Медико-социальная экспертиза и инвалидность при миокардите (миокардитах)
Миокардит — изолированное воспалительное поражение миокарда, вызванное инфекционными, токсическими или аллергическими воздействиями.
Эпидемиология.
За последние 10-15 лет отмечается более чем двукратный рост заболеваемости миокардитом среди детей и взрослых. По данным Института ревматологии, миокардит встречается у 3-5% умерших от сердечной недостаточности.
Этиология и патогенез.
В развитии миокардитов играют роль; а) инфекционные агенты — вирусные (чаще всего вирусы Коксаки В); бактериальные, риккетсиозные, спирохетозные; протозойные (токсоплазмы); метазойные (трихинеллы, эхинококки); грибковые; б) токсические агенты (катехоламины, антрациклины); в) гиперчувствительность к лекарственным соединениям (антибиотики, метилдона).
Инфекционные агенты непосредственно повреждают кардиомиоциты, патогенное действие оказывают продукты их жизнедеятельности — ферменты, токсины. Иммуногистохимическая картина характеризуется Т-лимфоцитарной и макрофагальной инфильтрацией. Иммунный ответ во многом определяет выраженность клинических проявлений заболевания. У большинства больных функция сердечно-сосудистой системы восстанавливается по мере разрешения гистологической картины миокардита, однако возможно снижение сократительной способности миокарда. При вирусных миокардитах отмечаются резкие нарушения в микроциркуляторном русле в результате воздействия непосредственно на капилляры сердца; при туберкулезном, сифилитическом и др. инфекционных — ярче выражен иммунный компонент воспаления.
Факторы, способствующие возникновению заболевания. Наличие хронических очагов инфекции; снижение реактивности организма больного и увеличение вирулентности инфекции. Предрасполагают к острому инфицированию или обострению хронических инфекций микроклиматические, метеорологические, психические травмы и значительные физические нагрузки; генетический фактор, определяющий характер иммунного ответа.
Классификация.
А. По этиологии:
1. Инфекционные: энтеровирус Коксаки В, вирусы гриппа, парагриппа, адено- и цитомегаловирус, ветряной оспы, краснухи, инфекционного гепатита; бактериальные, риккетсиозные, спирохетозные, протозойные, грибковые и т.п.
2. Неинфекционные:
- аллергические — при сывороточной и лекарственной болезни;
- вызванные физическими и химическими воздействиями — радиационные, токсические; нарушения электролитного баланса и т.п.
3. Идиопатические — в случаях неустановленной этиологии.
Б. По характеру течения:
1. Острые.
2. Подострые.
3. Рецидивирующие.
4. Асимптоматическое (транзиторное) течение.
В. По тяжести течения:
1. Легкая степень — без увеличения размеров сердца и СН.
2. Средней тяжести — с увеличением размеров сердца, без СН.
3. Тяжелое течение — кардиомегалия, СН и тяжелые нарушения ритма.
Клиника и диагностика.
Наиболее частые клинические проявления: утомляемость, слабость, потливость, субфебрилитет, кардиалгии, сердцебиение, одышка при незначительной физической нагрузке или в покое; расширение границ сердца, приглушенность (глухость) тонов сердца, систолический шум, аритмичный пульс; признаки лево- или правожелудочковой недостаточности.
Критерии диагностики (Ю. И. Новиков, 1983).
I. Большие критерии.
1. Патологические изменения на ЭКГ — изменения реполяризации, нарушения ритма и проводимости; в сомнительных случаях это исследование дополняют пробами с ортостатической или физической нагрузкой, препаратами калия, (вета-адреноблокаторами.
2. Увеличение активности ферментов (АсАТ, ЛДГ 1-2, КФК).
3. Кардиомегалия, выявленная при рентгенологическом или ЭхоКГ исследовании.
4. Застойная сердечная недостаточность.
Правило постановки диагноза:
диагноз обоснован в случае указания на перенесенную инфекцию + 2 больших или 1 большой и 2 малых критерия.
Для легкой формы миокардитов характерно наличие первых двух «больших» критериев, для средней и тяжелой форм — 3 и 4 «больших» критерия.
В последние годы наиболее информативной при остром миокардите считается эндомиокардиалъная биопсия. Разработан рабочий стандарт — далласовские критерии, определяющие миокардит как «воспалительную инфильтрацию миокарда с некрозом и/или дегенерацией соседствующих миоцитов. нетипичную для ишемического повреждения при ИБС». Применяются также неинвазивные методики — сцинтиграфия миокарда с 67Ga,моноклональными антителами к миозину, меченными 111In; магнитно-резонансные исследования.
Лабораторные и инструментальные методы исследования при миокардите.
Анализ крови: повышенние активности КФК-МВ (12%), СОЭ (60%), лейкоцитоз (25%), четырехкратное увеличение титров противовирусных антител.
Электрокардиограмма: синусовая тахикардия, низкий вольтаж комплексов QRS, изменения конечной части желудочкового комплекса; нарушения ритма и проводимости.
Рентгенологическое исследование: нормальная или увеличенная тень сердца; перераспределение крови в сосудистом русле легких, отек интерстиция; выпот в плевральной полости.
Эхокардиография: дисфункция левого желудочка; нормальный или увеличенный его размер; сегментарные нарушения подвижности стенки; тромбы в полости желудочка.
