Программа медицинской реабилитации при ХНЗЛ Заболевания органов дыхания в настоящее время занимают четвертое место в структуре основных причин смертности населения, а их вклад в снижение трудоспособности и инвалидизацию населения еще более значителен. Нет достаточных оснований рассчитывать на улучшение ситуации в ближайшей перспективе, поскольку темпы загрязнения воздуха и применения химических продуктов на производстве, в сельском хозяйстве и быту пока значительно опережают возможности оздоровления.
Положение усугубляется тем, что под влиянием внешних и внутренних факторов изменился характер течения воспалительных заболеваний и возросло число лиц с повышенной бронхиальной реактивностью. Для воспалительных заболеваний бронхолегочной системы стали характерными наклонность к затяжному течению и хронизации, раннее присоединение аллергических осложнений. Применение антибактериальной терапии даже при обоснованности ее применения (этиологическая распознанное определение чувствительности флоры, соблюдение достаточных доз и сроков, раннее начало и др.) чаще всего уже не обеспечивает полного излечения с полным восстановлением функциональных возможностей дыхательной системы, что создает предпосылки для увеличения числа больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ).
Помимо внешних факторов, связанных с загрязнением окружающей среды, все большую роль приобретают механизмы функциональной неполноценности соединительной ткани, факторов гуморальной и клеточной защиты, психо-неврологические аспекты и аллергизация больных к антибактериальным препаратам. Наконец, существенное значение имеет позднее распознавание хронизации инфекции, поскольку на ранних этапах клинические и функциональные нарушения еще неярко выражены.
Особое место в структуре заболеваний органов дыхания стала занимать бронхиальная астма (БА). БА либо этиологически, либо по своему течению в большинстве случаев тесно связана с инфекционным и воспалительным процессом в дыхательных путях. По сути дела, независимо от ведущего патогенетического варианта, с течением времени усиливается инфекционная зависимость БА, что в значительной степени определяет характер течения заболевания и его прогноз. Медикаментозная терапия БА в основном решает только задачу купирования приступов удушья, второе же направление, связанное с их предупреждением, изменением характера и степени тяжести заболевания, поддается лекарственной коррекции в значительно меньшей степени.
Патологический процесс при наиболее распространенных заболеваниях - хроническом бронхите (ХБ) и БА - практически малообратимый, что определяет некоторые особенности реабилитационных мероприятий. Важной особенностью является невозможность, за редким исключением, достичь полного выздоровления, что, однако, не исключает возможности достижения стойкой ремиссии с восстановлением или повышением функциональных показателей, нормализацией имуннологической реактивности, уменьшением до минимума функционального ущерба, повышением показателей общей и профессиональной работоспособости и восстановлением социального статуса пациента. Таким образом, может быть достигнута основная цель реабилитации, связанная с возвращением пациента к обычным общественно полезным отношениям или к максимально достижимому личному статусу в каждом конкретном случае.
Общими задачами реабилитации в пульмонологической практике являются достижение регрессии обратимых и стабилизации необратимых изменений в легких, восстановление и улучшение функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы, психологического статуса и трудоспособности. Реализация задач реабилитации отличается в зависимости от нозологической формы, особенностей и характера течения заболевания, индивидуальных особенностей пациента, формы и степени поражения дыхательной системы.
Санаторный этап реабилитации важно начинать непосредственно после стационарного. Санаторный этап реабилитации имеет три основные формы: традиционный курорт, реабилитационный стационар санаторного типа, санаторий-профилакторий. При направлении больного на курорт необходимо учитывать не только общие показания и противопоказания, но и ряд других обстоятельств. В частности, важно принимать во внимание снижение возможности адаптации у больных XНЗЛ. Надо учитывать, что при направлении больного в контрастную климатическую зону или в период, когда отмечается существенная разница метеорологических факторов в месте постоянного проживания и на курорте, больному по крайней мере дважды придется адаптироваться к изменяющимся условиям внешней среды, что может нивелировать даже положительный эффект пребывания на курорте. Исследования последних лет показывают, что предпочтение должно отдаваться местным санаториям или загородным больницам.
