|
Каталог статей
МСЭ и инвалидность при лейкозах у детей
Медико-социальная экспертиза и инвалидность при лейкозах у детей
ЛЕЙКОЗЫ — общее название злокачественных опухолей, возникающих из кроветворных клеток.
Рубрики МКБ X: С 91 — С 95.
Эпидемиология: заболеваемость детей лейкозами в разных регионах колеблется в пределах 4—5 на 100 000 детей, пик в возрасте 3,5—4 лет.
Этиология и патогенез. Этиология не установлена; считается, что онкогены — клеточные гены, гомологичные ретровирусам,— передаются вертикально антенатально у человека и приводят к образованию мутантных трансформированных клеток, которые либо уничтожаются, либо их рост сдерживается иммунными механизмами организма. Вторая мутация в трансформированном клоне может произойти перинатально и постнатально, обычно под воздействием вирусной инфекции. Кроме того, существенное значение имеют факторы риска, повышающие вероятность заболевания лейкозом: наследственные иммунодефицигные состояния, хромосомные аберрации, апластические анемии, проникающая радиация, некоторые химические вещества, цитостатическая и рентгенотерапия. Все лейкемические клетки являются потомками одной родоначальной клетки, прекратившей свою дифференцировку на одном из ранних уровней созревания. В зависимости от того, какие клетки костного мозга начинают бесконтрольно пролиферировать, различают ОЛ (неконтролируемая пролиферация клеток белой крови на ранних стадиях созревания, диагностируется при наличии более 30% бластных клеток в мазке костного мозга) и хронический лейкоз, характеризующийся пролиферацией более дифференцированных клеток. Пролиферация клетки-предшественницы лимфоцитов лежит в основе ОЛЛ, частота которого в структуре лейкозов у детей составляет 75%. Пролиферация клеток-предшественниц других ростков кроветворения (эритроидного, мнелоидного, а также клеток-предшественников тромбоцитов и моноцитов) лежит в основе острого ОнеЛЛ; частота его составляет 15—20%. На долю хронического миелоидного лейкоза приходится 1—3%, остальные 2—4% составляют недифференцированные варианты ОЛ. Следует отметить закономерность, определяющую прогноз заболевания: чем менее дифференцированны пролиферирующие клетки, тем лучше они поддаются лечению цитостатическими препаратами, используемыми в химиотерапии лейкозов, и наоборот, более дифференцированные клетки менее чувствительны к химиотерапии и определяют меньшую выживаемость больных лейкозами. Лейкемическая опухоль — самоподдерживающаяся, угнетает нормальное кроветворение, метастазирует, растет вне органов кроветворения — в головном мозге и его оболочках, а у мальчиков — в яичках. Часть лейкемического клона активно пролиферирует (30—50%), а другая — составляет так называемую дремлющую фракцию, которая пополняет периодически популяцию пролиферирующих бластов. В лейкемических бластах обнаружены цитогенетические изменения, касающиеся изменений числа хромосом (анеуплоидный, гиперплоидный, псевдодиплоидный наборы хромосом) и их структуры (хромосомные транслокации), которые также подчиняются общим закономерностям, характерным для хромосомных болезней: дефицит генетического материала переносится значительно хуже, чем избыток. Поэтому анеуплоидный, гипоплоидный, гаплоидный наборы хромосом являются прогностически неблагоприятными признаками; гиперплоидия, наоборот,— благоприятный признак; хромосомные транслокации с 9-й на 22-ю, с 8-й на 14-ю и 22-ю, с 4-й на 11-ю со 2-й на 8-ю, с 1-й на 19-ю также являются неблагоприятными признаками (транслокация с 9-й на 22-ю хромосому — Ph-филадельфийская хромосома— патогномоничный признак ХМЛ, взрослого варианта). Численность лейкозного клона клеток в момент клинического выявления лейкоза составляет 10 клеток, для образования такого количества клеток необходимо от 1 до 10 лет (в среднем 3,5 года), что доказывает тот факт, что пусковой механизм лейкемогенеза действовал в перинатальном периоде. В результате пролиферации недифференцированных клеток подавляется нормальное кроветворение в костном мозге и угнетаются все ростки кроветворения, что и определяет клиническую картину заболевания.
