Медико-социальная экспертиза и инвалидность при последствиях хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
ПОСЛЕДСТВИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Язвенная болезнь — хроническое рецидивирующее заболевание, при котором в результате нарушений регулирующих механизмов (нервных и гормональных) возникают расстройства желудочного пищеварения и образуются иептические язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке.
Приблизительно у 40% больных с язвенной болезнью возникают осложнения, требующие хирургического лечения.
Показания к оперативному лечению язвенной болезни известны. Считается, что оперативному лечению подлежат все больные
с осложненной язвенной болезнью (стеноз, перфорация, пенетрация, кровотечение, каллезная язва, а также подозрение на малигнизацию) и часть больных с неосложненной язвой при безуспешности консервативного лечения в течение 3 лет.
В настоящее время преобладает дифференцированный подход к выбору операции в зависимости от локализации язвы, показателей желудочной секреции, осложнений, а также возраста больных и владения хирургом методом операции.
Преобладает резекция желудка, которая может выполняться при локализации язвы как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке. При типично расположенных язвах выполняют резекцию желудка с восстановлением проходимости по способу Бильрот-I или Бильрот-II в различных модификациях. При субкардиальных или кардиальных язвах объем резекции может быть увеличен до 3/4, реже выполняют гастрэктомию.
Кроме типичной резекции, при локализации язвы в желудке может быть выполнена атипичная резекция (лестничная, трубковидная, поперечная резекция с сохранением пилорического жома и др.), а при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке—операция на «выключение» язвы.
В последние годы при язвах двенадцатиперстной кишки, когда превалирует первая (вагусная) фаза желудочной секреции, предпочтение отдают различным видам ваготомии в сочетании с дренирующей операцией или без нее.
Стволовая ваготомия (СтВ) выполняется чаще в экстренной хирургии у больных пожилого возраста. При ней пересекают все стволы блуждающих нервов, идущих к желудку и другим органам брюшной полости, что приводит к значительному снижению кислотности, но одновременно приводит к нежелательной денервации печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы и кишечника.
При селективной ваготомии (СВ) пересекают все волокна блуждающего нерва, идущие к желудку, при сохранении важных в функциональном отношении ветвей к печени и чревному сплетению.
Селективная проксимальная ваготомия (СПВ) предполагает пересечение волокон блуждающих нервов, идущих к телу и дну желудка (секреторная зона), при сохранении иннервации антрального отдела, что предполагает сохранение его нормальней двигательной функции. В качестве дренирующих операций обычно применяют пилоропластику (с иссечением язвы или с оставлением ее; при кровотечении используют прошивание язвы). В настоящее время известны около 70 модификаций пилоропластики. В ряде случаев в качестве дренирующей операции выполняют гастроэнтероанастомоз. При высокой кислотности в первую и вторую фазы желудочной секреции ваготомию сочетают с антрумэктомией.
Могут быть выполнены паллиативные операции: ушивание перфорации, перевязка левой желудочной артерии и др.
По окончании лечения 70—60% больных возвращаются к своему труду без ограничений или с ограничениями по рекомендации ВК [Горбашко А.И., 1991]. У 15—30% оперированных развиваются послеоперационные расстройства, которые приводят к стойкому нарушению жизнедеятельности.
Критерии экспертизы трудоспособности.
Ведущими прогностическими факторами, определяющими нарушение трудоспособности, являются степень компенсации, характер и тяжести последствий лечения и степень нарушения функции пищеварения.
Степень компенсации функции пищеварения — важный критерий МСЭ после хирургического лечения язвенной болезни. У большинства больных нарушенное в результате болезни и операции пищеварение компенсируется в сроки от 3 до 4 мес после резекции 2/3 желудка, 6—8 мес - после субтотальной резекции и гастрэктомии и 1,5—2 мес — после ваготомии.
При компенсации больные не предъявляют жалоб, иногда отмечают умеренные диспепсические явления. У них восстанавливается аппетит, тургор кожи, увеличивается масса тела.
При рентгенологическом исследовании культи желудка и после ваготомии отмечается восстановление тонуса и перистальтики. Эвакуация порционная и своевременная (от 40 мин до 1 ч 20 мин), пассаж контрастирующей массы по кишечнику не нарушен или слегка ускорен. Функция тонкой кишки не нарушена.