У больных с атопической сенсибилизацией и повышенной реактивностью бронхов, кроме того, надо учитывать не только сезон направления в санаторий, но и вероятность контакта с аллергенами (злаковые, амброзия, цветы, цветущие деревья) или с раздражающими веществами (терпены хвойного леса и др.), а также реакцию на влажность воздуха.
Санаторный этап реабилитации у больных XH3Л должен быть по возможности максимально длительным. В случае эффективности санаторного этапа целесообразно его повторение через 8-12 мес.
Поликлинический этап реабилитации предусматривает периодический контроль функционального состояния, корректировку двигательного режима больных, противорецидивное лечение.
Лечебные мероприятия, проводимые в помещении амбулатории, должны быть компактны по времени и немногочисленны, с тем чтобы уменьшить вероятность контакта с инфицированными больными, повысить экономическую эффективность реабилитации и уменьшить нагрузку на персонал и больных. Основной упор должен быть сделан на инструктаж больных для проведения ими на дому процедур лечебной гимнастики, дыхательных и физических упражнений.
По показаниям назначаются методы аппаратной физиотерапии, пунктурной терапии, водолечение, массаж. Длительность поликлинического этапа реабилитации зависит от нозологической формы, характера течения заболевания и эффективности терапии.
Домашняя реабилитация в том или ином объеме должна проводиться всем больным ХНЗЛ, поскольку эти заболевания, как правило, носят прогредиентный характер и требуют практически постоянного проведения восстановительных мероприятий, и, по сути дела, прогноз зависит от их эффективности и темпов развития патологического процесса.
Особое место занимает домашняя реабилитация инвалидов, зачастую лишенных возможности пользоваться лечебной аппаратурой. В этом отношении важное место занимают вопросы организации быта инвалидов, создания в семье благоприятной психологической обстановки, ликвидации неблагоприятных факторов (пыль, сквозняки, бытовая химия и др.), гимнастические мероприятия. Дыхательную гимнастику и ЛФК назначают с учетом сниженных функциональных возможностей кардиореспираторной системы.
При составлении программы на каждом этапе реабилитации целесообразно учитывать один из основополагающих принципов восстановительной терапии - комплексность. Есть необходимость в общем виде остановиться на некоторых особенностях, применяемых в пульмонологии видов терапии.
Касаясь медикаментозной терапии, следует подчеркнуть, что хотя отказ от лекарств и является важной и желанной целью, но следует учитывать, что при некоторых заболеваниях необоснованно сниженная, неадекватная медикаментозная терапия может привести не только к сужению возможностей применения других реабилитационных мероприятий, но и к усилению симптомов заболеваний. С другой стороны, необоснованно обширное или длительное применение лекарств у реалибилитируемых чревато возникновением осложнений (стероидная зависимость, аллергизация, снижение чувствительности флоры, усугубление адренергического дисбаланса, эффект «рикошета» и др.).
Физическая реабилитация при заболеваниях органов дыхания в широком смысле включает в себя различные виды физических тренировок, систему дыхательных упражнений, элементы йоги, звуковую и дренажную гимнастику, постуральный дренаж.
Как показали исследования последних лет, проведенные у нас в стране и за рубежом, традиционно применяемые методы физических тренировок с низкой интенсивностью нагрузок в пределах 40% фактической аэробной способности недостаточно эффективны и, как правило, не обеспечивают тренирующего действия.
Это послужило основанием для все более широкого включения в реабилитационный комплекс интенсифицированных физических упражнений циклического характера в пределах 60-75 % аэробной способности.
Физические тренировки осуществляют, применяя гимнастические формы ЛФК, дозированную ходьбу и бег, терренкур, плавание, тренировки на велоэргометре, дозированную ходьбу на лыжах, катание на коньках и на финских санях, круговую тренировку.
