Медико-социальная экспертиза и инвалидность при варикозной болезни, посттромбофлебитической болезни

Среди болезней вен врожденного и приобретенного характера наибольшее значение в практике МСЭ имеют те из них, которые ведут к развитию хронической венозной недостаточности — нарушению гемодинамики в результате поражения клапанного аппарата магистральных и коммуникантных вен.

В зависимости от характера изменений клапанов все болезни венозной системы могут быть разделены на две группы. Первую составляют дистонические, обменно-дегенеративные и конституциональные заболевания — варикозная болезнь, синдром Клиппеля — Треноне, синдром Паркса Вебера — Рубашева, вторую — тромбоэмболические, воспалительные и невоспалительные заболевания вен (тромбоз и тромбофлебит поверхностных и глубоких вен, посттромбофлебитическая болезнь, синдром Педжетта — Шреттера и др.).

В структуре заболеваний вен нижних конечностей первое место занимает варикозная болезнь, второе — посттромботическая болезнь, третье — тромбозы и острый тромбофлебит.

ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ

Варикозная болезнь — самостоятельное заболевание венозной системы конечностей в виде эктазии поверхностных вен либо сочетанной эктазии поверхностных и глубоких вен. Частота варикозной болезни среди населения колеблется от 9,3 до 25%, в среднем составляя 14,7%. В общей структуре заболеваемости варикозная болезнь составляет 3—5%, а среди заболеваний периферических сосудов — до 10%.

Инвалидность среди больных с варикозной болезнью при прогрессирующих язвах голени достигает 10—30%, а по данным ряда авторов — до 50%. При изучении факторов, приводящих к
инвалидности, было установлено, что у большинства (69,8%) инвалидность наступила вследствие запущенности и тяжести заболевания, погрешностей в лечении, выполнением противопоказанных работ [Турович ЕА., 1977].

Развитие варикозной болезни связывают с врожденной или приобретенной слабостью мышечно-эластических структур венозной стенки и клапанного аппарата и их неспособностью к адекватному противодействию гемодинамическим нагрузкам. Среди факторов, способствующих гипертензии в венозной системе, ведущими являются нарушение оттока в результате повышения внутрибрюшного давления, длительной статической нагрузки или работы в условиях, затрудняющих функцию сердца, и сброс крови из артериальной системы в венозную или из глубокой венозной в поверхностную.

Нарушение оттока из венозной системы конечностей может быть результатом профессиональных факторов, а варикозная болезнь рассматриваться как профессиональное заболевание (в таких случаях необходимо заключение профпатолога) у лиц, занятых в профессиях тяжелого физического труда, вынужденных — по роду своей деятельности длительно находиться на ногах, работающих в условиях высокой температуры и влажности, загазованности, запыленности.

Критерии экспертизы трудоспособности.

Формы варикозной болезни. Различают две основных формы варикозной болезни, при которых заболевание развивается нисходящим или восходящим путем.

Варикозная болезнь с преобладанием высокого вено-венозного сброса развивается в результате несостоятельности клапанов большой подкожной вены или коммуникантных вен на бедре. Эта форма болезни характеризуется благоприятным течением с медленным прогрессированием и длительным периодом компенсации. Субъективные ощущения выражены слабо: болей нет, в поздних стадиях появляется небольшая тяжесть в ногах, иногда судороги по ночам. Отек выражен нерезко, наблюдается пастоз-ность в области тыла стопы и голеностопного сустава. Наибольшее расширение и образование узлов наблюдается в основном стволе, а не в притоках. Трофические нарушения появляются поздно, выражены умеренно и проявляются истончением и пигментацией кожи по ходу расширения вен, язвы редки и легко поддаются лечению.

Варикозная болезнь с преобладанием низкого вено-венозного сброса развивается в результате сброса крови в поверхностную систему на уровне голени через несостоятельные перфорантные вены или устье малой подкожной вены.

В отличие от первой формы заболевания, период компенсации здесь непродолжителен и тяжесть гемодинамических нарушений тем больше, чем ниже уровень патологического рефлюкса крови.
При недостаточности надлодыжсчных перфорантных вен — наиболее неблагоприятной форме заболевания — больных беспокоит чувство тяжести и давления в области дистальных отделов голени, а при длительном стоянии возникают тупые боли над медиальной лодыжкой и отек в нижней трети голени.

