В. Г. Сварич, Т. А. Абрамова, В. А. Сварич
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ С БОЛЕЗНЬЮ ГИРШПРУНГА
Республиканская детская больница, ФГУ "Главное бюро медико-социальной экспертизы по Республике Коми", Сыктывкар
Хотя операция является единственным методом лечения детей с болезнью Гиршпрунга, без полноценной реабилитации в послеоперационном периоде невозможно добиться успехов в лечении данного заболевания, так как у ряда больных независимо от типа и успешности проведенной операции сохраняются ограничения жизнедеятельности различной степени.
В литературе освещаются в основном проблемы лечения болезни Гиршпрунга у детей.
Реабилитационные мероприятия только перечислены в единичных работах, при этом совершенно упущен данный аспект у детей-инвалидов с этим серьезным заболеванием.
В период с 1988 по 2004 г. под нашим наблюдением находились 138 детей с различными формами болезни Гиршпрунга. При декомпенсированном течении заболевания у 30 детей в качестве первого этапа оперативного вмешательства был наложен противоестественный задний проход по Гирдаладзе на восходящую ободочную кишку и у 6 пациентов — концевая колостома на переходную зону. Нарушение функции органов пищеварения вследствие длительного выключения толстой кишки, а также ее функциональная несостоятельность явились основанием для определения инвалидности детям этой группы. У этих 36 пациентов в возрасте 12—14 мес выполнено радикальное оперативное вмешательство. Перед ним и в течение первого года после него проведено комплексное обследование: микробиологическое исследование толстой кишки, ультразвуковое исследование (УЗИ) толстой кишки, ирригография с барием, дефекография, сфинктеротонометрия, фиброколоноскопия (ФКС) с биопсией слизистой оболочки толстой кишки.
В дооперационном периоде у 50% пациентов уровень бифидобактерий был значительно ниже нормы и обнаруживались микробные ассоциации гемолизирующей кишечной палочки, протея, дрожжевых грибов, стафилококка, энтерококка или вышеуказанные микробы обнаруживались в монокультуре. При УЗИ диаметр супрастенотического отдела толстой кишки превышал нормальные размеры на 12—96,4%. Аналогичные показатели были получены и при ирригогра- фии с барием. Кроме того, рентгенометрические параметры значительно отличались от нормальных показателей: у всех больных имело место расширение ретроректального пространства за счет уменьшения диаметра аганглионарной прямой кишки, длина анального канала была уменьшена на 20—39%, ректосигмоидный индекс был меньше единицы и в среднем равнялся 0,4.
При сфинктеротонометрии у всех пациентов отмечен обратный ректоанальный тормозной рефлекс, повышение показателей порога позыва на дефекацию (ППД), порога субъективной чувствительности (ПСЧ) и порога императивного позыва на дефекацию (ПИПД).
Эндоскопическое исследование толстой кишки и гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки выявили макроскопические признаки ее воспаления (небольшая гиперемия, нечеткость сосудистого рисунка, легкая ранимость при контакте с фиброколоноскопом) в пределах аганглионарной и супрастенотической зон, там же имелись микроскопические признаки воспаления (лимфоцитарная инфильтрация, расстройство кровообращения, дистрофические изменения). Во время дефекографии у всех пациентов данной группы отсутствовало открытие анального канала, незначительно увеличивался анорекгальный угол и образовывалось выраженное переднее и заднее ректоцеле. Опорожнения прямой кишки от контрастного вещества не происходило.
В качестве основного этапа лечения у 27 детей выполнена операция Дюамеля—Баирова и у 9 — операция Соаве—Ленюшкина.
Через 3 мес после радикальной операции всем детям проведено повторное обследование. Вышеописанные патологические изменения в кишечном биоценозе сохранялись у 38,6% оперированных детей. УЗИ левой половины толстой кишки показало, что у 6 (16,7%) пациентов сохранялось увеличение диаметра последней на 5,7—22,7% больше нормы и ректосигмоидный индекс был меньше 1. У 83,3% детей ректосигмоидный индекс стал равен 1, что является нормальным показателем. Ширина ретрорекгального пространства была нормальной. Во время ФКС макроскопически и микроскопически в левой половине толстой кишки сохранялись вышеописанные признаки воспаления. Показатели сфинк- теротонометрии были увеличенными: ПСЧ на 6,6%, ППД на 29,5%, ПИПД на 6,4%. При дефекографии у большинства детей появилось открытие анального канала, но сохранялось переднее и заднее ректоцеле. У детей, оперированных по Соаве—Ленюшкину, имелось нормальное увеличение аноректального угла. Из-за технических особенностей операции Дюаме- ля—Баирова в ретроректальном пространстве имелся спаечный процесс, не позволявший увеличиваться аноректальному углу во время дефекографии. Клинически у 16 (44,4%) детей имелся энкопрез I—II степени или рецидив запоров.