Дыхательные упражнения в комплексе лечебной гимнастики оказывают не только тренирующее действие, но и позволяют решать ряд других задач, связанных с улучшением дренажной функции бронхов, ликвидацией бронхоспазма, усилением газообмена, снятием работы, равномерной вентиляцией легких, увеличением их растяжимости, предотвращением раннего экспираторного закрытия дыхательных путей и формированием правильного стереотипа дыхания. Важным принципом применения дыхательных упражнений напряжения с дыхательных мышц и регуляцией их содружественной является достижение эффекта новизны за счет комбинации различных упражнений и введения новых упражнений.
К статическим дыхательным упражнениям относят применение различных типов дыхания (верхнегрудное, нижнегрудное, диафрагмальное и полное), выполняемых в различных положениях, и дыхательные упражнения, изменяющие различные фазы дыхательного цикла. Кроме того, к статическим дыхательным упражнениям относят звуковые упражнения. Динамические дыхательные упражнения связаны с сочетанием дыхания с физическими упражнениями для недыхательных мышц.
Комплекс упражнений, включающих дыхательные, создающие навыки полного дыхания мышц, прямо или косвенно участвующие в акте дыхания, в сочетании с гимнастическими упражнениями общеукрепляющего характера получил название респираторной гимнастики. Респираторная гимнастика различается в зависимости от нозологической формы и локализации патологического процесса.
Лечебное плавание проводится в бассейнах открытого или закрытого типа с водой, подогреваемой до 26 - 28°С, или в открытых водоемах.
Занятия в бассейне позволяют сочетать проведение физических тренировок с гимнастическими упражнениями и выходом под воду, создающим положительное давление в конце выхода.
Ходьбу на лыжах, катание на коньках и на финских санях проводят под контролем инструктора-методиста при температуре воздуха не ниже -20°С и скорости ветра не более 3 м/с.
Физические тренировки на тренажерах (гребное устройство) пока не получили широкого распространения, хотя по характеру выполняемых движений и их сочетанию с дыхательным актом они наряду с плаванием и ходьбой на лыжах могут быть отнесены к наиболее приемлемым для больных с заболеваниями органов дыхания. Принципы дозирования тренировок на гребных устройствах аналогичны таковых для велотренировок.
Методику круговой тренировки рекомендуют для больных с необструктивными заболеваниями легких. Упражнения, отобранные из спортивной гимнастики, циклического характера, представляют собой технически несложные движения, повторяемые многократно, что позволяет создать целостную тренировочную программу. Упражнения обеспечивают последовательное воздействие на основные мышечные группы.
К специфическим видам тренировки аппарата внешнего дыхания можно отнести звуковую гимнастику. Она состоит в применении специальных упражнений, связанных с произнесением звуков и их сочетаний в определенной последовательности и определенным способом с обязательным первоначальным выполнением двух упражнений: «закрытого стона» - ммм и «очистительного выдоха» - пфф. Звуковая гимнастика способствует формированию правильного чередования фаз вдоха, выдоха и дыхательной паузы; за счет вибрации расслабляет спазмированные бронхи, способствует лучшей эвакуации мокроты; за счет создания небольшого положительного давления на выходе увеличивает равномерность альвеолярной вентиляции и препятствует раннему экспираторному закрытию дыхательных путей. Звуковую гимнастику применяют главным образом при обструктивных заболеваниях легких.
К достоинствам звуковой гимнастики можно отнести возможность практически постоянного применения в амбулаторных условиях после предварительного обучения больных.
Кроме звуковой гимнастики применяют специальные приспособления - мундштуки для пассивизации выхода и небуляторы (небулайзеры), а также дыхание под воду через тонкую трубку и надувание резиновых шаров или пляжных мячей.
К оригинальным методам дыхательной гимнастики относят методику волевой ликвидации глубокого дыхания Бутейко.
