Медико-социальная экспертиза и инвалидность при полиомелите
Определение
Полиомиелит (эпидемический детский паралич, болезнь Гейне-Медина) — острое вирусное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением нейронов передних рогов спинного мозга и возникновением парезов и параличей.
Эпидемиология
Вызывается нейротропным вирусом (из группы энтеровирусов), содержащим ДНК. Из трех штаммов вируса наиболее вирулентен тип 1. Единственным резервуаром и источником инфекции является человек (больной или вирусоноситель). Передача происходит воздушно-капельным, или алиментарным путем.
Чаще заболевают дети 2—4 лет, однако полиомиелит законо^ мерно встречается у подростков и взрослых. В связи с массовой вакцинацией эпидемий нет, но спорадические случаи и групповые вспышки заболевания регистрируются постоянно, независимо от времени года. Характерная в прошлом летне-осенняя сезонность проявляется неотчетливо.
По данным ВОЗ, в настоящее время в мире больны полиомиелитом около 40 млн детей, причем ежегодно заболевают около 140 тыс. Общее количество взрослых и детей с последствиями полиомиелита составляет от 10 до 20 млн человек.
В структуре заболеваний нервной системы, приводящих к инвалидности с детства, последствия полиомиелита занимают второе место. При этом преобладают инвалиды III группы (около 80%), хотя нередка инвалидность II (15%) и даже I группы (2—3%).
Классификация
1.Непаралитический полиомиелит.
Формы:
1) абортивная;
2) менингеальная.
2.Паралитический полиомиелит.
Формы:
1) спинальная;
2) бульбарная;
3) бульбоспинальная;
4) понтинная;
5) понтоспинальная.
Факторы риска возникновения, прогрессирования
1.Возраст до 5 лет (дети старше 5 лет и взрослые обычно приобретают иммунитет в результате бытовой иммунизации).
2.Контакт с больным или вирусоносителем, чаще во время вспышки заболевания.
3.Позднему прогрессированию после выздоровления или длительного (более 10 лет) периода стабилизации, возможно, способствуют: мышечное перенапряжение, воздействие токсических факторов, возраст больного (интервал между острым периодом и появлением прогредиентности тем короче, чем позднее возникло заболевание).
Клиника и критерии диагностики
1.Анамнестические данные:
— контакт с больными, иногда сведения о вспышке заболевания; инкубационный период обычно 7—12 дней;
— особенности развития и клинические проявления начального периода: слабость, головная боль, лихорадка, катаральные явления, дисфункция кишечника. Возможно выздоровление через
2—7 дней (абортивная форма), развитие менингеального синдрома (менингеальная форма) или паралитического полиомиелита.
2.Неврологическое исследование:
— менингеальная форма. Через 1—3 дня от начала заболевания на фоне повышенной температуры боли в спине, конечностях. Клиническая картина вирусного серозного менингита средней тяжести;
— паралитический полиомиелит. Поражение нервной системы после препаралитической стадии (продолжается от 1 до 6 дней, иногда 2 недели). Помимо общеинфекционных проявлений часто встречаются менингорадикулярный синдром, болезненность и фасцикулярные подергивания в отдельных группах мышц.
а) спинальная форма. Наиболее типична. Характерно быстрое (в течение 1—3 дней) развитие вялых параличей (распространенных или локальных). В тяжелых случаях поражаются мышцы шеи, туловища, всех конечностей. Значительно чаще страдают нижние конечности (в 79 % случаев), комбинированное поражение всех конечностей наблюдается у 13% больных, а изолированное страдание нижних лишь в 8%. Преобладает преимущественно односторонний парез. Для ног наиболее типичен дистальный тип, реже равномерное поражение, для рук — четко очерченное проксимальное или относительно равномерное распространение параличей. Возможна восходящая форма (паралич Ландри) с последовательным вовлечением мышц нижних конечностей, затем туловища, иногда с поражением мышц, участвующих в акте дыхания. Трофические и сосудистые нарушения помимо гипотрофии мышц проявляются цианозом, похолоданием, изменениями кожи, подкожной клетчатки, остеопорозом, в дальнейшем (у детей) отставанием в росте конечности. Нередко встречающаяся неравномерность распределения парезов способствует развитию контрактур и костных деформаций. Паралитический период длится до 2 недель, после чего появляются первые признаки восстановления двигательных функций;
б) бульбарная форма начинается остро, протекает тяжело, с нарушением жизненно важных функций из-за поражения IX и X пар черепных нервов, дыхательного, сосудистодвигательного центров. Развитие выраженного бульбарного паралича может привести к летальному исходу, если не применяется ИВЛ. В связи с наступающим на 2—3 неделе восстановлением функций удается спасти жизнь многим больным;
в) бульбоспинальная форма характеризуется сочетанием бульбарного синдрома с парезами и параличами мышц туловища и конечностей, тяжелым течением, нередко летальным исходом;
г) при понтинной форме изолированно поражается ядро лицевого нерва, течение заболевания менее тяжелое;
д) понтоспинальная форма характеризуется сочетанием пареза лицевого нерва, мышц туловища и конечностей.
