Медико-социальная экспертиза и инвалидность при амилоидозе
Амилоидоз — заболевание с внеклеточным отложением в тканях фибриллярного белка «амилоида», сопровождающееся нарушением функции органов и систем.
Эпидемиология. При аутопсии амидоидоз находят в 2% случаев. АА-амилоидоз (вторичный) находят у 65% больных, AL-амилоидоз — у 30% больных и другие формы — у 5% больных. Заболеваемость зависит от распространенности болезней, при которых он развивается (хронические инфекции, миелодисплазии).
Этиопатогенез. Развитию АА-амилоидоза способствуют хронические гнойные и воспалительные заболевания (остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез, ревматоидный артрит, пиелонефрит). Он развивается спустя несколько лет после начала основного заболевания. При АА-амилоидозе амилоид синтезируют макрофаги (амилоидобласты). Его предшественником является острофазовый белок (SAA), который вырабатывается в печени под воздействием ин-терлейкина-1. При резком увеличении SAA усиливается его внутриклеточная деградация и образуются фибриллы амилоида. Конечной стадией является образование амилоидных фибрилл во внеклеточном матриксе.
AL-амилоид синтезируется плазматическими и миеломными клетками из легких цепей (X и к) иммуноглобулинов. Сборка амилоидных фибрилл осуществляется на поверхности макрофагов. К развитию AL-амилоидоза отмечена генетическая предрасположенность.
Причинами редких форм амидоилоза могут быть нарушения синтеза легких цепей иммуноглобулинов и замена аминокислот. Семейный амидоилоз представлен группой аутосомно-доминантных заболеваний, связанных с синтезом мутантных форм белков. Редкие формы амидоилоза связаны с синтезом мутантного транстиретина.
Амилоид — это p-фибриллярный неветвящийся белок и массой 2-20 kD, дающий поперечную сшивку нормальных а-фибриллярных белков ретикулярной и соединительной ткани. С фибриллярной структурой амилоида связывают специфическое окрашивание конго-красным, йодом, метиленовым синим и тиофлавином Т. В амилоиде присутствует Т-компонент (10-15% амилоида), который идентичен при всех формах амилоидоза. Он подобен гликопротеинам плазмы (SAP), относится к острофазовым белкам и его повышение в сыворотке отмечается при ревматоидном артрите, опухолях, заболеваниях печени.
Клиника. Зависит от формы, локализации амилоидных отложений, степени их распространенности в органах и осложнений. Наиболее яркая картина поражения почек, печени, селезенки и кишечника характерна для АА-амилоидоза. Поражение сердца, нервной и эндокринной систем, кожи и суставов характерно для редких изолированных форм. В почках диффузно поражаются базальные мембраны клубочков и сосудов, а также интерстиций, отмечаются гепатомегалия с умеренным нарушением функции печени (увеличение щелочной фосфатазы, снижение выделения бромсульфалеина) и спленомегалия без синдрома гиперспленизма. Поражение желудочно-кишечного тракта сопровождается диареей или запорами, образованием язв, мальабсорбцией. При поражении сердца снижается систолический объем, нарушается предсердно-желудочковая и внутрижелудочковая проводимость, снижается вольтаж зубцов на ЭКГ, поражаются все оболочки, но чаще миокард и эндокард. Для поражения нервной системы характерно развитие автономной нейропатии, церебральных геморрагий, маразма. Изредка поражаются кожа (бледные пятна и папулы на лице и спине, расчесы), суставы (тендовагиниты сгибателей пальцев рук, синовиты), эндокринная система (гипофункция развивается редко).
Выделяют 4 стадии поражения почек при АА-амилоидозе:
I ст. — латентная. Доминируют клинические симптомы основного заболевания и лабораторные данные мало специфичны (минимальная протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия). Характерны повышение СОЭ, гиперглобулинемия, немотивированная слабость и уменьшение массы тела.
II ст. — протеинурическая. Характеризуется постоянной селективной протеинурией. Суточная потеря белка — от 2,0 до 6,6 г. При микроскопии осадок мочи «пустой», но возможны лейкоцитурия, цилиндрурия, микрогематурия. В биоптатах почек — отложение амилоида в клубочках, строме, сосудах и интерсиции в сочетании с гиалиново-капельной и жировой дистрофией эпителия канальцев.