Состояние субкомпенсации клинически характеризуется жалобами на умеренные боли и чувство тяжести в надчревной области после приема пищи, диспепсические явления, неустойчивый стул, может быть демпинг-синдром или любой другой патологический синдром I—II степени тяжести. Больные соблюдают диету, иногда частое дробное питание, масса тела снижена, имеются умеренные изменения в гемограмме и протеинограмме.
Рентгенологически устанавливаются различные нарушения моторно-эвакуаторной функции, чаще отмечается порционное, но ускоренное опорожнение культи желудка или желудка после ваготомии в течение 15—20 мин. Реже опорожнение замедленное — до 5 ч, что может быть связано с сужением анастомоза, спаечным процессом или атонией желудка. Тонус приводящей петли чаще понижен, вследствие чего она заполняется более массивно и опорожнение ее замедлено. Часто обнаруживаются явления гастро-дуоденита и гипермоторной дискинезии.
Декомпенсация пищеварения клинически характеризуется выраженным упадком питания, слабостью, значительными диспепсическими проявлениями различного характера в зависимости от причины морфологических и функциональных расстройср. Необходимо соблюдение строгой диеты с частым приемам небольших порций пищи.
Рентгенологическое исследование, как правило, позволит установить причину декомпенсации. Чаще это связано с резким
нарушением моторно-эвакуаторной функции. При этом обычно обнаруживают молниеносное и непрерывное опорожнение культи желудка вследствие чрезмерной ширины анастомоза или желудка после ваготомии с широким анастомозом после пилоропластики. Одновременно регистрируются ускорение пассажа по всему кишечнику, признаки энтероколита.
Значительно реже декомпенсация наступает вследствие резкой задержки эвакуации из культи желудка — до 24 ч и дольше. Это связано чаще с Рубцовыми изменениями и хроническим дуоденостазом, при котором пищевые массы переполняют приводящую петлю и надолго задерживаются в ней. Иногда гипомоторная дискинезия распространяется на всю тонкую и толстую кишку.
Часто при декомпенсации имеет место выраженный спаечный процесс в различных отделах тонкой кишки, реже — толстой, что проявляется конгломератом петель с хроническим воспалительным процессом в них. У таких больных нет «светлого промежутка» и они считают перенесенное вмешательство неэффективным.
Реже декомпенсация возникает после более или менее длительного периода компенсации или субкомпенсации. Срыв компенсации в этом случае чаще обусловлен рецидивом язвенной болезни, обострением и прогрессированием спаечной болезни или демпинг-синдрома, развитием в отдаленном периоде тяжелой пострезекционной дистрофии или тяжелой постваготомной диареи.
По завершении периода компенсации, а также в отдаленном периоде в практике МСЭ целесообразнее высказываться о степени нарушения пищеварения как важном критерии нарушения жизнедеятельности.
Последствия лечения — это патологическое состояние, обусловленное вмешательством на желудке, двенадцатиперстной кишке и блуждающем нерве, характеризующееся нарушением или выпадением функций желудка, других органов желудочно-кишечного тракта и недостаточной их компенсацией. В настоящее время в публикациях употребляются около 70 названий этих патологических симптомокомплексов.
Все многообразие клинических проявлений отдаленных последствий при направлении больных на МСЭ целесообразно представить в виде следующих патологических синдромов:
- демпинг-синдром (I—II степеней тяжести);
— гипогликемический синдром (I—III степеней тяжести);
— постгастрорезекционная анемия (I—III степеней);
— синдром приводящей петли (I—III степеней тяжести);
— постгастрорезекционная дистрофия (I—III степеней);
— пептическая язва анастомоза, культи желудка после резекции, рецидивная или незаживающая язва после ваготомии;
— гастрит культи желудка после резекции или ваготомии (фаза ремиссии или обострения);
— постваготомная рецидивирующая диарея (I—III степеней);
— постваготомная атония желудка;
— рефлюкс-эзофагит (I—III степеней);
— синдром «малого желудка» (редко в отдаленном периоде).