3. Данные дополнительных исследований:
— исследование ликвора. Характерен плеоцитоз (до 100, редко больше клеток в 1 мкл), вначале смешанный, после первой недели лимфоцитарный. Содержание белка нормально или незначительно повышено (до 1 г/л), количество глюкозы не изменено. Санация ликвора обычно происходит в течение месяца;
—выделение вируса из фекалий и носоглоточных смывов (вероятность его выявления наибольшая на первой неделе болезни);
—серологические исследования. Диагностическое значение имеет четырехкратное нарастание титра антител в реакции нен- трализации или связывания комплемента между острой стадией и в период реконвалесценции. Трактовка результатов вирусологических и серологических исследований затруднена в связи с широкой циркуляцией вирусов. Наиболее убедительно сочетание характерной клинической картины и положительных результатов лабораторного исследования;
- ЭМГ-исследование позволяет объективизировать состояние
нервно-мышечного аппарата. В остром периоде заболевания можно уточнить тяжесть, распространенность поражения мотонейронов. В восстановительном периоде проследить динамику и уточнить прогноз восстановления двигательных функций. В периоде последствий данные ЭМГ позволяют судить о выраженности нарушения двигательной функции пораженных мышц в зависимости от степени снижения амплитуды биоэлектрической активности при максимальном напряжении, в условиях дозированной нагрузки. Имеется возможность выявить изменения ЭМГ не только в мышцах с клиническими признаками поражения, но и интактных;
— рентгенография позвоночника, костей конечностей (в периоде последствий).
Дифференциальный диагноз
1.Непаралитический полиомиелит (менингеальная форма) с серозными менингитами другой этиологии (энтеровирусными, паротитным, туберкулезным; см. разд. 2.2. и 2.7.).
2.Паралитический полиомиелит:
а) с острым поперечным миелитом (центральный парапарез, тазовые и проводниковые чувствительные нарушения, пролежни);
б) с острой воспалительной демиелинизирующей полирадику- лоневропатией Гийена-Барре, а при прогрессирующем течении в резидуальном периоде (постполиомиелитическом синдроме) — с хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикуло- невропатией;
в) со стволовым энцефалитом различной вирусной этиологии, чаще гриппозным;
г) с хронической формой КБ (болезни Лайма), проявляющейся амиотрофическим синдромом;
д) с полиомиелитоподобными заболеваниями, которые вызываются вирусами Коксаки, ECHO, эпидемического паротита. Их удельный вес возрос в связи со значительным снижением заболеваемости полиомиелитом и распространенностью энтеровирус- ных инфекций. Встречаются в виде спорадических случаев, описаны эпидемические вспышки, болеют в основном дети от 1 до 5 лет. Клиническая картина напоминает непаралитическую форму полиомиелита, либо полиомиелит с превалированием корешкового синдрома и парезами смешанного характера. Возможны парезы лицевого нерва, церебеллярная атаксия. Восстановление функций в 80—90 % случаев полное в течение 2—3 недель, иногда остаются средней тяжести и тяжелые парезы. Диагноз на основании вирусологического и серологического исследования обычно запаздывает.
1.Менингеальная форма протекает благоприятно с выздоровлением через 2—3 недели.
