|
Каталог статей
МСЭ при последствиях реплантации верхних конечностей
Министерство социального обеспечения РСФСР
ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЭКСПЕРТИЗЫ ТРУДОСПОСОБНОСТИ И ОРГАНИЗАЦИИ ТРУДА ИНВАЛИДОВ (ЦИЭТИН)
ЛЕНИНГРАДСКИЙ ИНТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ЕРАЧЕЙ-ЭКСПЕРТОВ (ЛИУВЭК)
ВРАЧЕБНО-ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ ПОСЛЕДСТВИЯХ РЕПЛАНТАЦИИ СЕГМЕНТОВ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Методические рекомендации для врачей ВТЭК
Одобрены Президиумом Ученого совета Минсобеса РСФСР
Москва — 1990
Составители: Р. Т. Скляренко, О. Н. Путова (ЛИУВЭК) Р. О. Датиашвили, М. Н. Косичкии, Я. А. Вазнев (ЦИЭТИН)
Ответственный редактор: профессор Ф. И. Горелов
ВВЕДЕНИЕ
В структуре первичной инвалидности травмы и их последствия в течение многих лет занимают третье место.
Особое социальное значение имеют травматические повреждения верхней конечности.
Первичные потери пальцев и части кисти по статистическим данным составляют от 2,6% до5,4% (Водянов Н. М., Афанасьев П. М., 1985; Усольцева Е. В., Машкара К. И., 1986).
Травматическая ампутация сегментов верхних конечностей — наиболее тяжелый вид бытового и производственного травматизма, приводящий к глубокой необратимой инвалидности до 50% пострадавших. Немаловажное значение имеет и тот факт, что среди пострадавших с отчленениями сегментов верхних конечностей большинство (94%) составляют люди молодого, наиболее трудоспособного возраста от 21 до 50 лет. Около 78% больных травму кисти получают на производстве.
До недавнего времени основным средством медицинской и социально-трудовой реабилитации пострадавших с травматическими отчленениями конечностей являлось протезирование. Однако P. Maurer (1979), P. Koll (1980) и многие другие авторы справедливо отмечают, что ни один самый совершенный протез не может заменить кисть даже приблизительно.
Благодаря развитию микрохирургии наиболее совершенным методом лечения в таких случаях является реплантация отчлененных сегментов конечностей, которая позволяет восстановить не только анатомическую целость поврежденной конечности, но и ее функцию. Для множества больных трудоспособного возраста с утратой в результате травмы различных сегментов конечностей, микрохирургическая реплантация послужила действенным методом медицинской, трудовой и социальной реабилитации.
Вместе с тем вопросы врачебно-трудовой экспертизы больных после реплантации не нашли должного отражения в литературе.
Врачи-эксперты испытывают определенные трудности при постановке диагноза больному с указанной патологией, не всегда выносят достаточно обоснованные экспертные решения о трудоспособности больных и своевременно проводят необходимые реабилитационные мероприятия.
Качество экспертизы страдает из-за отсутствия научно обоснованных медицинских критериев для определения состояния трудоспособности больных после реплантации, что и послужило основанием для подготовки настоящих методических рекомендаций.
Рекомендации являются первой совместной работой кафедры врачебно-трудовой экспертизы при хирургических болезнях ЛИУВЭКа и ЦИЭТИНа. В основу работы положены результаты комплексного клинико-функционального обследования 174 больных, из них 104 больных и инвалидов, оперированных в ВМедА им. С. М. Кирова, в 1-м ЛМИ и 70 больных из отделения экстренной микрохирургии ВНЦХ АМН СССР.
1. Основные принципы реплантации сегментов верхней конечности.
Реплантация с использованием микрохирургической техники осуществляется при полном отчленении сегмента конечности , когда часть конечности лишается каких-либо источников кровоснабжения. Сюда относятся повреждения, когда полностью пересекаются все ткани или, когда сегмент сохраняет связь через размятые сухожилия, или нерв при полном повреждении остальных тканей.
