Медико-социальная экспертиза и инвалидность при шизофрении
Шизофрения является нозологической формой, которая в значительной мере определяет инвалидность при психических заболеваниях, её тяжесть и стойкость.
Шизофрения - прогрессирующее (прогредиентное) эндогенное психическое заболевание, для которого характерны утрата единства психических функций, нарушение мышления, обеднение эмоциональной сферы ("неподвижность эмоций") и нарастающее ослабление психической активности ("ослабление энергии психической жизни", "падение энергетического потенциала"). Кроме этих основных диагностических симптомов обычно наблюдаются дополнительные: навязчивые расстройства, сенестопатии, истерические, ипохондрические симптомы, бредовые, галлюцинаторные, псевдогаллюцинаторные расстройства, депрессивные, маниакальные, кататонические, онейроидно-кататонические проявления.
1. Клинические проявления шизофрении
Наиболее специфичным для шизофрении признаком является нарушение мышления при сохранной в целом функции интеллекта. Преобладает характерный для заболевания феномен "расщепления", "диссоциации", нарушения единства мыслительного процесса, который может быть частично обратимым, что связано с наличием как обострений, так и периодов стабилизации или ремиссий.
Дезинтеграция мышления проявляется нарушением связей между компонентами мышления - представлениями, понятиями; эти разрозненные компоненты, патологически соединяясь, дают клиническую симптоматику, определяющую своеобразие патологии мышления при шизофрении, Мышление больных шизофренией лишено конкретности, реальности, оно оторвано от действительности, подчиняется внутренним, аффективным влияниям, переживаниям - "аутистическое мышление". Выявляются "паралогичность", "символизм", а в далеко зашедших случаях "разорванность" мышления.
Кроме того, мышление больных шизофренией характеризуется недостатком инициативы, активности; отсутствует целенаправленность, конкретность мотивировки мышления, что делает его нечетким, "рыхлым". Одной из характерных особенностей также является утрата субъективного произвольного характера мышления, что приводит к "неуправляемости" мыслей, их "чуждости", т.е. психическому автоматизму (синдром Кандинского - Клерамбо).
Другим очень важным и характерным для шизофрении симптомом является обеднение эмоционально-волевой сферы, что проявляется в утрате тонких и адекватных реакций личности на окружающее, все более и более выраженном их притуплении с формированием "неподвижности аффекта". Утрачивается тонкая нюансировка эмоциональных реакций, нарастает их неадекватность, парадоксальность. Из высших эмоций в первую очередь утрачиваются социально-этические, такие как чувство такта, стыда, симпатии, затем уже эстетические, интеллектуальные.
На поздних этапах развития болезни, при формировании особого дефекта личности, наряду с выраженным угасанием высших эмоций и интересов обнаруживается холодно-безучастное отношение к людям, а иногда и просто тупо-враждебное, наступает полное отчуждение от людей.
У многих больных наблюдается извращение инстинктов или грубость в их проявлении (повышенная сексуальность, инверсия сексуальности, прожорливость), а в некоторых случаях угасание инстинктов.
Нарушение волевой активности у больных шизофренией проявляется иногда в несоответствии их поведения, которое становится неправильным, неадекватным условиям жизни и реальной обстановке.
Волевые устремления могут характеризоваться импульсивностью, внезапностью неожиданных и немотивированных действий. Иногда импульсивность выражается в агрессивных поступках. По мере прогресси- рования болезни наблюдается ослабление волевой деятельности, больные становятся вялыми, безынициативными, неработоспособными, непродуктивными (подолгу лежат, не осуществляют личную гигиену, неряшливы, проявляют негативизм при попытках привести их внешность и одежду в порядок).
Частыми симптомами при шизофрении являются расстройства восприятия - иллюзии, галлюцинации. Вербальные иллюзии возникают при формировании аффективно-бредовых расстройств: галлюцинации чаще проявляются в виде слуховых обманов, быстро становятся императивными. Характерна трансформация галлюцинаций в псевдогаллюцинации.
Бредовые идеи при шизофрении имеют различную фабулу, бред воздействия, бред отношения, бред преследования, бред особого значения, ипохондрический бред. Систематизация бреда свидетельствует о наличии стойкой диссоциации мышления и гтрогредиентном течении заболевания.
В настоящее время основным критерием систематики шизофрении является тип течения заболевания. Выделяется шизофрения с непрерывным течением, при котором симптоматика носит "мерцающий" характер, периодическая (циркулярная) шизофрения и приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения.
Негативные расстройства (симптомы дефекта) и их динамика являются критериями прогредиентности шизофренического процесса. По темпу нарастания дефицитарной симптоматики выделяют быстро-про- гредиснтные (злокачественные), среднепрогредиентные, малопрогреди- ентные (вялотекущие) клинические варианты шизофрении.
