Медико-социальная экспертиза и инвалидность при синдроме вегетативной дистонии МСЭ и инвалидность при НЦД
МСЭ и инвалидность при ВСД
МСЭ и инвалидность при СВД
Определение
СВД (НЦД - нейроциркуляторная дистония, ВСД - вегето-сосудистая дистония) — психовегетативный симптомокомплекс, обусловленный нарушением функционирования лимбико-ретикулярных структур мозга, обеспечивающих вегетативную регуляцию. В широком плане к СВД можно относить синдром ПВН, ангиотрофопатии (болезнь Рейно, эритромелалгию и др.), однако в практической неврологии целесообразно это понятие использовать лишь применительно к психовегетативному синдрому различной этиологии.
СВД, как правило, не является нозологической формой, а проявляется на фоне различных заболеваний, носит вторичный характер. Необходим настойчивый поиск этиологического фактора, что определяет объективный подход к лечению и экспертизе трудоспособности больных. В терминологическом плане название «вегетативная дистония» лучше отражает современные представления об этиологии и патогенезе синдрома, поэтому предпочтительнее более узких диагнозов: «нейроциркуляторная дистония», «церебральная ангиодистония».
Классификация
(по А. М. Вейну, 1991, 1995)
В зависимости от этиологии выделяют СВД:
1) конституционального характера;
2) психофизиологической природы (при остром и хроническом стрессе);
3) при эндокринных перестройках организма;
4) при первичном поражении висцеральных органов и периферических эндокринных желез;
5) при аллергии;
6) при органическом поражении головного мозга;
7) при профессиональных заболеваниях;
8) при неврозах.
Факторы риска возникновения, прогрессирования
1.Указанные выше этиологические факторы. При органическом поражении мозга в первую очередь последствия нейроинфекции, закрытая ЧМТ.
2.Семейно-наследственная предрасположенность.
3.Период эндокринных перестроек (половое созревание, климакс).
4.Острый и хронический стресс в качестве дополнительного фактора развития (проявления, прогрессирования) СВД, у больных с органической патологией внутренних органов и головного мозга.
5.Воздействие различных факторов окружающей среды (продукты химического производства и др.) как следствие экологического неблагополучия, вакцинация и др.
Клиника и критерии диагностики
1.Анамнестические сведения (суждение об этиологическом факторе, течении, тяжести и частоте вегетативных кризов).
2.Типичные клинические проявления (вне зависимости от этиологии):
1) Перманентные (колеблющиеся лишь в определенных пределах) вегетативные нарушения: комплекс симптомов, разнообразие и выраженность которых существенно варьируют.
Типичны жалобы на головные боли, головокружение, зябкость, чувство жара, гиперсаливацию, нарушения сна (чаще бессонница), утомляемость, сердцебиения, неприятные ощущения в области сердца, одышку, чувство удушья, неустойчивый аппетит, запоры, поносы, метеоризм, учащение мочеиспускания и понос при волнениях, парестезии, боли в спине, рассеянность, снижение работоспособности и др. Характерны дезадаптационные расстройства: гиперчувствительность и слабая приспособляемость к изменению освещения, плохая переносимость высоких и низких температур, метеозависимость, быстрое укачивание, чувствительность к влиянию психогенных факторов.
Вегетативные нарушения обычно являются составной частью очерченных вегетативных болезней (мигрень), неврозов, эндокринопатий, органических соматических и неврологических заболеваний. Поэтому указанные жалобы входят в комплекс их клинических проявлений. Перманентные вегетативные расстройства могут проявляться преимущественно в тех или иных соматических системах, чаще всего в сердечно-сосудистой, респираторной, гастроинтестинальной.
Кардиалгии типичны для СВД. В связи с многообразием этиологических факторов трудна оценка болей в области сердца. При СВД боли в области верхушки сердца, за грудиной — ноющие, колющие, сжимающие. Иногда это плохо очерченные ощущения. Возможен кардиофобический синдром. Менее характерно уменьшение болей под влиянием нитроглицерина или при прекращении физической нагрузки, чем при стенокардии. Они наиболее отчетливы во время вегетативного криза, тогда легче дифференцируются.
Колебания артериального давления и его асимметрия наблюдаются у 36 % больных с СВД. Чаще встречаются подъемы АД до 150—160/90—95 мм рт. ст. во время криза, реже гипотония. В этих случаях возможны синкопальные состояния.
