|
Каталог статей
МСЭ и инвалидность при муковисцидозе
Медико-социальная экспертиза и инвалидность при муковисцидозе
МУКОВИСЦИДОЗ — самое частое моногенное заболевание, обусловленное мутацией гена — трансмембранного регуляторного белка, что приводит к системному поражению экзокринных желез, жизненно важных органов и систем и обусловливает тяжелые течение и прогноз.
Рубрика МКБ X: Е 84.
Эпидемиология: частота — 1 на 3000— 4000 новорожденных, распространенность в северо-западных районах составляет 1:(5000...6000), а частота гетерозиготных носителей гена муковисцидоза — 5%. Ежегодно в России рождаются около 6S0 больных муковисцидозом, число больных в нашей стране достигло 15 000 человек.
Этиология и патогенез. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. В результате мутации структурного гена, расположенного в середине длинного плеча 7-й хромосомы и ответственного за регуляцию транспорта ионов (преимущественно хлора) между эпителиальными клетками, выстилающими выводные протоки поджелудочной железы, кишечника, бронхолегочной и мочеполовой системы и межклеточной жидкостью, снижается как проводимость, так и секреция ионов хлора в клетках. В настоящее время выяснено, что белок-регулятор является хлорным каналом; в связи с мутациями белка-регулятора, которых насчитывается уже более 600, он становится неспособным выполнять свою функцию, и ионы хлора накапливаются внутри клетки. В результате изменяется электрический потенциал в просвете выводных протоков, осуществляется повышенный выход из просвета внутрь клетки ионов натрия, которые «накачивают» воду в клетку, вследствие чего происходят сгущение секретов желез внешней секреции, затруднение их эвакуации и вторичные изменения в этих органах, наиболее серьезные в бронхолегочной системе. Бронхолегочные изменения доминируют в клинической картине муковисцидоза и определяют течение и прогноз заболевания у 95% больных. Сочетание гиперсекреции чрезмерно вязкой мокроты с нарушением клиренса бронхов ведет к мукоцилиарной недостаточности, застою мокроты в мелких дыхательных путях. Обычно воспалительному процессу в бронхах предшествует вирусное поражение носоглотки, гортани, трахеи, неизбежно ведущее к гибели клеток реснитчатого эпителия, что открывает путь бактериям. Развивается порочный круг: обструкция — воспаление — чрезмерная секреция мокроты. Myкостаз и хроническая инфекция бронхов становятся фоном для повторных респираторных бронхиолитов, бронхитов, пневмоний. Этому способствует также нарушение как местной системы защиты, так и общего иммунодефицитного состояния, сопутствующего муковисцидозу: снижены противовирусный иммунитет, интерферонообразование, содержание секреторного IgA, количество макрофагов и их функция, фагоцитарная функция лейкоцитов, содержание ИЛ-10. В просвете бронхов накапливаются нейтрофилы, которые при разрушении увеличивают вязкость мокроты и являются источником эндогенной эластазы (экзогенная эластаза образуется бактериями, особенно синегнойной палочкой), которая подавляет действие антипротеолитических ферментов, способствует дистрофии эпителия, структурных элементов каркаса бронхиального дерева, усугубляя нарушенную мукоцилиарную функцию и способствуя формированию бронхоэктазий. Поражение поджелудочной железы при муковисцидозе обнаруживается уже в антенатальном периоде и выражается в задержке развития ацинусов. У новорожденного междольковые протоки расширены и заполнены слизью, к концу 1-го года жизни экзокринные элементы ткани поджелудочной железы прогрессивно замещаются соединительной тканью и жировыми отложениями. Эндокринные элементы долго остаются сохранными, однако у старших детей вся ткань железы постепенно замешается фнброадипозной субстанцией, что приводит к сахарному диабету I типа у детей старше 10 лет в 2—8% случаев. Недостаточность поджелудочной железы в виде нарушения ассимиляции жира и стеа-торси той или иной степени наблюдается у 85—90% больных. Наблюдаются также нарушения деятельности и других органов системы пищеварения, которые поражаются еще внутриутробно: низкая скорость продвижения содержимого по кишечнику в результате высокой концентрации белка в меконии приводит у части новорожденных к мекониальному илеусу и к эпизодам обструкции кишечника в более старшем возрасте: поражение печени и желчных путей у новорожденных проявляется затяжной холестатической желтухой, гепато- и спленомегалией за счет точечной обструкции мелких желчных протоков зозинофильным содержимым, что может привести в дальнейшем к фокальному или мультилобулярному циррозу печени, портальной гипертензии, желчнокаменной болезни. В слюнных железах определяются кистозно-фиброзные изменения, сходные с изменениями в поджелудочной железе. Изменения в мочеполовых органах возникают также еще внутриутробно и характеризуются обструкцией выводящих протоков плотным секретом, особенно у мальчиков. В результате отмечается атрофия, фиброз или полное отсутствие семявыносящего канала, тела и хвоста придатка яичка, семенных пузырьков. Клинически это проявляется стерильностью у мужчин, больных муковисцидозом.
