|
Каталог статей
МСЭ и инвалидность при гипоталамическом синдроме и нейроэндокринных заболеваниях
МСЭ и инвалидность при гипоталамическом синдроме и нейроэндокринных заболеваниях
ГИПОТАЛАМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ И НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Определение
Гипоталамический синдром — симптомокомплекс, обусловленный органическим поражением или конституциональной дефектностью гипоталамуса, проявляющийся в основном полиморфными нейроэндокринно-обменными и нейротрофическими нарушениями, сопряженными с патологией гипофиза.
Гипоталамус, входящий в состав лимбико-ретикулярного комплекса, является важным звеном присущей последнему интегративной функции. Совместно с другими образованиями лимбической системы он участвует в регуляции вегетативных функций, температуры тела, трофики, эмоций. Однако наиболее специфической для гипоталамуса является эндокринно-обменная регуляция благодаря синтезу в его ядрах факторов нейропептидной природы, стимулирующих образование гормонов передней доли гопофиза. Непосредственно в гипоталамусе же синтезируется антидиуретический гормон (вазопрессин).
С современных позиций гипоталамическим синдромом следует обозначать симптомокомплекс, обусловленный первичной (конституциональной) органической недостаточностью подбугровой области, либо являющийся последствием приобретенного органического поражения мозга. Дисфункцию гипоталамуса вследствие его вовлечения в патогенез неврозов, аллергии, психических, соматических болезней и других форм патологии не следует называть гипоталамическим синдромом, так как в реализации вегетативных, эмоциональных и других расстройств в этих случаях наряду с гипоталамусом участвуют другие структуры лимбико-ретикулярного комплекса.
Общность этиологии, патогенеза, клинических особенностей и социальных последствий позволяет совместно рассматривать патологию гипоталамуса и нейроэндокринные заболевания, что сделано в настоящем разделе. Социальное значение этой патологии обусловлено значительным распространением, молодым возрастом большинства больных, экономическим ущербом в связи с частой ВН, нередкой тяжелой инвалидностью.
Этиология
1. Конституциональная недостаточность гипоталамо-гипофизарной системы (при исключении текущего органического процесса) — подтверждается наличием у ближайших родственников тех или иных проявлений гипоталамический дисфункции, в первую очередь эндокринных нарушений. Имеют значение патология беременности, родовая травма. Заболевание проявляется в детском возрасте, при половом созревании. Декомпенсация возможна под влиянием экзогенных и эндогенных факторов.
2. Закрытая черепно-мозговая травма. Поражение гипоталамуса возможно в остром периоде травмы (так называемая диэнцефальная форма при тяжелом ушибе головного мозга), проявляющаяся наряду с нарушением сознания эндокринно-обменными, нейродистрофическими нарушениями, гипертермией. Формирование гипоталамического синдрома в отдаленном периоде травмы (иногда через несколько месяцев, лет) не зависит от ее тяжести.
3. Нейроинфекции (энцефалит; менингоэнцефалит), чаще в детском возрасте.
4. Острая и хроническая интоксикация, в том числе профессиональная.
5. Опухоль мозга (диэнцефальной, пара-, интраселлярной локализации).
6. Нейросаркоидоз.
7. Сосудистые заболевания головного мозга (атеросклероз, врожденные аневризмы).
Классификация
Реальные клинические особенности патологии гипоталамуса позволяют выделять две клинические формы и отдельные клинические синдромы в рамках этих форм и нейроэндокринных заболеваний.
1. Нейроэндокринно-обменная:
1) смешанное церебральное ожирение;
2) синдром Иценко-Кушинга;
3) адипозо-генитальная дистрофия;
4) синдром Клейне-Левина;
5) синдром персистирующей галактореи-аменореи;
6) акромегалия;
7) несахарный диабет;
8) центральная олигурия (синдром Пархона);
9) синдром Морганьи-Стюарта-Мореля;
10) синдром пустого турецкого седла и некоторые другие.
2. Нейротрофическая:
1) прогрессирующая липодистрофия (болезнь Барракера- Симонса);
2) синдром универсального облысения;
3) синдром нарушения костной трофики;
4) болезнь Симмондса (диэнцефально-гипофизарная кахексия).
Факторы риска возникновения, прогрессирования
1. Конституциональная недостаточность (предрасположенность).
2. Возможные этиологические факторы (перечислены выше).
3. Выявление конституционально обусловленного синдрома и прогрессирование вторичных гипоталамических нарушений и нейроэндокринных заболеваний под влиянием интоксикаций, психических воздействий (хронический и острый стресс), неконтролируемого приема контрацептивов, гормональных перестроек (половое созревание, беременность, климакс).