2.При паралитических формах прогноз в отношении восстановления двигательных функций зависит от глубины парезов, локализации и распространенности процесса, адекватности терапии в восстановительном периоде. При параличе полное восстановление мышечной силы наблюдается в 1,4% случаев, умеренном парезе — в 50 %, а при легком — у 90 % больных. Восстановление начинается через 2—3 недели после развития паралича и может продолжаться в течение 1—5 лет. Благоприятными признаками в отношении регресса двигательных нарушений являются: наличие произвольных движений, рефлексов; мышечные сокращения в ответ на стимуляцию нерва; данные ЭМГ, свидетельствующие о сохранении определенного количества мотонейронов. Отмечено, что при выраженном парезе нижней конечности в периоде восстановления наблюдается компенсаторная гипертрофия мышц относительно здоровой ноги. Иногда в ней развивается слабость (по-видимому, вследствие субклинического поражения в паралитическом периоде заболевания).
Бульбарная, бульбоспинальная и спинальная формы с восходящим течением нередко неблагоприятны в отношении прогноза. Смертность в этих случаях ранее составляла от 5 до 25 %, в настоящее время значительно снизилась в связи с применением ИВЛ. При понтинной форме прогноз для жизни всегда благоприятный.
3.Существенно осложняет прогноз развитие постполиомиелитического синдрома (наблюдается у 11—15 % больных). Проявляется прогрессирующей амиотрофией в мышцах, по-видимому, не вовлеченных в процесс в острой фазе болезни, и нарастанием амиотрофий, слабости в пораженных ранее мышцах. Иногда формируется синдром БАС (фасцикуляции в паретичных мышцах, пирамидная недостаточность). Прогрессирование обычно начинается через 10 и более лет после острого периода полиомиелита, имеет многолетнее медленно прогредиентное течение, иногда с временной стабилизацией. Причины прогредиентности остаются неясными. Достоверных данных о персистенции вируса не получено (Мозолевский Ю. В. и др., 1985). Возможно, срыв компенсации из-за перенапряжения мышц (бытового и производственного характера), воздействия токсических факторов, интеркуррент- ных заболеваний происходит на фоне недостаточности их иннервации в связи с утратой значительного количества нейронов в остром периоде болезни. Вероятна и генетическая предрасположенность к развитию нервно-мышечной патологии.
1)Обязательная госпитализация в инфекционный стационар (отделение); изоляция не менее 3 недель.
2)Постельный режим, полный покой (даже в препаралитиче- ском периоде) в связи с опасностью усугубления поражения нервной системы.
3)В острой стадии паралитического полиомиелита: дегидратация, антибиотики (в случае бактериальных осложнений), предупреждение натяжения парализованных мышц и развития контрактур.
4)В периоде восстановления двигательных функций: прозерин, витамины группы В, анаболические гормоны (ретаболил и др.), трентал, лечебная физкультура, массаж, физиотерапевтические процедуры (УВЧ, диатермия, парафин и др.). Оперативное лечение чаще всего входит в комплекс реабилитационных мероприятий в резидуальном периоде заболевания.
5)При дыхательных нарушениях — ИВЛ, кормление через зонд, тщательный уход. Длительность ИВЛ определяется тяжестью состояния.
6)При постполиомиелитической мышечной атрофии лечение аналогично применяемому при нервно-мышечных заболеваниях.
Медико-социальная экспертиза Критерии ВУТ
1.Продолжительность ВН у взрослых больных острым полиомиелитом зависит от формы заболевания. При спинальной форме не должна быть менее 2—4 месяцев. Полное восстановление функций позволяет приступить к работе, у лиц физического труда необходимы ограничения по рекомендации КЭК. В случае замедленного восстановления функций возможно продолжение лечения по больничному листу свыше 4 месяцев. При выраженных двигательных нарушениях имеется основание для направления больного на БМСЭ после 4 месяцев временной нетрудоспособности.
2.Временно нетрудоспособны больные в резидуальном периоде полиомиелита при срыве компенсации двигательного дефекта, необходимости ортопедического лечения.
3.При постполиомиелитическом синдроме (обычно у больных, перенесших полиомиелит в детстве) имеется основание для ВН на период стационарного обследования, лечения.
Основные синдромы резидуального периода и их влияние на жизнедеятельность
Двигательные нарушения — основная причина ограничения жизнедеятельности. Из-за двигательного дефекта больные, перенесшие полиомиелит в детстве, обычно приступают к трудовой деятельности позже здоровых людей. К ограничению двигательных возможностей могут привести не только парез мышц сам по себе, но и вторичные деформации скелета, трофические нарушения: отставание в росте конечности с укорочением от 2—3 до 8—10 см и более, изменения конфигурации костей и суставов.