Полные отчленения сегментов конечностей в зависимости от механизма и характера травмы мягких тканей разделяются на следующие виды (по Р. С. Акчурину, 1980): гильотинные, электропилой, от раздавления, скальпированные и отрывы. Дополнительно выделяют (Белоусов А. Е., 1984) отчленения с множественными повреждениями сегмента, в том числе двойное отчленение. Механизм травмы влияет на клинический прогноз реплантации. Наиболее благоприятен исход реплантации при гильотинных отчленениях, когда имеется гладкое сечение и повреждения всех анатомических структур в зоне отчленения минимальны. Реплантация пальцев или кисти при гильотинных отчленениях дает до 95% благоприятных результатов. При раздавлении, отрыве, скальпировании в области повреждения — исход реплантации менее благоприятный.
Прогноз реплантации зависит от длительности аноксии отчлененного сегмента. Допустимое время прекращения кровотока при комнатной температуре составляет для пальца 12-14 ч, для кисти — около 6-8 ч. При рано начатом охлаждении оно увеличивается до 22-28 ч.
Сокращение срока аноксии, особенно тепловой, при реплантации конечности существенно сказывается на исходе реплантации. Чем короче промежуток времени до операции и чем раньше начата гипотермия отчлененного сегмента, тем больше шансов на благоприятный исход.
При реплантации наиболее оптимальным считается одноэтапное восстановление всех анатомических структур, однако этот вопрос не может решаться однозначно. Объем восстановления анатомических структур и последовательность выполнения отдельных этапов операции следует определять индивидуально.
Большинство специалистов придерживаются следующей последовательности основных этапов операции: остеосинтез, шов сухожилий разгибателей, анастомозирование тыльных вен, шов тыльной кожи, шов ладонных артерий, затем первой, а в последующем — сухожилий глубоких сгибателей и восстановление ладонной кожи. Обязательным элементом реплантации является укорочение отломков костей, величина которого в каждом отдельном случае устанавливается индивидуально и определяется масштабами повреждения мягких тканей.
Адекватное укорочение кости позволяет в любом случае сопоставить такие важные образования, как сосуды и нервы.
Фрагменты кости фиксируют спицами, могут быть использованы микроштифты и микровинты. Устойчивый остеосинтез имеет определенное значение для благополучного выполнения восстановительной операции и обеспечивает условия для полноценной функциональной реабилитации больного. Однако, учитывая, что остеосинтез предшествует сосудистому этапу, его проводят максимально просто и быстро для уменьшения времени продолжающейся аноксии конечности.
Сосудистый этап — основной этап операции, так как именно он, в конечном итоге определяет жизнеспособность конечности. При его выполнении количество восстанавливаемых вен должно в 2 раза превышать количество артерий. Если приживление реплантированной конечности определяется в первую очередь совершенством шва магистральных сосудов, то от качества шва нервов и восстановления сухожильно-мышечного аппарата зависит восстановление функции отчлененного сегмента.
Применение микрохирургической техники дает возможность дифференцированно подойти к выбору шва нерва, добиться максимальной адаптации нервных стволов. В целях ускорения операции иногда можно отсрочить тщательный шов нервов, хотя лучше шов нервов не откладывать. Раннее восстановление нервной проводимости значительно улучшает трофический и функциональный эффект реплантации, обеспечивая, как правило, хорошее восстановление кожной чувствительности. Ф. Скотт и др. (1981) после реплантации пальцев в 40% случаев отметили термальную дискриминационную чувствительность (менее 6 мм).
При восстановлении сухожилий отдают предпочтение швам повышенной прочности, которые позволяют начинать легкие пассивные и активные движения со дня операции, так как восстановление движений реплантированного пальца обычно встречает значительные трудности именно в связи с развитием артрогенных контрактур, а также из-за сращения сухожилий с окружающими тканями.
Большое место в реабилитации больных с реплантированной конечностью занимают повторные корригирующие операции: вторичная пластика нервов, теномиолиз, пластика и переключение сухожилий, капсулотомия, устранение рубцово-приводящей контрактуры 1 пальца, оппонодез и др.