Клиника и критерии диагностики
1. Общие диагностические критерии:
1) наличие полиморфных нейроэндокринно-обменных и (или) нейротрофических симптомов (синдромов);
2) наличие симптомов и синдромов, патогномоничных для поражения гипоталамуса (булимия, нарушение терморегуляции центрального генеза, несахарный диабет, изменение либидо);
3) наличие церебральной органической симптоматики, свидетельствующей о поражении соседних с гипоталамусом и гипофизом структур мозга (оральный отдел ствола, базальные ганглии и др.).
2. Диагностика некоторых нейроэндокринно-обменных синдромов и заболеваний. Учитываются два фактора: а) единство гипоталамо-гипофизарной системы, обусловленное тем, что секреция тропных гормонов гипофиза реализуется благодаря синтезируемым в гипоталамусе нейропептидным гормонам (либеринам и статинам), поступающим в переднюю долю гипофиза; б) синтез в паравентрикулярном и супраоптическом ядрах, нейроны которых обладают способностью к нейрокринии, собственных гормонов гипоталамуса — вазопрессина и окситоцина, которые также поступают в гипофиз и депонируются в его задней доле. Отсюда комплексность эндокринной и обменной дисфункции, свойственной патологии гипоталамуса, нередко сочетающейся с другими нарушениями, обусловленными поражением структур лимбико-ретикулярного комплекса, с которыми гипоталамус составляет единую функциональную (интегративную) систему. К ним, в частности, относятся вегетативные, эмоциональные, мотивационные расстройства, гиперсомния. Всегда необходимо исключить первичную патологию периферических эндокринных желез, имея в виду возможность вторичного вовлечения гипофиза и гипоталамуса в патологический процесс.
Синдромы
1) Смешанное церебральное ожирение. Наиболее часто встречающийся синдром.
Этиология: инфекционное, посттравматическое, опухолевое поражение гипоталамуса, его конституциональная дефектность. В проявлении заболевания велика роль психотравмирующей ситуации. В какой-то степени объединяет черты синдрома Иценко-Кушинга и адипозо-генитальной дистрофии. Наблюдается избыточная масса тела с равномерным распределением жира, другие эндокринные и обменные нарушения: аменорея, гирсутизм, стрии, гипергликемия натощак, задержка жидкости с явными или скрытыми отеками, артериальная гипертензия. Характерны мотивационные нарушения (у 50% больных гиперфагическая реакция на стресс), вегетативные расстройства, умеренная гиперсомния. Дифференцируют с другими эндокринными заболеваниями, проявляющимися, в частности, ожирением.
2) Синдром Иценко-Кушинга. Может быть обусловлен гиперпродукцией АКТГ как вследствие патологии гипоталамуса, так и при АКТГ-секретирующей (базофильной) аденоме гипофиза. Типично избирательное отложение жира в области лица, шеи и туловища при тонких конечностях (в отличие от смешанного церебрального ожирения). Постоянны сухость кожи, гипертрихоз, красные стрии, нарушения половой функции, стойкое или транзиторное повышение артериального давления. На рентгенограммах выявляются диффузный остеопороз, изменение конфигурации позвонков. В крови — гипокальциемия, повышение холестерина и сахара (стероидный диабет). Увеличена экскреция 17-оксикетостероидов с мочой. К невропатологу больные нередко обращаются после инсульта, обусловленного артериальной гипертензией, по поводу корешковых болей спондилогенного генеза.
Для исключения синдрома Иценко-Кушинга, развивающегося при опухолях коры надпочесников, яичников, злокачественных новообразованиях другой локализации, используют пробу с дексаметазоном: в отличие от синдрома Иценко-Кушинга при первичном поражении гипоталамо-гипофизарной системы экскреция 17-оксикетостероидов снижается на 50%.
3) Адипозо-генитальная дистрофия (болезнь Бабинского-Фрелиха) характеризуется комплексом гипоталамо-гипофизарных нарушений, развивающихся вследствие опухолей селлярной области и поражения гипоталамуса. При пролактиновой (хромофобной) аденоме могут быть общемозговые и хиазмальные симптомы. Наблюдается избыточное отложение жира, особенно в области живота и бедер, гипогонадизм, аменорея, бесплодие, снижение потенции. При начале заболевания в детском возрасте — задержка роста и умственное недоразвитие.
4) Синдром персистирующей галактореи-аменореи обусловлен гиперпродукцией пролактина вследствие недостаточности системы дофаминергической медиации в гипоталамусе или при пролактиносекретирующей опухоли гипофиза. Причиной галак- тореи могут быть и медикаментозные препараты (производные фенотиазина, антидепрессанты, оральные контрацептивы). Клинически у женщин бесплодие, нарушения менструального цикла, лакторея, снижение либидо; у мужчин — импотенция, гинекомастия, лакторея. Возможно сочетание с несахарным диабетом, церебральным ожирением. Диагностика должна предусматривать уточнение этиологии галактореи.
