|
Каталог статей
МСЭ и инвалидность при геморрагическом спинальном инсульте
МСЭ и инвалидность при геморрагическом спинальном инсульте
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СПИНАЛЬНЫЙ ИНСУЛЬТ
Определение
Геморрагический инсульт — остро развившееся нарушение функций спинного мозга вследствие гематомиелии (кровоизлияния в вещество мозга). Возможны субарахноидальная спинальная геморрагия, эпидуральная гематома. Спинальные геморрагии встречаются редко — составляют лишь около 4 % среди сосудистых заболеваний спинного мозга.
Этиология
1. Травма позвоночника и спинного мозга (в 30% случаев).
2. Сосудистые мальформации: экстрадуральные, интрадуральные и интрамедуллярные артерио-венозные аневризмы на уровне шейных или (чаще) грудных сегментов спинного мозга. Могут явиться причиной как гематомиелии, так и субарахноидального кровоизлияния.
3. Редко геморрагический диатез, васкулиты, в частности геморрагический.
Клиника и критерии диагностики
1. Анамнез:
— факторы риска (физическое перенапряжение, натуживание, перегревание, кашель, чихание, травма и др.);
— остро развившийся интенсивный болевой синдром. Боли в зависимости от локализации геморрагии — опоясывающие, отдающие в ноги, распространяющиеся по ходу позвоночника.
2. Неврологическое исследование. Очаговые симптомы при гематомиелии обусловлены поражением серого вещества спинного мозга на протяжении одного или ряда смежных сегментов (чаще нижнешейных и верхнегрудных). Периферические или смешанные парезы верхних, реже спастические нижних конечностей, сегментарная анестезия, иногда нарушение функции тазовых органов, пирамидная симптоматика. При субарахноидальном кровоизлиянии помимо корешкового болевого синдрома и оболочечных симптомов возможны головная боль, тошнота, рвота, очаговая симптоматика, обусловленная сопутствующей ишемией спинного мозга, а при эпидуральной гематоме — его сдавлением.
Выделяют 3 стадии развития субарахноидального кровоизлияния:
1) спинальная боль;
2) общемозговые и менингеальные симптомы;
3) очаговые спинальные симптомы.
3. Соматическое обследование (при подозрении на васкулит).
4. Данные дополнительных исследований:
— рентгенография позвоночника (последствия травмы);
— люмбальная пункция (наиболее надежный метод диагностики). Примесь крови обычно бОльшая при субарахноидальном кровоизлиянии, чем гематомиелии. На 3—4-е сутки после эпизода максимально выраженная ксантохромия;
— МРТ. При гематомиелии скопление крови идентифицируется на Тг и Тг-взвешенных томограммах как область сигнала высокой интенсивности. Хорошо визуализируются и артерио-венозные мальформации интрамедуллярной, субарахноидальной и дуральной локализации. В случае травмы — изменение костных структур, мягкий пролапс диска, геморрагический очаг, сопутствующий отек спинного мозга;
— исследование реалогических и коагуляционных показателей крови.
Периоды в течении спинального инсульта
1. Острый. Продолжительность от нескольких суток до 2—3 месяцев, в зависимости от этиологии инфаркта (бОльшая в случае атеросклеротического генеза).
2. Восстановительный. От появления признаков регресса симптоматики до 2—3 лет (у больных с атеросклеротическим инсультом) и от нескольких месяцев (у 90 % больных) до 1 года, а иногда и более, при радикуломиелоишемии.
Темп и полнота восстановления зависят также от типа инсульта (возможен значительный регресс у больных с ограниченной гематомиелией), возраста больных (отсюда более быстрое и полное восстановление при радикуломиелоишемии и часто медленное и неполное у пожилых больных с распространенным атеросклерозом).
3. Последствий (резидуальный) — через 3 года после инсульта, если не наступило полное выздоровление.
Диффернциальный диагноз
1. С ишемическим спинальным инсультом.
2. С субарахноидальным кровоизлиянием церебральной локализации (нередкая диагностическая ошибка).
3. С острым поперечным миелитом, эпидуральным абсцессом.
Течение и прогноз
Тяжелая гематомиелия может привести к летальному исходу. В случае ограниченного кровоизлияния возможен значительный регресс симптоматики. Однако в резидуальном периоде встречается прогредиентное течение в связи с развитием прогрессирующей миелопатии с атрофией и кистозной дегенерацией спинного мозга (наиболее типична при травматической этиологии). При субарахноидальном кровоизлиянии прогноз обычно благоприятный.
Принципы лечения больных с острыми нарушениями спинномозгового кровообращения
1. Экстренная госпитализация в неврологический стационар (с учетом противопоказаний).