2. Клинико-функциональная характеристика последствий реплантации
В отличие от изолированных повреждений во время ампутации кисти и ее частей происходит нарушение всех анатомических образований, что приводит к запаздыванию, а в ряде случаев к недостаточному развитию механизмов компенсации и определяет характер последствий реплантации сегментов верхней конечности. Характерной особенностью последствий является развитие функциональных расстройств двигательного аппарата. Они весьма разнообразны и зависят от локализации и характера травмы, длительности аноксии, особенностей операции, времени, прошедшего после реплантации, осложнений, полноты послеоперационных реабилитационных мероприятий и многих других причин.
Ведущими в характеристике последствий являются симптомы повреждения периферических нервов в виде расстройств двигательных, чувствительных, сосудодвигательных и трофических функций нервных стволов различной степени выраженности. Двигательные расстройства проявляются в виде вялых параличей и парезов с развитием атрофических, а затем дистрофических изменений, качественно преобразующих мышечную ткань.
Другим признаком повреждения нерва является расстройство чувствительности, которое в количественном отношении может носить характер полного отсутствия чувствительности, (анестезия), снижения чувствительности по сравнению с симметричным участком тела (гипестезия), раздражения чувствительных элементов и проводников (гиперестезии, парестезии).
Клиническая симптоматика нарушений чувствительности и двигательных расстройств соответствует области иннервации срединного, локтевого и лучевого нервов, также как и вазомоторные изменения, обусловленные параличом вазоконстрикторов. Изменение тонуса сосудов вызывает цианоз и отечность. Могут наблюдаться и секреторные расстройства в форме ангидроза и трофических расстройств кожи дистальных отделов конечности, ее истончения, шероховатости и повышенной ломкости ногтей, снижения кожной температуры.
В тех случаях, (когда нерв не восстановлен (из-за наличия больших дефектов), кожа в зоне иннервации нерва становится тонкой, покрывается мелкими морщинами, ногти истончаются, рост их замедляется, волосы в зоне иннервации выпадают. В случае раздражения нерва развиваются гиперкератоз, шелушение кожи, гипертрихоз, утолщение ногтевых пластинок и ускоренный их рост, отмечается покраснение кожи, ощущение жара.
Трофические нарушения приводят к декальцинации и остеопорозу костей, замедленному образованию костной мозоли и заживлению ран, развитию мышечных атрофий, образованию стойких контрактур.
Тугоподвижность и контрактуры суставов, особенно кисти, довольно частые явления после реплантации крупных сегментов верхних конечностей. Помимо нейрогенного рубцового перерождения мышц, причинами их развития могут быть ишемия тканей, неадекватная реабилитация и дефекты иммобилизации.
Чаще всего функциональные нарушения встречаются в пястно-фаланговых суставах в виде разгибательных контрактур.
Характерное для постреплантационного периода рубцовое перерождение коротких мышц кисти часто приводит к рубцово-приводящей контрактуре и нарушению функции противопоставления 1 пальца. У многих больных полная оппоненция восстанавливается по прошествии большого промежутка времени, спустя 2-2,5 года, а иногда и позже.
Одной из типичных особенностей послеоперационного периода при реплантации сегментов верхней конечности является замедленное в 2-2,5 раза по сравнению с обычными переломами сращение костей. Например, при реплантации на уровне предплечья сроки первичного сращения костей по данным рентгенологического обследования составляют 4-6 месяцев, при реплантации пальцев — 8-10 недель. У этих больных значительно чаще формируются в последующем ложные суставы.
Основной причиной замедленной консолидации и формирования ложных суставов после реплантации является неполноценное кровоснабжение костных отломков. Адекватное кровоснабжение в огромной степени определяет регенерационную способность костной ткани: чем значительнее нарушение кровообращения отломков, тем медленнее протекает процесс восстановления кости. Резкое нарушение местной регенеративной способности при реплантации обусловлено также денервацией конечности и неадекватной иммобилизацией.
У всех больных после реплантации крупных сегментов отмечается укорочение конечности, которое зависит от протяженности повреждения тканей в зоне отчленения конечности по ее продольной оси. Отмечено, что наименьшая травматизация тканей, соответственно и укорочение конечности, происходит при резаных и рубленых отчленениях (от 1 см до 2 см), наибольшая — при тракционных (от 8 см до 20 см и более).
В отдаленном периоде после реплантации наряду с вышеуказанной костной патологией могут иметь место деформации и дегенеративно-дистрофические процессы в суставах.