5) Синдром Клейне-Левина проявляется периодической гиперсомнией продолжительностью 1В—20 часов в сутки и более, приступообразной булимией с гиперфагией, двигательным беспокойством, гиперсексуальностью, ожирением. Длительность приступа от нескольких дней до нескольких недель, повторяемость через 6 месяцев. Как правило, синдром наблюдается у мальчиков в период полового созревания и обычно проходит к 20 годам.
6) Несахарный диабет — синдром, обусловленный абсолютным или относительным дефицитом антидиуретического гормона. Является облигатным признаком поражения гипоталамуса. Наиболее распространенные причины нейрогенного несахарного диабета — черепно-мозговая травма, опухоль мозга, в том числе метастатическая, артериальная аневризма передней соединительной артерии, гранулематозные процессы, в первую очередь саркоидоз, хирургические вмешательства на гипофизе, энцефалит. Так называемый идиопатический несахарный диабет, по- видимому, представляет собой прЬявление конституциональной недостаточности структур гипоталамуса.
Основное и первичное проявление заболевания — полиурия. Количество мочи с удельной плотностью менее 1006 колеблется в широких пределах (от 3 до 10 и более литров). Полиурия сопровождается сильной жаждой (больные выпивают дополнительно до 5—20 литров воды в зависимости от тяжести диабета). Нередки другие нейроэндокринные и обменные нарушения. Постоянно наблюдается астенический синдром, выраженность которого существенно сказывается на состоянии больных. Наряду с тяжелыми формами несахарного диабета возможны легкие или умеренные нарушения с диурезом, не превышающим 4 л в сутки. Дифференциальный диагноз проводят с нефрогенным и печеночным несахарным диабетом. При нефрогенной форме нарушается способность почек реагировать на антидиуретический гормон. Содержание его в плазме крови нормально. Учитывается и возможность полидипсии психогенного характера. В ряде случаев необходима консультация терапевта, нефролога, госпитализация с диагностической целью.
7) Центральная олигурия (гипергидропексический синдром Пархона). Вследствие гиперпродукции антидиуретического гормона наблюдается периодическая задержка жидкости в организме с олигурией (удельный вес мочи до 1020—1030), увеличением массы тела, отеками, отсутствием жажды. Наблюдаются также головные боли (отек оболочек мозга), бессонница, повышенная утомляемость, адинамия, аменорея, ожирение. Чаще у женщин. Проявления синдрома наиболее отчетливы в предменструальном периоде. Чаще периоды олигурии сменяются полиурией. Подобные циклы появляются через различные промежутки времени. Провоцировать приступ может эмоциональный стресс. Дифференцируют от сердечной недостаточности, патологии почек, цирроза печени с асцитом.
8) Синдром Морганьи-Стюарта-Мореля. В основе заболевания лежит гиперсекреция АКТГ и соматотропного гормона вследствие гипоталамо-гипофизарной дисфункции различной этиологии. Клинически характеризуется сочетанием церебрального ожирения с гиперостозом лобной кости и вирилизмом. Наблюдается в сочетании с нарушением менструального цикла, артериальной гипертонией, мигренью, сахарным диабетом. Встречается у женщин. Начало заболевания в 20—40 лет.
9) Синдром пустого турецкого седла — симптомокомплекс, обусловленный поражением гипоталамо-гипофизарных структур при врожденном дефекте диафрагмы турецкого седла. Непосредственной причиной является выбухание паутинной оболочки вследствие повышения внутричерепного давления в полость седла со сдавлением ножки гипофиза и самой железы. Среди этиологических факторов отмечены также множественные беременности, длительная гормональная терапия, гипертензивный ликворный синдром различного генеза. Клиническая картина: широкий спектр нейроэндокринных нарушений, свойственных поражению гипоталамо-гипофизарной области. Возможны головные боли, носовая ликворея, хиазмальный синдром, вегетативная дисфункция. Диагностика предусматривает прежде всего исключение опухоли гипофиза. В выявлении же первичного синдрома пустого турецкого седла исключительное значение имеет КТ, которая и позволила впервые определить этот синдром в качестве одной из причин комплексной нейроэндокринной дисфункции.
10) Акромегалия. Этиология: соматотропная аденома гипофиза, эпендимома III желудочка, глиома гипоталамуса, часто входит в клиническую картину синдрома пустого турецкого седла. Обычно заболевание выявляется после 20 лет, развивается постепенно. Вначале отмечается гипертрофия мягких тканей лица и конечностей, утолщение носа, позднее — неравномерное разрастание скелета, непропорциональное увеличение костей черепа, нижней челюсти, рук, стоп. Сопутствующие клинические признаки: деформирующие артропатии, гипогонадизм, гирсутизм, ожирение, сальность кожи, сахарный диабет, мышечная слабость, головная боль, сонливость. Возможно сочетание акромегалии с гигантизмом, что свидетельствует о начале заболевания в детстве (при микроаденоме гипофиза). Дифференциальный диагноз проводят с бронхогенным раком, карциноидными опухолями, способными продуцировать соматотропный гормон или рилизйнг-фактор; болезнью Педжета, арахнодактилией (синдромом Морфана).