Диагностике болезней оперированного желудка помогают:
тщательный анализ жалоб больного, их связь с приемом пищи, сопоставление жалоб с комплексом данных клинического, лабораторного и специальных методов обследования. Иногда для, установления характера последствия и его тяжести требуется провести стационарное обследование больного.
Демпинг-синдром.
Среди постгастрорезекционных расстройств этот синдром имеет наибольшее значение для экспертизы трудоспособности. В разной степени выраженности он наблюдается после резекции желудка, в среднем в 30% случаев, и встречается наиболее часто после операции по способу Бильрот-II.
Клинически демпинг-синдром проявляется пароксизмами слабости, возникающими во время еды или спустя 10—20 мин, особенно после употребления сладкой и молочной пищи.
Рентгенологически устанавливается быстрое опорожнение культи желудка от контрастирующей массы.
Различают 3 степени демпинг-синдрома: легкую, среднюю и тяжелую.
Легкая степень характеризуется эпизодическими кратковременными приступами слабости, которые возникают только после сладкой и молочной пищи, могут сопровождаться головокружением, иногда тошнотой и продолжаются не более 20 мин. Подобрав диету, можно избежать или значительно смягчить выраженность приступа.
Демпинг-синдром средней степени тяжести характеризуется приступами, наступающими после приема любой пищи. Вскоре после еды появляются резкая слабость, потливость, ощущение тяжести в надчревной области, головокружение, ухудшение зрения, шум в ушах, похолодание конечностей, тахикардия, иногда побледнение кожи и цианоз слизистых оболочек, понижение или повышение артериального давления. Иногда наблюдаются слюнотечение, тошнота, отрыжка, боли в животе, профузный понос. Приступ продолжается от 20 мин до 1 ч, во время него больные вынуждены принять горизонтальное положение. В межприступном периоде больные отмечают повышенную утомляемость, разбитость, головную боль, расстройство сна, неустойчивость настроения. Может наблюдаться нарушение внешней секреции поджелудочной железы с появлением в кале зерен крахмала, капель нейтрального жира и непереваренных мышечных волокон. Отмечается умеренный (5—10 кг) дефицит массы тела. Рентгенологически выявляется быстрое, менее чем за 30 мин, опорожнение культи желудка в тощую кишку.
Тяжелая степень демпинг-синдрома носит злокачественный характер и отличается изнуряющими, длительными (от 1 до 2—3 ч) приступами, в течение которых больные вынуждены находиться в постели. Приступ возникает всякий раз после приема любой пищи. Пароксизмы слабости часто заканчиваются обморочным состоянием. Обычно отмечается учащение пульса на 15—20 уд/мин. Нередко больные вынуждены принимать пищу лежа. Тяжелые демпинг-кризы ведут к резкой астенизации, прогрессивному истощению с выраженным дефицитом массы тела (до 15—20 кг) на фоне белковой недостаточности и расстройства минерального обмена. Возникают тяжелые нарушения кишечного пищеварения, витамин В12-дефицитная или гипохромная анемия.
Рентгенологически, как правило, отмечается «молниеносное», в течение 5—7 мин, опорожнение культи желудка.
Гипогликсмический синдром. Среди перенесших резекцию желудка гипогликемический синдром, по разным данным, выявляется в 1 — 10% случаев, однако в выраженной степени он встречается лишь в 1 % случаев. Постоянное сочетание гипогликемического и демпинг-синдрома подчеркивает их патогенетическое родство. Рефлекторное усиление функции инсулярного аппарата поджелудочной железы первоначально является ответом на гипергликемию, наблюдающуюся вслед за приемом пищи, однако через 3—5 ч после еды развивается приступ гипогликемии. Различают 3 степени тяжести клинических проявлений гипогли-кемического синдрома.
При легкой степени клинические проявления синдрома выражены слабо. Они возникают в случае длительного перерыва между приемами пищи, особенно на фоне физической нагрузки, и характеризуются кратковременным, в течение 2—3 мин, приступом слабости с ощущением голода. После приема пищи эти явления быстро проходят. Приступы мало беспокоят больных и обнаруживаются обычно при целенаправленном опросе.
