Конфликтные ситуации при разработке индивидуальных программ реабилитации инвалида: причины, пути предотвращения

Бехтерева Н. А., Медовник А. В., Пайков А. Ю.
ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Ростовской области» Минтруда России

Проведение мероприятий по реабилитации и абилитации инвалидов – важнейшая социально-экономическая задача, решение которой вытекает из требований законодательства нашей страны и ратифицированной ей Конвенции о правах инвалидов и затрагивает права и потребности более двенадцати миллионов граждан России.

Согласно Федеральному закону №181 – ФЗ от 24 ноября 1995 года «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» (в ныне действующей редакции) государство гарантирует инвалидам проведение реабилитационных мероприятий, получение технических средств и услуг, предусмотренных федеральным перечнем реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду за счет средств федерального бюджета. Данный Перечень утвержден Правительством Российской Федерации (распоряжение №2347-р от 30 декабря 2005 года, с последующими изменениями и дополнениями).

К техническим средствам реабилитации (далее - ТСР) инвалидов относятся устройства, содержащие технические решения, в том числе специальные, используемые для компенсации или устранения стойких ограничений жизнедеятельности инвалида.

Решение об обеспечении инвалидов техническими средствами реабилитации принимается при установлении медицинских показаний и противопоказаний.
Медицинские показания и противопоказания определяются на основе оценки стойких расстройств функций организма, обусловленных заболеваниями, последствиями травм и дефектами.
По медицинским показаниям и противопоказаниям устанавливается необходимость предоставления инвалиду технических средств реабилитации, которые обеспечивают компенсацию или устранение стойких ограничений жизнедеятельности инвалида.

В настоящий момент действующим нормативным документом, регламентирующим вышеуказанные показания и противопоказания является приказ Минтруда России от 28 декабря 2017 года №888н «Об утверждении перечня показаний и противопоказаний для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации» (далее – Приказ №888н).

Анализ письменных обращений граждан и обращений на личном приеме у руководителя-главного эксперта Федерального казенного учреждения «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Ростовской области» Минтруда России показал, что основная масса жалоб и конфликтных ситуаций, возникающих при разработке индивидуальных программ реабилитации инвалидов (далее – ИПРА), касаются рекомендаций по обеспечению ТСР.

Причиной жалоб чаще всего является непонимание или незнание гражданами организационно-методических и правовых подходов к включению в ИПРА ТСР. Например, к конфликтам приводит отказ специалистов МСЭ включить в ИПРА медицинские изделия (например бандажи, ортопедическую обувь), использование которых рекомендовано врачами-специалистами для лечения заболеваний (обеспечения лечебно-охранительного режима, профилактики осложнений), не приводящих к ограничениям ни в одной из категорий жизнедеятельности.

Достаточно проблемной категорией ТСР является абсорбирующее белье, показанием к включению в ИПРА которого являются согласно Приказу №888н стойкие выраженные или значительно выраженные нарушения функции пищеварительной системы и/или мочевыделительной функции вследствие заболеваний, последствий травм, пороков развития центральной, периферической нервной системы; заболеваний, последствий травм, пороков развития мочеполовой и пищеварительной систем.
В эту категорию граждан, как правило, не попадают «лежачие» больные с соматической (в первую очередь онкологической) патологией, для которых подгузники являются средством ухода.

Другой причиной жалоб на врачей-экспертов является тот факт, что на освидетельствование приходят пациенты, «настроенные» врачами ЛПУ на получение определенных ТСР, что также приводит к негативным последствиям, так как снять данную установку бывает сложно. К конфликтным ситуациям также могут приводить рекомендации в направлении на МСЭ, данные врачами ЛПУ без учета показаний и противопоказаний согласно действующим нормативным документам. Проблемы при разработке ИПРА создают и сложившиеся различия в наименованиях ТСР, используемых в практическом здравоохранении и службе МСЭ.

Например, достаточно часто хирурги и ортопеды ЛПУ используют в рекомендациях общее понятие «ортез», тогда как приказом Минтруда РФ от 13 февраля 2018 года №86н предусмотрена более подробная классификация средств для ортезирования (аппараты, туторы, бандажи и т. п.). Причиной недовольства граждан бывает и отказ экспертов в указании в ИПРА конкретного производителя того или иного ТСР либо технических характеристик, не предусмотренных действующими нормативными документами (например "коляска-ступенькоход" и т. п.).