1.1. Шизофрения с непрерывным течением
Злокачественная непрерывная (юношеская) шизофрения характеризуется ранним началом (период пубертатного криза - 12 - 15 лет), грубой прогредиентностью процесса, быстрым нарастанием личностного опустошения с утратой активности, развитием бурных полиморфных психозов. В зависимости от преобладания той или иной симптоматики выделяют следующие формы злокачественной шизофрении:
- Простая форма характеризуется преобладанием "негативных" расстройств, симптомов "выпадения", проявляющихся резкой перестройкой личности в целом при отсутствии психоза. Подростки неожиданно становятся грубыми, нетерпимыми, безразличными, раздражительными; быстро нарастает замкнутость. Меняются мимика и моторика. Наблюдается растормаживание примитивных влечений. Бреда и галлюцинаций, как правило, не бывает. Возможны лишь эпизодические проявления бредовой настороженности, рудиментарные галлюцинаторные расстройства в виде отдельных "окликов". Достаточно быстро, в течение 3-5 лет развивается шизофренический дефект (конечное состояние с безразличием, апатией).
- Кататоническая форма непрерывнотекущей шизофрении проявляется сменой кататонического ступора кататоническим возбуждением без помрачения сознания. В состоянии кататонического ступора больные остаются днями и даже месяцами. Они не едят, мочатся и испражняются под себя. Кататоническое возбуждение проявляется в стереотипно повторяющихся бесцельных действиях, часто сопровождается импульсивной агрессией. При кататонической шизофрении быстро, за 2 - 3 года, формируется "конечное состояние" с редукцией психической активности и формированием "тупого" слабоумия.
- Гебефреническая форма непрерывной шизофрении характеризуется расстройством поведения. Грубое кривлянье, дурашливость, шутовство, гримасничанье носят утрированный, гротескный характер, абсолютно неадекватный ситуации, временами проявляется импульсивность с агрессивными действиями. Такие пациенты неряшливы, нечистоплотны; прожорливость чередуется с разбрасыванием пищи. Эпизодически могут возникать отрывочные бредовые идеи, отдельные "оклики". За 1 - 1,5 года заболевание приводит к развитию конечного состояния по типу "манерного" слабоумия.
Параноидная форма непрерывного течения шизофрении (среднепрогредиентная) развивается медленнее. Заболевание дебютирует после 20 - 25 лет. Постепенно изменяется личностная структура, появляются недоверчивость, настороженность, отчужденность, скрытность, замкнутость. Постепенно формируется параноидный или галлю- цинаторно-параноидный синдром. Иногда к бредовым расстройствам присоединяются кататонические явления {вторичная кататония). Это, как правило, отмечается при переходе болезни в парафренную стадию развития бреда. Нарастает снижение инициативности, продуктивности, больные становятся "носителями голосов", формируется особый тип параноидного слабоумия.
Вялотекущая (малопрогредиентная) непрерывная шизофрения (шизотопнческое расстройство) начинается медленно, постепенно.
При неврозоподобной шизофрении на ранних этапах болезни преобладают проявления в виде: обсессивно-фобического синдрома с малой психологической понятностью, неодолимостью, быстрым развитием ритуалов; ипохондрически - сенестопатической симптоматики, отличающейся особой вычурностью жалоб; деперсонализационных расстройств, которые от уровня невротических явлений могут достигать степени "тотальной" деперсонализации с ощущением полной утраты собственного "Я"; дереализационных; дисморфоманических; дисморфофобических расстройств. Психопатоподобная форма может выражаться неожиданным появлением истерических реакций, несвязанных с какими-либо психогенными факторами, с трансформацией их в поведенческие реакции гебоидного типа. Фальшивая наигранность поведения, неадекватные гримасы, кривляние, манерничанье постепенно принимают монотонную форму, становятся шаблонными и однообразными.
Постепенно усиливается замкнутость, появляется эмоциональная неадекватность, холодность и черствость по отношению к близким. Из- за нарушения концентрации мыслей падают успеваемость и трудоспособность. Нарастает общее психическое оскудение, астенизация психики, мнестико-интеллектуальное снижение, вяло-апатические расстройства, аутизация и т.д.
1.2. Циркулярный тип течения шизофрении (периодическая, реккурентная шизофрения) характеризуется развитием аффективных депрессивных или маниакальных фаз с наличием бредовых, галлюцинаторных и псевдогаллюцинаторных расстройств.