При средней степени тяжести синдрома приступы резкой слабости и голода наблюдаются 2—3 раза в месяц, возникают внезапно, во время работы или ходьбы, особенно после длительного, более 3 ч, перерыва между приемами пищи и сопровождаются холодным потом, дрожью, тошнотой. Больной вынужден немедленно принять пищу, сесть или лечь. Приступы продолжаются 5—10 мин, затем постепенно проходят, однако в течейме 1 — 1,5 ч и дольше отмечают разбитость и общую слабость.
При тяжелой степени синдрома выраженные и длительные, более 10 мин, приступы слабости с мучительным чувством голода и тошноты наступают почти ежедневно, а иногда до 2 раз в день. В самом начале приступа больные вынуждены срочно принять пищу, лечь или сесть. Приступы нередко заканчиваются длительным обмороком либо плохим самочувствием, разбитостью и слабостью в течение 2—3 ч. Для купирования гипогликемии больные пользуются сахаром, после приема которого состояние начинает улучшаться, однако вскоре могут развиться явления демпинг-синдрома.
Постгастрорезекционная анемия развивается в среднем в 30% случаев, преимущественно у лиц, оперированных по способу Бильрот-II. Причиной ее является резкое снижение всасывания витамина В12 и железа, связанное с выключением двенадцатиперстной кишки и недостаточной выработкой гастромукопротеина железами культи желудка.
Витамин В12-дефицитная анемия развивается чаще после экстирпации, а также проксимальной резекции желудка и реже — после резекции дистальной его части. Тяжесть постгастрорезекционноq анемии определяется в первую очередь степенью снижения содержания гемоглобина. При легкой форме анемии содержание гемоглобина в крови превышает 90 г/л, при форме средней тяжести — в пределах 90—65 г/л, при тяжелой форме — падает ниже 65 г/л.
Синдром приводящей петли. Этот синдром наблюдается в 10% случаев у лиц, перенесших резекцию желудка по способу Бильрот-II. Различают функциональный и реже встречающийся механический синдром приводящей петли, клинически протекающие в основном однотипно.
Рентгенологически определяется расширенная, атоничная приводящая петля с большим количеством жидкости. Контрастирующее вещество попадает в приводящую петлю и задерживается в ней иногда на 2—3 ч и дольше.
В экспертной практике следует различать 3 степени тяжести синдрома приводящей петли.
Легкая степень встречается наиболее часто и клинически проявляется отрыжкой воздухом или пищей, необильной рвотой желчью, возникающей 1—2 раза в месяц. Изредка больные отмечают тупые боли в надчревной области.
Средняя степень отличается интенсивными болями в надчревной области и в правом подреберье, возникающими вскоре после еды. Боли стихают обычно после срыгивания или рвоты желчью. Рвота возникает 2—3 раза в неделю, иногда ежедневно. Объем рвотных масс колеблется от 200 до 500 мл. Некоторые больные, стремясь избавиться от мучительных ощущений, искусственно вызывают рвоту. Наблюдается умеренная потеря массы тела.
Тяжелая степень синдрома приводящей петли встречается сравнительно редко и характеризуется постоянной тошнотой, обильной рвотой желчью (по 500 мл и более) почти после каждого приема пищи. Рвоте предшествуют мучительные боли в правом подреберье и надчревной области. Наступают обезвоживание и истощение больных.
Постгастрорезекционная алиментарная дистрофия. Это расстройство наблюдается редко (в 0,6% случаев) и возникает в
более отдаленные сроки, обычно через несколько лет после резекции желудка по Бильрот-II
Клиническая картина алиментарной дистрофии характеризуется резким похуданием, слабостью, адинамией, отеками, признаками гиповитаминоза С, РР, группы В, дисэлектролитемией, дисфункцией гипофизарно-надпочечниковой системы и половых желез, пониженной сопротивляемостью к инфекциям.
Алиментарная дистрофия протекает волнообразно с периодами относительного улучшения и ухудшения при общей тенденции к прогрессирующему ухудшению.
Различают 3 степени тяжести синдрома.
При алиментарной дистрофии легкой степени больные отмечают повышенную утомляемость, слабость. Дефицит массы тела не превышает 10 кг.