С целью ликвидации вышеописанных клинических проявлений и нарушений работы толстой кишки, выявляемых объективными методами исследования, нами была разработана и внедрена в клиническую практику система реабилитационных мероприятий. Начинали с назначения послабляющей диеты, обогащенной растительной клетчаткой, которая включала чернослив, хурму, инжир, морскую, белокочанную и цветную капусту, а также простоквашу и другие кисломолочные продукты, обогащенные лактулозой. Натощак за полчаса до еды дети выпивали 0,5 стакана прохладной минеральной воды с пузырьками газа.
Для улучшения ламинарности каловых масс принимали через рот вазелиновое масло в течение 2 нед. Распространенная практика назначения для этой цели растительного масла является бессмысленной, так как в двенадцатиперстной кишке последнее разлагается под действием желчи, всасывается и утрачивает смазывающее действие.
В течение 2 нед проводили лечебную физкультуру, направленную на повышение тонуса передней брюшной стенки, и сегментарный массаж живота, который стимулировал перистальтику кишечника.
В течение недели ежедневно 1 раз вдень проводили тренировочные клизмы с 1% раствором хлорида натрия с целью снижения пороговых показателей акта дефекации до нормы.
Параллельно проводили стимуляцию моторики кишечника введением прозерина в соответствующей возрастной дозе 1 раз в день в течение 10 дней. С этой же целью использовали электростимуляцию кишечника ежедневно в течение 10—15 дней. Так как при хроническом колостазе в кишечнике нарушается процесс всасывания и синтеза витаминов группы В, назначали парентеральное введение витаминов данной группы в течение 20 дней, чередуя В1, и В6. У всех детей имелся дисбактериоз кишечника, и проведение его коррекции являлось обязательным: деконтаминация (специфические бактериофаги, фуразолидон) в течение 7—10 дней; создание условий для благоприятного существования бифидобактерий путем назначения 2-недельного курса бактисубтила, затем в течение месяца 3 раза в день применялся жидкий бифидумбактерин параллельно с препаратами лактулозы (дюфалак) в возрастных дозах. В отдельных случаях при сохранении энкопреза пациентам назначали курс магнитно-резонансной терапии на биологически активные точки в течение 10 дней. Всем детям, оперированным по методу Дюамеля—Баирова, проводили электрофорез рассасывающих препаратов (йодид калия, трипсин) или фонофорез с ируксолом на промежность.
Такие курсы лечения проводили в стационаре в течение 2 нед через каждые 3 мес на протяжении первого года после операции с завершением некоторых компонентов терапии на амбулаторно-поликлиническом этапе.
В конце первого года после операции и троекратного курса реабилитационной терапии вновь проводили углубленное исследование функции толстой кишки и сравнение полученных результатов.
Лабораторные показатели свидетельствовали о сохранении дисбактериоза кишечника только у 15,9% оперированных пациентов. УЗИ левой половины толстой кишки показало, что у всех пациентов диаметр последней стал нормальным. Идентичные показатели были получены и при ирригографии с барием. У всех детей ректосигмоидный индекс стал равен 1.
При ФКС макроскопические воспалительные изменения отсутствовали, однако сохранялись на микроскопическом уровне, хотя были менее выражены. Пороговые показатели сфинктеротонометрии также нормализовались у всех пациентов. Результаты дефекографии показали нормальное открытие анального канала, увеличение аноректального угла у всех детей исследуемой группы. У всех пациентов был ежедневный самостоятельный стул. Периодический энкопрез имелся только у 1 ребенка с выраженной олигофренией. Полученный устойчивый положительный эффект реабилитационной терапии позволил перевести подавляющее число пациентов из категории "ребенок-инвалид" в группу диспансерного наблюдения.
Таким образом, предлагаемая схема реабилитационной терапии позволяет значительно улучшить работу дистального отдела пищеварительного тракта и ликвидировать ограничивающие жизнедеятельность клинические проявления у детей, оперированных по поводу болезни Гиршпрунга с предварительным наложением колостомы. Все это является чрезвычайно важным для последующей полноценной социальной адаптации ребенка в современном обществе и позволяет снизить уровень детской инвалидности.
Источник: журнал "Медико-социальная экспертиза и реабилитация", № 3, 2008.
|