3. Диагностика некоторых нейротрофических синдромов.
Нарушения трофики свойственны многим эндокринно-обменным синдромам гипоталамо-гипофизарного генеза, однако в ряде случаев в связи с их преобладанием в клинической картине заболевания имеется основание говорить о нейротрофической форме гипоталамического синдрома.
1) Прогрессирующая липодистрофия (болезнь Барракера-Симонса). Основная клиническая особенность — атрофия подкожной жировой ткани на верхней половине туловища, лице, верхних конечностях при нормальном или избыточном отложении жира на нижней половине тела (в виде галифе). Сопутствуют трофические нарушения кожи, ногтей, волос, умеренные вегетативнососудистые и эндокринные нарушения. Описаны несимметричные формы, синдром гемиатрофии лица в сочетании с типичной ли- подистрофией. Встречается у женщин после достижения половой зрелости. Среди этиологических факторов отмечаются менингоэнцефалит, психическая травма, наследственная предрасположенность.
2) Синдром универсального облысения описан у больных, перенесших черепно-мозговую травму, нейроинфекцию, малярию, тяжелый стресс. Как правило, сочетается с нейроэндокринными (несахарный диабет и др.), обменными, терморегуляционными нарушениями.
3) Синдром нарушения костной трофики, проявляющийся прежде всего остеопорозом, входит в клиническую картину многих эндокринных заболеваний (синдром Кушинга, гипертиреоз, гиперпаратиреоз). Известны и неэндокринные формы. Остеопороз гипоталамо-гипофизарного генеза всегда сочетается с другими эндокринными и обменными нарушениями, но в клиническом отношении может выступать на первый план вследствие переломов позвонков (типично для синдрома Кушинга), длинных трубчатых костей скелета (нередко множественных).
4) Болезнь Симмондса (диэнцефально-гипофизарная кахексия) возникает вследствие нарушения синтеза всех тропных гормонов передней доли гипофиза, однако первичным (во всяком случае у большинства больных) является органическое поражение подбугровой области, неоднократно описанное морфологически. Этиология различна: опухоль хиазмально-селлярной области, черепно-мозговая травма, энцефалит. Проявляется выраженным похуданием, атрофией мышц, истончением кожи, выпадением волос и зубов, истончением костей, угасанием половой функции, гипотермией, артериальной гипотензией, астенией, депрессией. Близкий по симптоматике синдром Шихана развивается у женщин в возрасте 20—40 лет после обильной кровопотери при родах. Для него не свойственна выраженная кахексия, но типичны несахарный диабет, вегетативные нарушения. Дифференциальный диагноз проводят с нервной анорексией у девушек вследствие невроза или психического заболевания. Необходимо исключить иные причины снижения массы тела (болезнь Адиссона, гипертиреоз, рак и др.).
4. Дополнительные исследования должны быть направлены на определение состояния обмена веществ, эндокринных функций, нейро-гуморальной регуляции, уточнение локализации и этиологии поражения гипоталамо-гипофизарной области:
— определение базового содержания в крови нейропептидов гипоталамуса (либеринов, статинов, вазопрессина), гормона роста, пролактина и других тропных гормонов аденогипофиза. Например, сниженное содержание антидиуретического гормона и отсутствие его повышения после приема жидкости свидетельствует о несахарном диабете; увеличение количества пролактина свойственно персистирующей галакторее-аменорее; повышение в плазме крови АКТГ и кортизона — синдрому Иценко-Кушинга; усиленное образование АКТГ и соматотропного гормона — синдрому Морганьи-Стюарта-Мореля; содержание соматотропного гормона свыше 10 мкг/л характерно для акромегалии. Однако при оценке результатов гормональных исследований обязательно учитывается комплекс клинических данных, свидетельствующих о локализации первичного поражения образований эндокринной системы;
— биохимические исследования, направленные на определение состояния углеводного, жирового, водно-солевого обмена и др.;
— исследование нейромедиаторов (катехоламины, серотонин) и продуктов их обмена (при уточнении патогенеза эндокринных, обменных, трофических нарушений и возможностей терапии);
— рентгенография черепа, позвоночника, других костей скелета (остеопороз, патологические переломы, лобный гиперостоз, состояние турецкого седла и другие изменения);
— КТ, МРТ (выявление опухоли гипофиза и околоселлярной области, синдрома пустого турецкого седла с целью дифференциального диагноза);
— эхо-ЭГ (расширение III желудочка при дифференциальной диагностике);
— ЭЭГ. Используется для выявления дисфункции гипоталамических и стволовых структур мозга. Диагностика гипоталамического синдрома на основании лишь данных ЭЭГ без учета всего комплекса клинических методов исследования невозможна;
— эндокринологическое и соматическое исследование;
— данные офтальмологического исследования.