3. Методы обследования больных после реплантации сегментов верхних конечностей
Основной задачей обследования больного после реплантации сегментов верхней конечности является установление функциональных возможностей кисти и соответствие их требованиям, которые предъявляет профессия больному.
При обследовании этой группы больных необходимы консультации специалистов различных профилей - ортопеда-травматолога, хирурга, ангиохирурга и невропатолога. Для определения правильного клинического и трудового прогноза нами разработан комплексный метод исследований данного контингента больных, включающий биомеханические исследования, общий объем активных движений сегмента (в градусах), дефицит сгибания пальцев, все виды захвата, силу мышц кисти и изучение периферического кровообращения и иннервации кисти.
Исследование следует начинать с изучения жалоб больного: ограничение движений, нарушение чувствительности, повышенную зябкость восстановленной части конечности и другие.
Основу клинического обследования больного составляют осмотр и проведение функциональных проб. При осмотре обращают внимание на положение руки и кисти, па пропорциональность всех отделов кисти, цвет кожных покровов, наличие трофических нарушений, пастозности или отека кисти, степень заполнения вен и венозного рисунка.
Общий объем активных движений (ОАД) пальца оценивают по сумме флексий всех его суставов (Белоусов А. Е., 1984).
Для II-V пальцев результат оценивают как отличный при ОАД 180° и более. Такой объем движении пальца достигается при сохранении функции пястно-фалангового сустава, обеспечивая участие пальца во всех видах схвата.
При объеме движений в пределах 126-179° результат оценивают как хороший, палец сохраняет возможность участия в большинстве манипуляций.
Объем движений в пределах 55-125° оценивают как удовлетворительный, палец используется только для большого схвата.
ОАД менее 55° оценивают как плохой.
Учитывая самостоятельное значение 1 пальца в функции кисти объем активных движений в его суставах определяют отдельно. Измерения проводят с помощью угломера.
Дефицит сгибания пальцев характеризует функциональные возможности пальцев при захвате предметов. Измерение дефицита сгибания проводится сантиметровой линейкой от ладони до кончиков пальцев.
Одна из важнейших двигательных функций 1 пальца - противопоставление остальным пальцам, комплексное движение
1 луча кисти, отражающее степень восстановления мышц возвышения большого пальца.
Измерение производится определением расстояния от копчика 1 пальца до кончиков II-V пальцев. Различают полную и неполную оппоненцию.
Оценивая функцию кисти у пострадавших с развившимися анкилозами межфаланговых и пястно-фаланговых суставов, определяли, в каком положении, функционально-выгодном или порочном, находятся пальцы, что определяет возможность тех или иных видов захвата.
Захват — наиболее высокоразвитая функция кисти, характеризующая восстановление различных групп двигательного аппарата: собственных мышц, сгибателей и разгибателей пальцев. Хватательные движения характеризуются тем, что в них участвуют все или большая часть суставов кисти и пальцев одновременно.
Существует целый ряд классификаций способов захвата.
Для практики целесообразно различать следующне виды захватов): цилиндрический, сферический, крючковый, ключевой, межпальцевой и щипковый.
Наиболее простые — цилиндрический и сферический захват выполняют после реплантации подавляющее большинство больных. Тонкие виды захвата, такие как щипковый, требуют полного восстановления чувствительности.
Сила движения является необходимым условием для хорошей функции кисти. Отсутствие достаточной мышечной силы для данного двигательного акта снижает его эффективность.
Наиболее распространенным методом измерения силы кисти и пальцев является мануальная динамометрия. С ее помощью измеряется максимальная сила захвата. Учитывая индивидуальную вариабельность силы кисти в зависимости от общего развития мускулатуры, возраста, профессиональной деятельности и т. д., данный показатель выражают в процентах относительно здоровой руки.
Состояние периферического кровотока в реплантированной конечности оценивается на основании субъективных данных, клинических исследований и данных инструментальных методов исследования: реовазографии, оккслюзионной плетизмографии, капилляроскопии, дистанционной термографии.
При артериальной недостаточности больные предъявляют жалобы на повышенную зябкость кисти реплантированной конечности и чувство непереносимости холода. Клинически отмечается бледность кожных покровов.