Клиническая картина. Выделяют три клинические формы заболевания: смешанную, с поражением желудка, кишечника и бронхолегочной системы (75—80%), преимущественно легочную (IS—20%), преимущественно кишечную (5%). У новорожденных детей с внутриутробным развитием процесса с рождения возникают мекониевая непроходимость, холестатическая желтуха с гепато- и спленомегалией, вплоть до развития декомпенсированного цирроза, пневмонии с ателектазами. Однако чаще для муковисцидоза характерно постепенное начало: развитие хронического обструктивного бронхита или рецидивирующей пневмонии с ателектазами, недостаточное увеличение массы тела при удовлетворитель-
ном аппетите, синдром мальабсорбцни характерными изменениями испражнений-обильные, зловонные, вязкие, блестящие суточное количество в 2—8 раз превышает норму. После отнятия ребенка от груди клиническая картина заболевания быстро прогрессирует, что связано с наличием ферментов, в том числе липазы, в грудном молоке. Ребенка беспокоит коклюшеподоб-ный кашель с отхожденисм светлой вязкой а затем слизисто-гнойной мокроты, цианоз' одышка. Обострения бронхолегочиого процесса протекают по бронхотическому или пневмоническому типу с обострениями на фоне вирусной инфекции, что обусловливает пеструю клинико-рентгенологическую картину в легких: пневмонические очаги участки эмфиземы, ателектазы, пневмосклероз, бронхоэктазы. Постепенно формируется легочное сердце, часто рецидивируют инфекционно-воспалительные поражения бронхов и легких, обусловленные синегнойной палочкой, клебсиеллой, грибами. По степени колонизации бронхолегочной системы грибами можно выделить степени тяжести бронхолегочной формы муковисцидоза: при легкой степени определяется умеренная колонизация бронхов грибами рода Candida, при средней тяжести — грибами Candida и Aspergillus, при тяжелом течении — значительная колонизация различными видами дрожжевых и плесневых грибов в значительном количестве и с признаками активной вегетации. При тяжелом течении муковисцидоза дети значительно отстают в физическом развитии, у них выражены дистрофические изменения кожи, волос, ногтей, признаки хронической гипоксии — деформации пальцев рук и ног в виде барабанных палочек, ногтей в виде часовых стекол.
Осложнения: вторичная хроническая пневмония, хроническое легочное сердце, цирроз печени, гипотрофия, анемия, кишечная непроходимость, сахарный диабет, выпадение прямой кишки, хронический панкреатит.
Лабораторные и инструментальные методы, подтверждающие диагноз:
1) рентгенологическое исследование легких;
2) исследование функции внешнего дыхания (нарушения по рестриктивному и обструктивному типу);
3) исследование копрограммы (большое количество нейтрального жира);
4) лотовый тест методом пилокарпинового электрофореза (трехкратно!) — диагноз достоверен при содержании хлоридов в поте свыше 60 ммоль/л (пограничное содержание хлоридов и натрия в поте 40—60 ммоль/л); однако у 1—2% больных муковисцидоз может протекать с нормальными показателями содержания электролитов в поте;
5) ДНК-диагностика.
Лечение включает в себя решение основных задач: очищение бронхиального дерева от вязкой гнойной мокроты, борьба с бактериальной и микотической инфекцией дыхательных путей, поддержание хорошего нутритивного статуса, психоэмоциональная адаптация.
Общие принципы лечения муковисцидоза разработаны и утверждены на международном симпозиуме в 1994 г. и включают в себя ингаляционную терапию и ФТЛ (в качестве ингалируемых веществ используют изотонический раствор натрия хлорида, агонисты (J-адренорецепторов, 5% раствор ацетилцистеина, холинолитики, натрия хромогликат при гиперреактивности и аллергии, кортикостероиды при аллергии и хронической обструкции, амилорид, ДНК-азу), превентивные меры (вакцинация против респираторных инфекций как традиционными вакцинами, так и вакцинальными иммуномодуляторами — рибомунилом, бронхомуналом, ИРС-19 и Др.); антибактериальное лечение (периодически или постоянно, в зависимости от выраженности бронхолегочного воспалительного процесса), кортикостероидную терапию (преднизолон перорально при определенных показаниях — выраженный бронхообструктивный синдром, прогрессирующая гипотрофия, аллергический бронхолегочный аспергиллез, активность в паренхиме при циррозе печени и др.), длительную кислородотерапию, высокоэнергетичную диету с превышшением возрастной нормы на 30—50%, заместительную фермснтотерапию, диетические добавки. Проводят симптоматическое лечение (теофиллин, диуретики, санация носоглотки и др.). Разрабатывают современные направления в лечении поражений легких у больных муковисцидозом (генная терапия, пересадка здорового легкого, применение лекарств, сопровождающих белок до мембраны эпителиальных клеток и повышающих активность других хлорных каналов в эпителиальных клетках, назначение ДНКазы).
Прогноз серьезный: средняя продолжительность жизни больных в России — 16 лет (в странах Западной Европы — 31 год).
Критерии инвалидности: среднетяжелые и тяжелые варианты течения любой формы муковисцидоза, сахарный диабет I типа.
Реабилитация: медицинская реабилитация по программе лечения муковисцидоза; психологическая, педагогическая и профессиональная — в период ремиссии заболевания.
Источник |
| Категория: МСЭ и инвалидность у детей | Добавил: astra71 (04.03.2012)
|
| Просмотров: 7046
| Рейтинг: 5.0/2 |
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи. [ Регистрация | Вход ] |
|