С 18 марта 2018 года вступил в силу Приказ №888н. Изменение показаний по ряду его пунктов в сравнении с ранее действующими нормативными документами аналогичного содержания (Приказы Минтруда России от 9 декабря 2014 года №998н и от 18 февраля 2013 года №65н «Об утверждении перечня показаний и противопоказаний для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации») также вызывает вопросы и приводит к жалобам инвалидов без срока переосвидетельствования, вновь обратившимися в учреждение МСЭ с целью разработки новой ИПРА.

В частности, инвалиды с укорочением нижней конечности более 30 мм согласно Приказам Минтруда №998н и №65н имели показания к обеспечению сложной ортопедической обувью, тогда как по ныне действующему нормативному документу данное ТСР может быть рекомендовано при стойких умеренных, выраженных нарушениях статодинамических функций вследствие:
заболеваний, последствий травм, деформаций стоп и голеностопного сустава; лимфостаза (слоновости); синдрома диабетической стопы; акромегалии а также при использовании туторов. Так как к укорочению нижней конечности приводят, как правило, последствия травм, заболеваний и аномалий развития костей бедра и голени, обеспечить эту группу инвалидов сложной ортопедической обувью за счет средств федерального бюджета согласно действующим нормативным документам не представляется возможным.

Особенно актуальным является этот вопрос для лиц с укорочением нижней конечности более 7 см, которое само по себе, согласно классификациям и критериям, используемым при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы (приказ Минтруда России от 17 декабря 2017 года №1024), приводит к умеренным нарушениям статодинамических функций и чаще всего не может быть скорректировано ортопедическими стельками или вкладышами в обычную обувь.

Аналогичные ситуации возникают в настоящее время и при определении показаний к обеспечению тростями опорными и прогулочными креслами-колясками (в Приказе №888н отсутствуют показания в виде нарушения функций кровообращения (за исключением патологии сосудов нижних конечностей), дыхания, пищеварения, эндокринной системы и метаболизма, системы крови и иммунной системы, мочевыделительной функции, имевшиеся в ранее действующих нормативных документах).

При всем многообразии «внешних» причин конфликтных ситуаций при формировании ИПРА нельзя снимать ответственность за их возникновение и со специалистов МСЭ.
Врачи-эксперты не всегда уделяют должное внимание установлению контакта, беседе с освидетельствуемым или его законным (уполномоченным) представителем о реальных потребностях инвалида, особенностях его бытовой и социальной деятельности и разъяснению в доступной форме основных положений действующих нормативных документов применительно к конкретной ситуации.

При формальном подходе к разработке ИПРА часто не определяется нуждаемость в ТСР, медицинские показания для которых установлены в рамках Приказа №888н. Достаточно частым поводом для отказа специалистов МСЭ в обеспечении ТСР является наличие у инвалида степени выраженности нарушенных функций выше, чем определено в медицинских показаниях. Однако в подобных случаях следует руководствоваться пунктом 2 примечаний к Приказу №888н, в котором указано, что ТСР подбирается инвалиду (ребенку-инвалиду) индивидуально исходя из степени выраженности имеющихся у него стойких нарушений соответствующих функций организма, но не ниже степеней выраженности нарушений функций, предусмотренных настоящим перечнем, с учетом условий использования ТСР в целях компенсации или устранения имеющихся у инвалида (ребенка-инвалида) стойких ограничений жизнедеятельности.

В качестве примера можно привести случай разработки ИПРА ребенку-инвалиду 4 лет с детским церебральным параличом, спастическим тетрапарезом со значительно выраженным нарушением статодинамических функций.
В направлении на МСЭ в числе прочих ТСР рекомендована сложная ортопедическая обувь.
Причиной для обращения матери на личный прием к и. о. руководителя-главного эксперта послужил отказ специалистов бюро МСЭ по месту жительства включить в ИПРА данное ТСР, мотивированный несоответствием показаний Приказу №888н (ребенок самостоятельно не передвигается).

В экспертном составе проведено очное контрольное освидетельствование.
На основании данных личного осмотра, анализа медицинской и медико-экспертной документации было установлено, что использование ортопедической обуви с целью придания стопам функционально выгодного положения и профилактики контрактур позволит создать условия для формирования у ребенка навыков стояния и ходьбы, что может привести к частичной компенсации стойких ограничений жизнедеятельности в категории «способность к самостоятельному передвижению».
Таким образом, руководствуясь пунктом 2 примечаний к Перечню, решение бюро отменено в части ИПРА, экспертным составом разработана новая ИПРА, в которую включены рекомендации по обеспечению сложной ортопедической обувью.