Нарушения в сфере дыхания чаще всего проявляются гипервентиляционным синдромом (ГВС). Причины его возникновения в основном психогенные, хотя не отрицается значение нарушений минерального обмена. Патогенетические механизмы включают нарушение интегративных функций неспецифических систем мозга. Конкретно формируется патологический паттерн регуляции дыхания, что приводит к нарушению газового равновесия (гипокапнии). Клинически наблюдаются вегетативные нарушения, усиленное дыхание, парестезии, изменения сознания, тетания. Нередко входит в комплекс вегетативного криза с соответствующей симптоматикой. Изменения сознания проявляются липотимиями (неясность зрения, сужение полей зрения, ощущение нереальности) и обмороками. Наиболее часты ознобоподобный гиперкинез, ощущение холода или жара, мышечно-тонические (карпопедальные) спазмы. При диагностике используется гипервентиляционная проба (появление симптомов после глубокого и частого дыхания в течение 3—5 минут), исчезновение симптомов после ингаляции газовой смеси с 5 % COi или при дыхании в мешок; положительная проба Труссо, симптом Хвостека.
Нарушения функции желудочно-кишечного тракта проявляются повышенной саливацией, спазмами пищевода с затруднением прохождения пищи, отрыжкой, болевыми ощущениями в области живота.
2) Вегетативный криз («паническая атака»). Наиболее яркое проявление СВД. Частота кризов: 1—3 % в популяции и 6 % среди пациентов, обращавшихся за первичной медицинской помощью. Чаще встречаются у женщин 20—45 лет. Могут возникать на фоне полного здоровья (провокация стрессовыми факторами, физическим перенапряжением, инсоляцией, интоксикацией и др.). Нередко первые проявления СВД психофизиологической природы. Условно считается, что в дальнейшем можно говорить о развитии СВД если кризы повторялись не менее 3 раз в течение 3 недель. Однако возможны и одиночные кризы, не свидетельствующие о развитии болезни. Обычно кризы возникают на фоне перманентных вегетативных нарушений под влиянием провоцирующих факторов, в любое время суток, но чаще днем и вечером, реже ночью.
Клиническая картина криза весьма полиморфна, однако существуют особенности в зависимости от преимущественного вовлечения в процесс тех или иных лимбико-ретикулярных структур мозга при определенном постоянстве основного ядра симптомов. К последним относятся: ощущение нехватки воздуха, сердцебиение, онемение в конечностях, чувство головокружения, дурнота, неприятное ощущение в желудке и кишечнике, резкая слабость, витальный страх, частое мочеиспускание, изменение настроения и др. В структуре криза возможно преобладание нарушений дыхания, наиболее ярко проявляющихся в виде гипервентиляционного синдрома.
Имеются некоторые особенности клинических проявлений криза в зависимости от преимущественной заинтересованности образований лимбико-ретикулярного комплекса. Так, при поражении каудального отдела ствола мозга кризы чаще имеют парасимпатическую направленность, сочетаются с вестибулярными нарушениями, обморочными состояниями. Они могут провоцироваться преходящей недостаточностью кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне, например при резких поворотах, запрокидывании и наклонах головы. Для гипоталамических кризов типичны фоновые эндокринные нарушения, булимия, полиурия во время криза и выраженная астения в послекризовом периоде. При поражении медиобазальных отделов височной доли пароксизмы отличаются кратковременностью, заинтересованностью дыхательной, сердечно-сосудистой или пищеварительной систем. Они могут предшествовать припадку височной эпилепсии.
Основные критерии диагноза вегетативного криза (Вейн А. М. и др., 1997): 1) пароксизмальность; 2) полисистемность вегетативных симптомов; 3) наличие эмоциональных расстройств, выраженность которых может колебаться от ощущения «дискомфорта» до «паники».
Частота вегетативных кризов колеблется от ежедневных или даже нескольких в день до 5 и более в месяц (частые), 3—4 в месяц (средней частоты) и 1—2 в месяц и даже в год (редкие). По тяжести принято различать легкие, средней тяжести и тяжелые кризы. Последние характеризуются выраженностью симптомов, особенно фобического компонента, общей слабости, иногда достигающей степени адинамии. Длительность криза не всегда определяет его тяжесть.