При объективном исследовании отмечается умеренное расширение вен в нижней трети голени и резкое напряжение их при осмотре в вертикальном положении. Трофические расстройства при низком вено-венозном сбросе развиваются рано. В области медиальной лодыжки появляется очаг пигментации и атрофии кожи, на фоне которых развивается дерматит, затем язва. При хорошо развитом подкожном жировом слое над медиальной лодыжкой возникает так называемый жировой некроз, затем уплотнение и язва, достигающая порой очень больших размеров и не подлежащая консервативному лечению. Выраженное варикозное расширение вен, вплоть до недостаточности стволовых клапанов большой подкожной вень развивается позже, уже при наличии трофических расстройств и носит «восходящий» характер. Недостаточности клапана устья большой подкожной вены, как правило, не возникает.

При недостаточности клапанов перфорантных вен в средней и верхней третях голени клинические проявления такие же, не все симптомы венозной недостаточности развиваются медленнее с более длительным периодом компенсации.

К этой же форме заболевания относится недостаточность клапана устья малой подкожной вены. Клинически — имеется варикозное расширение в системе этой вены, а развивающиеся трофические расстройства локализуются, главным образом, позади латеральной лодыжки. Сходную клиническую картину имеет наиболее тяжелая форма варикозной болезни, обусловленной клапанной недостаточностью глубоких вен и присоединяющейся недостаточностью коммуникантных и поверхностных вен. Продолжительность периода компенсации зависит от характер дилатации глубоких вен — сегментарного, распространенного или тотального. Уровень сброса уточняется с помощью функциональных проб Броди — Троянова — Тренделенбурга, Шейниса и Тальмана, характер изменений в венах — с помощью ретроградной флебографии и допплерографии.

Клинический и трудовой прогноз при разных формах варикозной болезни различен. При варикозной болезни с высоким вено-венозным сбросом стадия декомпенсации нестойкая, язвы, поверхностные, возникают редко и сравнительно легко поддаются лечению. У больных с этой формой заболевания при раннем к систематическом применении компрессионной терапии длительно) сохраняется трудоспособность, временно утрачивается она лишь на период осложнений (острый тромбофлебит поверхностных вен). Радикально выполненная операция, как правило, приводит к выздоровлению.

Клинический и трудовой прогноз при варикозной болезни с низким вено-венозным сбросом менее благоприятен. Быстро наступает декомпенсация венозного оттока, которая приводит к раннему нарушению трудоспособности больных с данной формой заболевания. При всех вариантах низкого вено-венозного сброса обязательно раннее, до тяжелых нарушений трофики, трудоустройство в сочетании с компрессионной терапией и операцией по показаниям.

Степень хронической венозной недостаточности (ХВН) является ведущим прогностическим фактором. Выделяют три степени ХВН.

I степень. После длительного пребывания на ногах у больных появляется чувство тяжести, полноты и усталость в ногах, иногда — боли. Умеренный цианоз кожи голени и стоп в вертикальном положении. Преходящий отек в области голеностопного сустава.

II степень. Боли приобретают характер распирающих, появляются судороги в икроножных мышцах, кожный зуд. Отек голени становится постоянным. Присоединяются трофические нарушения — гиперпигментация кожи, индурация. дерматит, экзема, возможно образование язв. поддающихся лечению.

III степень. Тяжелая декомпенсация венозного оттока. Стабильные и непреходящие отеки, выраженные нарушения трофики: атрофия кожи, фиброз подкожной клетчатки, индурация. гиперпигментация и на этом фоне — длительно незаживающие язвы с пышными, патологическими грануляциями, обильным гнойным отделяемым. Возможны дерматиты, периостит, рецидивирующие рожистые воспатения.

Осложнения. Самым серьезным осложнением варикозной болезни является тромбофлебит варикозно-расширенных вен. Он может возникнуть в любой стадии болезни, но чаще осложняет стадию декомпенсации. Острый тромбофлебит приводит к ВУТ и является абсолютным показанием для планового хирургического лечения варикозной болезни.

Лечение и его результаты. Хирургическое лечение варикозной болезни с высоким вено-венозным сбросом, как правило, приводит к выздоровлению. Операция заключается в перевязке и пересечении большой подкожной вены у места впадения в бедренную и удалении варикозно-расширенных вен по Бэбкоку и Маделунгу — Нарату. При низком вено-венозном сбросе флебэктомия дополняется над- или субфасциальной перевязкой перфорантных вен голени. При варикозной болезни, обусловленной клапанной недостаточностью глубоких вен, лучшие результаты дают сочетанные операции — флебэктомия с перевязкой перфорантных вен, экстравазальной коррекцией клапанов бедренной и (или) подколенной вены лавсановыми спиралями по А.Н.Веденскому с обтурацией заднеберцовых вен по методу А.Н.Веденского при их эктазии.