Классификация: ОЛЛ классифицируют по морфологическим фариантам лейкемических клеток (LI, L2, L3) и по мембранным и другим мембранным антигенам (Т-клеточные ОЛЛ составляют 15—25% от числа всех ОЛЛ у детей; В-клеточные ОЛЛ составляют 1—3%; О-клеточные, неидентифицируемые ОЛЛ, так как на их поверхности отсутствуют какие-либо маркеры, составляют 70—80% от числа всех ОЛЛ).
Среди ОнеЛЛ выделяют М1 — миелобластный лейкоз (созревание отсутствует); М2 — миелобластный (неполное созревание); МЗ — промиелоцитарный; М4 — миеломонобластный; М5 — монобластный; Мб — эритромиелоз; М7 — мегакариобластный.
При ХМЛ выделяют взрослый и ювенильный тип лейкоза, а также бластный криз.
Клиническая картина характеризуется несколькими синдромами: интоксикационным (бледность слизистых оболочек и кожи с серо-желтушным оттенком, вялость, слабость, субфебрилитет и др.), пролиферативным (увеличение периферических, медиастинальных или брюшных лимфатических узлов, гепато- и спленомегалия, опухолевые образования в глазнице, плоских костях черепа и др.), анемическим и геморрагическим синдромами (кожные геморрагии, носовые кровотечения и др.). Кроме этих, обязательных, синдромов, при лейкозах различного вида могут быть особенности клинического течения. Так, при ОЛЛ более выражен пролиферативный синдром, при ОнеЛЛ чаще встречаются интоксикационный, анемический и геморрагический синдромы, для острого промиелоцитарного лейкоза характерен синдром ДВС с резкой кровоточивостью. При остром ОМЛ и ХМЛ часто встречается хлорома — необычная опухоль с зеленым цветом кожи над нею, обусловленная пролиферацией бластных клеток в коже. При высоком содержании лейкоцитов в периферической крови (более 100x10*9 /л) развивается синдром лейкостаза, обусловленный агрегацией бластов в капиллярах и проявляющийся кардиореспираторными расстройствами вплоть до развития ОДН и иясультоподобных состояний. У больных с высоким содержанием лейкоцитов может также развиться синдром лизиса опухоли при проведении цитостатической терапии: в результате разрушения большого количества бластных клеток происходит нарастание интоксикаци, развитие синдрома ДВС с симптоматикой ОПН и поражения ЦНС. Инфекционный синдром также сопутствует лейкозам: при нейтропении с содержанием нейтрофилов менее 500x10*9 /л, развивающейся как в результате первичного иммунодефицитного синдрома при лейкозе, так и после начала цитостатической терапии, возникают инфекционные осложнения, обусловленные вирусной, бактериальной и микотической микробиотой.
Первая клиническая ремиссия достигается при проведении цитостатической терапии, и она включает в себя отсутствие физикальных симптомов лейкоза, нормальные показатели периферической крови, снижение содержания бластов в миелограмме до 5% и лимфоцитов не более 20%. Однако даже при нормальных показателях у ребенка сохраняется не менее 10x10*6 /л... 10x10*9 /л лейкемических клеток в костном мозге, оболочках головного мозга, яичках, что может дать начало рецидиву заболевания, поэтому лечение лейкозов — длительное.
Рецидив лейкоза может быть костномозговым (выявление в миелограмме более 5% бластных клеток) и внекостномозговым (экстрамедуллярным) с различной локализацией лейкемической инфильтрации (нейролейкоз, лейкозная инфильтрация яичек или яичников, печени, селезенки, лимфатических узлов, почек, верхнечелюстных пазух и др.).
Нейролейкоз может протекать клинически в виде разнообразных форм: менинго-энцефалитической, менингеальной, диэнцефальной, энцефалитической, миелитической, по типу полирадикулоневрита, эпидурита.