Типичные панические атаки, отвечающие основным клиническим критериям, значительно чаще продолжаются 5—10 и более минут и реже в течение часов. В то же время кризы у Мюльных с невротическими, особенно истерическими, проявлениями могут продолжаться до суток.
3.Некоторые клинические особенности, обусловленные этиологией СВД (Вейн А. М. и др., 1991):
а) СВД конституциональной природы. Обычно проявляется в раннем детском или школьном возрасте. Характеризуется вегетативной неустойчивостью: быстрое покраснение или побледнение, потливость, колебания частоты сердечных сокращений и АД, наклонность к субфебрилитету, тошнота, плохая переносимость физического и умственного напряжения, метеотропность. В дальнейшем возможна компенсация, однако именно у этих лиц чаще развивается СВД в пубертатном периоде, а под влиянием провоцирующих факторов и в зрелом возрасте;
б) СВД при эндокринных перестройках:
— в периоде полового созревания развивается вследствие новых эндокринно-вегетативных взаимоотношений, которым не соответствуют физические показатели развития ребенка. На фоне легких эндокринных нарушений наблюдаются колебания АД, ортостатические обморочные и предобморочные состояния, эмоциональная неустойчивость, нарушения терморегуляции;
— в период климакса возможны перманентная вегетативная дисфункция и кризы. Последние нередко развиваются на фоне характерных приливов, потливости, чувства жара. Наиболее выражена СВД при патологическом климаксе. Вегетативные кризы симпато-адреналового характера наблюдаются у 14% подобных больных;
в) СВД при церебральной органической патологии. Зависит от этиологии, локализации органического дефекта в структуре лимбико-ретикулярного комплекса. Наиболее часто встречается при последствиях нейроинфекции; в промежуточном и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы. Часты массивные пси- ховегетативно-соматические расстройства: болевой синдром в области сердца, нарушения ритма сердечной деятельности, артериальная гипертензия, реже гипотензия, гипергидроз, быстрая утомляемость, возбудимость, плохой сон. Кризы преимущественно симпато-адреналовые. Нередки эндокринно-обменные нарушения. Зависимость выраженности СВД от тяжести травмы в отдаленном периоде не прослеживается.
Вегетативные расстройства облигатны и для паркинсонизма. Они чаще всего перманентные, парасимпатической направленности.
Отношения СВД и цереброваскулярной патологии непростые. По данным Института неврологии (Варакин Ю. Я., 1991), у мужчин в возрасте 40—59 лет без сосудистой патологии СВД встречается в 40 % случаев, а при наличии таковой в 70 %. Установлено более тяжелое течение сосудистых заболеваний при сочетании с СВД, особенно гипертонической болезни у женщин в период климакса. Дебют гипертонической болезни может протекать на фоне СВД с кризами, сопровождающимися значительным повышением АД. Соматические осложнения гипертонии в этих случаях развиваются позже. Установлено, что у больных с НПНКМ степень вегетативной дисфункции большая и она отчетливо уменьшается по мере нарастания выраженности неврологических и психических расстройств. Таким образом, церебральные вегетативные нарушения, по-видимому, играют роль в развитии сосудистой патологии, а уменьшение выраженности клинических проявлений СВД обусловлено снижением реактивности структур лимбико- ретикулярного комплекса вследствие дефицита церебральной гемодинамики;
г) СВД тесно связан с неврозами. При этом эмоциональные нарушения являются первичными, а вегетативные возникают вторично. Вегетативная дистония наблюдается при астенических, депрессивных фобических, ипохондрических проявлениях невроза. Перманентные нарушения не имеют особой специфики. Кризы у больных истерией лишены тревожно-фобического компонента, а при обессивно-фобическом синдроме, как правило, присутствует витальный страх, иногда с конкретной фабулой;
д) СВД при профессиональных заболеваниях:
— воздействие электромагнитных волн СВЧ проявляется перманентными, преимущественно ваготоническими нарушениями: артериальная гипотензия, брадикардия, головокружение, сонливость, головные боли, субфебрилитет, астения и (реже) кризами;
— СВД постоянно наблюдается у лиц, подвергшихся лучевому воздействию: при острой, хронической лучевой болезни и как проявление первичной лучевой реакции (ПЛР). При лучевой болезни психовегетативные нарушения могут быть ранним синдромом, а у выживших больных наблюдаются в периодах восстановления и последствий. У больных с ПЛР, встречающейся в основном у ликвидаторов аварии на ЧАЭС, дозы не выходят за рамки субпатологических. Однако спустя несколько месяцев, 1—3 года после облучения формируется СВД, обычно смешанного генеза (радиационный фактор, стресс). Нередко быстро присоединяется ДЭ сосудистого генеза. Клиническая картина характеризуется ранним развитием психосоматических нарушений, частотой синкопальных состояний, гиперсомнии. Нередки эпилептические припадки, интеллектуально-мнестические нарушения, органическая симптоматика;
— острое и хроническое воздействие нейротоксических факторов.