О результатах операции судят по устранению основных симптомов болезни; степень компенсации венозного оттока может быть уточнена с помощью окклюзионной плетизмографии и допплерографии.

Рецидивы варикозной болезни, по данным разных авторов, встречаются у 15—70% оперированных. Основными причинами рецидивов являются технические и методические погрешности в обследовании и лечении больных, реже — прогрессировать варикозной болезни. Рецидив болезни наиболее часто является причиной нарушения трудоспособности больных с варикозной болезнью.

ТРОМБОФЛЕБИТ ГЛУБОКИХ ВЕН И ПОСТТРОМБОФЛЕБИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Тромбоз глубоких венозных магистралей — наиболее частая причина хронической венной недостаточности. Только 2% лиц. перенесших острый тромбоз глубоких вен, в последующее считаются здоровыми, а у 98% развиваются осложнения. Частота инвалидности при этом заболевании составляет 22—31,6%. трудоспособность в своей профессии сохраняют не более 50% больных.

Многочисленные статистические исследования показывают что в промышленно развитых странах посттромбофлебитическиГ синдром (ПТФС) наблюдается примерно у 5% взрослой населения.

Тромбофлебиты глубоких вен различают по этиологическому признаку, по локализации и по клиническому течению.

Наиболее часто тромбозы глубоких вен возникают при тяжело!! травме, после операций (до 40%), в результате перенесенной инфекции, аллергических нарушений, как осложнение родов, варикозной болезни и др.

По локализации различают тромбофлебит вен голени, подколенной и бедренной вен, общей бедренной вены, илеофеморальный тромбоз и тромбоз нижней полой вены.

По клиническому течению тромбофлебит может быть острым, подострым, рецидивирующим и на фоне ПТФС.

Критерии экспертизы трудоспособности.
Стадия формирования ПТФС.
I стадия — это период организации тромба и формирования основных механизмов компенсации, его продолжительность 9—12 мес.
Характеризуется обратным развитием основных клинических симптомов тромбоза глубоких вен: уменьшением или исчезновением чувства распирания и болей в ноге, синюшности кожных покровов и отека. Нормализуются температура, биохимически: и гематологические показатели. Быстрота и выраженности регрессии зависит от локализации процесса, протяженности венозного тромбоза и интенсивности проводимой терапии. В этой стадии наиболее высока опасность эмболии легочной артерии или ее ветвей.

II стадия - компенсации венозного кровообращения или мнимого благополуч и я. У части больных, жалобы полностью отсутствуют. Продолжительность различна и зависит от характера структурных изменений в венах, состояния коллатеральных путей оттока, а в целом — от соответствия венозной системы предъявляемым ей требованиями. В среднем, спустя 1,5—2 года, она переходит в следующую стадию.

III стадия — декомпенсации венозного оттока, наступает спустя 3-5 лет после перенесенного тромбофлебита глубоких вен. Она характеризуется развитием типичного для ПТФС симптомокомплекса: боли и судороги в икроножных мышцах, увеличение периметра голени или всей конечности, трофические расстройства кожи голени и варикозное расширение поверхностных вен.

Увеличение конечности в объеме связано с венозным полнокровием тканей, отеком и сопутствующим лимфостазом.

Трофические нарушения кожи голеней — наиболее типичный симптом ПТФС. Над лодыжками вследствие венозной гипертензии появляется уплотнение тканей с образованием широкой круговой перетяжки и пигментацией на этом же уровне. В дальнейшем здесь возникает мокнущая экзема с мучительным кожным зудом, а затем длительно незаживающие язвы с плоским дном, патологическими грануляциями и гнойным отделяемым с неприятным запахом.

Варикозное расширение поверхностных вен — частый, но не обязательный признак ПТФС. Однако наличие варикозной перестройки поверхностных вен после перенесенного тромбофлебита глубоких вен является безусловным признаком декомпенсации венозного оттока.

Выраженность указанных симптомов характеризует степень ХВН и в свою очередь зависит от формы болезни и локализации поражения.