2. Своевременный перевод в нейрохирургическое или специализированное сосудистое хирургическое отделение при необходимости оперативного лечения (острая радикуломиелоишемия, расслаивающая аневризма аорты или ее сегментарных ветвей и др.).
3. Соблюдение этапности лечения:
1) В остром периоде специализированная помощь в неврологическом стационаре, а при необходимости в палате интенсивной терапии с учетом типа инсульта:
— при ишемическом инфаркте: влияние на микроциркуляцию, метаболизм мозга (трентал, никотиновая кислота, церебролизин и др.); вазоактивные препараты с целью улучшения оксигенации спинного мозга (винпоцетин, сермион и др.), а также гипербарическая оксигенация; нормализация реологических свойств крови путем гемодилюции — капельное внутривенное введение низкомолекулярных декстранов;
— при гематомиелии и спинальной субарахноидальной геморрагии терапия в целом аналогична применяемой у больных с церебральным геморрагическом инсультом.
2) В периоде восстановления нарушенных функций (в неврологическом, затем реабилитационном отделении). При ишемическом инсульте — сосудорасширяющие препараты, при необходимости — антиагреганты, у больных с венозной радикулоише- мией — веносупрессоры (троксевазин, венорутон, детралекс и др.). Независимо от типа инсульта ноотропные препараты, рассасывающие средства, биостимуляторы, миорелаксанты; физиотерапевтические методы, ЛФК, массаж (с учетом состояния мы-
шечного тонуса), тщательный уход за больным с целью профилактики пролежней, уросепсиса, пневмонии.
3) Поликлинический этап (вначале желательно в реабилитационном отделении поликлиники). Различные виды терапии с учетом характера и выраженности нарушения функций (двигательных, тазовых, глубокой чувствительности), проведенного оперативного лечения. В дальнейшем — санаторно-курортное лечение (особенно важно для больных с радикуломиелоишемией).
Медико-социальная экспертиза Критерии ВУТ
Все больные временно нетрудоспособны.
Продолжительность ВН составляет около 4 месяцев.
Основание для продолжения лечения по больничному листу: 1) продолжающийся регресс неврологических нарушений, свидетельствующий о благоприятном трудовом прогнозе; 2) неясность прогноза при прогредиентном течении заболевания после инсульта.
Большинство больных со спинномозговым инсультом атеросклеротического генеза в дальнейшем направляются на БМСЭ, тогда как после радикуломиелоишемии у 70% больных трудоспособность восстанавливается. Они приступают к работе без ограничений, либо им предоставляются облегчения по рекомендации ВК.
После продления лечения по больничному листу часть больных может вернуться к труду, остальные направляются на БМСЭ, несмотря на продолжающееся медленное восстановление функций, которое может затягиваться до 2—3 лет.
У больных, оперированных по поводу радикуломиелоишемии, продолжительность ВН зависит от метода оперативного вмешательства и ближайшего его исхода.
При заднем доступе (ламинэктомия) — около 2 месяцев, при переднем спондилодезе с дискэктомией — до 6—8 месяцев.
Основные синдромы резидуального периода инсульта и их влияние на жизнедеятельность
1. Парезы и параличи конечностей (нижний парапарез, реже тетрапарез, монопарез). Они наблюдаются почти у всех больных, а после острой радикуломиелоишемии — в 40% случаев, и являются основным фактором, ограничивающим их жизнедеятельность. В зависимости от выраженности и преимущественной локализации двигательного дефекта в той или иной мере нарушается способность к передвижению, преодолению препятствий, нередко значительно затрудняется пользование транспортом. В случае пареза верхних конечностей нарушается способность к прикладным действиям, необходимым в быту или при работе по специальности. Выраженные двигательные нарушения при тетрапарезе, нижней параплегии существенно ограничивают возможность самообслуживания или делают его невозможным.
2. Тазовые нарушения различной выраженности имеют место у 30 % больных. Умеренное нарушение мочеиспускания по типу задержки обычно существенно не влияет на жизнедеятельность больных, однако необходимо исключить сопутствующую инфекцию мочевых путей. Больным показана работа в теплом сухом помещении. При определении выраженности недержания мочи учитываются способность контролировать мочеиспускание, наличие позыва, ощущение прохождения мочи по уретре, результаты урологического и ЭМГ-исследования. Ограничение жизнедеятельности обусловлено необходимостью контроля за мочеиспусканием, иногда связано с использованием мочеприемника. Поэтому должно быть исключено физическое напряжение, резкие движения, уменьшается возможность длительной ходьбы, что в целом существенно затрудняет работу в обычных производственных условиях.