4. Данные дополнительных исследований:
— исследование вегетативного тонуса (симпатический, парасимпатический, смешанный). При изучении состояния терморегуляции желательно использовать пробу Лукателло: измерение подмышечной (с двух сторон) и ректальной температуры каждые 3 часа в течение 3 суток;
— исследование вегетативной реактивности (особенно важно при необходимости объективизации кризов, их тяжести). Применяются фармакологические пробы с адреналином и инсулином. Помимо показателей АД, пульса, дыхания целесообразно исследовать изменение экскреции с мочой катехоламинов (адреналина, норадреналина, дофамина), а также 5-ОИУК (продукта обмена серотонина). Используются также холодовая проба, рефлекс Даньини-Ашнера и др.;
—исследование вегетативного обеспечения деятельности: дозированная физическая нагрузка, ортоклиностатическая проба и другие кардиоваскулярные тесты;
— при диагностике гипервентиляционного синдрома специально исследуется состояние нервно-мышечной возбудимости (желательно с использованием ЭМГ);
— экспериментально-психологическое исследование (тесты МИЛ, Спилбергера и др.) с целью определения эмоциональноличностных особенностей больного;
— ЭЭГ сама по себе диагностического значения не имеет, используется для суждения о состоянии неспецифических систем мозга);
— ЭКГ, РЭГ, в частности для регистрации вегетативных сдвигов при исследовании вегетативной реактивности и обеспечения деятельности;
— офтальмологическое исследование;
— соматическое обследование и консультация терапевта.
Дифференциальный диагноз
1. В общем плане:
а) с гипертонической болезнью и симптоматической артериальной гипертензией;
б) с неврологическими проявлениями остеохондроза (рефлекторный кардиалгический синдром).
2. Вегетативные кризы (учитываются, в частности, полиморф- ность и отчетливость вегетативной симптоматики, наличие этиологического фактора, особенности локализации болей, отсутствие изменений ЭКГ, недостаточная эффективность сосудорасширяющих и гипотензивных средств):
а) с гипертоническим кризом, в частности при феохромаци- томе;
б) со стенокардитическим приступом и инфарктом миокарда;
в) с приступом пароксизмальной тахикардии;
г) с миофасциальными болями в грудных мышцах;
д) с височной эпилепсией.
3. Гипервентиляционный синдром:
а) с тетаническими судорогами другой этиологии;
б) с синкопальными состояниями иного генеза;
в) с эпилепсией;
г) с бронхиальной астмой;
д) с синдромом сонных апноэ.
Течение и прогноз
Течение СВД во многом определяется особенностями этиологического фактора, клиники основного заболевания в структуре которого он существует. При этом важным моментом является возникновение кризов, повторяемость которых обычно свидетельствует о формировании синдрома. Первый криз может быть дебютом вегетативной дистонии, либо развертывается на фоне уже имеющихся вегетативных нарушений. Дальнейшее течение заболевания во многом зависит от выраженности фобического синдрома, нередко оно благоприятнее после благополучно разрешившегося тяжелого криза. Большую роль играет эффективность патогенетической терапии. Чаще всего со временем, иногда через 1—3 года, выраженность вегетативных расстройств уменьшается, кризы становятся реже и легче, но возможны рецидивы. У пожилых больных кризы встречаются редко. Неблагоприятный вариант— трансформация СВД в гипертоническую болезнь, что наблюдается в 25 % случаев.
Прогноз в отношении жизни в целом благоприятен, хотя зависит от течения основного заболевания. При СВД у лиц, подвергшихся лучевому воздействию (не только вследствие лучевой болезни, но и при ПЛР), течение обычно прогрессирующее, а прогноз сомнителен, иногда неблагоприятен. Это объясняется присоединяющейся церебро-васкулярной патологией с нарастающей ДЭ смешанного генеза, возможностью ОНМК. У женщин в периоде менопаузы СВД, протекающий с кризами, также может явиться причиной нарушения мозгового кровообращения.
