Медико-социальная экспертиза и инвалидность при болезнях пищевода
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
АХАЛАЗИЯ ПИЩЕВОДА
Ахалазия пищевода, или кардиоспазм, характеризуется наущением прохождения пищи из пищевода в желудок в результ;те утраты кардией способности к расслаблению при подхсце перистальтической волны и последующих воспалительных и дегенеративных изменений в пищеводе и кардии. Встречается у 1% больных, преимущественно в молодом и среднем возрасте, чаще у женщин.
Выделяют три стадии кардиоспазма.
I стадия — непостоянный спазм кардии. Дисфагия носит кратковременный характер, возникает, как правило, в результате волнения, умственного или физического перенапряжения. Рентгенологически выявляется кратковременный спазм в пищеводе с некоторым замедлением эвакуации контрастирующего вещества, нарушения питания нет.
II стадия — стадия постоянной дисфагии, проявляется срыгиванием или рвотой после приема пищи и болью за грудиной. При рентгенологическом исследовании пищевод расширен ло 4—5 см, конечный отдел его сужен, контрастирующая масса задерживается в пищеводе до 30 мин — 1,5 ч. Определяется дефицит массы тела.
При III стадии ахалазии, которая носит название атонической и характеризуется выраженными проявлениями II стадии — рвотой, постоянной болью за грудиной, подтеканием в ротовую полость содержимого из пищевода. Рентгенологически отмечается выраженная атония пищевода с S-образным его удлинением, увеличением вместимости пищевода до 2—3 л при полном отсутствии рефлекса на раскрытие кардиального жома.
Лечение кардиоспазма — консервативное или хирургическое. Медикаментозное (консервативное) лечение малоэффективно и применяется на начальных стадиях заболевания.
Аппаратная кардиодилатация (растяжение и разрыв циркулярной мускулатуры суженного дистального отдела пищевода и кардии) применяется часто, проводится курсами при II, реже — при III стадии заболевания. У 30—70% больных возникает рецидив.
15—20% больных в III стадии болезни производят операцию Геллера или ее модификацию, которая заключается в продольном рассечении мышечного слоя стенки пищевода и кардии с закрытием образовавшегося дефекта (чаще лоскутом диафрагмы на ножке по Б.В.Петровскому). Возможны друтие модификации операции.
Кардиоспазм и его лечение могут осложниться эзофагитом и бронхолегочными патологическими процессами и др.
Критерии и ориентировочные сроки ВУТ. ВУТ наступает при осложнениях кардиоспазма (эзофагит, бронхолегочные осложнения) или после лечения методом кардиодилатации либо операции.
Длительность ВУТ при осложнениях в виде эзофагита — 2—3 нед, при бронхолегочных осложнениях — в сроки, обозначенные для бронхита, пневмонии и т. д.
Сроки ВУТ при проведении кардиодилатации зависят от количества процедур (чаще — 3—5), а также последующего времени на нормализацию функции пищевода в течение 2—3 нед. Средний срок ВУТ после курса кардиодилатации — 1,5—2 мес.
ВУТ после операции определяют в пределах санкционированных 10 мес в зависимости от исхода операции, осложнений после нее и темпов восстановления функции пищевода и нарушенного питания.
Критерии излеченности:
— стабилизация или исчезновение проявлений кардиоспазма и его осложнений;
— нормализация или стабилизация показателей крови и функции пищевода;
— окрепший рубец.
Дивертикулы пищевода (ДП) представляют собой выпячивание стенки пищевода и встречаются у 1,5—2% взрослых.
По локализации различают глоточно-пищеводные (или фарингоэзофагеальные), грудные (бифуркационные) и наддиафрагмальные (эпифренальные). Около 40% всех ДП сочетаются с другими заболеваниями органов пищеварения — ахалазией кардии, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, холециститом и т. д.
Четкую клиническую картину дают глоточно-пищеводные дивертикулы, которые характеризуются регургитацией пищи, опухолевидным образованием в области глотки, исчезающим при надавливании, скоплением в глотке слизи. Большие дивертикулы этой локализации могут привести к осложнениям — нарушению дыхания, невралгии, венозному застою, синдрому Горнера и др.
Грудные дивертикулы проявляются дисфагией, болями за грудиной и в спине, срыгиванием пищи.
Наддиафрагмальные дивертикулы характеризуются чувством Дисфагии у входа в желудок, изжогой, редко икотой, удушьем.