Маниакальные фазы характеризуются признаками идеаторного, аффективного и моторного возбуждения. Достаточно быстро развертывается симптоматика бредового регистра с идеями преследования, бредом особого значения, интерметаморфозы, появлением "двойников". Появляются симптомы "первого ранга" (по К. Шнайдеру) с "открытостью мыслей", "умением читать мысли", "звучанием мыслей"; в некоторых случаях на высоте психоза развиваются онейроидно-кататонические расстройства - онейроидная кататония.
Депрессивные фазы манифестируют появлением вялости, утраты радости, озабоченности, нарушений сна, страхов, ожидания какого-то несчастья. Затем развивается бред особого значения, интерметаморфозы. В ряде случаев аффективно-бредовое депрессивное состояние трансформируется в картину меланхолической парафрении; в других - в оней- роид с иллюзорно-фантастическими переживаниями "мировых катастроф", развивается ступорозное состояние с ззчарованностью, растерянностью.
После каждого перенесенного приступа циркулярной шизофрении остаются признаки побледнения эмоционально-волевой сферы, снижается психическая активность.
1.3. Приступообразно-прогредиентный тип течения шизофрении (шубообразная шизофрения) характеризуется признаками, свойственными непрерывной и периодической шизофрении.
При параноидной форме приступообразно-прогредиентнон шизофрении на фоне замкнутости, угрюмости, настороженности, субдепрессии появляются идеи отношения, преследования; затем остро разворачивается картина чувственного бреда с наличием растерянности, появлением "двойников", бреда особого значения, интерметаморфозы. Может развиться острый приступ паранойяльного бреда, но с наличием аффекта (депрессивного или маниакального). После приступа формируется ремиссия с восстановлением привычного строя жизни, однако, больные становятся менее общительны, сохраняют только узкий круг знакомств. Последующие приступы развиваются также на фоне аффекта, их структура усложняется (психоз с проявлениями всех видов психических автоматизмов, острая галлюцинаторная парафрения и др.), они становятся более продолжительными и частыми. После каждого последующего приступа становятся заметнее признаки аутизации, снижается инициатива, активность, однако такого тяжелого конечного состояния с явлениями слабоумия, как при не- прсры внотекущей параноидной шизофрении не наступает.
Приступообразно-прогредиентное течение при таких рано начавшихся юношеских формах шизофрении как кататония, гебефрения, при всей тяжести основной симптоматики, в послеприступном периоде частично смягчается наличием аффективных расстройств.
Приступообразность течения с включением в клиническую картину депрессивных и маниакальных расстройств может наблюдаться и в случаях вялотекущей шизофрении, например с навязчивостями, ипохондрическими расстройствами (иногда в виде панических атак). Здесь возможны длительные ремиссии, послабления процесса.
Диагноз шизофрении устанавливается при тщательном клинико-пси- хопатологическом обследовании. Для объективизации характера нарушений психических функций и степени их выраженности имеет значение экспериментально-психологическое обследование, которое позволяет сделать выводы о состоянии высших психических функций, эмоционально- волевой сферы, личностных особенностях больного. Дополнительные методы исследования могут использоваться для исключения соматической, неврологической и др. патологии.
В настоящее время течение шизофрении стало более благоприятным, с тенденцией к регредиентности, затуханию активности процесса. Уменьшилась интенсивность и выраженность психопатологической симп- томагтики, она стала обедненной, незавершенной, рудиментарной, уменьшилась её острога. Стали редкостью тяжелые формы шизофрении. Редуцировались бредовые и потеряли остроту аффективные расстройства. Стали преобладать синдромы невротического уровня, соматизация психических расстройств. Увеличилось число стертых, амбулаторно протекающих форм.
В связи с видоизменением клиники и течения шизофрении, затрудняющим разграничение стадий болезни усложняется понятие ремиссий.
1.4. Ремиссии у больных шизофренией наблюдаются как при приступообразном типе течения, где они характеризуют определенную стадию в течении болезни, так и при непрерывном, где возможна и стабилизация процесса, и терапевтическая ремиссия. При злокачественных процессах возможны лишь поздние ремиссии низкого качества на отдаленных этапах развития заболевания, которые ранее было принято обозначать как конечные, дефектные состояния. Больные с малопрогредиент- ным процессом и одновременно тенденцией к приступообразное™ дают ремиссии в целом высокого качества. При вялом непрерывном течении может идти речь о состоянии "условных" ремиссий.
Качество ремиссии не всегда соответствует ее стойкости. Ремиссии высокого качества могут быть непродолжительными, тогда как ремиссии с дефектом оказываются иногда длительными.
