МСЭ и инвалидность при глаукоме

Первичная глаукома — группа заболеваний, для которых характерен симптомокомплекс, характеризующийся нарушением гемо- и гидродинамики глаза, приводящий к патологическому изменению офтальмотонуса (временному или постоянному), атрофии зрительного нерва с образованием глаукоматозной экскавации и развитию специфических дефектов полей зрения.

Эпидемиология. Одной из главных причин слепоты в мире является глаукома, безвозвратно уносящая зрение у миллионов людей. По сведениям банка данных ВОЗ о слепоте в мире, глаукома как причина слепоты в некоторых странах составляет 33% от всех прочих причин.

Последние годы в России в нозологической структуре первичной инвалидности вследствие офтальмологических заболеваний глаукома занимает 1—2-е ранговые места, а каждый 3-й страдающий слепотой от глаукомы находится в трудоспособном возрасте.

Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) является источником тяжелых последствий, приводящих к стойкой утрате зрительных функций.

Таким образом, тяжелая инвалидность вследствие ПОУГ до настоящего времени остается одной из актуальных социальных проблем, как и поиск новых реабилитационных направлений при этом заболевании.

Этиология и патогенез.
Современные представления об особенностях этиологии и патогенеза глаукомы не позволяют создать единственную и точную модель заболевания. Это связано со сложностью механизмов регуляции гемо- и гидродинамики глаза и недостатков возможностей выявления уровня нарушения их. Выявленные звенья регуляции гемо- и гидродинамики глаза представлены на схеме.

Среди концепций патогенеза первичной глаукомы в настоящее время выделяют:
1) гидростатическую теорию, основанную на блокаде синуса склеры;
2) дистрофическую теорию, по которой местом патологических изменений является также дренажный аппарат глаза;
3) сосудистую теорию, в которой ведущую роль придают микроциркуляторным и трофическим расстройствам в передней части сосудистой оболочки глаза и в заднем полюсе глазного яблока;
4) метаболическую теорию, основным компонентом которой является деструкция дренажной зоны в результате перекисного окисления липидов.

Таким образом, к важнейшим факторам риска необходимо отнести анатомо-функциональную предрасположенность, возрастные дистрофические изменения, выраженные обменные, эндокринные и особенно сосудистые нарушения, а также состояния аутоиммунорегуляции и неблагоприятную наследственность.
Оценка стабильности первичной глаукомы.

Формирование представления о клинико-трудовом прогнозе должно, очевидно, основываться на знании критериев прогрессирования (факторов риска) этого заболевания. При этом следует учитывать как субъективные, так и объективные признаки стабилизации глаукоматозного процесса. Для этого многие авторы изучали состояние остроты зрения при первичной глаукоме и отмечали у 25—30% больных прогрессирующее снижение ее в связи с развитием глаукомы.

В последние годы большое диагностическое значение в этом направлении придают визоконтрастометрии, которая, по мнению авторов, позволяет выявить самые ранние изменения в функциональном состоянии зрительного анализатора. При высокой остроте зрения в зависимости от степени тяжести глаукоматозного процесса может наблюдаться соответствующее снижение контрастной чувствительности, преимущественно на средних пространственных частотах (иногда одновременно на высоких и низких частотах).
При этом проявлялась статистически значимая корреляция показателей визоконтрастометрии со стадией глаукомы и остротой зрения.

Для повышения диагностической ценности такого исследования применили комбинацию визоконтрастометрии и вакуум-компрессионной пробы (отрицательное давление около 35—45 мм рт. ст. в течение 15 мин).
Не менее важными являются оценка функциональной способности области ямки и адаптометрические исследования у больных этой категории. Снижение световой чувствительности в области ямки и в парамакулярной области выявляется у 40—92% больных с глаукомой, что связано, по мнению авторов, с генерализованной депрессией поля зрения или наличием пара- ценгральных скотом.

У 38% больных с открытоугольной глаукомой выявляется изменение цветовосприятия, особенно рано повышаются пороги в синей и зеленой частях спектра (соответственно у 80% и 62% больных).

Снижаются также показатели КЧСМ соответственно стадиям развития глаукоматозного процесса, особенно на красный цвет в зоне скотомы Бьеррума.
Особую значимость в оценке глаукоматозного процесса приобрели периметрические методы оценки его стабилизации.