3. Нарушения чувствительности. Наиболее значима сенситивная атаксия, ограничивающая возможность передвижения (особенно при сочетании с парезом нижних конечностей), целенаправленных координированных движений. У больных с радикуломие- лоишемией на трудоспособности может сказываться корешковый болевой синдром, сохраняющееся нарушение статикодинамической функции позвоночника.
Примеры формулировки диагноза
1. Атеросклероз аорты. ГБ II стадии. Последствия ишемического спинального инсульта в нижнем артериальном бассейне (дата) в виде выраженного нижнего смешанного парапареза, легких нарушений мочеиспускания.
2. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Дискогенная радикулопатия Ls. Компрессионная радикуломиелоишемия (эпиконус-конусный синдром), операция гемиламинэктомии (дата) с выраженным вялым нижним парпарезом и значительным нарушением функции ходьбы.
Противопоказанные виды и условия труда
1. Физическое напряжение, особенно в сочетании с форсированными большеамплитудными движениями туловища и конечностей, вибрацией.
2. Длительная ходьба, подъем по лестнице, продолжительное пребывание на ногах.
3. Подъем и переноска тяжестей.
4. Неблагоприятные метеорологические условия (переохлаждение, избыточная инсоляция и др.).
5. Работа, требующая постоянного пребывания на рабочем месте (при нарушении функции тазовых органов).
Трудоспособные больные:
1. После острой радикуломиелоишемии (полное восстановление нарушенных функций у 40 % больных), в том числе после оперативного лечения.
2. После острого нарушения спинномозгового кровообращения атеросклеротического и иного сосудистого генеза с хорошим восстановлением функций в постинсультном периоде, при отсутствии противопоказанных факторов в работе по специальности или возможности их устранения по рекомендации ВК.
Показания для направления на БМСЭ
1. Стойкие и выраженные нарушения функций спинного мозга.
2. Неясный клинический и трудовой прогноз в связи с медленным восстановлением функций после инсульта, либо при прогрессирующем ишемическом инфаркте.
3. Неблагоприятное течение заболевания (повторные транзиторные миелоишемии, нарастающая дисциркуляторная миелопатия) при прогрессирующем атеросклерозе (в основном у пожилых больных).
4. Невозможность вернуться к работе по основной специальности в связи с наличием противопоказанных факторов, которые не могут быть устранены по заключению ВК.
Необходимый минимум обследования при направлении больного на БМСЭ
1. Клинические анализы крови, мочи, холестерин и липиды крови.
2. Данные люмбальной пункции.
3. Рентгенография позвоночника.
4. МРТ и (или) КТ позвоночника и спинного мозга.
5. ЭМГ, ЭНМГ.
6. Данные урологического исследования.
Критерии инвалидности
III группа: двигательные нарушения (чаще умеренные, реже легкие), умеренное расстройство глубокой чувствительности, функции тазовых органов, умеренно выраженный стойкий болевой синдром (при дискогенной радикуломиелоишемии), приводящие к умеренному нарушению жизнедеятельности (по критериям ограничения способности к передвижению и трудовой деятельности первой степени).
II группа: выраженные двигательные нарушения (спастический или смешанный парапарез) или умеренный три- или тетрапарез,
выраженные сенситивная атаксия и нарушение функции тазовых органов, прогредиентное течение заболевания с неблагоприятным прогнозом, приводящие к выраженному нарушению жизнедеятельности (по критериям ограничения способности к передвижению, самообслуживанию, трудовой деятельности второй степени).
I группа: тетраплегия, выраженный тетрапарез, нижняя параплегия или резко выраженный парапарез, плегия, одной и резко выраженный парез другой конечности, выраженные двигательные нарушения в сочетании с сенситивной атаксией, значительными нарушениями функции тазовых органов, стойкими трофическими расстройствами, мышечными контрактурами; сочетание спинальной дисфункции с тяжелыми проявлениями церебрального атеросклероза, соматической патологией, приводящие к значительно выраженному нарушению жизнедеятельности (по критериям ограничения способности к передвижению и самообслуживанию третьей степени).
После наблюдения в течение 5 лет I и II группа инвалидности устанавливается бессрочно.
Причина инвалидности — обычно общее заболевание, хотя возможны: профессиональное заболевание (при пояснично-крестцовой радикуломиелоишемии спондилогенного генеза), трудовое увечье, военная травма или заболевание, полученное в период военной службы (при гематомиелии или спинальном субарахноидальном кровоизлиянии, радикуломиелоишемии).
Источник |
| Категория: Медико-социальная экспертиза при некоторых заболеваниях | Добавил: astra71 (20.05.2012)
|
| Просмотров: 12238
| Рейтинг: 5.0/2 |
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи. [ Регистрация | Вход ] |
|