Течение и прогноз
Вариабельны, определяются этиологией, особенностями клиники того или иного синдрома:
1. При смешанном церебральном ожирении, если патология гипоталамуса не обусловлена опухолью, прогноз относительно благоприятный, хотя больные должны целенаправленно лечиться, годами находиться под наблюдением врача.
2. При синдроме Иценко-Кушинга течение всегда прогрессирующее. По степени выраженности различают стертую, выраженную и осложненную форму. В случае аденомы гипофиза, опухолей надпочечника прогноз определяется результатами хирургического или лучевого лечения, чаще неблагоприятен. При первичном поражении гипоталамуса клинический и трудовой прогноз более благоприятен, но серьезен. Неэффективность медикаментозной терапии обусловливает относительно быстрое прогрессирование с осложнениями и летальным исходом.
3. При адипозо-генитальной дистрофии, обусловленной поражением гипоталамуса, течение в значительной мере определяется временем начала заболевания. У заболевших в детстве оно относительно благоприятное, так же как и трудовой прогноз. При опухолевых формах течение тяжелое, судьба больных определяется результатами лечения.
4. При синдроме прогрессирующей галактореи-аменореи вследствие пролактиномы гипофиза прогноз зависит от успехов хирургического и лучевого лечения. В остальных случаях течение может быть благоприятным, нередко эффективна медикаментозная терапия, позволяющая сохранить трудоспособность больных.
5. Синдром Клейне-Левина чаще протекает благоприятно, что определяет неплохой клинический, а при условии правильной профориентации, и трудовой прогноз.
6. При несахарном диабете течение определяется этиологией, от чего зависит и эффективность лечения. В случае нейрогенного диабета (нейроинфекция, нейросаркоидоз) возможна этиотропная терапия. Заместительное лечение препаратами антидиуретического гормона может значительно улучшить качество жизни больного, а нередко и сохранить трудоспособность. Прогноз хуже, если несахарный диабет сочетается с другими эндокринными нарушениями.
7. При синдроме Пархона прогноз в отношении жизни благоприятен, однако трудоспособность может быть нарушена, особенно при часто повторяющихся приступах олигурии.
8. При синдроме Морганьи-Стюарта-Мореля прогноз сомнителен в случае опухоли. У остальных больных может быть относительно благоприятным, особенно при нередко встречающемся медлнном развитии заболевания.
9. При синдроме пустого турецкого седла течение и клинический прогноз относительно благоприятны в случае повторных ремиссий, вследствие нормализации внутричерепного давления, адекватной заместительной терапии, успешной операции. Однако жизнедеятельность больных нередко существенно ограничивается.
10. При акромегалии течение прогрессирующее. Вместе с тем прогноз зависит от этиологии, результатов оперативного и лучевого лечения аденомы гипофиза, эффективности терапии парлоделом. В случае рано начавшегося заболевания (микроаденома гипофиза) и успешного лечения прогрессирование медленное, возможна стабилизация процесса, сохранение жизни и трудоспособности больного в течение многих лет. Осложняющие прогноз факторы: невозможность оперативного удаления опухоли, нарастающее нарушение зрительных функций.
11. Прогрессирующая липодистрофия обычно протекает тяжело. Прогноз неясен, нередко неблагоприятен.
12. Синдромы универсального облысения и нарушения костной трофики имеют относительно неблагоприятный прогноз лишь при сочетании с эндокринно-обменной дисфункцией. Однако возможно и ограничение жизнедеятельности больного, обусловленное самим облысением, а особенно остеопорозом в связи с опасностью травмы и последствиями переломов.
13. Диэнцефально-гипофизарная кахексия. Течение хроническое, до 10—12 лет, прогноз сомнителен, а в случае опухоли гипофиза, когда развивается тяжелая дистрофия с потерей половины массы тела, неблагоприятен. Он значительно лучше при стертых формах и развивающейся в результате обильной кровопотери в родах (синдром Шихана), когда возможен регресс симптоматики и сохранение трудоспособности.
Лечение
1. Должно быть казуальным. Основное значение имеет выявление опухолевой этиологии заболевания (параселлярное новообразование, аденома гипофиза).
2. Необходимо тщательное стационарное эндокринологическое и терапевтическое обследование с целью диагностики первичного поражения периферических эндокринных желез, соматической патологии.
3. Исследование гормонального профиля — необходимое условие целенаправленной заместительной терапии, реального способа коррекции нейроэндокринных нарушений.