К возникновению конфликтных ситуаций приводит и то, что при наличии заключения врача-специалиста в соответствующей области о нуждаемости в ТСР, специалисты МСЭ не включают данные ТСР в ИПРА, мотивируя свое решение наличием противопоказаний, избыточностью, неэффективностью применения либо идентичным по их мнению назначением рекомендованных ТСР без доказательной базы.

Например, в некоторых случаях, инвалидам, особенно детям-инвалидам с тяжелыми заболеваниями нервной системы врачи-специалисты дают рекомендации о включении в ИПРА аппаратов и туторов на один и тот же сегмент конечности.
При проведении контрольного освидетельствования в экспертном составе по обжалованию решения бюро в части ИПРА в подобной ситуации был составлен запрос в направившую гражданина медицинскую организацию об обоснованности данных рекомендаций.
Полученные разъяснения о порядке применения вышеуказанных ТСР (аппараты – в дневное время для восстановления двигательных навыков, занятий лечебной физкультурой; туторы – для разгрузки и фиксации конечности в функционально выгодном положении, профилактики контрактур в ночное время) дали основания для включения их в ИПРА.

Врачам-экспертам необходимо помнить, что согласно Федеральному закону №181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» само понятие медико-социальной экспертизы определяется не только как признание лица инвалидом, но и определение его потребностей в мерах социальной защиты, включая реабилитацию.
Поэтому даже в самых сложных и тяжелых случаях, при наличии необратимых морфологических и функциональных изменений, должен быть разработан комплекс реабилитационных или абилитационных мероприятий, в том числе, рекомендованы определенные технические средства реабилитации, которые, позволят, пусть и частично, обеспечить компенсацию стойких ограничений жизнедеятельности.

По результатам анализа причин конфликтных ситуаций, возникающих при формировании ИПРА, в ФКУ «ГБ МСЭ по Ростовской области» Минтруда России реализуется комплекс мероприятий для их профилактики:
1. Зоны ожидания бюро МСЭ оснащены информационными стендами, на которых представлены актуальные нормативные документы, регламентирующие деятельность учреждений МСЭ, в том числе и по вопросам обеспечения ТСР. В свободном доступе имеется и раздаточный материал в виде памяток.

2. При разработке ИПРА уделяется особое внимание установлению доверительного контакта с освидетельствуемым, оценке его возможности к выполнению повседневной бытовой, общественной, трудовой деятельности в реально существующей среде, выявлению барьеров, индивидуальному и рациональному подбору ТСР для устранения или компенсации имеющихся ограничений жизнедеятельности, разъяснению в доступной форме основных положений действующих нормативных документов применительно к конкретной  ситуации.

3. При определении нуждаемости в ТСР учитываются и приобщаются к протоколу все актуальные заключения и рекомендации врачей-специалистов в соответствующей области. В случае разночтения содержания направительных документов и данных осмотра гражданина в бюро МСЭ, для уточнения наличия медицинских показаний и противопоказаний, обоснованности использования того или иного ТСР разрабатывается программа дополнительного обследования, составляются запросы в медицинские организации.
Отказ во включении ТСР в ИПРА является строго аргументированным, его причины в доступной форме разъясняются инвалиду.

4. Для решения отдельных вопросов по обеспечению ТСР используются возможности отдела реабилитационно-экспертной диагностики. Например, обследование на специальном диагностическом оборудовании (в частности – эргометре с функцией диагностической дорожки) позволяет оценить параметры ходьбы при использовании различных технических средств реабилитации: протезов, ортезов, средств опоры.
Кроме того, с целью более качественного определения нуждаемости инвалидов в мерах реабилитации, на базе отдела реабилитационно-экспертной диагностики ФКУ «ГБ МСЭ по Ростовской области» Минтруда России оборудован кабинет подбора ТСР. В этом кабинете осуществляется ознакомление, индивидуальный подбор и первичное обучение пользованию такими ТСР как кресла-коляски, трости, ходунки, костыли, приспособления для одевания, раздевания и захвата предметов.

5. Реализация межведомственного взаимодействия с медицинскими организациями в рамках оказания государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы, в первую очередь предоставление направлений на МСЭ в электронном виде, позволит врачам-экспертам оценить качество и полноту заполнения данного документа (в том числе и в части рекомендаций по реабилитации) предварительно, до приема гражданина и в необходимых случаях запросить недостающие сведения заранее и тем самым значительно снизить вероятность развития конфликтных ситуаций.

6. Ведение методической и консультативной работы с учреждениями здравоохранения с целью выработки единых подходов к клинико-диагностическим, реабилитационно-экспертным и организационным подходам к обеспечению инвалидов ТСР.

Источник