Нерешенные вопросы экспертизы кардиологических больных

Столов С.В.
ФГБУ ДПО «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов»
Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации

В соответствии с Приказом Минтруда №1024н. от 17.12.2015 г. «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан учреждениями медико-социальной защиты» условиями признания гражданина инвалидом являются:
- нарушение здоровья со стойким расстройством функций, приводящие к ограничению жизнедеятельности,
- необходимость в мерах социальной поддержки.
Наличие одного из указанных условий не является основанием, достаточным для признания гражданина инвалидом. Даже такие грозные осложнения ИБС как перенесенный инфаркт миокарда, комбинированные нарушения ритма сердца и проводимости, реваскуляризация миокарда не являются основанием для установления группы инвалидности, если они не приводят к ограничению жизнедеятельности.

Медико-социальная экспертиза у кардиологических больных осуществляется исходя из оценки клинических признаков заболевания и инструментальных параметров гемодинамики. Оценка ограничений жизнедеятельности кардиологических больных проводится по общепринятым критериям, основываясь на степени выраженности развившихся стойких нарушений функций сердечно-сосудистой системы с учётом контекстных факторов.

При работе с Приказом Минтруда №1024н (17.12.2015 г.) врач-эксперт должен следовать пункту 8 Приказа об условиях признания гражданина инвалидом и учитывать ряд неточностей и противоречий, допущенных при подготовке данного документа.

В разделе, посвящённом сердечно-сосудистым заболеваниям, считаем нужным уточнить экспертные подходы по основным нозологическим формам: ИБС, ХСН, артериальной гипертензии, нарушениям ритма сердца и проводимости.

Гипертоническая болезнь (артериальная гипертензия)
В пункте 2.1.1. Приказа указано «…нарушение функций в пределах 40-60% устанавливают при второй и третьей стадиях заболевания...», что входит в противоречие с классификацией ГБ/АГ (РФ, 2013), в соответствии с которой, вторая стадия устанавливается при изменениях органов-мишеней, включающих:
- гипертрофию ЛЖ (ЭКГ, ЭХО-КГ, Рентген);
- микроальбуминурию (10-300 мг/сут);
- повышение креатинина (М: <133 Ж: <124 мкмоль/л);
- снижение СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2;
- признаки атеросклероза (УЗИ, ангиография): бляшки аорты, сонных, коронарных, н/конечностей;
- толщину интимы-медиа сонной артерии более 0,9 мм;
- скорость пульсовой волны более 12 м/с.

Обращаем внимание, что при второй стадии заболевания поражаются лишь органы-мишени, но не происходит развитие ассоциированных клинических состояний (АКС), включающих ИБС, ХСН, ЦВБ (энцефалопатию, деменцию), выраженную ретинопатию, ХБП/диализ, окклюзионное поражение артерий, выявляемых только при третьей стадии ГБ. Поражение органов-мишеней не приводит к развитию ОЖД, поскольку развитие АКС не происходит, поэтому установление инвалидности при второй стадии ГБ/АГ неправомочно.

Только наличие АКС (третья стадия ГБ/АГ) является основанием для освидетельствования в бюро МСЭ.
АКС включают:
- Сердце (стенокардия, ИМ, ХСН, АКШ/стенты)
- Головной мозг (инсульт, преходящие нарушения мозгового кровообращения, энцефалопатия)
- Глазное дно (кровоизлияния и экссудаты с отёком соска зрительного нерва)
- Почки: ХПН (ХБП), креатинин > 133 (124) мкмоль/л, протеинурия > 300 мг/сут
- Сосуды: окклюзионные поражения периферических артерий с клиникой (перемежающая хромота), расслаивающая аневризма аорты.

В этом же пункте Приказа «…нарушение функций в 40-60% устанавливают при наличии средне-тяжёлых кризов (3-5 раз в год) или редких (1-2 раза в год) тяжёлых кризов…», что также входит в противоречие с разделом 8 настоящего Приказа.
Существующая классификация ГБ/АГ (РФ, 2013) не делит кризы по тяжести «средне-тяжёлые/тяжёлые кризы». К тому же при кризах наступает временная нетрудоспособность.