Применяемые для реабилитации пульмонологических больных элементы йоги включают асаны- физические упражнения, в которых используются различные статические положения тела, и пранайама - специальные дыхательные упражнения, которые сочетаются в определенной последовательности. Наиболее часто употребляемые асаны: «лотос», «полулотос», «кобра», «саранча», «лук», «складной нож», «полуберезка», «плуг», «березка» и др. Дыхательный акт в пранайаме состоит из четырех частей: вдоха, паузы после вдоха с задержкой воздуха в легких, выдоха и паузы на выдохе. При первоначальном освоении пранайамы соотношение фаз должно быть 1 : 2 : 1 : 1. При осуществлении пранайамы обеспечивается глубокое дыхание, улучшается равномерность вентиляции и газообмен.
При нагноительных заболеваниях легких (абсцессы, бронхоэктатическая болезнь) для стимуляции более полного отхождения мокроты применяют постуральный дренаж, при котором телу больного придают особые положения, где зона поражения оказывается выше бифуркации трахеи. В этом случае под действием гравитации мокрота перемещается в зону бифуркации трахеи, где наиболее высока чувствительность кашлевого рефлекса. Постуральный дренаж сочетают с муколитическими препаратами, поколачиванием грудной клетки или вибромассажом и специальными дыхательными упражнениями, стимулирующими отхождение мокроты (дренажная гимнастика).
При реабилитации больных с заболеванием органов дыхания широко применяется лечебный массаж, позволяющий снимать ощущение утомления вспомогательной дыхательной мускулатуры, улучшать крово- и лимфообращение, повышать общую работоспособность, стимулировать отхождение мокроты и устранять спазм дыхательной мускулатуры.
Применяются различные методики массажа: классическая методика (массаж мышц спины и грудной клетки в основном по ходу лимфатических сосудов), точечный массаж (пальцевое надавливание в определенных точках на поверхности тела) и самомассаж, когда больной самостоятельно использует доступные приемы классического и точечного массажа.
В зависимости от особенностей патологического процесса в бронхолегочной системе методику классического массажа видоизменяют, поскольку показано, что различные приемы классического массажа оказывают разное действие на функцию внешнего дыхания больных и состояние бронхиального дерева. При преобладании продуктивного процесса с рестриктивными нарушениями вентиляции должны преобладать приемы растирания-растяжения, а у больных с нарушениями вентиляции преимущественно по обструктивному типу - приемы поглаживания и разминания. При преобладании деструктивного воспалительного процесса при массаже следует увеличить число приемов типа (рубление, поколачивание, лабильная вибрация).
Положительным можно считать то обстоятельство, что криомассаж, который не требует сложного оснащения и технически прост в исполнении, позволяет достигать многообразных эффектов даже у тех лиц, которым проведение классического или интенсивного массажа по тем или иным причинам не показано.
Обучение пульмонологических больных приемам самомассажа чрезвычайно актуально, поскольку это позволяет добиться большей повторяемости воздействий и оказывает определенный психотерапевтический эффект. Особое значение самомассаж имеет при домашней и амбулаторной реабилитации. Желательно, чтобы обучение производилось на стационарном или санаторном этапе реабилитации с тем, чтобы добиться технически правильного выполнения приемов.
Точечный массаж применяют главным образом при наличии у больного обратимой бронхиальной обструкции (астматический бронхит, бронхиальная астма, бронхоспастические синдромы). Наиболее эффективны приемы точечного массажа на ранних этапах развития бронхоспазма или как вспомогательное средство купирования приступа. В межприступном периоде массаж биологически активных точек производят один раз в день с превентивной целью.
Постоянный электрический ток применяют, главным образом, для стимуляции обменных процессов в патологическом очаге, усиления крово- и лимфообращения, а также для введения лекарственных препаратов методом электрофореза.
Импульсные токи применяют для стимуляции дыхательных мышц, усиления обменно-трофических процессов, снижения тонуса гладкой мускулатуры бронхов, улучшения отхождения мокроты.
Электросон применяют для уменьшения психогенных влияний на аппарат внешнего дыхания и улучшения работы дыхательного центра.
Чрескожная электростимуляция диафрагмальной мышцы способствует коррекции нарушений легочной вентиляции, гемодинамики, газообмена и применяется при дыхательной недостаточности I - III степени.