Катетеризация сердца: повышенное конечно-диастолическое давление в левом желудочке; сегментарные нарушения подвижности стенки.
Дифференциальный диагноз проводят с ревмокардитом, ИБС, застойной кардиомиопатией, пороками сердца, нейроциркуляторной дистонией и т.п.
Течение заболевания и прогноз. Острое течение — воспалительный процесс в мышце сердца заканчивается в течение 6-8 нед.; подострое течение — более длительные сроки; при продолжающемся процессе более года решается вопрос о переходе в застойную кардиомиопатию.
Осложнения и исход заболевания.
В большинстве случаев миокардит заканчивается выздоровлением. Несмотря на отсутствие поражения миокарда, могут сохраняться длительная астенизация, субфебрилитет за счет изменений регуляции вегетативных центров.
Исходы по В. А. Максимову:
1.Полное выздоровление — 30%.
2.Выздоровление с дефектом — 50%, когда на несколько месяцев или лет сохраняются неприятные ощущения в области сердца.
3.Рецидивирующее течение.
4.Исход в застойную кардиомиопатию — при продолжающемся более 6-12 мес. течении миокардита, преимущественно фидлеровского.
5.Кардиосклероз — 20%.
Исходу в кардиосклероз и рецидивированию заболевания способствуют: тяжелое течение острого миокардита; наличие хронического очага инфекции, поздняя или нерадикальная его санация; отсутствие или нерегулярность противорецидивиого лечения.
Идиопатический миокардит (фидлеровский) отличается развитием сердечной недостаточности, тяжелых нарушений ритма и проводимости, тромбоэмболии в бассейне легочной артерии и большом круге кровообращения.
При легком течении миокардита показано ограничение физических нагрузок, витамины, рибоксин. При среднетяжелых и тяжелых формах — антибактериальная терапия, при вирусной этиологии — противовирусные препараты (интерферон и др.); НПВП; при прогрессировании миокардита и неэффективности НПВП — кортикостероиды, препараты аминохинолинового ряда, цитостатики.
Критерии ВУТ:
все больные миокардитом до выздоровления (достижения ремиссии, стабилизации состояния) являются нетрудоспособными. Сроки временной нетрудоспособности зависят от тяжести клинического течения, эффективности терапии и составляют от 1,5 до 3-4 мес.
Противопоказанные виды и условии труда:
тяжелый и средней тяжести физический труд; работа в неблагоприятных условиях, связанная с переохлаждением, перепадами температуры; избыточной инсоляцией; воздействием кардиотоксических веществ.
Показания для направления в бюро МСЭ:
рецидивирующее течение миокардита; фидлеровский миокардит при отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 3-4 мес.; развитие миокардитического кардиосклероза, сопровождающегося декомпенсированной СН, функционально-значимыми нарушениями ритма и проводимости.
Необходимый минимум обследования при направлении в бюро МСЭ: клинический и биохимические (АсАТ, АлАТ, сиаловые кислоты, СРБ, ЛДГ) анализы крови, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенограмма органов грудной клетки, при отсутствии противопоказаний — велоэргометрия.
Критерии инвалидности.
III группа инвалидности определяется больным миокардитическим кардиосклерозом, осложненном СН IIA ст., функционально значимыми нарушениями ритма и проводимости без тенденции к прогрессированию, с ограничением способности к трудовой деятельности, передвижеиию, самообслуживанию 1 ст.
II группа инвалидности определяется больным, перенесшим тяжелую форму миокардита с развитием диффузного миокардического кардиосклероза, осложненного СН IIБ ст., нарушениями ритма и проводимости, с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности II ст. В отдельных случаях больные могут выполнять труд в специально созданных условиях, на дому с учетом профессиональных навыков.
I группа инвалидности определяется больным в случаях развития тяжелых необратимых осложнений миокардитического кардиосклероза — СН III ст., нарушений ритма и проводимости, тромбоэмболий с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности — III ст.
Профилактика и реабилитация:
своевременная диагностика, раннее и рациональное лечение, санация очагов инфекции, рациональное трудовое устройство.
При патологии сердечно-сосудистой системы (в том числе и при миокардитах) решающим критерием установления инвалидности является стадия ХСН (хронической сердечной недостаточности). Обычно соотношения стадий ХСН и инвалидности следующие: При ХСН 0 и ХСН 1ст. - инвалидность не устанавливается. При ХСН 2Аст. - 3-я группа инвалидности у взрослых (категория "ребенок-инвалид" у детей). При ХСН 2Бст. - 2-я группа инвалидности у взрослых (категория "ребенок-инвалид" у детей). При ХСН 3ст. - 1-я группа инвалидности у взрослых (категория "ребенок-инвалид" у детей). Вышеприведенные соотношения действуют при условии наличия у больного СТОЙКОЙ (не поддающейся лечению на протяжении не менее, чем последних 4-6 мес. перед МСЭ) соответствующей стадии ХСН.
Получить официальное заключение о наличии (или отсутствии) оснований для установления инвалидности больной может только по результатам своего освидетельствования в бюро МСЭ соответствующего региона. Порядок оформления документов для прохождения МСЭ (включая и алгоритм действий при отказе лечащих врачей направлять вас на МСЭ) достаточно подробно расписан в этом разделе форума: Оформление инвалидности простым языком
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи. [ Регистрация | Вход ]