Основными структурными компонентами ремиссий (резидуальных состояний), на анализе которых базируется осуществление медико-социальной экспертизы, являются:
- резидуальные симптомы активного процесса (продуктивная психопатологическая симптоматика);
- синдромы собственно дефекта (негативная психопатологическая симптоматика);
- сохранившиеся качества преморбидной личности больных, её профессиональные навыки, установки и их изменения в результате болезни (тип реакции личности на болезнь, на условия жизни и работы, на отношение к больному общества, коллектива, семьи);
- компенсаторные образования разного типа (явления положительной социально-трудовой компенсации; патологической компенсации, приводящей к развитию новых симптомов болезни, гиперкомпснсации).
Взаимодействие резидуальных позитивных и негативных проявлении, сохранившихся качеств и адаптационных способностей личности, различный характер, степень выраженности и удельный вес каждого из указанных компонентов ремиссии определяют тот или иной уровень приспособления к внешнему миру, социально-трудовой адаптации, обусловливая разные степени компенсации, субкомпенсации и декомпенсации.
В практике медико-социальной экспертизы для оценки возможностей динамики состояния больного необходимо учитывать также этапы формирования ремиссий:
-Первый этап (1 -2 года) - этап становления, упрочения ремиссии. В этот период ремиссия еще неполная и нестойкая. Состояние больных лабильно, изменчиво, зависимо от психофармаштерапии. На этом этапе происходит значительная редукция продуктивной симптоматики, однако она занимает еще существенное место в клинической картине болезни. Отмечаются остаточные галлюцинаторные, параноидные, астенические, ипохондрические, различные аффективные расстройства, сохраняются отдельные сверхценные или паранойяльные идеи, периодически появляются кататонические и гебсфренические симптомы и т.п. Глубину имеющихся негативных расстройств на данном этапе не всегда удается оценить правильно, так как они длительно маскируются продуктивной симптоматикой. В процессе становления ремиссии они выступают более отчетливо и представлены нарушениями мышления, падением активности, утратой волевых качеств, обеднением эмоций. Особенно ощутим оказывается ущерб, нанесенный личности больного.
- Второй этап ремиссии - этап стабилизации. Характеризуется полной или почти полной завершенностью структуры клинической картины, её устойчивостью, способностью длительное время сохранять свои основные психопатологические признаки, что позволяет говорить о клинических типах ремиссии.
У больных шизофренией имеют место многообразные типы ремиссий, определяемых по ведущему синдрому. Отмечаются ремиссии пси- хопатоподобного, параноидного, астенического н гиперстенического типа, с редукцией энергетического потенциала, дезорганизацией целенаправленной активности и т.д. Выделять и учитывать при ремиссиях ведущий психопатологический синдром необходимо, однако не всегда он является "основным инвалидизирующим синдромом", и в экспертной практике использование типологии ремиссий, построенной на данном принципе, не может в полной мере отвечать решаемым вопросам.
Для решения экспертных вопросов важнее пользоваться клинической характеристикой, исходя из структуры ремиссии, синдромально оценивая как сохраняющуюся при ней процессуальную симптоматику, так и сформировавшиеся негативные изменения, что отражает определенный уровень поражения психической деятельности. Различным продуктивным расстройствам в ремиссии сопутствуют также изменения личности разной степени выраженности. Встречаются следующие наиболее типичные сочетания психопатологических проявлений:
- астенические расстройства, субдепрессия, ипохондрические образования, нерезко выраженные изменения личности;
- сверхценно-паранойяльные синдромы, аффективные колебания, гипомания, умеренно выраженные изменения личности;
-редуцированный параноидный синдром, аффективные и психопа- топодобные расстройства, нарушения мышления, выраженные изменения личности;
- аффективно-волевые расстройства, редукция энергетического потенциала, глубокие изменения личности.
Предпочтительные сочетания не исключают возможности включения в структуру ремиссии отдельных симптомов более легкого или тяжелого регистра.
В отличие от клинической формы приступа шизофрении, определяемой патогенезом болезни и поэтому более лабильной, форма ремиссии в большей степени зависит от склада личности, носит более конституциональный, а поэтому и с трудом меняющийся характер. Это положение отражает существенную роль в адаптации и личностного фактора в целом, и преморбидных свойств личности, и степени негативных изменений личности, обусловленных болезнью.
1.5. Типы изменения личности
Структура, характер личностных изменений разнообразны - от усиления, заострения преморбидных черт до резкого их утрирования, карикатурности, нелепости, привнесения несвойственных ранее качеств, особенностей реагирования и поведения.
Выделяют несколько типов изменения личности. Аутистический тип характеризуется потускнением всех психических проявлений с ограничением контактов, отгороженностью от окружающих. Больные утрачивают жизненную активность, становятся эмоционально скупы. Появляется несвойственная им ранее примиренность со всеми сторонами жизни. Утрачивается творческая инициатива, способность к администрированию, не выдерживается жесткий производственный режим. Появляется сверхбережное отношение к своему здоровью. В картине дисгармонического типа изменений личности, наиболее характерного для негативных расстройств при параноидной шизофрении, преобладают эмоциональная ограниченность (вплоть до выхапощенности), психическая ригидность, узость интересов со стсреотипизацией жизненного уклада, волевое снижение, аутизм. Тотальный тип изменений личности - глубокое нарушение личностных свойств с резким падением продуктивности и утратой энергетического потенциала.