Клиническое и экспертное значение имеют дивертикулы, осложненные воспалением. Дивертикулит характеризуется усилением описанных выше признаков, повышением температуры тела, изменениями картины крови (увеличение СОЭ, снижение содержания гемоглобина в эритроцитах). К другим осложнениям Дивертикулов относят сдавление соседних анатомических структур с появлением соответствующих симптомов в зависимости от локализации. Наряду с дивертикулитами довольно частыми осложнениями ДП являются эзофагит, бронхолегочные осложнекия, значительно реже встречаются рак пищевода в дивертикуле и др. Подавляющее большинство больных с ДП лечатся консервативными методами по поводу осложнений (дивертикулита, эзофагита и др.). Хирургическому лечению подвергаются не более 25%. Показанием к операции — удалению дивертикула с ушиванием стенки пищевода или инвагинации выпячивания в пищевод — являются частые осложнения или резко выраженгая клиническая картина заболевания. При сочетании с другими заболеваниями объем операции расширяется.
Осложнения хирургического лечения: повреждение возвратного нерва, пищеводные свищи, стриктуры пищевода, гнойные осложнения (абсцессы легких, эмпиема и др.). У 3-5% больных возникает рецидив.
Критерии и ориентировочные сроки ВУТ.
Основания для выдачи листка нетрудоспособности возникают при осложнении ДП дивертикулитом, эзофагитом, бронхолегочными заболеваниями или после оперативного лечения. Длительность ВУТ при консервативном лечении, как правило, не превышает 2—3 нед, после операции — 2—3 мес, а у оперированных на фоне тяжелых осложнений — до 4—6 мес.
Критерии излеченности:
— исчезновение или значительное уменьшение и стабилизация основных проявлений заболевания;
— удовлетворительное общее состояние;
— окрепший рубец после операции;
— нормализация гематологических показателей;
— восстановление функции пищевода;
— законченное лечение осложнений ДП со стабилизацией соответствующих осложнению показателей.
РУБЦОВОЕ СУЖЕНИЕ ПИЩЕВОДА
Рубцовое сужение пищевода у 75—90% больных является следствием ожогов пищевода, реже возникает в результате воспалительных изменений в пищеводе (эзофагит, ДП, язве), заболеваний средостения или травмы. Различают три степени сужения пищевода.
При умеренном рубцовом сужении пищевода нарушается проглатывание твердой пищи, больной ограничивает себя в приеме, что ведет к умеренному снижению питания на 5—10 кг, других изменений нет.
При выраженном сужении отмечается затруднение проглатывания кашицеобразной и жидкой пищи, что ведет к значительному снижению питания (10—15кг) и нарушениям в гемограмме, протеинограмме. Всегда есть сопутствующий эзофагит, дистрофия паренхиматозных органов, изменяется реактивность организма.
Резко выраженное сужение ведет к полному прекращению прохождения пищи и далее воды и сопровождается признаками
дистрофии.
Уровень, протяженность и степень сужения контролируют рентгенологическим и эзофагоскопическим исследованиями.
Основной метод лечения — бужирование антеградно или ретроградно через предварительно наложенную гастростому. Дилатацию необходимо проводить в ранний срок, курсами в течение 2 лет. Реже выполняется операция на пищеводе:
— резекция суженного участка пищевода с эзофагогастроана-стомозом;
— реконструктивная операция с созданием искусственного пищевода из тонкой или толстой кишки, реже выполняется пластика желудком.
Критерии и ориентировочные сроки ВУТ.
Для больных с тяжелыми Рубцовыми сужениями, нуждающихся в длительном лечении бужированием, больных с гастростомой, после создания искусственного пищевода и тяжелыми осложнениями лечения (свищи, эмпиема) лечение по больничному листу не должно превышать 4 мес с последующим направлением на МСЭ. В остальных случаях при благоприятном прогнозе — лечение по больничному листу в пределах 10 мес до выздоровления или стабилизации клинических проявлений.
Критерием излеченности у больных, перенесших ожог пищевода, бужирование или операцию создания искусственного пищевода является полное или частичное восстановление проходимости пищевода с умеренной дисфагией и нарушением пищеварения I степени (дефицит массы тела не более 10 кг при его стабильности).
Противопоказанные виды и условия труда при болезнях пищевода:
— наклонное или вынужденное положение тела, ведущее к регургитации;
— работа, связанная с повышением внутриплеврального давления (трубачи, саксофонисты, стеклодувы и др.) для больных с дивертикулами;
— значительное физическое и нервно-психическое напряжение (чаще для больных с кардиоспазмом);
— невозможность соблюдения пищевого режима.