Из функциональных проб проводят пробу Ратшева, позволяющую судить о времени ишемии кисти и реактивной гиперемии и текст Аллена, для оценки проходимости лучевой и локтевой артерий.
Объемный кровоток в конечности и реплантированном сегменте изучают с помощью реовазографии и окклюзионной плетизмографии, выполненных в покое и после нагрузочной пробы. Весьма перспективным является ультразвуковой метод оценки, не нашедший пока широкого применения в экспертизе.
При капилляроскопии преобладает картина спастикоатонического состояния капилляров. Это говорит о том, что в отдаленном периоде развивается картина венозного застоя на уровне микроциркуляции, что приводит к деформации переходной складки (сосочковый слой), изменению окраски фона, утолщению переходного колена, утолщению и деформации венозной браншн.
В отдельных случаях встречаются нормальные или близкие к норме капилляроскопические картины.
Объективизировать жалобы больного и оценить состояние микроциркуляции достаточно точно можно с помощью дистанционной термографии, выявляющей нормальный термографический рисунок или термоасимметрию, наличие «холодных» зон, симптом «ампутации».
Для оценки периферического кровообращения после операции мы пользуемся понятиями «компенсация, компенсация на пределе, субкомпенсация и декомпенсация кровообращения».
Применительно к рассматриваемой группе больных с определенными поправками может быть использована характеристика этих понятий, изложенная в методических рекомендациях по облитерирующему атеросклерозу).
Диагностика восстановления поврежденных нервов проводится в реплантированном сегменте с учетом жалоб, внешнего осмотра конечности, исследования движений, чувствительности, вазомоторных и секреторных реакций, пальпации, перкуссии и электрофизиологических исследований. В экспертной практике для оценки двигательных расстройств принято выделять легкий, умеренно выраженный и выраженный парез конечности или отдельных мышечных групп.
Для более детальной характеристики восстановления силы мелких мышц кисти может быть использована следующая схема: паралич, едва заметные сокращения, отчетливые сокращения без движений в суставах, слабые движения в суставах, движения с (преодолением некоторого сопротивления, нормальная сила (Григорович К. А., 1981).
Важным критерием восстановления функции кисти является восстановление чувствительности. Проводят исследование тактильной, температурной, болевой, суставно-мышечной и дискриминационной чувствительности. Дискриминационную чувствительность — способность раздельно воспринимать два одинаковых раздражения, действующих одновременно в двух точках сегмента, — исследуют, пользуясь циркулем Вебера. Тест Вебера имеет значение в экспертной практике, так как он сравнительно объективен и дает не только качественную, но и количественную оценку чувствительности.
Общепринятыми являются следующие градации восстановления чувствительности: анестезия в автономной зоне нерва, восстановление глубокой кожной болевой и тактильной чувствительности, возврат поверхностной болевой с исчезновением гиперпатии, восстановление дискриминационной чувствительности в двух точках.
Нарушение потоотделения, как признака повреждения нерва, оценивают путем йодно-крахмалыюй пробы Минора.
Стереагностическое чувство определяют с помощью теста Моберга — узнавание без контроля зрения мелких, употребляемых в повседневной жизни предметов — ключа, гайки, скрепки, монеты и т. д.
Анализ рентгенограмм конечностей позволяет выявить костно-суставные изменения (деформации, ложный сустав, остеопороз костей, признаки деформирующего артроза и т. д.).
Вышеперечисленные данные используются для комплексной оценки функции кисти при определении степени утраты трудоспособности.
Умеренное нарушение функции кисти после реплантации сегментов характеризуется ОАД для II-V пальцев от 126° до 270°, для 1 пальца более 45° с общим снижением объема движений не более 30% по сравнению со здоровой кистью.
Дефицит сгибания пальцев составляет не более 2-4 см, возможны все виды захвата предметов диаметром 2-4 см.
Сила кисти снижена не более, чем на 30% по сравнению со здоровой. Кровообращение в сегменте компенсировано. Восстановлены все виды чувствительности за исключением дискриминационной. Кисть сохраняет возможность участия в большинстве манипуляций.
При выраженном нарушении функции кисти ОАД для II-V пальцев снижен до 55-125°, для 1 пальца до 0-45° <общее снижение до 60%).