Принципы лечения
1.Амбулаторное или стационарное после тщательного обследования, определения этиологии (конституциональная или синдром в рамках основного заболевания).
2.Лечение основного заболевания в случае известного причинного фактора (патология внутренних органов, черепномозговая травма, климакс и др.).
3.Длительность (не менее года) и повторность курсов медикаментозной терапии.
4.Социальная адаптация больного в процессе лечения.
5.Дифференцированный подход к фармакотерапии с учетом направленности вегетативных сдвигов, оптимальной индивидуальной дозировки, отсроченного эффекта (например, антидепрессантов).
6.При преобладании симпатических влияний адреноблокаторы (анаприлин, пирроксан); парасимпатических — холинолитики (амизил, циклодол), ганглиоблокаторы. Целесообразны комплексные нормализующие препараты (белласпон, беллатаминал).
7.Рациональная психотерапия, фармакотерапия (при тревоге, страхах, повышенной раздражительности). Антидепрессанты: амитриптилин (триптизол), леривон, прозак. Сочетание с транквилизаторами (лучше грандаксин). Для предотвращения и купирования криза используются антидепрессанты, бензодиазепи- ны — клоназепам (антелепсин), реланиум (сибазон).
8.При гипервентиляционном синдроме: психотерапия, дыхательная ЛФК, массаж, бальнеотерапия. В случае пароксизма — дыхание в мешок, амитриптилин, анаприлин, хлористый Са, эргокальциферол.
Медико-социальная экспертиза Критерии ВУТ
1.Выраженные проявления СВД, впервые возникшие кризы. ВН на период стационарного обследования (2—3 недели), амбулаторного лечения (около 2 недель).
2.При тяжелом и средней тяжести вегетативном кризе с учетом течения основного заболевания, профессии больного ВН в течение 3—5 дней, редко дольше. В случае повторных средней тяжести кризов ВН может быть менее продолжительной (1—2 дня).
Основные причины ограничения жизнедеятельности
1.Перманентные проявления СВД ограничивают жизнедеятельность и трудоспособность в связи со снижением выносливости к физическому и психическому напряжению, балансу с окружающей средой (метеозависимость, непереносимость сильного шума, яркого освещения); чрезмерной чувствительностью к токсическим веществам, аллергенам. Это приводит к снижению качества жизни и эффективности профессиональной деятельности.
2.Вегетативные кризы нарушают жизнедеятельность в процессе труда из-за снижения способности справляться с ситуацией, контроля за приборами, собственным поведением. Поэтому становится невозможным управление транспортом, работа на конвейере, в качестве оператора ЭВМ, диспетчера и т. п.
Примеры формулировки диагноза
— СВД конституционального генеза с умеренно выраженными вегетативными нарушениями, редкими средней тяжести кризами.
— неврастения, СВД умеренно выраженный с частыми легкими кризами в стадии регресса.
— последствия закрытой черепно-мозговой травмы с умеренно выраженными нарушениями ликвородинамики, вестибулопатией, СВД с частыми средней тяжести кризами, обострение.
— СВД смешанного генеза (радиационное поражение, стресс) с частыми тяжелыми кризами, синкопальными состояниями. Психоорганический синдром, гиперсомния. Прогрессирующее течение.
Противопоказанные виды и условия труда
Больным с СВД, особенно протекающим с кризами, в связи со снижением адаптации к нагрузкам на психические функции недоступны работы, связанные со значительным, а иногда и умеренным нервно-психическим напряжением, постоянными физическими перегрузками. Противопоказан труд в неблагоприятных метеорологических условиях (высокая или низкая температура, влажность, душное помещение, колебания атмосферного давления), при воздействии токсических веществ и аллергизирующих агентов. Индивидуальные противопоказания зависят также от характера и выраженности основного заболевания.
Показания к направлению на МСЭ
1.Выраженные проявления СВД с повторными тяжелыми и средней тяжести кризами при неэффективности терапии и длительной временной нетрудоспособности.
2.Умеренно выраженные нарушения вегетативных функций несмотря на активное лечение, в случае невозможности продолжать работу в своей профессии из-за противопоказаний, если перевод на доступную работу не может быть осуществлен по решению ВК.
