомендации для специалистов учреждений медико-социальной экспертизы, реабилитации, исполнительных органов Фонда социального страхования, Всероссийского общества слепых.
ВВЕДЕНИЕ Потеря зрения является одной из наиболее тяжелых форм функциональных расстройств ввиду уникальности функции зрения, полноценность которого имеет первостепенное значение среди других сенсорных систем для осуществления всего комплекса интегрированной деятельности человека. К социальной недостаточности слепых и слабовидящих граждан преимущественно приводят ограничения способности к самообслуживанию, ориентации, передвижению, общению, обучению, трудовой деятельности. Разносторонние меры по реабилитации незрячих направлены на повышение степени их социальной дееспособности в сферах быта, труда, культуры, общественных отношений; достижение максимально возможного уровня независимости и социальной интеграции. Реализация мер по реабилитации предусматривает использование инвалидами специальных технических средств. В Федеральный Перечень технических средств реабилитации, утвержденный распоряжением Правительства РФ от 30.12.2005г. № 2347-р, включены устройства, предназначенные для инвалидов - слепых и слабовидящих граждан, в том числе: - специальные устройства для чтения «говорящих книг»; - средства для оптической коррекции слабовидения; - медицинские термометры и тонометры с речевым выходом. Тифлотехнические средства предоставляются инвалидам по зрению I – II групп, а также детям-инвалидам дошкольного, школьного и подросткового возрастов со стойкими выраженными и значительно выраженными (3 – 4 степень) нарушениями функции зрения, обуславливающими ограничения основных категорий жизнедеятельности,. Применение тифлотехнических средств, наряду с другими реабилитационными мерами, формирует предпосылки для достижения слепыми и слабовидящими лицами равных (со зрячими) возможностей для получения общего и профессионального образования, разностороннего развития, повышения культурного уровня, активного участия инвалидов по зрению в современном производстве и общественной жизни. Конкретные виды технических средств реабилитации, в которых нуждаются инвалиды по зрению, определяются специалистами (врач-офтальмолог, реабилитолог, психолог) бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ) в результате экспертно-реабилитационной диагностики, в процессе которой проводится комплексный анализ медицинских и социальных факторов с учетом следующих данных, которые должны быть указаны в направительных документах лечебно-профилактического учреждения: - нозологическая форма офтальмопатологии; - состояние основных зрительных функций: - остроты зрения без коррекции и с оптимальной очковой коррекцией; - периферических границ и центрального поля зрения; - характер рефракции; - показатель внутриглазного давления; - сопутствующие заболевания; - состояние функции слуха. Для объективизации клинико-функциональных характеристик органа зрения требуется детальное офтальмологическое обследование с использованием методов офтальмобиомикроскопии, визометрии, периметрии, рефрактометрии, офтальмотонометрии, характера зрения. Ведущими функциональными расстройствами, влияющими на ограничения основных категорий жизнедеятельности инвалида (передвижение, самообслуживание, обучение, трудовая деятельность, общение, ориентация), являются нарушения остроты и поля зрения, которые оцениваются по состоянию лучше видящего или единственного глаза и рубрифицируются следующим образом (таблица1).
Таблица 1
Большое значение при выборе технических средств реабилитации для инвалидов по зрению имеет анализ социальных факторов, в том числе: - профессия - характер и условия труда; - характер и форма обучения; - общественная деятельность; - категория и степень ограничений жизнедеятельности - степень адаптации к зрительному дефекту - реабилитационный прогноз, реабилитационный потенциал, возможность социальной адаптации - личностные установки на приобретение и использование средств тифлотехники для компенсации ограничений жизнедеятельности. Характер профессиональной деятельности инвалида, степень использования зрения в трудовом и образовательном процессе, участие инвалида в социокультурных мероприятиях, его способность к самообслуживанию, , общению, ориентации, степень адаптации к зрительному дефекту, сохранность интеллекта важны при решении вопроса об обеспечении инвалида и выборе средств оптической коррекции слабовидения.
1. СПЕЦИАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ОПТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ СЛАБОВИДЕНИЯ Специальные средства для оптической коррекции слабовидения предназначены для инвалидов по зрению 1 - 2 группы и для детей-инвалидов с нарушением зрительных функций 3 - 4 степени. Основными инвалидизирующими формами патологии, приводящими к слепоте и слабовидению являются глаукома, катаракта, дегенеративная миопия, атрофия зрительных нервов, диабетическая ретинопатия, возрастная макулярная дегенерация, тапето-ретинальные абиотрофии, помутнение роговицы, отслойка сетчатки, врожденные аномалии глаза, последствия травмы глаза. Благоприятный эффект оптической коррекции слабовидения с некоторым улучшением зрительных функций, и, благодаря этому, частичной компенсацией ограничений жизнедеятельности, отмечается при альбинизме, ахромазии, аниридии, нарушениях рефракции,колобоме радужки и сосудистой оболочки, дегенеративной миопии, осложненной афакии, артифакии, незрелой катаракте, бельмах роговицы, кератоконусе. Менее результативна оптическая коррекция и ее реабилитационный эффект при далеко зашедшей глаукоме, атрофии зрительного нерва, абиотрофии и некоторых других формах патологии сетчатки. Повышение остроты зрения и улучшение качества зрения при использовании специальных средств оптической коррекции инвалидами с практической слепотой и слабовидением, способствуют уменьшению степени их ограничений к разным видам труда, в том числе в сфере интеллектуального труда, к образованию (общему и профессиональному), самообслуживанию, передвижению, общению, ориентации, что в совокупности повышает уровень социальной адаптации и интеграции инвалидов, обуславливая большое значение этих технических средств реабилитации. В перечень оптических средств коррекции слабовидения входят: - очки со светофильтрами (спектральные линзы); - очки гиперокуляры - монокулярного применения; - сферопризматические очки - гиперокуляры, бинокулярного применения; - сфероцилиндрические очки; - лупы ручные, опорные, накладные, с фиксацией на очках разной кратности и конструкций); - электронный ручной видео-увеличитель. Выбор оптического средства осуществляется индивидуально в зависимости от формы патологии органа зрения, оптических и функциональных характеристик, а также от социальных факторов, указанных выше.
1.1. ОПТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА УЛУЧШАЮЩИЕ КАЧЕСТВО ИЗОБРАЖЕНИЯ НА СЕТЧАТКЕ ГЛАЗА. Очки со светофильтрами. Научные исследования доказали негативное влияние ультрафиолетового излучения и коротковолнового видимого спектра на различные структуры глаза. Установлено, что спектральные фильтры могут защитить глаз от светоповреждения, повысить его различительную способность и улучшить качество ретинальной остроты зрения. Благодаря этому, спектральная коррекция обеспечивает слабовидящим более высокую остроту зрения, повышает контрастность наблюдаемых объектов, уменьшает оптические абберации, улучшает зрительную работоспособность. Спектральные фильтры применяются в следующих видах: - в виде спектральных очков с линзами нулевой диоптрийности; - с очковой или контактной коррекцией аметропии; - с очками гиперокулярами; - в виде хроматических насадок на очки. Для подбора спектральной коррекции используется набор «НФС-Лорнет», который включает 18 видов спектральных фильтров, в том числе серию «лечебных» фильтров. Фильтры этой серии подразделяются на: - светло-желтый «Ж 1» с 50%-ным пропусканием света длиной волны 460 нм; - интенсивно-желтый «Ж 2» с 50%-ным пропусканием света длиной волны 420 нм; - оранжевый фильтр «О 2» с основной полосой пропускания в области 520 нм; - желто-коричневые фильтры «К 4», «К 5», «К 6» с 5-30%-ным пропусканием света при длине волны выше 560 нм; - зеленые фильтры «31» и «32» с 60%-ным пропусканием света длиной волны 540 нм. Плотность фильтра может быть изменена с помощью дополнительного введения нейтральных фильтров, которые в наборе представлены тремя степенями плотности: Н 1, Н 2 и Н 3. Все фильтры с коротковолновым поглощением рассчитаны так, чтобы их пропускание было достаточным для работы всех типов фоторецепторов. Выбирается та спектральная линза, которая обеспечивает наиболее высокую остроту зрения и создает наибольший зрительный комфорт. (Таблица № 2)
Таблица 2 Преимущественный выбор спектрального фильтра при разных видах офтальмопатологии.