По локализации выделяют верхний (нижняя полая вена, подвздошные вены), средний (подвздошно-бедренный) и нижний (бедренно-подколенный) сегменты, а по форме — отечную, отечно-варикозную и отечно-язвенную [Савельев B.C. и др., 1972].

В диагнозе также должны быть указаны осложнения болезни и степень ХВН. В случаях перенесенного тромбоза глубоких вен голени отток крови обычно компенсируется вполне удовлетворительно. Период компенсации исчисляется годами, тяжелая степень ХВН наблюдается нечасто. Последствия тромбоза нижней полой вены и вен таза, как правило, очень тяжелы. В ближайшие годы у больных на фоне выраженной отечности образуются обширные, плохо поддающиеся лечению язвы обеих голеней. Возможности хирургического лечения ограничены, больные утрачивают трудоспособность.

Осложнения болезни. Прогностически наиболее значимыми являются тромбоэмболия ветвей легочной артерии,тромбофлебит варикозно-расширенных поверхностных вен и рецидивирующее рожистое воспаление голени.

Тромбоэмболия легочной артерии в 85—98% случаев возникает вследствие тромбозов в системе нижней полой вены. Средняя частота этого осложнения — 0,3—3,3%.

А.В.Покровский (1979) выделяет тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии справа или с обеих сторон, которая никогда не приводит к смерти, тромбоэмболию долевых и сегментарных ветвей, заканчивающуюся смертью в 6% случаев, и массивную тромбоэмболию обеих главных ветвей легочной артерии со смертельным исходом у 60—75% больных. У 37% больных массивной тромбоэмболии предшествуют микроэмболии ветвей легочной артерии.

Трудовой прогноз при повторных тромбоэмболиях неблагоприятен.

При длительно незаживающих язвах возможно возникновение рожистого воспаления, которое в последующем может рецидивировать и при зарубцевавшейся язве.

Под рожей понимается острое воспаление всех слоев кожи или слизистых оболочек, вызываемое почти всегда стрептококком. В зависимости от распространенности процесса в толще тканей различают эритематозную, буллезную, пустулезную, флегмонозную и некротическую рожу. Большинство авторов считают их не самостоятельными формами, а этапами последовательного развития заболевания.

В зависимости от частоты и локализации поражения различают первичную, повторную, рецидивирующую (так называемую привычную) и блуждающую (рожистый процесс переходит с одной области на другую) рожу.

Осложнения рожи зависят от вирулентности стрептококка, сопротивляемости организма и интенсивности лечения. Наиболее частыми последствиями рожистого воспаления являются лимфостаз с исходом в слоновость.

Лечение и его результаты. Г. Д. Константинова (1987) предлагает следующую схему ведения больных с ПТФС в зависимости от стадии.

В I стадии интенсивная консервативная терапия, охранительный режим (освобождение от работы, перевод на инвалидность) и трудоустройство.

Медикаментозное лечение продолжается до 4 мес, в среднем — 2—3 мес. Обязательная компрессионная терапия: применение бинтов направлено на формирование коллатерального кровотока по мышечным венам и улучшение функции «мышечно-венозной помпы» голени. Во II стадии показаны поддерживающая консервативная терапия, санаторно-курортное лечение, ограничение физических нагрузок и трудоустройство, в III стадии — операция.

Исходя из особенностей венозной гемодинамики при ПТФС, выполняют следующие варианты оперативных вмешательств:

— устранение патологического ретроградного кровотока по перфорантным венам голени (различные способы субфасциалыюй перевязки перфорантных вен из доступов по Линтону, Фельдеру и т. д., резекция заднеберцовых вен в нижней трети голени, обтурация заднеберцовых вен по А.Н.Веденскому);

— создание дополнительных путей оттока по венам, сохранившим полноценные клапаны (операция Пальма, сафено-бедренного анастомоза, создание анастомоза между бедренной веной и глубокой веной бедра и др.);

— восстановление функции клапанов путем их свободной пересадки, иногда в сочетании с экстравазальной коррекцией каркасной спиралью по методу А.Н.Веденского.

Для профилактики тромбоэмболий легочной артерии прибегают к эндоваскулярной имплантации противоэмболического кава-фильтра.