Наличие кризов свидетельствует о неадекватном ведении пациента или требует дообследования для исключения вторичных форм артериальной гипертензии.
Таким образом, наличие только гипертонических кризов без развития стойких расстройств функций организма, не может быть условием признания гражданина инвалидом.

Заключение. Гипертоническая болезнь (АГ) является одним из факторов (значимым фактором) риска развития сердечно-сосудистой патологии, наряду с гипергликемией, гиперхолестеринемией, ожирением, курением и др. Наличие даже стойко повышенного АД, не приведшего к ассоциированным клиническим состояниям, является поводом для дальнейшего обследования и лечения больного.

Нами предлагается следующий вариант пункта 2.1.1, который позволит объективно проводить МСЭ у больных ГБ/АГ:
- Нарушение здоровья вследствие гипертонической болезни І, ІІ стадии, АГ 1, 2 степени, характеризующееся І (незначительной) степенью стойкого нарушения функций сердечно-сосудистой, нервной, мочевыделительной и др. систем, оцениваемых количественно в диапазоне 10-20% (Приказ Минтруда России от 17.12.2015 г. №1024н, приложение, п.2.1.1.1.), не приводит к значимому ограничению жизнедеятельности и не даёт основания для установления группы инвалидности.

- Нарушение здоровья вследствие гипертонической болезни ІІІ стадии, АГ 1, 2, 3 степени, характеризующееся ІІ (умеренной) степенью выраженности стойкого нарушений функций сердечно-сосудистой, нервной, мочевыделительной и др. систем (ХСН ІІА ст., ХБП 3 ст. и т.п.), оцениваемых количественно в диапазоне 40-50% (Приказ Минтруда России от 17.12.2015 г. №1024н, приложение, п.2.1.1.2), после проведения полного комплекса реабилитационных мероприятий, приводящее к ограничению жизнедеятельности (способности к трудовой деятельности, самообслуживанию, самостоятельному передвижению и др.) по двум и более категориям 1 степени в их различных сочетаниях, необходимости социальной защиты, даёт основание для установления ІІІ группы инвалидности.

- Нарушение здоровья вследствие гипертонической болезни ІІІ стадии, АГ 1, 2, 3 степени, характеризующееся ІІІ (выраженной) степенью выраженности стойкого нарушений функций сердечно-сосудистой, нервной, мочевыделительной и др. систем (ХСН ІІ Б ст., ДЭ ІІ-Ш ст., ХБП 4 ст.), оцениваемых количественно в 70% (Приказ Минтруда России от 17.12.2015 г. №1024н, приложение, п.2.1.1.3), после проведения полного комплекса реабилитационных мероприятий, приводящее к ограничению жизнедеятельности (способности к трудовой деятельности, самообслуживанию, самостоятельному передвижению и др.) по одной и более категориям 2 степени в их различных сочетаниях, необходимости социальной защиты, даёт основание для установления ІІ группы инвалидности.

- Нарушение здоровья вследствие гипертонической болезни ІІІ стадии, АГ 1, 2, 3 степени, характе ризующееся рефрактерностью к лечению, ІV (значительно выраженной) степенью выраженности стойкого нарушений функций сердечно-сосудистой, нервной, мочевыделительной и др. систем (ХСН III ст., ХБП 5 ст., ДЭ III ст.), оцениваемых количественно в 90-100% (Приказ Минтруда России от 17.12.2015 г. №1024н, приложение, п.2.1.1.4), приводящее к ограничению жизнедеятельности (способности к трудовой деятельности, самообслуживанию, самостоятельному передвижению и др.) по одной и более категориям 2 степени в их различных сочетаниях, необходимости социальной защиты, даёт основание для установления І группы инвалидности.

Хроническая сердечная недостаточность
В соответствии с пунктом 2.2.3. Приказа у больных ХСН инвалидность устанавливается в следующих случаях:
- Умеренное нарушение функции сердечно-сосудистой системы:
ХСН IIА стадия, ФК II, III – III группа инвалидности
- Выраженное нарушение функции сердечно-сосудистой системы:
ХСН IIБ стадия, ФК III, IV – II группа инвалидности
- Значительно выраженное нарушение функции сердечно-сосудистой системы:
ХСН III стадия, ФК IV – I группа инвалидности.