Оценка степени двигательных нарушений:
— выраженные: сила мышц 0—2 балла, значительное снижение мышечного тонуса с переразгибанием в суставах, арефлексия, активные движения отсутствуют или имеются в ограниченной группе мышц;
— умеренные: сила мышц 3 балла, умеренное снижение мышечного тонуса, гипо- или арефлексия, уменьшение объема активных движений;
— легкие: сила мышц 4 балла, незначительное снижение мышечного тонуса, гипо- или арефлексия, объем движений полный.
Оценка степени трофических нарушений:
— выраженные: гипотрофия мышц бедра более 8 см, голени — более 6 см, плеча — более 4 см, предплечья — более 3 см, опорное укорочение нижней конечности на 7—9 см и более; значительные трофические изменения кожи (незаживающие язвы, трещины и др.), вегетативно-сосудистые нарушения: контрактуры и деформации с выраженными нарушениями функции суставов;
— умеренные: гипотрофия мышц бедра — от 6 до 8 см, мышц голени — от 4 до 6 см, плеча — от 3 до 4 см, предплечья — от 2 до 3 см; опорное укорочение нижней конечности на 5—6 см, гиперкератоз и трещины стоп, вегетативно-сосудистые нарушения; контрактуры и деформации с умеренным нарушением функции суставов;
— легкие: гипотрофия мышц бедра менее 6 см, мышц голени — менее 4 см, плеча — менее 3 см, предплечья — менее 2 см, опорное укорочение нижней конечности на 2—4 см или его отсутствие, легкие трофические и (или) вегетативно-сосудистые нарушения.
Ограничение жизнедеятельности у больных с двигательными и трофическими нарушениями конечностей обусловлено:
— снижением локомоторной способности (ходьба, бег, преодоление препятствий — неровностей местности, ступенек и др.);
— невозможностью менять положение тела и перемещаться, пользоваться личным и общественным транспортом;
— снижением двигательных способностей — владения телом, ручной активности (хватания, подъема тяжестей, удерживания предметов, ловкости при манипулировании с ними и др.);
— снижением выносливости к воздействию факторов окружающей среды, в том числе производственных (холод, высокая влажность, токсические агенты и др.), физическому напряжению.
В связи с этим различны степени нарушения трудоспособности: а) невозможность повседневной деятельности в быту и потребность в постоянной помощи, уходе; б) неспособность к профессиональному труду (может быть сохранена возможность трудовой деятельности в специально созданных условиях, чаще при нарушении функции нижних конечностей); в) умеренное нарушение трудоспособности (по критериям III группы инвалидности, в том числе в связи с выраженными необратимыми последствиями полиомиелита в виде двигательного дефекта).
Противопоказанные виды и условия труда
1.Значительное, а нередко умеренное или легкое, но длительное физическое напряжение. Учитываются особенности физической нагрузки в зависимости от локализации и выраженности пареза мышц верхних или нижних конечностей, туловища. Избыточная статическая нагрузка способствует деформации суставов, может привести к прогрессированию мышечных гипотрофий нижних конечностей. Парез мышц плечевого пояса исключает работы, связанные с размашистым движениями рук, одновременным напряжением обеих конечностей. В ряде случаев для определения доступности отдельных видов труда с физическим напряжением целесообразно использовать имитатор рабочих нагрузок, методы стабилографии, гониографии и др. для определения трудоспособности и устойчивости рабочих поз. Учитывается возможность адаптации к нагрузкам с физическим напряжением.
2.Работа в неблагоприятных микроклиматических условиях, связанная с воздействием вибрации, токсических веществ.
Трудоспособные больные
1.Перенесшие полиомиелит в детстве с легкими или умеренными парезами (чаще дистальными нижних конечностей), хорошо приспособившиеся к дефекту, либо с умеренными изменениями опорно-двигательного аппарата, компенсирующимися ортопедической обувью; с достаточным уровнем образования, имеющие профессию и рационально трудоустроенные.
2.У переболевших взрослых больных нет оснований для инвалидности при наличии легкого нижнего монопареза в связи с широким кругом доступных профессий и видов труда, возможностью ортопедической коррекции. Необходимые ограничения в трудовой деятельности могут быть осуществлены по решению КЭК.