При алиментарной дистрофии средней степени утомляемость и слабость становятся более выраженными, появляются анемия, гипопротеинемия. Дефицит массы тела составляет 10—20 кг.
При алиментарной дистрофии тяжелой степени больные бледны, адинамичны, крайне истощены. Отмечаются массивные безбелковые отеки, признаки гиповитаминоза. Дефицит массы тела превышает 20 кг.
Пептическая язва анастомоза. Пептические язвы возникают в 1—2% случаев резекции желудка по поводу язвенной болезни, располагаясь обычно по линии гастроэнтероанастомоза или в отводящей петле тонкой кишки после резекции по способу Бильрот-II, а также по линии гастродуоденоанастомоза, если резекция выполнена по способу Бильрот-I. Эти язвы чаще встречаются у мужчин.
Пептические язвы отличаются резкими постоянными болями в надчревной области, усиливающимися после еды и иррадиирующими в спину. Особого внимания заслуживает возможность развития таких осложнений пептических язв, как кровотечение, пенетрация, перфорация в свободную брюшную полость или полые органы с образованием свищей.
При исследовании желудочного сока определяется наличие свободной соляной кислоты. Рентгенологическое исследование позволяет выявить деформацию анастомоза или приводящей петли и язвенную нишу.
Постваготомическая диарея.
Причинами диареи являются гипохлоргидрия, денервация кишечника, поджелудочной железы и печени, приводящие к нарушению моторики желудочно-кишечного тракта.
Различают 2 формы диареи: преходящую (транзиторную) и рецидивирующую (эпизодическую). Преходящая диарея возникает непосредственно после операции, хорошо поддается медикаментозному лечению и не удлиняет сроков ВУТ. Рецидивирующая диарея развивается через некоторое время после операции и протекает в виде приступов.
Различают 3 степени тяжести рецидивирующей диареи — легкую, среднюю и тяжелую.
Легкая степень проявляется редкими (1—2 раза в месяц) приступами, продолжающимися 1—2 дня. Понос возникает 2—3 раза в сутки после приема определенного вила пищи, чаще сладкой или молочной. Отказ от этих пищевых продуктов полностью предупреждает развитие приступов диареи. Нарушение функции пищеварения и упадка питания нет.
Средняя степень выраженности отличается еженедельными приступами диареи, продолжающимися по 2—3 дня, с частотой стула до 5 раз в сутки.
Тяжелая степень встречается редко. Она характеризуется жидким стулом более 5 раз в сутки после каждого приема пищи. Атаки диареи длятся по 3—5 дней, сопровождаются прогрессирующим ухудшением состояния больного и упадком питания на фоне выраженных нарушений функций пищеварения.
Рефлюкс-эзофагит — воспаление слизистой оболочки пищевода с периодами ремиссий или обострений в результате забрасывания желудочного содержимого в пищевод после операций на желудке (до 80% всех эзофагитов), проксимальной резекции, гастрэктомии, реже — типичной дистальной резекции или ваготомии. Наиболее тяжело протекает рефлюкс-эзофагит у молодых больных, которым выполнена проксимальная резекция желудка при сохраненной после операции кислотности.
Клинически рефлюкс-эзофагит проявляется срыгиванием, изжогой, чувством жжения за грудиной, болями при прохождении пищи по пищеводу (иногда типа стенокардии), дисфагией.
В зависимости от клинико-эзофагоскопических признаков различают легкий, средней тяжести и тяжелый эзофагит.
Легкий эзофагит характеризуется незначительными болями за грудиной, непостоянной изжогой и отсутствием дисфагии. Рентгенологически может быть выявлено забрасывание содержимого из кишки или желудка в пищевод. При ФГС — умеренная гиперемия и отек в нижней трети пищевода.
Средняя степень эзофагита характеризуется изжогой и болями за грудиной, посте каждого приема пищи, периодически возникающей дисфагией. При рентгенологическом исследовании выявляются заброс в пищевод, повышенный тонус пищевода, склонность к спазмам, при ФГС — кровоточивость эрозии на фоне гиперемии и отека.
Тяжелый эзофагит встречается у 1—7% оперированных. Характеризуется нестерпимыми болями за грудиной, постоянной дисфагией вследствие спазма и отека пищевода. Нарастает истощение. Отчетливая рентгенологическая картина. При ФГС — эрозивно-язвенные изменения, возможны рубцы.