Наиболее общей особенностью изменений личности при вялотекущей шизофрении является формальность, под которой понимается снижение эмпатии (сопереживания) во всех проявлениях, а также "притупление личностного смысла деятельностью". У таких больных отношения меняются по своей структуре в сторону упрощения, недифференцирован- ности. Система ценностей, интересы лишены той активирующей роли в жизнедеятельности больных, которая здоровых людей характеризует в первую очередь.
Происходит как бы нивелировка личности, препятствующая жизненной ориентировке больных в реальной действительности. Она заменяется стереотипами поведения, выполняющими по сути компенсаторно- защитную функцию.
Описанные личностные изменения отражают также различные степени их выраженности: легкую, умеренную, выраженную, значительно выраженную.
К легкой степени относятся изменения личности, (отмечаемые только самими больными или их ближайшим окружением, и выражающиеся, в основном, в акцентуации отдельных черт характера), совместимые с сохранностью всех социальных функций и адаптационных возможностей.
К умеренно выраженной степени относятся изменения, свидетельствующие о несомненном снижении личности (аутизация, чудаковатость, непрактичность, инфантилизм, эмоциональное обеднение), сочетающиеся с утратой способности к длительной целенаправленной деятельности, снижением возможности к полноценной психологической и профессиональной адаптации.
Выраженная степень изменений личности соответствует значительным негативным расстройствам (выраженный дефект личности, резкое падение продуктивности, утрата энергетического потенциала), сочетающимся с глубокой социально-трудовой дезадаптацией.
Значительно выраженные изменения характеризуются регрессом личности до признаков апатического слабоумия.
С характером и степенью выраженности негативных расстройств и личностными свойствами связана способность критической оценки своего состояния, конкретной ситуации, взаимоотношений с окружающим, а также способность к самокоррекции тех или иных отклонений в своём взаимодействии с реальностью.
Нарушение критичности, в частности в отношении правильности суждений, поступков, их направленности и организованности, полноты и качества выполнения различных действий (на биолого-функциональном и социально-психологическом уровнях), оценки своих переживаний, поведения своего и окружающих - является важной характеристикой патологии личности.
Приведенные патологические изменения личности влекут за собой снижение способности: адекватно вести себя, справляться с любой ситуацией, участвовать в ведении домашнего хозяйства и решении различных бытовых проблем, соблюдать личную безопасность и личную гигиену.
Крайние, наиболее тяжелые проявления патологии личности со стойкой дезорганизацией поведения, непредсказуемостью, распадом морально-нравственных сторон вызывают грубую неадекватность поступков, склонность к совершению опасных действий, неспособность ухаживать за собой в виде неконтролируемости физиологических отправлений, несоблюдения общепринятых правил приготовления и приёма пищи и т. п.
КРИТЕРИИ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ У ВЗРОСЛЫХ В 2020 ГОДУ
Шизофрения, эпизодический ремитирующий (рекуррентный) тип течения F20
кататоническая F20.2
недифференцированная F20.3
постшизофреническая депрессия F20.4
другой тип F20.8
неуточненная F20.9
Шизоаффективное расстройство F25
Инвалидность не устанавливается в случае, если у больного имеется:
Приступ (приступы) общей продолжительностью до 4 месяцев в год; устойчивая ремиссия с незначительной стойкой резидуальной психопатологической симптоматикой, существенно не влияющей на адаптацию в основных сферах жизнедеятельности.
Инвалидность 3-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
Приступ (приступы) общей продолжительностью от 4 до 10 месяцев в год; неполная и/или нестойкая ремиссия с умеренной психопатологической симптоматикой, резистентной к терапии, существенно затрудняющей адаптацию в основных сферах жизнедеятельности.
Инвалидность 2-й группы устанавливается в случае, если у больного имеются:
Затяжные или частые приступы общей продолжительностью 10 и более месяцев в год; неполная и нестойкая ремиссия с выраженной психопатологической симптоматикой, резистентной к терапии и приводящей к частичной дезадаптации в основных сферах жизнедеятельности.