Вид патологии органа зрения
Спектральный фильтр
Врожденные аномалии развития глаза
Ж 2,02, К2
Тапеторетинальные абиотрофии
0 2
Колбочковая дисфункция
0 2, К 4
Врожденное недоразвитие макулы
0 2, К 4
Альбинизм
К4 - К6
Катаракта
Ж 2, Ж 1, 0 2
Афакия
Ж 2, Ж 1, 0 2
Глаукома
Ж 2
Центральная хорио-ретинальная дистрофия
0 2
Возрастная макулярная дегенерация
0 2
Диабетическая ретинопатия
0 2
Атрофия зрительного нерва
0 2
Дегенеративная близорукость
0 2
Ретинопатия недоношенных
К 4, 0 2, Ж 2
Дистрофия роговицы
Ж 1, Ж 2
У инвалидов с преимущественным нарушением светопреломляющих сред оптимальным являются желтые фильтры; при поражении сетчатки наиболее эффективны оранжево-коричневые светофильтры. У слабовидящих детей повышенная чувствительность глаза к избыточному свету вследствие прозрачности хрусталика, большей ширины зрачка обуславливает более высокую, чем у взрослых востребованность различных спектральных фильтров, повышающих остроту зрения, скорость чтения, улучшающих зрительную работоспособность. К оптическим средствам, улучшающим качество изображения на сетчатке, относятся также сфероцилиндрические очки (для близи или дали), показанные слабовидящим инвалидам с астигматизмом. Повышение остроты зрения способствует частичной компенсации ограничений слабовидящих лиц к некоторым видам трудовой деятельности, обучению, передвижению, ориентации, общению, самообслуживанию.
1.2. ОПТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА, УВЕЛИЧИВАЮЩИЕ ВЕЛИЧИНУ ИЗОБРАЖЕНИЯ НА СЕТЧАТКЕ ГЛАЗА. К оптическим средствам коррекции, увеличивающим величину изображения на сетчатке глаза относятся: - очки-гиперокуляры монокулярного применения; - сферопризматические очки-гиперокуляры-бинокулярного применения; - лупы различной кратности и конструкций.
1.2.1. Гиперокуляры монокулярного применения: Гиперокуляр – очки, предназначенные для работы вблизи на более коротких, чем 33 см, расстояниях. Линзы очков-гиперокуляров имеют две составляющие: первая - сферическая или сфероцилиндрическая, корригирующая аметропию, вторая - сферическая добавка оптической силы от +3,0 диоптрий до +20,0 диоптрий. Клинико-функциональными условиями назначения очков-гиперокуляров монокулярного применения являются: - острота зрения лучше видящего глаза с коррекцией не ниже 0,02-0,04; - рефракция лучше видящего глаза: гиперметропия (по сфероэквиваленту) не выше 14,0 - 15,0 диоптрий, эмметропия, миопия слабой степени, астигматизм не выше 2 – 3 диоптрий; - сужение периферических границ поля зрения лучшего глаза не более, чем до 15 град от точки фиксации, - абсолютная центральная скотома диаметром не более 10 - 20 град.; - монокулярный характер зрения.
При наличии предметного зрения на втором глазу применяется окклюдор для выключения одного глаза из акта зрения.