Помимо классического варианта сужения полей зрения в верхненосовом и нижненосовом квадрантах, изучают глаукоматозные изменения с помощью квантитативной периметрии (кинетической профильной), которая позволяет проследить за ходом линий изоптер. Уже на начальных стадиях глаукомы отмечается повышение плотности периферических изоптер, а также изменение поля зрения в виде депрессии назальных изоптер («назальной ступеньки»), что может быть прогностическим тестом.

Наиболее эффективной в диагностическом плане считают двухвариабельную (равноэнергетическую) квантитативную периметрию. Расхождение изоптер более чем на 10° регистрировалось у больных с первичной глаукомой. Методика позволяет косвенно судить об уровне толерантности ВГД по отношению к диску зрительного нерва и состоянию зрительной функции.

Статистическая периметрия центральных и парацентральных областей поля зрения также считается одной из наиболее информативных в диагностике начальной фазы течения глаукоматозного процесса.

Исследование поля зрения методом ДСП позволяет выявить скотомы при «преглаукоме» или у лиц с латентной стадией первичной глаукомы, когда патологические изменения диска еще не определяются. В последние годы предложена более упрощенная методика для этих целей, например, на полусферическом периметре Гольдманна.

У больных с первичной глаукомой дефекты поля зрения чаще всего локализуются в верхненосовом квадранте, из них 2/3 располагаются в 15—25° от точки фиксации. Прогрессирование их проявляется в виде нарастания интенсивности, плотности (повышение порогов цветочувствительности при ДСП) и встречается в 72% случаев.

Результаты большого количества исследований у лиц с подозрением на глаукому показали, что среди периметрических методик наиболее полезными для оценки развития глаукоматозного процесса оказались статистические и кинетические способы кольцевой оценки скотомы Бьеррума, а в исследовании периферических границ — поиски «назальной ступеньки».
На выбор реабилитационной тактики во многих случаях решающее влияние оказывали данные вакуум-периметрической пробы.

Среди различных методов оценки стабилизации глаукоматозного процесса в арсенале офтальмологов до настоящего времени не существует единого достоверного  метода. Относительно достоверными являются методики, основанные на периметрических (особенно центральной периметрии) методах.
Достоверными являются комплексные диагностические методики, позволяющие изучить состояние основных зрительных функций и регуляторных механизмов гидро- и гемодинамического равновесия, степень морфологических изменений вследствие глаукоматозного процесса.

Прогнозирование течения первичной глаукомы представляет одну из серьезнейших задач в плане борьбы с этим тяжелейшим заболеванием и проведения всесторонних реабилитационных мероприятий.
Достаточно высокую прогностическую информативность (38—67%) дает комбинированная водно-темновая нагрузочная проба. Проводимая при этой пробе оценка позволяет судить о возможном увеличении дефектов центрального поля зрения.

При проведении прогностической глицериновой пробы выявлено, что осмотические гипотензивные препараты вызывают декомпрессию и повышение зрительной функции у 83,6% больных с первичной глаукомой, улучшение гемодинамических показателей в 50% случаев.
Полагают, что физиологический механизм этого процесса состоит в улучшении гемодинамики в сосудистой оболочке глаза, понижении давления в каналах решетчатой пластинки и снятии отека межклеточных структур в тканях внутренних оболочек глаза.
Комбинированная регистрация офтальмотонуса до и каждые полчаса после приема глицероаскорбата позволяет, по мнению авторов, определять индивидуально переносимое внутриглазное давление при глаукоме, названное толерантным.

Были испытаны периметрические визометрические и электрофизиологические способы регистрации результатов декомпрессионного воздействия.
Оказалось, что у больных с первичной глаукомой достоверные и точные результаты дает компиметрическая и периметрическая оценка, а использование визометрической электрофизиологической регистрации целесообразно на поздних стадиях глаукомы.

Прогностический характер теста отражает «индекс интолерантности», равный разности между тонометрическим и толерантным давлением.
Индекс, равный 3 и ниже, свидетельствует о стабилизации глаукоматозного процесса, а повышение его до 5 и выше говорит о нестабилизированном течении глаукоматозного процесса.