Ультрафиолетовые облучения целесообразны, главным образом, как способ неспецифического снижения реактивности организма. В последние годы круг показателей для УФО при бронхолегочных заболеваниях значительно сузился вследствие обнаруженного эффекта угнетения клеточного иммунитета.
Назначение тепловых процедур с применением различного рода теплоносителей (парафин, озокерит, грязи, глина, песок) применяют как способ снижения реактивности бронхов, усиления кровообращения в легких, стимуляции отхождения мокроты и для противовоспалительного действия. При этом учитывают химический состав грязей, оказывающих резорбтивное действие. К тепловым процедурам относят также облучение видимым светом и инфракрасными лучами. Лазерное облучение применяют главным образом для стимуляции биологически активных точек.
Большое значение для пульмонологических больных имеет ионизация воздуха. Показано, что преобладание легких отрицательно заряженных ионов вызывает не только улучшение общего самочувствия, но и оказывает положительное влияние на мукоцилиарный транспорт, реактивность бронхов, иммунологические процессы и функцию внешнего дыхания (равномерность легочной вентиляции, соотношение вентиляции - кровоток, проходимость дыхательных путей и др.).
В связи с этим необходимо добиваться максимально длительного пребывания больных в условиях высокого коэффициента униполярности не только в лечебных учреждениях, но и в быту. В связи с этим больным не следует длительно находиться в душных, запыленных и загазованных помещениях, проживать или работать на высоких этажах зданий, в помещениях, оборудованных кондиционерами.
Использование устройств, очищающих воздух в помещении, без инструментального контроля эффективности необоснованно.
Ультразвуковые колебания применяют для улучшения кровообращения в легких, стимуляции отхождения мокроты, профилактики спаечных процессов в плевральной полости, склерозирования ткани легких, а также рефлекторного воздействия на аппарат внешнего дыхания. Назначение процедур ультрафонофореза целесообразно в тех случаях, когда есть необходимость сочетания указанных свойств ультразвука и особенностей влияния лекарственных средств. При этом, естественно, учитываются особенности поведения лекарственных веществ в звуковом поле.
В пульмонологической практике широко используют электромагнитные поля (ЭМП) высокой частоты (СВЧ, УВЧ). При этом ЭМП применяют двояко: для непосредственного воздействия на патологический очаг или грудную клетку в целом и для воздействия на патологический процесс через регуляцию работы эндокринных желез и системы иммунитета.
В пульмонологической практике для стимуляции репаративных процессов, нормализации крово- и лимфообращения, местного метаболизма применяют магнитотерапию. Применение магнитофоров не получило широкого распространения ввиду их невысокой эффективности. В то же время показана достаточно высокая эффективность применения переменного магнитного поля при затяжных пневмониях и бронхитах. К несомненным преимуществам магнитотерапии следует отнести возможность ее применения ослабленным больным и больным с выраженной сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.
Аэрозольная терапия занимает особое место в реабилитации больных с заболеваниями органов дыхания.
Непосредственно к аэрозольной терапии примыкает лечение в соляных (хлоридных натриевых, сильвинитовых) и карстовых пещерах или в искусственных камерах, имитирующих соляные пещеры по аэрозольному составу, степени отрицательной ионизации воздуха и микроклимату. Показано, что отрицательно заряженные соляные аэрозоли в этих камерах стимулируют мукоцилиарный транспорт, оказывают регулирующий эффект в отношении нейроэндокринной и иммунной систем. При этом отмечаются особая чистота воздушной среды в камерах, стабильность температуры и влажности, что в значительной мере способствует снижению реактивности ирритантных бронхиальных рецепторов.
Более широкий спектр солевого состава сильвинитовых камер (т.е. по сути солей древнего Пермского моря), приближающийся по составу к естественным биологическим жидкостям, и наличие в допустимых пределах радиоактивного изотопа калия, обеспечивающего более высокую ионизацию воздуха и бактерицидный эффект за счет а-излучения, определяют их более высокую эффективность по сравнению с галакамерами и карстовыми пещерами, тем более что в последнем случае реализация лечебного эффекта ограничивается весьма высокой влажностью, создающей ощущение духоты.