Шизофрения: эпизодический тип течения со стабильным дефектом, эпизодический тип течения с нарастающим дефектом F20
параноидная F20.0
гебефреническая F20.1
кататоническая F20.2
недифференцированная F20.3
постшизофреническая депрессия F20.4
остаточная (резидуальная) F20.5
другой тип F20.8
неуточненная F20.9
Инвалидность не устанавливается в случае, если у больного имеется:
Не более одного приступа в год продолжительностью до 4 месяцев; стойкая ремиссия с незначительными стойкими дефицитарными расстройствами, эндогенными изменениями личности, существенно не влияющими на адаптацию в основных сферах жизнедеятельности.
Инвалидность 3-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
Приступ (приступы) общей продолжительностью от 4 до 6 месяцев в год; неполная и/или нестойкая ремиссия с умеренными стабильными или нарастающими дефицитарными расстройствами, эндогенными изменениями личности, резидуальной психопатологической симптоматикой, существенно затрудняющими адаптацию в основных сферах жизнедеятельности.
Инвалидность 2-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
Приступ (приступы) общей продолжительностью от 6 до 10 месяцев в год; неполная и нестойкая ремиссия с выраженными стабильными или нарастающими дефицитарными расстройствами, эндогенными изменениями личности, резидуальной психопатологической симптоматикой, резистентной к терапии, приводящими к частичной дезадаптации в основных сферах жизнедеятельности.
Инвалидность 1-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
Приступ (приступы) общей продолжительностью 10 и более месяцев в год; значительно выраженные стойкие дефицитарные расстройства, эндогенные изменения личности с отсутствием критики к состоянию, возможным снижением или отсутствием контроля функции тазовых органов, приводящие к полной дезадаптации в основных сферах жизнедеятельности с необходимостью постоянного ухода и надзора.
Шизофрения, непрерывный тип течения F20
параноидная F20.0
гебефреническая F20.1
кататоническая F20.2
недифференцированная F20.3
остаточная F20.5
простая F20.6
другой тип F20.8
неуточненная F20.9
Инвалидность не устанавливается в случае, если у больного имеются:
Незначительные стойкие прогрессирующие дефицитарные расстройства, эндогенные изменения личности, продуктивная психопатологическая симптоматика, существенно не влияющие на адаптацию в основных сферах жизнедеятельности.
Инвалидность 3-й группы устанавливается в случае, если у больного имеются:
Умеренные стойкие прогрессирующие дефицитарные расстройства, эндогенные изменения личности, продуктивная психопатологическая симптоматика, существенно затрудняющие адаптацию в основных сферах жизнедеятельности.
Инвалидность 2-й группы устанавливается в случае, если у больного имеются:
Выраженные стойкие прогрессирующие дефицитарные расстройства, эндогенные изменения личности, продуктивная психопатологическая симптоматика, резистентная к терапии, приводящие к частичной дезадаптации в основных сферах жизнедеятельности.
Инвалидность 1-й группы устанавливается в случае, если у больного имеются:
Значительно выраженные стойкие дефицитарные расстройства (шизофреническое слабоумие), эндогенные изменения личности, продуктивная психопатологическая симптоматика, резистентная к терапии, с отсутствием критики к состоянию, возможным снижением или отсутствием контроля функции тазовых органов, приводящие к полной дезадаптации в основных сферах жизнедеятельности с необходимостью постоянного ухода и надзора.
КРИТЕРИИ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ ШИЗОТИПИЧЕСКОМ РАССТРОЙСТВЕ F21 У ВЗРОСЛЫХ В 2020 ГОДУ
Инвалидность не устанавливается в случае, если у больного имеются:
Незначительные стойкие дефицитарные расстройства, эндогенные изменения личности, психопатологическая симптоматика непсихотического регистра, существенно не влияющие на адаптацию в основных сферах жизнедеятельности.
Инвалидность 3-й группы устанавливается в случае, если у больного имеются:
Умеренные стойкие дефицитарные расстройства, эндогенные изменения личности, психопатологическая симптоматика непсихотического регистра, существенно затрудняющие адаптацию в основных сферах жизнедеятельности.
Инвалидность 2-й группы устанавливается в случае, если у больного имеются:
Выраженные стойкие дефицитарные расстройства; эндогенные изменения личности, психопатологическая симптоматика непсихотического регистра, приводящие к частичной дезадаптации в основных сферах жизнедеятельности.
Инвалидность 1-й группы устанавливается в случае, если у больного имеются:
Значительно выраженные стойкие дефицитарные расстройства, эндогенные изменения личности, резистентные к терапии с отсутствием критики к состоянию, возможным снижением или отсутствием контроля функции тазовых органов, приводящие к полной дезадаптации в основных сферах жизнедеятельности с необходимостью постоянного ухода и надзора.