4. При смешанном церебральном ожирении помимо этиотропной терапии — психотропные средства: малые нейролептики, транквилизаторы, антидепрессанты (мелипрамин, амитриптилин), индивидуально, с учетом особенностей эмоционально-личностных нарушений; диуретики (верошпирон), адипозин (препарат передней доли гипофиза), тиреоидин (при гипотиреозе), перитол (антисеротониновый препарат, при повышенном содержании вазопрессина в крови), диетотерапия, ЛФК.
5. Синдром Иценко-Кушинга: оперативное и лучевое лечение при больших аденомах гипофиза, кортикостероме, адренобластоме и др. опухолях; бромокриптин (парлодел) в течение 6— 8 месяцев, затем поддерживающая доза; хлодитон (ингибитор функции коры надпочечников), перитол (блокирует секрецию АКТГ), гипотензивные препараты, диуретики, диета.
6. Адипозо-генитальная дистрофия. При опухолях — оперативное и лучевое лечение. Заместительная терапия половыми гормонами, тиреоидином; диуретики, ЛФК.
7. Персистирующая галакторея-аменорея. Если нет опухоли — бромокриптин (торможение секреции пролактина); препараты, содержащие L-Дофа.
8. При синдроме Клейне-Левина лечение не разработано. Используют антидепрессанты, нейролептики, диуретики.
9. Несахарный диабет. Заместительная терапия: адиуретин СД (синтетический аналог вазопрессина) интраназально по 1— 4 капли 2—3 раза в день. Диуретики (парадоксальный эффект). Этиотропная терапия, в частности по поводу саркоидоза.
10. Центральная олигурия: ограничение поваренной соли и углеводов, препараты калия, верошпирон, амитриптилин и другие антидепрессанты.
11. Синдром Марганьи-Стюарта-Мореля: бромокриптин; купирование артериальной гипертензи, ожирения; антидепрессанты.
12. Синдром пустого турецкого седла: заместительная гормональная терапия с учетом преимущственного эндокринного дефекта, в частности антидиуретического гормона, дегидратация. Радикальный метод — хирургическая пластика диафрагмы турецкого седла.
13. Акромегалия: при наличии опухоли — оперативное удаление, лучевая терапия; в остальных случаях, а иногда и при наличии противопоказаний к операции — бромокриптин (парлодел),
перитол (способны подавлять секрецию соматотропного гормона благодаря влиянию на метаболизм медиаторов в лимбико-ретикулярных структурах мозга).
14. Прогрессирующая липодистрофия: препараты передней доли гипофиза, психотропные средства, диуретики.
15. Синдромы нарушения костной трофики, универсального облысения. Терапия по поводу сопутствующих эндокринных нарушений. При остеопорозе препараты кальция и фосфора, кальцитонин (миакальцик), остеогенон и др.
16. Диэнцефально-гипофизарная кахексия. Каузальная терапия при опухолях. Заместительное гормональное лечение: пред- низолон, тестостерона пропионат, хорионический гонадотропин. Анаболические гормоны (ретаболил), симптоматические средства.
Медико-социальная экспертиза Критерии ВУТ
1. При первичной диагностике и стационарном лечении по поводу любого нейроэндокринного и нейротрофического синдрома общая продолжительность ВН 2—3 месяца.
2. Во время лучевой терапии минимальный срок ВН 1,5—2 месяца. После оперативного лечения по поводу опухоли гипофиза или иной локализации больничный лист в течение 2—3 месяцев, затем — при сомнительном клиническом и трудовом прогнозе — направление на БМСЭ.
3. Временно нетрудоспособны работающие больные, в том числе инвалиды III группы в случае обострения, временной декомпенсации в течении заболевания, необходимости повторного стационарного лечения.
Основные причины ограничения жизнедеятельности
1. Общие причины: снижение выносливости к физическому и нервно-психическому напряжению; повышенная чувствительность к токсическим веществам и другим неблагоприятным факторам окружающей среды. Нарушение зрительных функций (у больных с опухолями селлярной и параселлярной локализации, в том числе оперированных) и иные расстройства, обусловленные этиологическим фактором, приводящим к развитию гипоталамического синдрома (последствия черепно-мозговой травмы, нейроинфекции и др.).