В Приказе обращает внимание несоответствие между стадиями и функциональными классами (ФК) ХСН, что усложняет проведение экспертизы по диагнозам, в котором указан только ФК.
В соответствии с классификацией ХСН по классам (NYHA, 2003) II ФК приводит к лёгкому ограничению функции сердечно-сосудистой системы, поэтому не может быть основанием установления инвалидности.

IV ФК (терминальный) относится к полностью необратимому классу ХСН с тяжёлым ограничением функций. Таким образом, IV ФК (NYHA) соответствует III стадии ХСН, поэтому для него должна устанавливаться первая группа инвалидности, как это принято для III стадии. Однако в пункте 2.2.3 Приказа указано, что IV ФК может одновременно соответствовать и 70% и 90%.

В разделах Приказа «После операции на сердце», «Травма сердца», «Реваскуляризация» сохраняются те же ошибки в трактовке IV ФК ХСН (NYHA), для которой может устанавливается и 70%, и 90-100%.

Стенокардия
В соответствии с пунктом 2.2.1. Приказа у больных стенокардией инвалидность устанавливается в следующих случаях:
- стенокардия II ФК – вне группы (30%)
- стенокардия III ФК, протекающая при сочетании с ХСН до IIA ст. включительно – III группа (40-50%)
- стенокардия III ФК при сочетании с ХСН до IIБ ст. включительно – II группа (70%)
- стенокардия IV ФК при сочетании с ХСН до III ст. включительно – I группа (90-100%).

Приказ, таким образом, разрешает при стенокардии III ФК устанавливать как третью, так и вторую группу инвалидности, определяя выбор наличием сопутствующей ХСН.
Это ошибочное положение Приказа, поскольку для ХСН существует свой раздел (2.2.3.) Приказа. Пункт 2.2.1. предназначен для экспертизы стенокардии.
В значительном числе случаев стенокардия не сопровождается ХСН.

В предыдущем Приказе №664 вопрос экспертизы больных ИБС решался по другому: стенокардия II ФК – третья группа инвалидности, стенокардия III ФК – вторая группа, стенокардия IV ФК – первая группа.
Целесообразно было бы вернуться к положению приказа №664, поскольку стенокардия II ФК появляется при ходьбе на расстояние более 200 м, при подъёме уже на второй этаж, что относится к категории умеренного ограничения жизнедеятельности, которое сохраняется на фоне всего комплекса терапии.

Подтверждением адекватности предлагаемого нами варианта экспертизы может служить пункт 2.2.2. Приказа, в соответствии с которым, «…все формы ХИБС со стенокардией II ФК, умеренными нарушениями сердечного ритма; безболевая ишемия миокарда II ФК и продолжительностью ишемии (Холтер) от 11 до 39 мин. при сочетании с ХСН IIА ст. – устанавливается III группа инвалидности (40-50%). При этом мы предлагаем положение «…при сочетании с ХСН IIА ст.» – убрать из Приказа.

Продолжение пункта 2.2.2. Приказа предлагаем оставить в прежней редакции: все формы ХИБС со стенокардией III ФК с выраженными нарушениями ритма сердца, постинфарктной аневризмой с внутрисердечным тромбозом; безболевая ишемия III ФК, суммарной ишемией (Холтер) 40-59 мин. при сочетании с ХСН IIБ ст. – II группа (70%). Убрав при этом положение о сочетании с ХСН IIБ ст.

Также требуется изменение пункта 2.2.2. Приказа в отношении суточного мониторирования ЭКГ, которое рекомендовано (РФ, 2018) только для диагностики нарушений ритма сердца и проводимости, но не оценки тяжести коронарной недостаточности.
Для верификации функционального класса (тяжести) стенокардии необходимо проведение ишемического теста, но не мониторирования ЭКГ (см. нац.руководство по кардиологии, 2018).