Осложнения: различают осложнения, развивающиеся при лейкозе и при проведении цитостатической терапии. К первой группе осложнений относят инфекции, синдром лейкостаза и синдром лизиса опухоли с развитием ОПН, поражения ЦНС и других органов; к второй группе также инфекционный синдром, индуцированный
цитостатической терапией, индукция солитарных опухолей, токсическое поражение печени, почек, мышцы сердца с развитием необратимой кардиомиопатии, поражение ЦНС и органа зрения. Применение комбинированной терапии (химио- и лучевая терапия) при экстра медуллярной пролиферации лейкемических клеток может вызвать развитие бесплодия, эндокринной патологии в будущем, а также деформации конечностей и позвоночника при облучении зон роста.
Лабораторные и инструментальные методы, подтверждающие диагноз:
1) клинический анализ крови — анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз (более выражен при ОнеЛЛ и ХМЛ,— бластные клетки без переходных форм при ОЛ — «зияние» — и с наличием всех переходных форм клеток миелоидного ряда при хроническом лейкозе); у 10% детей с OЛ в периферической крови изменений нет;
2) исследование костного мозга (угнетение эритро- и тромбоцитопоэза и обилие бластных клеток);
3) цитохимические исследования (реакции на пероксидазу, липиды, неспецифическую эстеразу, щелочную фосфатазу и другие ферменты дают возможность отдифференцировать варианты лейкозов);
4) определение специфических клеточных маркеров с помощью моноклональных AT;
5) цитогенетическая диагностика (определение хромосомных нарушений в лейкемических клетках);
6) рентгенография костей черепа (КТ);
7) исследование СМЖ (исключение нейролейкоза).
Лечение лейкозов в настоящее время проводят с помощью специальных программ химиотерапии, результат зависит от прогностических факторов того или иного варианта лейкоза. Выделяют группы «стандартного» риска и «высокого» риска по некоторым клинико-лабораторным параметрам, по которым можно определить прогностически более благоприятное течение заболевания или менее. Так, при ОЛЛ к группе «стандартного» риска относят девочек, больных 2—7 лет, с содержанием лейкоцитов в крови при установлении диагноза менее 10x10*9 /л, тромбоцитов — более 100x10*9/л, гемоглобина — менее 80 г/л, с умеренно выраженным пролиферативным синдромом, а также при определенных морфологических, цитохимических и цнтогенетических клеточных маркерах: клетки L1, с гиперплоидным хромосомным набором, О-клетки с большим количеством глюкокортикоидных рецепторов. низким митотическим индексом. Больные с показателями, не укладывающимися в эти параметры, относятся к группе «высокого» риска. Согласно схемам, химиотерапия лейкозов подразделяется на этапы: индукция ремиссии, консолидация и поддерживающее лечение с периодическими курсами активной терапии. В частности, для лечения детей группы «стандартного» риска OЛЛ индукцию ремиссии проводят препаратами дексаметазона, винкристнна, рубомицина, L-аспаргиназы с оценкой эффекта на 14-й день: уменьшение количества бластов в костном мозге до 5% и менее считается благоприятным прогностическим признаком. Этап консолидации состоит, например, из введения L-аспаргиназы, 6-меркаптопурина, метотрексата, винкрнстина и дексаметазона. Поддерживающее лечение проводят теми же препаратами с определенной частотой в течение 2—3 лет.
Новые методы лечения лейкозов включают в себя трансплантацию костного мозга, что особенно важно для больных с ОнеЛЛ и ХМЛ. и назначение а11-трансретиноевой кислоты при промиелоцитарном миелоидном лейкозе.
Прогноз всегда серьезный; в группе «стандартного» риска более благоприятный; благодаря успехам онкогематологии выживаемость детей при лейкозах достигает 75% при ОЛЛ, 15—30% при ОМЛ. Рецидивы лейкоза возникают обычно в первые 2—3 года, чем и обусловлена длительность поддерживающего лечения.
Критерии инвалидности: с момента установления диагноза, возможно заочное освидетельствование по предоставлению документов, подтверждающих диагноз, при достижении стойкой и длительной ремиссии возможно снятие инвалидности.
Реабилитация: медицинская реабилитация в течение 2—3 лет (лечение по схемам химиотерапии); психологическая, педагогическая и профессиональная — в период ремиссии заболевания.
Источник |
| Категория: МСЭ и инвалидность у детей | Добавил: astra71 (19.02.2012)
|
| Просмотров: 9604
| Рейтинг: 5.0/1 |
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи. [ Регистрация | Вход ] |
|