2. Индивидуальные причины ограничения жизнедеятельности в зависимости от характера синдрома:
а) при синдромах Иценко-Кушинга и нарушения костной трофики жизнедеятельность ограничивается в связи с необходимостью исключения травм, любого физического напряжения (снижение способности бегать, преодолевать препятствия, поднимать и переносить тяжести и т. п.);
б) при адипозо-генитальной дистрофии, проявившейся в детском возрасте, возможно снижение способности к обучению в связи с задержкой интеллектуального развития. У взрослых больных из-за значительной слабости мышц и связочного аппарата часто резко ограничивается возможность физического труда;
в) при синдроме несахарного диабета жизнедеятельность и трудоспособность ограничиваются вследствие астенического синдрома, метеозависимости, снижения ситуативной способности (необходимость повторно покидать рабочее место в связи с полиурией);
г) при акромегалии помимо общих причин ограничения жизнедеятельности учитываются мышечная слабость, артропатии, что ограничивает двигательные возможности больного. На качестве жизни сказывается и косметический дефект;
д) при синдроме Шрхона жизнедеятельность в основном ограничивается во время приступа (в предменструальном периоде) в связи со значительным ухудшением общего состояния;
е) при синдроме универсального облысения страдает качество жизни, в определенной мере жизнедеятельность ограничивается из-за снижения выносливости к факторам окружающей среды (ветер, пыль, высокая температура);
ж) при выраженных проявлениях диэнцефально-гипофизарной кахексии снижается возможность передвижения, повседневной деятельности, способность к личному уходу, что значительно ограничивает возможность самообслуживания.
Принципы формулировки диагноза
1. Если в клинической картине заболевания отчетливо преобладают симптомы, обусловленные нейроэндокринно-обменными и (или) нейротрофическими нарушениями гипоталамо-гипофизарного генеза, то это отражается в формулировке диагноза. Например: «Гипоталамический синдром конституционального генеза (нейроэндокринно-обменная форма), синдром адипозо-генитальной дистрофии с умеренным ожирением, задержкой роста, интеллектуальной недостаточностью»; «Гипоталамический синдром травматической этиологии, несахарный диабет средней тяжести с умеренно выраженной астенией. Относительная компенсация при заместительной терапии».
2. При наличии в клинической картине значимых проявлений известного этиологического фактора целесообразная нозологическая формулировка диагноза. Например: «Последствия менингоэнцефалита, перенесенного в детстве: легкий правосторонний гемипарез, редкие вторично генерализованные судорожные припадки; гипоталамический синдром, нейроэндокринно-обменная форма, смешанное церебральное ожирение, умеренно выраженное».
3. При нейроэндокринных заболеваниях диагноз формулируется в соответствии с синдромом или болезнью. Учитывается этиологический фактор. Если он известен, то нозологический диагноз должен предшествовать обозначению синдрома.
Противопоказанные виды и условия труда
Общие противопоказания определяются основными причинами ограничения жизнедеятельности больных. В большинстве случаев недоступны работы даже с умеренным физическим и нервно-психическим напряжением. Последнее особенно значимо для больных с церебральным ожирением (роль стрессового фактора как причина гиперфагии). В связи с метеозависимостью больным с несахарным диабетом, универсальным облысением противопоказаны работы вне помещения, в условиях высоких и низких температур. Больным с синдромами Иценко-Кушинга и нарушения костной трофики недоступны любые виды и условия труда, представляющие опасность в отношении травмы. Больным с эндокринными нарушениями вследствие аденомы гипофиза (в том числе и оперированным) нередко недоступна работа, требующая напряжения зрения, в условиях плохой видимости.
Показания для направления на БМСЭ
1. Выраженные эндокринно-обменные и трофические нарушения, прогрессирующие несмотря на активное медикаментозное лечение или не регрессировавшие в достаточной мере после операции или лучевой терапии по поводу аденомы гипофиза, синдрома пустого турецкого седла.
2. Умеренные и даже легкие эндокринные и (или) трофические расстройства, сохраняющиеся несмотря на активную заместительную гормональную терапию или после других методов лечения, при невозможности продолжать работу по специальности вследствие противопоказаний в характере и условиях труда, которые не могут быть устранены по рекомендации ВК.
Необходимый минимум обследования при направлении на БМСЭ
1. Результаты эндокринологического и терапевтического обследования.
2. Данные о базовом содержании в крови гормонов (в зависимости от характера эндокринного синдрома).
3. Результаты других биохимических исследований с учетом особенностей обменных и эндокринных нарушений.
4. Рентгенограммы черепа (при необходимости прицельно турецкого седла), позвоночника, если необходимо — и других костей скелета.
5. КТ, МРТ.
6. Эхо-ЭГ, ЭЭГ.
7. Полное офтальмологическое исследование.
Трудоспособные больные
1. С легко выраженными (начальными) проявлениями смешанного церебрального ожирения, медленным развитием синдрома Морганьи-Стюарта-Мореля, при рано начавшейся и медленно прогрессирующей акромегалии, особенно в начальной стадии заболевания.
2. Больные с легким или умеренной тяжести несахарным диабетом со стабильным течением на фоне заместительной терапии адиуретином-СД, не имеющие противопоказаний в трудовой деятельности.
3. Рационально трудоустроенные больные с синдромом универсального облысения, умеренными проявлениями остеопороза при достаточной эффективности лечения.
4. Больные адипозо-генитальной дистрофией (заболевшие в детстве), успешно леченные, получившие специальность и правильно трудоустроенные.