Показания для направления на БМСЭ
1.Стойкие и выраженные нарушения двигательных функций, существенно ограничивающие жизнедеятельность больного.
2.Невозможность вернуться к работе в связи с характером двигательного дефекта или противопоказанными условиями труда в основной профессии (взрослые больные).
3.У перенесших полиомиелит в детстве: трудности приобретения профессии и трудоустройства, потеря кормильца, определение показаний для направления в дома-интернаты, наличие выраженного анатомического дефекта.
4.Длительная временная нетрудоспособность, обусловленная срывом компенсации двигательного дефекта или нарастанием степени пареза при постполиомиелитическом синдроме.
Необходимый минимум обследования при направлении на БМСЭ
1.Результаты вирусологических и серологических исследований.
2.Рентгенограммы позвоночника, костей конечностей, грудной клетки (при необходимости).
3.ЭМГ (желательно в динамике).
4.Результаты оценки двигательной функции биомеханическими методами (стабилография, гониография и др.), адаптивных возможностей к нагрузкам с физическим напряжением и доступности различных професий физического труда при помощи имитатора рабочих нагрузок (при необходимости).
5.Консультативное заключение ортопеда, хирурга (при необходимости).
6.Результаты исследования функции дыхания (при деформации грудной клетки, парезе мышц туловища, брюшной стенки).
Критерии инвалидности
III группа:
1)социальная недостаточность в связи с умеренным ограничением жизнедеятельности при наличии выраженного пареза верхней (верхних) или нижней (нижних) конечностей, приводящего к значительному нарушению основных функций. Для верхней конечности: схватывание, удерживание, подъем тяжестей (возможно сохранение вспомогательных функций — поддерживание, прижимание предмета); для нижней конечности: значительное нарушение походки, недоступность длительной ходьбы и стояния, значительное затруднение подъема и спуска с лестницы — по критериям ограничения способности к передвижению, трудовой деятельности и самообслуживанию первой степени. При этом учитываются сочетание легких или умеренных нарушений двигательных функций с умеренными трофическими, вегетативно-сосудистыми расстройствами, вторичными изменениями костно-суставного аппарата (легкими или умеренными нарушениями статикодинамической функции при достаточной компенсации ортопедическими средствами); общее образование, профессия, характер и условия труда; 2) прогрессирующее течение заболевания в случае постполиомиелитического синдрома с учетом возникающих трудностей в работе по специальности из-за нарастания степени двигательного дефекта. В обоих случаях по критериям ограничения способности к трудовой деятельности, обучению первой степени.
II группа:
1)значительное ограничение жизнедеятельности, приводящее к нарушению способности к трудовой деятельности вследствие выраженного нарушения двигательной функции (распространенный парез, нередко в сочетании с выраженными трофическими нарушениями, поражением костно-суставного аппарата, контрактурами) — по критериям ограничения способности к передвижению, обучению и трудовой деятельности второй степени. Учитывается также недостаточная эффективность реабилитационных мероприятий, в частности ортопедических операций.
2)отчетливая прогредиентность заболевания, приводящая к значительному двигательному дефициту (при постполиомиелити- ческом синдроме) — по критерию ограничения способности к самостоятельному передвижению, самообслуживанию второй степени.
I группа:
Резко выраженное ограничение жизнедеятельности вследствие двигательного дефекта (нарушение способности к передвижению, глубокий распространенный верхний парапарез) — по критерию ограничения способности к самообслуживанию третьей степени.
В возрасте до 18 лет детям, перенесшим полиомиелит с выраженным нарушением двигательных функций, назначается пособие по категории ребенок-инвалид (на 1 или 2 года или до достижения 18-летнего возраста в зависимости от выраженности и стойкости дефекта).
Группа инвалидности устанавливается бессрочно (после наблюдения в течение 5 лет).
Причины инвалидности:
1) инвалидность с детства (если наступила до достижения 18 лет) или у лиц старше указанного возраста, если признаки стойкой утраты трудоспособности вследствие полиомиелита имелись до 18 лет);
2)общее заболевание (у перенесших полиомиелит после 18 лет);
3)заболевание получено в период военной службы.
Профилактика инвалидности
1.Первичная профилактика: а) иммунизация пероральной полиомиелитной вакциной Сэйбина с учетом противопоказаний (особенно иммунодефицитное состояние). Иммунитет сохраняется в течение всей жизни; б) санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия, в частности изоляция заболевшего.