Необходимый минимум обследования при направлении на БМСЭ
1.Результаты соматического исследования.
2.Данные о частоте и тяжести кризов (наблюдение в стационаре, поликлинике).
3.ЭЭГ, РЭГ.
4.ЭКГ.
5.Результаты исследования терморегуляции, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности.
6.Экспериментально-психологическое исследование (при необходимости).
Трудоспособные больные
1.Легкая и умеренная выраженность вегетативных нарушений при легких и редких средней тяжести кризах, регрессирующем течении на фоне адекватной терапии, если нет других инва- лидизирующих последствий, социальной недостаточности, обусловленных этиологическим фактором СВД.
2.Умеренно выраженный СВД при регредиентном или рецидивирующем течении заболевания у лиц, не имеющих противопоказаний в трудовой деятельности.
Критерии инвалидности
III группа: умеренно или легко выраженные вегетативные нарушения при умеренном ограничении жизнедеятельности в связи со снижением квалификации, уменьшением объема производственной деятельности из-за наличия противопоказанных факторов в процессе или условиях труда (по критерию нарушения способности к трудовой деятельности первой степени).
II группа: определяется относительно редко. Основания — значительное ограничение жизнедеятельности в связи с выраженными проявлениями СВД (частые тяжелые кризы при неэффективности лечения). Чаще устанавливается при сочетании с другими нарушениями функций, обусловленными этиологическим фактором СВД (по критерию нарушения способности к трудовой деятельности второй степени, контроля за своим поведением второй степени).
Необходимо учитывать возможность положительной динамики инвалидности, возвращения к труду без ограничений в случае улучшения состояния больного, что учитывается при очередном переосвидетельствовании.
Причины инвалидности: 1) общее заболевание; 2) инвалидность с детства (конституциональный генез СВД); 3) другие причины в зависимости от этиологии заболевания, при котором СВД является синдромом; в том числе: военные причины, увечье, связанное с аварией на ЧАЭС, профессиональное заболевание.
Профилактика инвалидности
1.Первичная профилактика: 1) исключение факторов риска развития заболеваний и черепно-мозговой травмы, являющихся этиологическими факторами СВД; 2) ограничение возможности острых и хронических стрессовых состояний и воздействия других факторов, способствующих проявлению СВД; 3) адекватная терапия этиотропных заболеваний при потенциальной возможности развития СВД; 4) профилактика СВД у лиц с семейно-наследственной предрасположенностью к вегетативной дисфункции, особенно в период эндокринных перестроек; 5) рациональная профориентация больных с конституционально обусловленным СВД.
2.Вторичная профилактика: I) регулярная и длительная (не менее года) лекарственная терапия; 2) диспансерное наблюдение невропатолога, а при необходимости врачей других специальностей, с осмотром не реже 1 раза в год; 3) рациональное трудоустройство с учетом противопоказаний, при необходимости переобучение; 4) соблюдение сроков временной нетрудоспособности, в частности, при вегетативных кризах.
3.Третичная профилактика: 1) необходимые лечебные и реабилитационные мероприятия с учетом этиологического фактора СВД; 2) своевременное определение III группы инвалидности с целью предупреждения прогрессирования вегетативных нарушений.
Реабилитация
Индивидуальная программа реабилитации составляется с учетом необходимости проведения лечебно-оздоровительных мероприятий, в частности санаторно-курортного лечения, направленных на компенсацию вегетативной дисфункции, уменьшение частоты и тяжести кризов. Необходимы социально-психологическая реабилитация, рекомендации в отношении занятий физкультурой, туризмом и др. Источник
По частоте вегетативные кризы (вегето-сосудистые пароксизмы) подразделяются на: - частые (5 и более раз в месяц); - средней частоты (3-4 в месяц); - редкие (1—2 в месяц и даже в год).
По тяжести вегетативные кризы (вегето-сосудистые пароксизмы) подразделяются на: - легкие (длятся 10-15 минут с выраженными вегетативными сдвигами и моносимптомными проявлениями при отсутствии посткризовой астении). - средней тяжести (длятся от 15-20 минут до 1 часа с полисимптомными проявлениями и выраженной посткризовой астенией до 24-36 часов). - тяжелые (полисимптомные кризы в комбинации с гиперкинезами, судорогами длительностью более 1 часа и продолжающейся до нескольких дней астенией).
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи. [ Регистрация | Вход ]