Все виды хирургического лечения ПТФС не приводят к выздоровлению, они лишь улучшают венозный кровоток в конечности. Хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты операции Линтона достигают 84,5%, аутовенозные шунты тромбируются в 30% случаев. Восстановление трудоспособности больных с кава-фильтром, по мнению авторов, наступает у 78,5%, а утрата ее обусловлена не фильтром, а венозным тромбозом и тромбоэмболиями.

Критерии и ориентировочные сроки ВУТ.

При варикозной болезни основанием для выдачи листка временной нетрудоспособности являются острый тромбофлебит расширенных вен, стационарное лечение язвы, хирургическое лечение. Средний срок ВУТ при амбулаторном лечении ограниченного тромбофлебита поверхностных вен составляет 18—21 день в зависимости от обратного развития процесса, распространенного — 30—40 дней (амбулаторно и в стационаре). При хирургическом лечении варикозной болезни ВУТ — пределах 24—30 дней, для оперированных при наличии язв —до их эпителизации. При консервативном лечении язв средние сроки ВУТ составляют 40—50 дней.

ВУТ при тромбофлебите глубоких вен в зависимости от распространенности, уровня поражения и эффективности проводимой терапии составляет от 2—3 до 4 мес. При тромбозе нижней полой вены, илеофеморальном двустороннем тромбозе и тромбозе (независимо от уровня), осложненном тромбоэмболией ветвей легочной артерии, лечение по больничному листку, как правило, не должно превышать 4 мес с последующим направлением на МСЭ ввиду длительной утраты трудоспособности.

Основанием для выдачи листка временной нетрудоспособности при ПТФС являются лечение трофической язвы, рожистое воспаление, тромбофлебит поверхностных вен. При неосложненном рожистом воспалении ВУТ — 6—10 дней, при осложнения) — до стихания воспаления.

Хирургическое лечение ПТФС в зависимости от исходной степени ХВН и характера операции сопровождается ВУТ на 2—3 мес, после имплантации кава-фильтра — 3—4 мес с последующим направлением на МСЭ.

Противопоказанные виды и условия труда:
— тяжелый и средней тяжести физический труд;
— вынужденная рабочая поза — продолжительное стояние и сидение на одном месте;
— работа в условиях высоких и низких температур и высокой влажности;
— работа в условиях вибрации.

Показания для направления на МСЭ.

Направлению на МСЭ подлежат больные:
— с варикозной болезнью с низким вено-венозным сбросом. ПТФС и ХВН I и II степени при необходимости трудоустройства;
— с синдромом нижней полой вены, двусторонним илеофеморальным тромбозом и тромбозом, осложненным тромбоэмболией, после временной нетрудоспособности;
— с ПТФС, ХВН III степени, рецидивирующим рожистым воспалением, двусторонним поражением при неэффективном лечении в связи с неблагоприятным трудовым прогнозом;
— с ПТФС, осложненным повторными тромбоэмболиями независимо от степени ХВН;
— после имплантации кава-фильтра;
— после неэффективного хирургического лечения ПТФС.

КРИТЕРИИ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ, ПТФБ В 2020 ГОДУ

Инвалидность не устанавливается в случае, если у больного имеются:
Хронические заболевания вен, соответствующие 2 - 3 классу клинических проявлений международной классификации хронических болезней вен.

Инвалидность 3-й группы устанавливается в случае, если у больного имеются:
Хронические заболевания вен с язвенным дефектом со значительными трофическими нарушениями на одной конечности или язвенный дефект без значительной продукции отделяемого секрета на обеих конечностях, соответствующих 4 - 5 классу клинических проявлений международной классификации хронических болезней вен
Двустороннее поражение со значительными трофическими нарушениями, без язвенных дефектов, соответствующих 4 - 5 классу клинических проявлений международной классификации хронических болезней вен с умеренными нарушениями статодинамических функций.

Инвалидность 2-й группы устанавливается в случае, если у больного имеются:
Хронические заболевания вен с язвенными дефектами со значительной продукцией отделяемого секрета и трофическими нарушениями на обеих нижних конечностях, соответствующих 4 - 6 классу клинических проявлений международной классификации хронических болезней вен с выраженными нарушениями статодинамических функций.

Получить официальное заключение о наличии (или отсутствии) оснований для установления инвалидности больной может только по результатам своего освидетельствования в бюро МСЭ соответствующего региона.

Порядок оформления документов для прохождения МСЭ (включая и алгоритм действий при отказе лечащих врачей направлять больного на МСЭ) достаточно подробно расписан в этом разделе форума:
Оформление инвалидности простым языком

Источник