1.2.2. Сферопризматические очки-гиперокуляры – бинокулярного применения. В данных очках для облегчения конвергенции используются призмы. Клинико-функциональными условиями назначения сферопризматических очков являются: - наличие бинокулярного характера зрения; - острота зрения с коррекцией не ниже 0,05 на лучше видящем глазу; - разница в остроте зрения двух глаза не более 50%; - анизометропия не более 2,0 диоптрий; - рефракция - эмметропия, гиперметропия слабой или средней степени, миопия слабой степени (по сфероэквиваленту); - астигматизм не более 3,0 диоптрий; - цетральная абсолютная скотома не более 10 - 20 град.(в диаметре). Реабилитационный эффект применения сферопризматических очков более выражен у лиц с ослабленной аккомодацией, с гиперметропической рефракцией, с астигматизмом не выше 2,0 диоптрий. У инвалидов с глаукомой, атрофией зрительного нерва, дистрофией роговицы, миопией высокой степени реабилитационный эффект их применения менее выражен.
Гиперокуляры как монокулярного, так и бинокулярного применения, преимущественно используются у лиц с центральной хорио-ретинальной дистрофией, возрастной макулярной дегенерацией, афакией и артифакией, диабетической ретинопатией, катарактой, тепеторетинальной абиотрофей. Лицам пожилого возраста преимущественно назначаются гиперокуляры-монокуляры, а детям и подросткам - сферопризмы бинокулярного применения с учетом сохранения их собственной аккомодации Основанием для широкого применения гиперокуляров являются повышение остроты зрения, удобство пользования, привычный внешний вид, возможность применения при различных видах труда, в том числе зрительного, и обучения. Для использования в быту, при приготовлении и приеме пищи, выполнении разных видов ручных работ на рабочем расстоянии 25 – 18 см требуются гиперокуляры с диоптрийной добавкой небольшой оптической силы: от + 4,0 до + 6,0 дптр. Для выполнения работ на расстоянии от 20 до 8 см (письмо, рисование, ручной труд) могут использоваться гиперокуляры от + 5,0 до + 12,0 дптр. Для чтения могут применяться линзы с оптической диоптрийной добавкой от + 10,0 до + 20,0 дптр на расстоянии от 10 до 5 см.
1.2.3. Лупы: ручные, опорные, накладные, фиксируемые на очках (без освещения и подсветки). Медицинские условия к назначению: - острота зрения не ниже 0,02, - периферические границы поля зрения не менее 10 – 15 град от точки фиксации. - центральная скотома не более 10 – 20 град в диаметре.
Ручные лупы - хорошо сочетаются с коррекцией аметропии и пресбиопии контактными или очковыми линзами. Предназначены для кратковременной зрительной работы, портативны, удобны для применения. Опорные лупы - удобны для продолжительной зрительной работы, особенно лицам пожилoгo возраста с суженным полем зрения, наличием скотом, эксцентричной фиксацией взора. Накладные лупы (строчные, полустрочные, однолинзовые, комбинированные) - обеспечивают небольшое увеличение до 3-6 крат. Стpочные лупы увеличивают буквы только в вертикальном направлении, сохраняя неизменной длину строки, что помогает слабовидящему инвалиду фиксировать читаемый текст. Лупы, фиксируемые на очках. Для монокулярного и бинокулярного применения. Обеспечивают увеличение 2,5 крат и выше. Используются слабовидящими для чтения, письма, разных видов ручных работ. Лупы с подсветом, чаще опорные, выпускаются с увеличением до 10 крат, используются в основном для чтения, ручных работ, при необходимости дополнительного освещения, повышения контраста изображения.
1.2.4.Электронный ручной видео-увеличитель с увеличением от 10 до 50 крат - миниатюрная телекамера, по типу карманного сканера, которую можно подключать к разнообразным мониторам и телевизорам. Увеличение прибора может изменяться в зависимости от размера используемого телевизора. Возможна инверсия изображения: позитив (черный на белом фоне), негатив (белый на черном фоне). Оптико-электронный увеличитель обладает значительными преимуществами, обеспечивая: - увеличение объекта (текста) в 40-50 раз, создавая тем самым условия для чтения лицам с остротой зрения от 0,01до 0,1; - широкое поле зрения; - усиление контраста изображения; - регулировку яркости; - инверсию изображения; - стабильное фокусное расстояние; - большую глубину резкости; - бинокулярное наблюдение текста с возможностью подключения к зрительной работе второго глаза с более низкой остротой зрения.