Эффект a-излучения реализуется также при применении воздушно-радоновых ванн, причем более эффективных, чем пребывание в подземных радоновых эманаториях, в частности при бронхиальной астме. Показано, что главным фактором являются именно а-частицы дочерних продуктов распада радона, оседающих на коже и слизистой дыхательных путей и оказывающих не только рефлекторное действие, главным образом на легочную гемодинамику, но и изменяющих тиксотропные свойства мокроты и поверхностную активность альвеолярного сурфактанта.
В последние годы стала получать распространение интервальная гипоксическая тренировка, когда при помощи аппаратов-гипоксикаторов больные с периодичностью дышат атмосферным воздухом со сниженным до 16 - 18% содержанием кислорода. При этом наблюдается выраженный седативный, бронхоспазмолитический эффект, позволяющий почти в 3 раза сократить прием медикаментов. Вероятно, реализация лечебного эффекта основана на перестройке легочной и системной гемодинамики, вентиляционно-перфузионных соотношений, изменении проницаемости мембран альвеолоцитов и состоянии альвеолярного сурфактанта, а также снижении реактивности бронхиальных рецепторов.
Среди методов бальнеотерапии при заболеваниях органов дыхания применяют радоновые (искусственно приготовленные или естественные), скипидарные, хлоридные натриевые и углекислые ванны. Применение всех видов ванн связано с воздействием гидростатического давления, облегчающего экскурсию легких, вызывающего перестройку гемодинамики. Особенности влияния ванн на организм больного зависят от их химического состава. Так радон и продукты его распада улучшают бронхиальную проходимость, увеличивают жизненную емкость легких, поглощение кислорода, обладают противовоспалительным и десенсибилизирующим действием.
Скипидарные ванны оказывают раздражающее действие на кожные покровы, улучшают периферическую микроциркуляцию, снижают активность воспалительных процессов в бронхолегочной системе. Проникающий через кожу и дыхательные пути скипидар вызывает рефлекторные изменения в регуляции работы дыхания, усиливает дренажную функцию бронхов.
Помимо рефлекторного действия углекислого газа, связанного с накоплением газа на коже, при проведении углекислых ванн происходит всасывание газа из воды и вдыхание его, что оказывает регулирующее влияние на дыхательную и сердечно-сосудистую системы. Углекислый газ оказывает влияние на связь гемоглобина с кислородом, способствуя высвобождению последнего, урежает и углубляет дыхание, усиливает перфузию в легких и альвеоло-капиллярную диффузию.
Применение «сухих» углекислых ванн позволяет, с одной стороны, избежать влияния гидростатического давления, что дает возможность расширения показаний, а с другой стороны, позволяет в значительной степени снизить реактивность бронхов. Действие хлоридных натриевых ванн связано главным образом с перестройкой легочной гемодинамики.
Относительно реже в современных условиях стали использовать ручные ванны, души, обливания по Клейпу с целью закаливания.
В реабилитации пульмонологических больных широко используют методы рефлексотерапии, особенно при наличии бронхоспастического синдрома. Пунктуротерапия способна оказывать благоприятное влияние на вегетативную регуляцию ФВД, иммунологические и эндокринные механизмы патологического процесса, психическое состояние больных. При бронхолегочных заболеваниях применяют практически все виды рефлексотерапии (акупунктуру, электро-, лазеропунктуру, аурикулотерапию и др.).
Мануальную терапию в пульмонологии используют главным образом для ликвидации болевого синдрома при поражении грудного отдела позвоночника, приводящего к ограничению подвижности грудной клетки.
Применение психотерапии при бронхолегочных заболеваниях хотя прямо и не направлено на патологический процесс, но занимает важное место в реабилитации больных, поскольку позволяет реализовать возможности воздействия на невротический компонент соматического
заболевания, психологический компонент комплекса этиологических факторов и на личность больного с целью изменения его реакции на болезнь, коррекции масштаба переживания болезни, улучшения ее функционирования в новых условиях соматического заболевания.
Источник |