III ст. — нефротическая. Развивается нефротический синдром с высокой неселективной протечнурией, гипопротеинемией (гипоальбуминемия), гиперхолестеринемией и массивными отеками. Протеинурия может достигать 20-30 г/л, а гипоальбуминемия — 15 г/л. Альбумино-глобулиновый коэффициент снижается до 0,5 и ниже. Характерен квашиоркоровский тип белково-энергетической недостаточности (БЭН), что связано с протеинурией и поражением кишечника. По данным УЗИ, почки увеличены в размерах. Часты тромбозы (нарушение свертывания), анемия и тяжелая инфекция, от чего многие больные погибают.
IV ст. — терминальная (азотемическая, уремическая). Появляется азотемия (креатинин сыворотки более 0,18 мМ/л), быстро переходящая в уремию. По данным УЗИ, ночки увеличены, что не характерно для больных гломерулонефритом. ХПН активно прогрессирует, что связано с инфекцией, гипотонией и БЭН.
При AL-амилоидозе увеличивается язык и почти всегда поражается желудочно-кишечный тракт. Из-за гипергидратации расширяются полости сердца и прогрессирует сердечная недостаточность. При рестриктивной кардиомиопатии и перикардите сердце небольшое. Артериальное давление имеет тенденцию к снижению. Поражение почек отмечается лишь у 30—40% больных, и развитие стадий заболеваний, свойственных АА-амиоидозу, не характерно. Старческий амилоидоз выявляется у пожилых, ведет к прогрессирующему слабоумию (синдрому Альцгеймера) и поражению сердца.
Классификация
| Клинические формы |
Тип амилоида |
Предшественники амилоида |
| Первичный |
AL |
гамма и к-цепи Ig |
| Ассоциированный с миеломой и парапротеинозами |
AL
АН
|
гамма и к-цепи Ig
Ig1 (гамма1)
|
| Вторичный (реактивный) |
АА |
Aпo-SAA |
| Семейный (15 типов) |
AATR |
Транститерин |
| При периодической болезни |
АА |
Aпo-SAA |
|
Локальный
При раке щитовидной
железы
|
Acal |
Прокальцитонин |
|
При сахарном диабете
типа 2.
инсулиноме
|
А1АРР |
А. полипептид |
| Синдром Альцгеймера |
АВ2М
|
бета-протеин |
|
Изолированный предсердный
|
AANF |
Na-уретический пептид |
| Старческий (сенильный) |
Acys
ATTR
|
Цистатин
Транстиретин
|
| Диализный |
AB2M
|
бета2-микроглобулин |
Критерии диагностики.
Амилоидоз диагностируют на основании гистологического исследования биопсийного материала (почки, селезенки, печени, кишечника, языка, сердца) при окраксе конго-красным или с помощью поляризационной микроскопии. Для диагностики типа амилоидоза используют моноклональные антитела. Для диагностики амилоидоза биопсия показана больным с хронической инфекцией (развитие протеинурии); плазмоклеточной дисплазией (поражение сердца, кишечника и почек); семейным амилоидозом (поражение ЦНС, сердца, кишечника и почек); периодической болезнью (абдоминальные кризы, поражение почек и кишечника).
Течение и прогноз.
До развития нефротического синдрома прогноз благоприятный. На его фоне — течение прогрессирующее и неблагоприятное. С присоединением азотемии срок жизни больного редко превышает 2-3 года, даже при своевременном начале диализа. AL-форма и наследственный амилоидоз, как правило, протекают агрессивно и крайне неблагоприятно.
Лечение.
Специфической терапии не существует. При радикальном удалении очага инфекции возможно обратное развитие АА-амилоидоза и ликвидация нефротического синдрома. При АА-амилоидозе лечат основное заболевание (антибиотики, операции и т. д.). При AL-амилоидозе назначают мелфалан 0,25 г/кг/сут 4-6 недель (блокирует синтез амилоида клетками); преднизолон 30-60 мг/сут — 6 нед. (уменьшает плазмоклеточную дискразию); колхицин 1-2 мг/сут — 6-8 недель (блокирует отложение амилиода в тканях). Синдромальная терапия: диета с высоким содержанием белка, витамины, альбумин, препараты железа, диализ, трансплантация почек, электрокардиостимуляция.
МСЭ.
Трудоспособность больных со вторичным амилоидозом должна определяться с учетом течения и стадии развития основного заболевания. При доминировании клиники амилоидоза симптомы основного заболевания уходят на задний план и не всегда заметны.
Критерии ВУТ:
- обследование больных с подозрением на амилоидоз и биопсия тканей;
- обострение основного заболевания (лихорадка, абдоминальные кризы, данные специальных исследований) или профилактическое лечение;
- значимые проявления амилоидоза, требующие незамедлительной терапии (нефротический синдром, терминальная ХПН, СН, БЭН, нарушение ритма, тромбозы, тяжелая инфекция и т. д.); хирургические вмешательства в связи с радикальным лечением основного заболевания, для наложения сосудистого доступа перед началом гемодиализа.