Дефицит сгибания пальцев 4-6 см, возможны лишь грубые виды захвата (цилиндрический, сферический) предметов диаметром более 4 см. Динамометрия кисти уменьшена на 60%.
Компенсация или субкомпенсация кровообращения в сегменте, трофических расстройств нет.
Сохранены лишь глубокая и частично поверхностная болевая и тактильная чувствительность. В трудовом процессе основную функцию чаще выполняет здоровая рука, а поврежденная имеет вспомогательную роль.
Резко выраженное нарушение функции кисти характеризуется ОАД II-V пальцев менее 55°.
Дефицит сгибания пальцен составляет более 6 см.
Имеются контрактуры пальцев в порочном положении, подвывихи, анкилозы межфаланговых суставов, анатомические дефекты.
Может быть сохранен лишь грубый захват предметов диаметром более 6 см. Динамометрия кисти снижена на 90% и более. Кровообращение кисти субкомпенсировано.
Выраженный парез или паралич кисти. Сохранена только глубокая болевая чувствительность или имеется полная анестезия. Кисть, практически, пе участвует в трудовом процессе.
Степень нарушения функции кисти является ведущим медицинским фактором, определяющим трудоспособность пострадавших после реплантации.
4. Врачебно-трудовая экспертиза
Вопрос о продлении сроков временной нетрудоспособности после реплантации верхней конечности ВТЭК должен решаться исходя из времени, необходимого для полной консолидации костей, а также для восстановления функции конечности с учетом выполняемой до травмы работы.
Например, при реплантации конечности на уровне н/з предплечья и лучезапястного сустава средние сроки консолидации костей 4-6 мес. Восстановление нервов зависит от уровня повреждения, качества наложенного шва, возраста больного и др. Скорость прорастания аксонов в предплечье и кисти равняется 1-3 мм в сутки, если в указанные сроки пе происходит полной медицинской реабилитации больного (медленно срастающиеся переломы, контрактуры суставов, парезы и параличи конечностей), то, естественно, возникает вопрос о продлении лечения на срок, необходимый для полного восстановления функции реплантированной конечности.
В случаях неблагоприятного прогноза предстоящего долечивания больного ВТЭК должна рассматривать вопрос об установлении инвалидности.
Экспертное решение о степени стойкой утраты трудоспособности больных после реплантации крупных сегментов верхних конечностей принимается на основании комплексной оценки медицинских и социальных факторов.
При этом в каждом конкретном случае учитываются степень выраженности морфологических и функциональных изменений, а также общая и профессиональная подготовка, возраст, характер и условия труда, трудовая направленность.
Первая группа инвалидности устанавливается больным после реплантации обеих верхних конечностей с резко выраженными нарушениями функций кистей при невозможности самообслуживания.
II группа инвалидности устанавливается в следующих случаях:
— после реплантации крупных сегментов верхней конечности или нескольких пальцев в связи с необходимостью дальнейших медицинских реабилитационных мероприятий;
— после реплантации обеих верхних конечностей на любом уровне при выраженном нарушении функции, невозможности выполнять труд в производственных условиях, с возможностью самообслуживания.
Основанием для установления III группы инвалидности являются:
— последствия травматических повреждений периферических нервов верхней конечности (посттравматический неврит локтевого, лучевого, срединного нервов), сопровождающиеся легкими или умеренными двигательными расстройствами и исключающие возможности выполнять работу по специальности, если перевод на другую работу связан со снижением квалификации или сужением объема производственной деятельности;
— последствия травматических повреждений костей и суставов верхней конечности (ложный сустав одной из костей предплечья, умеренно выраженная контрактура локтевого сустава, лучезапястного сустава, при реплантации единичных пальцев и наличии анатомических дефектов травмированной кисти ввиде отсутствия фаланг или целых пальцев и т. д.) сопровождающиеся легкими или умеренными нарушениями функции схвата и удержания предметов кистью, исключающие возможность выполнять работу по специальности, если перевод на другую работу также связан с утратой профессии, снижением квалификации или сужением объема производственной деятельности;
— последствия травматического повреждения сухожильно-мышечного аппарата верхней конечности (контрактура лучезапястного сустава, сгпбателыю-разгибательная котрактура пальцев кисти), сопровождающиеся легкими или умеренными нарушениями функции схвата и удержания предметов, исключающие возможность работу по специальности, если перевод па другую работу связан с утратой профессии, снижением квалификации или сужением объема производственной деятельности.