КРИТЕРИИ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ У ДЕТЕЙ В 2020 ГОДУ
Шизофрения, эпизодический ремиттирующий тип течения F20
параноидная F20.0
гебефреническая F20.1
кататоническая F20.2
недифференцированная F20.3
постшизофреническая депрессия F20.4
простой тип F20.6
другой тип F20.8
неуточненная F20.9
шизоаффективное расстройство F25
Инвалидность не устанавливается в случае, если у ребенка в возрасте 4 - 17 лет имеются:
обострения общей продолжительностью до 2 месяцев в год; стойкая ремиссия, наличие незначительной дефицитарной симптоматики без существенного влияния на социальную адаптацию и обучение ребенка.
Категория "ребенок-инвалид" устанавливается в случае, если у ребенка в возрасте 4 - 17 лет имеются:
- обострения общей продолжительностью от 2 до 4 месяцев в год; неполная ремиссия с резидуальной симптоматикой; наличие умеренной дефицитарной симптоматики, существенно затрудняющие адаптацию в основных сферах жизнедеятельности;
- затяжные или частые обострения общей продолжительностью от 4 и более месяцев в год; неполная ремиссия с резидуальной симптоматикой, резистентной к терапии; наличие выраженной дефицитарной симптоматики, приводящие к дезадаптации в основных сферах жизнедеятельности.
Шизофрения: эпизодический тип течения со стабильным дефектом F20.1
эпизодический тип течения с нарастающим дефектом: F20.2
параноидная F20.0
гебефреническая F20.1
кататоническая F20.2
недифференцированная F20.3
постшизофреническая F20.4
депрессия, остаточная (резидуальная) F20.5
простой тип F20.6
другой тип F20.8
неуточненная F20.9
Категория "ребенок-инвалид" устанавливается в случае, если у ребенка в возрасте 4 - 17 лет имеются:
1. Обострения общей продолжительностью от 4 до 6 месяцев в год; неполная ремиссия с умеренной дефицитарной симптоматикой; умеренными эндогенными изменениями личности; незначительное/умеренное снижение интеллекта:
4 - 15 лет: IQ = 50 - 69 баллов - детский WISC;
16 - 17 лет: IQ = 50 - 64 (взрослый WAIS).
2. Обострения продолжительностью о 6 до 8 месяцев в год; неполная ремиссия с резидуальной симптоматикой, резистентной к терапии, выраженная дефицитарная симптоматика; выраженные эндогенные изменения личности; умеренное или выраженное (IQ 35 - 49 баллов) снижение интеллекта; нарушение контроля функции тазовых органов.
3. Обострения продолжительностью более 8 месяцев в год, частые обострения с продуктивной симптоматикой (аффективной, кататонической, гебефренной, гебоидной, галлюцинаторно-бредовой, с помрачением сознания); значительно выраженная дефицитарная симптоматика; эндогенные изменения личности; значительно выраженное снижение интеллекта (IQ < 34 баллов); отсутствие контроля функции тазовых органов.
Шизофрения, непрерывный тип течения F20
параноидная F20.0
гебефреническая F20.1
кататоническая F20.2
недифференцированная F20.3
остаточная F20.5
простая F20.6
другой тип F20.8
неуточненная F20.9
Инвалидность не устанавливается в случае, если у ребенка в возрасте 4 - 17 лет имеется:
незначительная продуктивная и/или дефицитарная симптоматика, незначительные эндогенные изменения личности (синдром аутизма и другие синдромы); отсутствие снижения или незначительное снижение интеллекта: 4 - 15 лет: IQ = 70 - 79 баллов (детский, WISC); 16 - 17 лет: IQ = 65 - 69 баллов (взрослый WAIS) с сохранением критики к ситуации в целом, не оказывающие существенного влияния на социальную адаптацию и обучение.
Категория "ребенок-инвалид" устанавливается в случае, если у ребенка в возрасте 4 - 17 лет имеется:
1. Умеренная продуктивная и/или дефицитарная симптоматика, умеренные эндогенные изменения личности (синдром аутизма и другие синдромы);
незначительное или умеренное снижение интеллекта:
4 - 15 лет: IQ = 50 - 69 баллов (детский WISC); 16 - 17 лет: IQ = 50 - 64 (взрослый WAIS),
существенно затрудняющие адаптацию в основных сферах жизнедеятельности.
2. Выраженная продуктивная и/или дефицитарная симптоматика; выраженные эндогенные изменения личности (синдром аутизма и другие синдромы); умеренное или выраженное (IQ = 35 - 49 баллов) снижение интеллекта; нарушение контроля функции тазовых органов, приводящие к дезадаптации в основных сферах жизнедеятельности.
3. Значительно выраженная продуктивная симптоматика и/или дефицитарная симптоматика; значительно выраженные эндогенные изменения личности (синдром аутизма и другие синдромы); значительно выраженное снижение интеллекта: IQ < 34 баллов; нарушение или отсутствие контроля функции тазовых органов, приводящие к полной дезадаптации в основных сферах жизнедеятельности с необходимостью постоянного ухода и надзора.