Были предложены целый ряд других прогностических показателей, таких как тонографический показатель, височно-плечевой коэффициент (соотношение систолического давления в височной и плечевой артериях), «прогностический показатель», определяющийся разностью между внутрикапиллярным и внутриглазным давлением, кроме того, практический интерес представляет тот факт, что максимальным уровнем внутриглазного давления, при котором сохраняется саморегуляция кровотока, является 29,6 мм рт. ст.

Определенную прогностическую роль играет и асимметрия патологического процесса. Так, больные с односторонним поражением поля зрения больше подвержены опасности изменений функции на другом глазу, чем больные с двусторонним повышением ВГД, но без явно выраженных дефектов поля зрения.
Следует учесть, что давность выявления сама является фактором риска, так же как и миопизация больного глаза. Определенную роль в прогрессировании глаукомы отводят нарушениям артериальной гемодинамики, так как сосудистые факторы, вызывая нарушение трофической регуляции дренажного аппарата глаза, приводят к гидродинамическому дисбалансу, оказывающему влияние на динамику зрительной функции.

Особенно трудна прогностическая оценка прогрессирования глаукоматозного процесса при нормальном офтальмотонусе, когда во многих случаях фиксируется позднее выявление глаукомы с низким давлением. Впервые описанный А.Грефе в 1857 г. этот вид первичной глаукомы характеризуется почти 100% наличием сопутствующего поражения сердечно-сосудистой системы (системной гипотензии, повышения активности свертывающей системы крови и обызвествлением сонных артерий). Сосудистые факторы способствуют поражению мелких сосудов, формируют симптомокомплекс ишемической нейропатии и ведут к нарушению кровообращения в диске зрительного нерва.

Отмечено, что глаукома с «низким давлением» прогрессирует медленно, ее характеризует диспропорция между изменениями поля зрения и офтальмологической картиной диска зрительного нерва. При этом наблюдается слабая степень изменений переднего отрезка глаза, субнормальные топографические показатели. Неблагоприятным фактором считается появление геморрагий-инфарктов на диске зрительного нерва. Наиболее информативным диагностическим и прогностическим критерием в этих случаях служит определение «толерантного внутриглазного давления» и показателей вакуум- компрессионной пробы.

Причинами прогрессирования заболевания у больных с первичной глаукомой могут быть организационные недостатки офтальмологической службы: низкое качество профилактических осмотров по выявлению ранних стадий первичной глаукомой, нечеткая диспансерная работа среди больных, редкий периметрический контроль, неправильная трактовка результатов, недооценка самими больными тяжести заболевания и несоблюдение режима лечебных назначений, слабая техническая оснащенность поликлинических кабинетов, недостаточная квалификация врачей.

Рассмотренные выше факторы риска являются основными критериями для оценки потенциала и формирования представления о проведении эффективных мер реабилитации больных с первичной глаукомой.

В конечном итоге большинство из этих критериев могут быть использованы при решении того же круга вопросов у больных с «юношеской» глаукомой, простой и осложненной ее формами, когда последствия глаукоматозного процесса находятся в выраженной или далеко зашедшей стадии и являются причиной установления инвалидности.
В публикациях по этому поводу до настоящего времени под бытующим термином «юношеская» глаукома, в сущности, понимают собирательное значение, охватывающее ряд заболеваний с гипертензией глаза, которая проявляется во 2—3-м десятилетии жизни, хотя их начало в 1/3 случаев может быть отнесено и к более раннему периоду — детскому, подростковому.
По выборочным данным ряда клиник доля пациентов с глаукомой в возрасте до 35 лет составляет от 2,6 до 13,7%. Однако это не уменьшает актуальность и социальную значимость проблемы, так как потеря зрения угрожает людям, у которых впереди долгая трудовая жизнь. У части молодых больных с глаукомой болезнь имеет ряд общих черт с первичной глаукомой (открыто- закрытоугольной).

Таким образом, результаты своевременного выявления и прогностической оценки рассмотренных выше факторов риска, находящихся в тесной зависимости с офтальмоэргономическим и характеристиками, являются основой для формирования наиболее информативных показателей компенсаторно-приспособительных возможностей органа зрения у больных с первичной глаукомой.