Трудоспособными признаются больные с незначительными и умеренными функциональными нарушениями, которые не препятствуют больным выполнять работу по своей профессии или по вновь приобретенной, но равноценной по квалификации.
5. Социально-трудовая реабилитация больных после реплантации сегментов верхних конечностей.
Социально-трудовая реабилитация больных после реплантации сегментов верхних конечностей во многом определяется их рациональным трудовым устройством, которое зависит от выраженности функциональных нарушений, состояния механизмов компенсации, а также специальности, общеобразовательной подготовки, возраста и трудовой направленности больных.
При решении вопросов трудового устройства данной категории больных необходимо учитывать выраженность функциональности, общеобразовательной подготовки, возраста и трудовой направленности больных.
При решении вопросов трудового устройства данной категории больных необходимо учитывать выраженность функциональных нарушений не только со стороны костно-мышечной системы и периферических нервов, но и со стороны сосудов верхних конечностей.
Нередко имеются выраженные нарушения периферической гемодинамики кисти, что необходимо учитывать при проведении врачебно-трудовой экспертизы. Таким больным противопоказана работа, связанная с тяжелой физической нагрузкой на реплантированную конечность, в неблагоприятных или даже погранично-доступных метеорологических условиях.
Трудовое устройство больных после реплантации сегментов верхних конечностей во многом зависит от степени нарушения функции кисти и поэтому требует сугубо индивидуального подхода. При этом необходимо учитывать степень компенсаторной приспособляемости (обучение письму неведущей рукой, выполнение этой рукой определенных работ и приемов), а также степень адаптации к выполняемой работе.
При умеренном нарушении функции ведущей руки больным доступен широкий круг профессий как умственного, так и квалифицированного физического труда (например, плотник, токарь, слесарь и др.), но им недоступны профессии, в которых необходима сохранность нормальной функции кисти (гравера, пианиста, машинистки, скрипача и др).
Больные с выраженным нарушением функции кисти ведущей руки в результате переобучения могут приобрести профессии, в которых пораженная рука будет выполнять лишь вспомогательную, поддерживающую роль, а ведущей рукой будет переученная здоровая рука (например: бухгалтера, финансиста, техника плановика, клубного работника, и др).
Кроме того, учитывая огромные возможности компенсаторного механизма, особенно у лиц молодого и среднего возраста, осуществимо приспособление таких больных к труду в своей прежней профессии, но при сокращенном объеме трудовой деятельности, для работы в которой необходима частичная сохранность функции схвата и удержания предметов поврежденной рукой с умеренным физическим усилием или с ограниченным доступным объемом движений (например: плотника, слесаря, токаря, машиниста двигателей и др.).
При резко выраженном нарушении функции кисти следует рекомендовать переобучение на специальности, в которых выполняемая работа производится одной рукой (например: корректора, маркировщика, комплектовщика, распределителя работ, диспетчера и др.).
Во всех случаях кроме переобучения новой профессии или адаптации в старой, необходима обязательная бытовая реабилитация, т. е. обучение пользованию бытовыми приборами, механизмами и навыкам повседневной жизни вне работы.
Таким образом, следует считать, что:
1. Необходимость длительного лечения, т. е. свыше 4 месяцев, позволяет считать больного инвалидом II группы.
2. Целью врача-эксперта при исследовании реплантированного сегмента конечности является установление функциональных возможностей конечности, т. е. ее работоспособности.
3. Наличие противопоказанных факторов в работе позволяет считать больного ограниченно трудоспособным.
4. Наиболее тяжелые последствия отмечаются при отсутствии востаиовления одновременно срединного и локтевого нервов.
|
| Категория: Сотрудникам службы МСЭ | Добавил: astra71 (26.06.2012)
|
| Просмотров: 6096
| Рейтинг: 5.0/1 |
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи. [ Регистрация | Вход ] |
|