Показания для направления на МСЭ:
— необходимость коррекции трудовой деятельности при наличии противопоказаний в труде;
— тяжелое, осложненное течение болезни, когда всякий труд больному недоступен;
— тяжелые осложнения болезни (ДП, ахалазия, стеноз) или операции, требующие длительного лечения при неясном прогнозе (в сроки 3-4 мес ВУТ).
Стандарты обследования при направлении на МСЭ:
— общий анализ крови и мочи;
— общий белок и белковые фракции;
— копрограмма;
— рост и масса тела;
— рентгеноскопия пищевода и желудка;
— фиброскопия пищевода и желудка;
— ЭКГ (возможна дистрофия миокарда);
— УЗИ.
Критерии определения групп инвалидности.
III группа инвалидности (стойкое умеренное ограничение жизнедеятельности) возникает у больных с болезнями пищевода (легкая и средняя степени кардиоспазма, сужения пищевода, осложненное течение ДП) в связи с абсолютными противопоказаниями продолжения труда в некоторых профессиях или невозможности выполнять ее в полном объеме (например, при необходимости частого дробного питания).
II группа инвалидности (выраженное ограничение жизнедеятельности) может быть определена при:
— тяжелом (III стадия) эзофагоспазме, II степени сужения пищевода;
— тяжелых бронхолегочных осложнениях (свищи пищевода, эмпиема плевры) болезней пищевода;
— после реконструктивных операций на пищеводе (при первом ее этапе и по завершении для адаптации).
I группа инвалидности — резко выраженное ограничение жизнедеятельности с нарушением самообслуживания — определяется у больных с тяжелым сужением пищевода и наличии кахексии, а также после операций на пищеводе с наличием двух стом: на шее и в желудке. Источник
СОВРЕМЕННЫЕ КРИТЕРИИ УСТАНОВЛЕНИЯ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ АХАЛАЗИИ КАРДИИ, НЕПРОХОДИМОСТИ, СТРИКТУРЕ ПИЩЕВОДА В 2019 ГОДУ
В настоящее время основным документом, руководствуясь которым эксперты бюро МСЭ решают вопрос о наличии (или отсутствии) у больного признаков инвалидности - является вступивший в силу с 02.02.2016г. Приказ Минтруда России от 17.12.2015 N 1024н К данному Приказу имеется Приложение в виде таблицы, в которой приведена количественная (в процентах) оценка степени тяжести различной патологии (заболеваний).
Инвалидность устанавливается при процентах от 40% и выше (при одновременном наличии ОЖД в установленных категориях). Конкретная группа инвалидности - зависит от размера процентов по приложению к Приказу 1024н. 10-30% - инвалидность не устанавливается. 40-60% - соответствуют 3-й группе инвалидности. 70-80% - соответствуют 2-й группе инвалидности. 90-100% - соответствуют 1-й группе инвалидности. 40-100% - соответствует категории "ребенок-инвалид" (для лиц моложе 18 лет).
Ахалазии кардии, непроходимости (сужению, стриктуре) пищевода соответствуют пункты приложения к Приказу 1024н: 3.2 Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки K20 - K31 3.2.1 Ахалазия кардиальной части K22.0 3.2.1.1 Незначительно выраженная степень нарушения функции пищеварения, характеризующаяся затруднением приема пищи, редкими аспирациями при недостаточности питания (белково-энергетическая недостаточность) 1 степени (ИМТ 17,5 - 18,5) - 10-20%
3.2.1.2 Умеренная степень нарушения функции пищеварения, характеризующаяся затруднением приема пищи, частыми аспирациями при недостаточности питания (белково-энергетическая недостаточность) 2 степени (ИМТ 16,0 - 17,5) - 40-50%
3.2.2 Непроходимость пищевода K22.2 3.2.2.1 Умеренная степень нарушения функции пищеварения, характеризующаяся нарушением приема пищи (ограничение объема пищи, увеличение времени приема пищи), при недостаточности питания (белково-энергетическая недостаточность) 2 степени (ИМТ 16,0 - 17,5) - 40-50%
3.2.2.2 Выраженная степень нарушения функции пищеварения, характеризующаяся нарушением приема пищи, при недостаточности питания (белково-энергетическая недостаточность) 3 степени (ИМТ менее - 16,0) - 70-80%
Получить официальное заключение о наличии (или отсутствии) оснований для установления инвалидности больной может только по результатам своего освидетельствования в бюро МСЭ соответствующего региона.
Порядок оформления документов для прохождения МСЭ (включая и алгоритм действий при отказе лечащих врачей направлять больного на МСЭ) достаточно подробно расписан в этом разделе форума: Оформление инвалидности простым языком
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи. [ Регистрация | Вход ]