2.Вторичная профилактика: а) своевременная диагностика, адекватная терапия с учетом особенностей клинических проявлений паралитического полиомиелита в остром периоде; б) правильная организация восстановительного лечения больных с учетом характера двигательного дефицита. Предупреждение развития деформаций скелета, контрактур; в) соблюдение сроков временной нетрудоспособности (для работающих больных);
г)диспансерное наблюдение за больными после выписки из стационара не реже 2 раз в месяц на протяжении первых двух месяцев, затем 3—4 раза в год в течение 1—2 лет.
3.Третичная профилактика: а) своевременная ортопедическая помощь (с учетом возраста больного), в том числе оперативное лечение (специальные аппараты и ортопедическая обувь, лечебное протезирование, тенопластика, разнообразные вмешательства на костном и костно-суставном аппарате, в том числе моделирующая остеотомия по Илизарову); б) достижение достаточного уровня общего образования, профессиональное обучение и активное рациональное трудоустройство перенесших полиомиелит в детстве. При этом учитывается высокий риск декомпенсации патологического процесса из-за избыточной физической нагрузки на паретичную, а нередко и относительно здоровую конечность в связи с недостаточностью компенсаторной иннервации и неблагополучием всех двигательных единиц скелетных мышц; в) обоснованное определение инвалидности, своевременное переобучение доступным профессиям больных полиомиелитом трудоспособного возраста; г) осуществление других мер социальной помощи.
Реабилитация
Основные принципы: 1) комплексность; 2) раннее начало;
3)постоянные лечебно-коррекционные мероприятия с учетом характера, локализации, распространенности двигательных нарушений, возраста и психологических особенностей больного; 4)преемственность (этапность) реабилитации, осуществляемой в неврологическом отделении, ортопедо-хирургическом стационаре, поликлинике, профильном санатории; 5) сочетание мер медицинской, профессиональной и социальной реабилитации.
Для большинства больных с последствиями полиомиелита возможны высокий и средний уровни реабилитации. Условия, определяющие высокий уровень реабилитации:
— легкие или умеренные нарушения двигательной функции и локализованные вторичные изменения костно-суставного аппарата;
— выраженные дистальные двигательные и трофические нарушения нижних конечностей, легко компенсирующиеся ортопедическими средствами;
— стационарное течение заболевания;
— достаточный образовательный уровень;
— профессия, соответствующая психофизическому состоянию больного;
— положительная установка на трудовую деятельность;
— адекватная реакция на наличие физического дефекта.
Условия, определяющие средний уровень реабилитации:
_ умеренные или выраженные двигательные нарушения одной конечности, легкий или умеренный распространенный двигательный дефект (пара-, три-, тетрапарез);
_ «возрастная» декомпенсация (усугубление выраженности
двигательного дефекта) или прогрессирующее течение заболевания при постполиомиелитическом синдроме;
- личностная реакция на болезнь с негативной установкой на
труд;
- ошибки в профориентации (профессия не соответствует психофизическому состоянию больного).
Условия, определяющие уровень частичной профессиональной или бытовой реабилитации в случае выраженного двигательного дефекта:
— наличие ортопедических приспособлений, увеличивающих двигательные возможности больного;
— использование средств передвижения (мотоколяска, автомобиль с ручным управлением), — что позволяет осуществить трудоустройство не только на дому, но и в специально созданных условиях на производстве. В необходимых случаях инвалиды обеспечиваются велоколяской, а также рабочими приспособлениями.
Возможности профессиональной реабилитации и трудоустройства у больных, перенесших полиомиелит, достаточно велики. Однако на приобретении доступной профессии и реальной занятости инвалида существенно сказывается уровень общего образования. Сохранность интеллекта обеспечивает широкий круг доступных профессий и видов умственного труда (инженерно-технического, гуманитарного, педагогического, счетно-канцелярского, административно-хозяйственного профиля). Реально трудоустройство в профессиях квалифицированного физического труда (преимущественно при сохранной функции или легком парезе верхних конечностей). В случае соответствующей подготовки в специально созданных условиях могут работать инвалиды не только II, но и I группы. Обучение возможно в учебных заведениях общего типа, либо в профтехучилищах, техникумах для инвалидов.
Источник |