Синдром "малого желудка" — развивается после операции и исчезает в первые 6—8 мес. Он не зависит от объема резекции, величины культи желудка и связан в первую очередь с нарушением эвакуации в ранний период после операции.
Синдром «малого желудка» характеризуется быстрой насыщаемостью больного, болями, чувством полноты и тяжести в надчревной области после приема пищи. Количество однократно принятой пищи — не более 100—200 г, в связи с чем больной вынужден питаться 6—8 раз в сутки.
По данным С. С. Юдина, сохранение вышеперечисленных симптомов дольше 6—8 мес после операции следует расценивать как синдром приводящей петли.
Характер лечения патологических синдромов и его результаты — важный критерий МСЭ больных, оперированных по поводу язвенной болезни. Больные с патологическими синдромами I и II степеней подлежат консервативному лечению. Хирургическое вмешательство является наиболее эффективным методом лечения тяжелых пострезекционных синдромов (демпинг-синдрома, синдрома приводящей петли и др.), сочетания демпинг-синдрома II степени с рефлюкс-эзофагитом и синдромом приводящей петли II степени, пептической язвы анастомоза и рецидивной язвы после ваготомии.
Для коррекции пострезекционных синдромов применяют реконструктивную операцию по Ру (гастроеюноанастомоз с Y-образным межкишечным анастомозом), реконструкция гастроеюноанастомоза в гастродуоденоанастомоз и гастроеюнодуоденоанастомоз по методу Захарова—Генлея. Преимуществ какого-либо метода перед другими не отмечено.
При рецидиве язвы производят резекцию или ваготомию с резекцией антрума.
Нарушение пищеварения. Степень нарушения пищеварения определяют следующие факторы: общее состояние больного, масса тела (стабильна, падает), дефицит массы тела, болевой синдром, степень выраженности диспепсических явлений, показатели секреторной и моторно-эвакуаторной функции органов ЖКТ, изменения гемограммы, показатели белкового, углеводного и других видов обмена и внутриполостного кишечного пищеварения.
Различают 3 степени тяжести нарушения пищеварения.
Легкое (I степень) нарушение функции пищеварения, клинически характеризуется периодическими жалобами на умеренные боли, чувство тяжести в надчревной области после приема пищи, отрыжку, срыгивание желчью, тошноту, неустойчивый стул. У ряда больных можно проследить типичные проявления патологических синдромов в легкой сгепени, реже в средней степени тяжести.
Общее состояние удовлетворительное. Масса тела в норме или дефицит ее не превышает 10 кг, стабилен.
Нормальные показатели гемограммы или на нижней границе нормы, реже — умеренная анемия. Биохимические и рентгенологические показатели в норме.
Средней степени (II степень) нарушение пищеварения клинически проявляется жалобами на стойкий болевой синдром, диспепсические явления, неустойчивый стул. Часты последствия в виде демпинг-синдрома средней (реже выраженной) тяжести или другие патологические синдромы средней тяжести.
Дефицит массы тела — 10—5 кг, периодически может нарастать, но под влиянием лечения стабилизируется.
Гипохромная анемия, диспротеинемия. Характерно нарушение эвакуаторной функции анастомоза и тонкой кишки. В копрограмме — нарушения переваривания жиров и углеводов.
Тяжелая степень нарушения пищеварения характеризуется выраженным упадком питания более 15 кг, дефицит массы тела прогрессивно нарастает. Выражены патологические синдромы III степени тяжести, трудно поддающиеся лечению. При объективном обследовании — отеки, трофические расстройства кожи, ломкость ногтей, выпадение волос. Выраженная анемия, гипопротеинемия, рентгенологически — резко ускоренная эвакуация из желудка и по тонкой кишке. В копрограмме — выраженная амило-, стеато-и креаторея.
Критерии и ориентировочные сроки ВУТ.
Любой вид и объем оперативного лечения язвенной болезни приводит к утрате трудоспособности. Длительность ее определяют:
— состояние больного до операции;
— вид и объем операции;
— скорость компенсации нарушенных функций; ;
— наличие, характер и степень тяжести осложнений в раннем послеоперационном периоде;
—отдаленные последствия;
— сопутствующие заболевания;
— возраст больных.