Из Приказа необходимо убрать положение о времени ишемии миокарда в минутах, которое до 39 мин соответствует третьей группе инвалидности, 40 мин – второй, более 60 мин – третьей.
В нац.реком. кардиологии РФ (2018) акцентуировано: запрещено использовать Холтеровское мониторирование ЭКГ для диагностики стенокардии; оно предназначено только для диагностики нарушений ритма сердца и вазоспастической формы стенокардии, которая не является предметом освидетельствования.

Тяжесть стенокардии определяется переносимостью нагрузок в ваттах или МЕТ (метаболические единицы), но не минутах!
Требуется расшифровка положения п. 2.2.2. «…все формы ИБС».
Уточнить конкретно о чём идёт речь: инфаркт миокарда, ХСН, нарушения ритма, нестабильная стенокардия.

Положение п.2.2.4. «…если проба с физической нагрузкой противопоказана…», которое указано для первой и второй групп инвалидности – неприемлемо, поскольку оно не оговорено для третьей группы инвалидности; важно помнить, что проба с нагрузкой – является единственным критерием оценки тяжести расстройств сердечно-сосудистой системы.

В соответствии с рекомендациями РКО (2015, 2018) I ФК стенокардии соответствует нагрузка 125 ВТ (или более 7 метаболических единиц – МЕТ); II ФК – 75-100 Вт (4-6,9 МЕТ); III ФК – 50 Вт (2-3,9 МЕТ); IV ФК – 25 Вт (менее 2 МЕТ).

В пункте 2.2.2. Приказа указано: «…ХИБС со стенокардией III ФК, с выраженными постоянными и/или пароксизмальными нарушениями ритма, постинфарктной аневризмой с внутрисердечным тромбозом; безболевая ишемия миокарда III ФК с ишемией 40-59 мин/сут при ХСН IIБ ст. – 70%», что полагаем нецелесообразно, поскольку положение относительно нарушений ритма сердца представлены в соответствующем разделе Приказа.

Положение относительно аневризмы сердца и второй группы инвалидности требует существенной переработки. До 20-30% всех передних инфарктов миокарда сопровождается формированием аневризмы левого желудочка, наличие которой не определяет развитие ОЖД.
Тромб в аневризматической полости не является облигатным признаком осложнений, поскольку в течение 2-3 недель тромб эндотелизируется, риск тромбоэмболий исчезает.
Формирование хронической застойной сердечной недостаточности происходит вне зависимости от аневризмы сердца, поскольку ХСН в большей мере связана с площадью и локализацией инфаркта миокарда. К тому же хроническая сердечная недостаточность при аневризме сердца выявляется
лишь в 50% случаев.
Кроме того, правильно писать не «внутрисердечный тромбоз», а тромб!

Нарушения ритма сердца и проводимости
В соответствии с пунктом 2.2.8. Приказа основанием для третьей группы инвалидности (40-60%) указаны следующие аритмии/блокады:
- ФП (нормосистолическая форма),
- синусовая брадикардия с частотой 40-45 в мин;
- синусовая тахикардия от 100 до субмаксимальной;
- брадиаритмии (СА или АВ) с частотой не менее 45 уд/мин и паузами не менее 2 секунд;
- экстрасистолы и парасистолы более 30 в час, до 3-5 эпизодов/сутки групповых (парных) ЭС;
- брадиаритмия вследствие полной АВ-блокады с частотой желудочковых сокращений не менее 40-45 в мин.

Установленным фактом является положение о том, что фибрилляция предсердий (ФП, мерцательная аритмия) НЕ ВЛИЯЕТ! на прогноз (тяжесть ХСН) при нормосистолии (чсс = 60-90). Продолжительность жизни при нормосистолической ФП такая же как на синусовом ритме! ФП может лишь увеличивать риск инсульта, если не принимать антикоагулянты. Тахиформа ФП переводится в нормосистолию при назначе нии β-адреноблокаторов, антагонистов кальция и др. антиаритмиков в абсолютном большинстве случаев, поэтому не может приводить к прогрессированию ХСН, развитию/появлению ОЖД. Это же относится и к синусовой тахикардии, которая практически всегда контролируется медикаментозно.