4. Выраженная продуктивная симптоматика (кататоническая, кататоно-гебефренная, галлюцинаторная, бредовая и прочие виды сиптоматики), плохо поддающаяся терапии, выраженная симптоматика непсихотического регистра (неврозоподобные, психопатоподобные, аффективные расстройства); выраженная дефицитарная симптоматика; выраженные проявления синдрома аутизма; выраженное снижение интеллекта (IQ = 35 - 49 баллов); нарушение контроля функции тазовых органов с быстрым формированием стойкого выраженного исходного состояния (дефекта) и социальной дезадаптации.
5. Выраженная продуктивная симптоматика (гебоидная, кататоническая, кататоно-гебефренная, кататоно-галлюцинаторная, бредовая и так далее), резистентная к терапии, значительно выраженная дефицитарная симптоматика; значительно выраженные проявления синдрома аутизма; значительно выраженное снижение интеллекта (IQ < 34 баллов); нарушение или отсутствие контроля функции тазовых органов с быстрым формированием стойкого значительно выраженного исходного состояния (шизофренического слабоумия).
КРИТЕРИИ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ ШИЗОТИПИЧЕСКОМ РАССТРОЙСТВЕ F21 У ДЕТЕЙ В 2020 ГОДУ
Инвалидность не устанавливается в случае, если у ребенка в возрасте 4 - 17 лет имеется:
медленно прогредиентное течение со стойкой незначительной симптоматикой непсихотического регистра, с незначительной дефицитарной симптоматикой, незначительными эндогенными изменениями личности, отсутствие снижения или незначительное снижение интеллекта: 4 - 15 лет: IQ = 70 - 79 баллов (детский, WPPSI или WISC); 16 - 17 лет: IQ = 65 - 69 баллов (взрослый WAIS), не оказывающие существенного влияния на социальную адаптацию и обучение ребенка.
Категория "ребенок-инвалид" устанавливается в случае, если у ребенка в возрасте 4 - 17 лет имеется:
1. Медленно прогредиентное течение со стойкой умеренной симптоматикой непсихотического регистра, умеренной дефицитарной симптоматикой, умеренными эндогенными изменениями личности; незначительное или умеренное снижение интеллекта: 4 - 15 лет: IQ = 50 - 69 баллов (детский WPPSI или WISC); 16 - 17 лет: IQ = 50 - 64 (взрослый WAIS), существенно затрудняющими адаптацию в основных сферах жизнедеятельности.
2. Медленно прогредиентное течение со стойкой выраженной симптоматикой непсихотического регистра, выраженной дефицитарной симптоматикой, выраженными эндогенными изменениями личности; умеренное или выраженное (IQ = 35 - 49 балла) снижение интеллекта; нарушение контроля функции тазовых органов, приводящие к дезадаптации в основных сферах жизнедеятельности.
3. Значительно выраженные психопатоподобные расстройства, сочетание психопатоподобных расстройств с гебоидным синдромом, значительно выраженная истеро-конверсионная симптоматика (истерический амавроз, истерический псевдопаралич нижних конечностей и прочие) с ситуативно-неадекватным поведением, отсутствием критики и некорректируемыми нарушениями патологических влечений; нарушение или отсутствие контроля функции тазовых органов, приводящие к полной дезадаптации в основных сферах жизнедеятельности с необходимостью постоянного ухода и надзора.
Согласно положениям пункта 32 Постановления Правительства РФ от 20.02.2006 N 95 (ред. от 14.11.2019) "О порядке и условиях признания лица инвалидом":
III. Заболевания, дефекты, необратимые морфологические изменения, нарушения функций органов
и систем организма, при которых группа инвалидности (категория "ребенок-инвалид") устанавливается без срока переосвидетельствования (до достижения возраста 18 лет) при первичном освидетельствовании
...32. Шизофрения (различные формы), включая детскую форму шизофрении, приводящая к выраженным и значительно выраженным нарушениям психических функций.
в случае наличия у больного шизофренией выраженных или значительно выраженных нарушений психических функций, инвалидность таким больным должна устанавливаться взрослым - бессрочно, а детям - на срок до 18 лет при первичном освидетельствовании в бюро МСЭ.
Получить официальное заключение о наличии (или отсутствии) оснований для установления инвалидности больной может только по результатам своего освидетельствования в бюро МСЭ соответствующего региона.
Порядок оформления документов для прохождения МСЭ (включая и алгоритм действий при отказе лечащих врачей направлять больного на МСЭ) достаточно подробно расписан в этом разделе форума:
Оформление инвалидности простым языком
Источник |