Критерии инвалидности
III группа: умеренно или легко выраженные эндокриннообменные и (или) трофические нарушения при соответствующем ограничении жизнедеятельности с учетом особенностей клинических проявлений и течения заболевания в связи с потерей профессии или необходимостью перехода на работу меньшего объема (по критерию нарушения способности к трудовой деятельности первой степени). Например, больной с компенсированным несахарным диабетом (на фоне заместительной терапии), вынужденный оставить работу на сборочном конвейере; больные с начальными проявлениями синдрома Иценко-Кушинга или акромегалией в связи с невозможностью выполнять работу с физическим напряжением; при стертой форме диэнцефально-гипофизарной кахексии с медленно прогрессирующим течением из-за астенического синдрома и др. Ограниченно трудоспособны и больные, успешно оперированные или леченные по поводу аденомы гипофиза (чаще через год после операции).
II группа: выраженное ограничение жизнедеятельности у больных с развернутой формой эндокринно-обменного, нейро-трофического синдрома или при быстром прогрессировании, осложнениях даже в начальной стадии заболевания (диэнце- фально-гипофизарная кахексия, синдром пустого турецкого седла, прогрессирующая липодистрофия, синдром Иценко-Кушинга, тяжелый несахарный диабет и др.) из-за неэффективности лечения и невозможности продолжать работу в обычных производственных условиях. Больные, оперированные по поводу аденомы гипофиза (при первом освидетельствовании, а в дальнейшем вследствие значительного нарушения функций). Используются критерии ограничения способности к трудовой деятельности второй, третьей степени, самообслуживанию второй степени, ориентации второй степени.
I группа: резко выраженное ограничение жизнедеятельности, обусловленное комплексом эндокринно-обменных и трофических нарушений, слепотой (по критериям нарушения способности к самообслуживанию третьей степени, ориентации третьей степени). Например, больной с осложненным синдромом Иценко- Кушинга, перенесший геморрагический инсульт; тяжелая, быстро протекающая кахексия; слепота у больного, оперированного по поводу аденомы гипофиза с синдромом акромегалии и др.
Причины инвалидности: 1) общее заболевание; 2) инвалидность с детства (при адипозо-генитальной дистрофии, синдроме Клейне-Левина, рано начавшейся акромегалии и др.); 3) военные причины; 4) трудовое увечье; 5) профессиональное заболевание.
Основанием для признания ребенка инвалидом (на срок до достижения 18-летнего возраста) являются нейроэндокринные синдромы (Иценко-Кушинга, несахарного диабета, адипозо-генитальной дистрофии) при бесперспективности лечения.
Профилактика инвалидности
1. Первичная профилактика: 1) исключение факторов риска развития эндокринно-обменных и нейро-трофических синдромов при конституциональной недостаточности гипоталамуса, их возникновения вследствие черепно-мозговой травмы, нейроинфекции и других причин; 2) правильная профориентация, обучение и рациональное трудоустройство больных с проявлениями эндокринной патологии с детства и благоприятным течением.
2. Вторичная профилактика: 1) регулярная, постоянная заместительная гормональная терапия; 2) адекватное лекарственное лечение с учетом клинических особенностей, этиологии эндокринно-обменного, нейротрофического синдрома; 3) своевременное оперативное и (или) лучевое лечение больных с аденомой гипофиза, опухолью хиазмально-селлярной области, синдромом пустого турецкого седла; 4) регулярное диспансерное наблюдение невропатолога, эндокринолога. Частота осмотров зависит от характера синдрома, особенностей терапии, темпа прогрессирования заболевания, но не должно быть реже 1—2 раз в год, а оперированных не реже 3—4 раз в год; 5) повторное стационарное, санаторно-курортное лечение; 6) соблюдение сроков временной нетрудоспособности; 7) рациональное трудоустройство больных с учетом противопоказаний.
3. Третичная профилктика: 1) реализация необходимых лечебных и реабилитационных мероприятий; 2) обоснованное определение III группы инвалидности и рациональное трудоустройство инвалидов.
Индивидуальная программа реабилитации должна включать:
1) меры медицинской помощи, в первую очередь разработанную схему заместительной гормональной терапии, психотерапию, повторное стационарное обследование и лечение; 2) профессиональную переориентацию, а при возможности и переобучение больных; 3) трудоустройство с учетом основных клинических особенностей заболевания, приводящих к ограничению жизнедеятельности; 4) специальные меры социальной помощи и защиты: снабжение бесплатными лекарствами, тифлотехническим оборудованием и др.
Источник |
| Категория: Медико-социальная экспертиза при некоторых заболеваниях | Добавил: astra71 (20.05.2012)
|
| Просмотров: 40244
| Рейтинг: 4.7/6 |
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи. [ Регистрация | Вход ] |
|