Брадиаритмии с частотой более 40 в минуту не формируют ОЖД, кроме случаев тяжёлого течения основной патологии (ИБС, ЦВБ), по которой и будет проводиться экспертиза. Нарушения ритма и проводимости могут выступать лишь как сопутствующая патология у больных ИБС/ЦВБ.
Экстрасистолия/парасистолия не приводит к расстройствам гемодинамики и ОЖД, кроме случаев тяжёлого течения основной патологии (ИБС, ЦВБ), по которой и будет проводиться экспертиза.

Экстрасистолия может выступать лишь как сопутствующая патология у больных ИБС/ЦВБ.
Назначение антиаритмической терапии устраняет экстрасистолию/парасистолию.
Вышесказанное в полной мере относится к продолжению пункта 2.2.8. Приказа:
«…синусовая тахикардия с субмаксимальной и более ЧСС; ФП (тахи- или бради- формы); частая экс
трасистолия, регулярный эктопический предсердный, АВ и желудочковый ритмы с нормальной, ускоренной или замедленной частотой желудочковых сокращений – при которых устанавливают аж 70%.

Все перечисленные виды нарушений ритма не могут быть основанием к установлению группы инвалидности т.к. не приводят к ОЖД. Они требуют лекарственной терапии, хирургического вмешательства, но не освидетельствования, тем более установления второй группы инвалидности.

В соответствии с пунктом 2.2.7. Приказа (пароксизмальные нарушения ритма) группа инвалидности устанавливается в зависимости от того, каким напряжением они провоцируются, частотой возникновения и продолжительностью пароксизмов:
- умеренные пароксизмальные НРС: пароксизмы аритмии с частотой 3-6 раз в год, продолжительностью до 12 часов, провоцируются умеренным напряжением – оцениваются в 40-60%;
- выраженные пароксизмальные НРС: пароксизмы аритмии с частотой 6-9 р/год, продолжительностью
12-24 часа, провоцируются незначительным напряжением – оцениваются в 70-80%;
- значительно выраженные пароксизмальные НРС: пароксизмы аритмии с частотой более 9 раз в год
(ежемесячно или ежедневно); продолжительностью более 12 часов; провоцируются незначительным напряжением (без провоцирующих факторов) – оцениваются в 90%.
Ещё раз обращаем внимание, что в соответствии с основными положениями Приказа №1024н, освидетельствование проводится только при стойких расстройствах функций; пароксизмальные нарушения не являются стойкими, поэтому не могут приводить к ОЖД.

Кроме того, в существующей классификации нарушений ритма сердца отсутствует понятие «провоцируется лёгким/тяжёлым напряжением» поскольку является субъективным.
В приказе не указаны типы пароксизмальных аритмий – желудочковые, наджелудочковые, что является принципиальным для оценки прогноза.

Необходимо помнить, что нарушения ритма являются следствием нозологических форм (ИБС, ГБ, кардиомиопатий). Аритмии – лишь симптом заболевания, поэтому экспертиза собственно нарушений ритма не требуется. Абсолютное большинство нарушения ритма устраняются медикаментозно или хирургически. Частота аритмий свидетельствует о недостаточной компетенции лечащего врача или неисполнительности больного.

Заключение
В Приказе №1024н имеется значительное число неточностей и ошибок, которые требуют исправлений.
Отдельные пункты противоречат основному положению Приказа (см. раздел IV. «Критерий для установления инвалидности, П.8.»). так, например, артериальная гипертензия и нарушения ритма сердца являются лишь факторами развития сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому по ним не должна проводиться экспертиза. Данные нозологические формы должны быть исключены из Приказа, поскольку экспертиза сердечно-сосудистых заболеваний проводится по нозологиям, которые приводят к ОЖД.
Исправление допущенных неточностей и ошибок позволит упростить работу врача-эксперта, исключит субъективный фактор при проведении освидетельствования кардиологических больных.

Список литературы:
Национальные рекомендации по кардиологии. Под ред. Е.В. Шляхто. – 2018. – ГЭОТАР. – 1112 с.
Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации. Журнал Сердечная Недостаточность. – 2017;18 (1).
Диагностика и лечение артериальной гипертензии: Российские рекомендации (шестой пересмотр). – М.2015. – 46 с.

Источник