Больные трудоспособны в период ремиссии основного заболевания при отсутствии развернутой клиники амилоидоза (массивная протеинурия, азотемия, БЭН, нарушение ритма, СН IIБ ст., поражение ЦНС); тяжелых осложнений основною заболевания, амилоидоза и терапии, работающие в благоприятных условиях легкого физического и не интенсивного умственного труда.
Показания для направления в бюро МСЭ. Направляются больные:
-при поражении почек — стойкая массивная протеинурия, нефротический синдром, азотемия (креатинин сыворотки выше 0,18 мМ/л);
- при поражении кишечника — синдром мальабсорбции, БЭН II ст.;
- при поражении сердца — значимые нарушения ритма, СН II ст.;
- при выраженных поражениях ЦНС;
- при прогрессировании основного заболевания, развитии тяжелых осложнений заболеваний или лечения (гормоны, цитостатики, плазмаферез);
- при благоприятном течении основной болезни и амилоидоза, но при наличии противопоказанных видов и условий труда.
Необходимый минимум обследований:
- общие анализы крови и мочи;
- суточная протеинурия, функциональные пробы почек (по Зимни цкому, Ребергу);
- содержание креатинина, мочевины, билирубина, белка и его фракции, холестерина, СРБ;
- при ХПН исследование КОС, щелочной фосфатазы, электролитов крови;
- биопсия почки, прямой кишки, щеки (с учетом формы амилоидоза);
- рентгенография костей (по показаниям);
- внутривенная урография (при доазотемической ХПН), УЗИ почек;
- пункция грудины или трепанобиопсия подвздошной кости (по показаниям);
- рентгенография органов грудной клетки, УЗИ сердца (по показаниям), ЭКГ.
КРИТЕРИИ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ АМИЛОИДОЗЕ ПОЧЕК У ВЗРОСЛЫХ В 2020 ГОДУ
Инвалидность не устанавливается в случае, если у больного имеется:
ХБП 1 стадии, СКФ более 90 мл/мин/1,73 м2;
ХБП 2 стадии, СКФ в пределах 89 - 60 мл/мин/1,73 м2
ХБП 3А стадии, СКФ 59 - 45 мл/мин/1,73 м2
Инвалидность 3-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
ХБП 3Б стадии, СКФ 44 - 30 мл/мин/1,73 м2
Нефротический/нефритический синдромы при неэффективности лечения с умеренно выраженными нарушениями функций организма.
Инвалидность 2-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
ХБП 4 стадии, СКФ 29 - 15 мл/мин/1,73 м2, подготовка к диализу.
ХБП 5 стадии (СКФ ниже 15 мл/мин/1,73 м2) при отсутствии осложнений диализа.
Инвалидность 1-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
ХБП 5 стадии, СКФ ниже 15 мл/мин/1,73 м2, при наличии осложнений со значительно выраженными нарушениями функций организма.
КРИТЕРИИ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ АМИЛОИДОЗЕ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ В 2020 ГОДУ
Инвалидность не устанавливается в случае, если у ребенка имеется:
Дети 0 - 12 месяцев: СКФ ниже возрастной нормы на 10 - 20%.
дети старше 1 года:
- ХБП 1 стадии, СКФ более 90 мл/мин/1,73 м2;
- ХБП 2 стадии, СКФ в пределах 89 - 60 мл/мин/1,73 м2.
Категория "ребенок-инвалид" устанавливается в случае, если у больного имеется:
Дети 0 - 12 месяцев: СКФ ниже возрастной нормы на 30% и более;
Дети старше 1 года: ХБП от 3А стадии и выше при СКФ от 59 мл/мин/1,73 м2 и ниже;
Любая стадия ХБП при заболеваниях с частыми обострениями или при латентном течении заболевания с высокой степенью активности патологического процесса; нуждаемость в препаратах, подавляющих иммунитет; неэффективность лечения; при наличии осложнений.
Получить официальное заключение о наличии (или отсутствии) оснований для установления инвалидности больной может только по результатам своего освидетельствования в бюро МСЭ соответствующего региона.
Порядок оформления документов для прохождения МСЭ (включая и алгоритм действий при отказе лечащих врачей направлять больного на МСЭ) достаточно подробно расписан в этом разделе форума:
Оформление инвалидности простым языком
Источник |