Средние сроки ВУТ после различных видов оперативного вмешательства представлены ниже.
СРЕДНИЕ СРОКИ ВУТ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ:
Селективная проксимальная ваготомия (СПВ) - 40—35 дней
СПВ + пилоропластика - 40—35 дней
Стволовая или селективная ваготомия + пилоропластика - 1,5-2 мес.
Ваготомия + антрумрезекция - 2,5-3 мес.
Резекция 2/3—3/4 желудка - 3-3,5 мес.
Гастрэктомия - 6-8 мес.
Удлинять средние сроки ВУТ могут ранние послеоперационные осложнения и последствия операций. Среди них на первом месте стоит астенический синдром, характеризующийся общей слабостью, раздражительностью, плохим сном на фоне нормализации послеоперационных показателей. Длительность лечения по больничному листу в этом случае может быть увеличена до 6 мес, так как более раннее возвращение к профессиональному труду ведет в последующем к развитию стойких отдаленных последствий. У ряда больных возможно развитие после операции анастомозита, гастрита культи желудка, синдрома малого желудка», нагноения послеоперационной раны, абсцессов в брюшной полости, лигатурных свищей. Эти изменения, а также медленное развитие адаптации могут привести к удлинению средних сроков нетрудоспособности в пределах санкционированных 10 мес.
К удлинению сроков ВУТ после ваготомии могут привести сохраняющийся болевой синдром и диспепсические явления, что у 15% больных обусловлено незарубцевавшейся язвой или гастродуоденитом; ранняя транзиторная диарея; постваготомная атония желудка, а также пожилой возраст, при котором адаптация после операции затягивается.
ВУТ возникает и при необходимости лечения в отдаленном периоде последствий операции. Чаще это рефлюкс-гастрит и рефлюкс-эзофагит в период обострения. Срок ВУТ — 2—3 нед, реже — 1,5—2 мес. При частых и длительных обострениях рефлюкс-эзофагита ВУТ не должна превышать 3—4 мес, и в связи с сомнительным прогнозом эти больные должны быть направлены на МСЭ.
Показания к направления на МСЭ:
— завершенное лечение и необходимость значительной коррекции трудовой деятельности вследствие абсолютных противопоказаний для работы в своей профессии;
— тяжелые осложнения или последствия операций, ведущие к длительной утрате трудоспособности;
— неэффективность реконструктивного лечения и выраженные нарушения функции пищеварения.
Стандарты обследования при направлении на МСЭ:
— данные о росте и массе тела больного;
— общие анализы крови и мочи;
— общий белок и белковые фракции, альбумин-глобулиновый коэффициент;
— копрограмма;
— рентгеноскопия желудка для оценки культи, функции анастомоза, приводящей и отводящей петель;
— фиброэзофагогастроскопия для оценки морфологических изменений (гастрит, язва, эзофагит и т. д.).
Критерии групп инвалидности.
III группа инвалидности (умеренное ограничение жизнедеятельности) устанавливается:
- по завершении лечения после операции при невозможности продолжения трудовой деятельности в некоторых профессиях в связи с абсолютными противопоказаниями или невозможности выполнять ее в полном объеме.
- при средней степени тяжести патологических синдромов при необходимости коррекции трудовой деятельности, ведущей к снижению квалификации или объема работы.
II группа инвалидности (выраженное ограничение жизнедеятельности) устанавливается при:
— тяжелых (III степень тяжести) отдаленных последствиях операции (например, демпинг-синдром III степени тяжести и др.);
— средней выраженности нескольких синдромов, на фоне сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта или сахарного диабета, когда выполнение профессионального труда в обычных условиях может ухудшить их течение;
— развитии после операции тяжелых ранних осложнений (межкишечные абсцессы в сочетании с кишечными свищами) с неясным прогнозом.
I группа инвалидности (резко выраженное ограничение жизнедеятельности и нуждаемость в постоянном постороннем уходе) устанавливается редко при:
— пострезекционной дистрофии III степени тяжести;
— постваготомной рецидивирующей диарее III степени тяжести.
Источник |