Основные показатели компенсаторно-приспособительных возможностей нри глаукоме и методы их выявления. Одним из основных показателей, характеризующих возможности органа зрения, является состояние зрительной функции — острота зрения, определение которой традиционными методами исследования не обеспечивает полноту данных, необходимых для оценки наличия и тяжести глаукоматозного процесса. В последние годы появились более совершенные методики оценки зрительной функции с помощью частотно-контрастных характеристик глаза — визоконтрастометрии, предложенной В.В.Волковым, Л.Н.Колесниковой и Ю.Е.Шелегшным (1983).

Дальнейшее изучение этого метода показало, что при помощи визоконтрастометрии у больных с первичной глаукомой выявляется полное отсутствие зрительных функций в области высоких пространственных частот. В области средних пространственных частот отмечалось резкое снижение сохранности зрительных функций.

Определение частотно-контрастных характеристик глаза с различными формами глаукомы в начальной и развитой стадиях в большинстве случаев позволяет выявлять снижение контрастной чувствительности в области средних пространственных частот.

Частота и степень этих изменений зависят от стадии развития процесса и формы его. При прогрессировании глаукоматозного процесса в более тяжелой стадии заболевания происходит постепенное нарушение частотно-контрастных характеристик. Установлена относительная сохранность работоспособности в начальных стадиях глаукомы.

Потеря физиологического характера зрительного утомления происходит в далеко зашедшей стадии заболевания. Под воздействием дозированной зрительной нагрузки уменьшается объем аккомодации.
При изучении зрительной продуктивности отмечается уменьшение показателя Вестона.

Для повышения диагностической ценности методики визоконтрастометрии применяли комбинацию с вакуум-компрессионной пробой. При этом вокруг исследуемого глаза создавали отрицательное давление около 35—45 мм рт. ст. в течение 5 мин. Исследования проводили до нагрузки, после нагрузки и через 10 мин после ее окончания.
Предъявляли стандартный набор решеток с одинаковым порядком и длительностью.
В результате нагрузки у пациентов с глаукомой наблюдали статистически значимое понижение чувствительности в диапазоне частот от 7,1 до 14 циклов, а при проведении исследования в контрольной группе, не предъявлявшей жалоб на зрение, изменения были недостоверными.

Таким образом, этот метод позволяет выявить раннее изменение в функциональном состоянии зрительного анализатора. При высокой остроте зрения в зависимости от тяжести глаукоматозного процесса может наблюдаться соответствующее понижение контрастной чувствительности, преимущественно в средних пространственных частотах (иногда одновременно на высоких и низких). Результаты метода для оценки динамики глаукоматозного процесса могут быть ценным показателем компенсаторно-приспособительных возможностей при глаукоме.

Следующим наиболее информативным показателем является динамика поля зрения.
Сужение периферических границ поля зрения в течение б мес на 2—10° (в зависимости от стадии болезни), а также увеличение размеров скотом в парацентральной зоне свидетельствует о прогрессировании процесса и низких компенсаторно-приспособительных возможностях.

Главенствующая роль изменений поля зрения в симптомокомплексе заболевания диктует необходимость его тщательного исследования и правильной оценки при определении врачебно-трудового прогноза и решении других клинико-экспертных вопросов в отношении больных с глаукомой. При этом следует учесть, что наиболее точную информацию о состоянии периферического зрения дает кинетическая периметрия, а состояние центрального поля зрения более точно характеризует статическая периметрия.

Следует учитывать, что локализация скотомы Бьеррума в нижней половине центрального поля зрения значительно уменьшает компенсаторные возможности и ограничивает трудоспособность в ряде профессий, при которых необходимо наличие полноценного центрального поля зрения.

Не менее важным для приспособительных возможностей является состояние бинокулярного зрения, которое имеет принципиальные качественные отличия и преимущества перед монокулярным: способность воспринимать относительную глубину пространства, существенно улучшать восприятие абсолютной глубины, повышать остроту зрения, расширять поле зрения и др. Этот факт особенно важен в связи с тем, что глаукоматозная атрофия зрительного нерва наиболее часто начинается в виде одностороннего процесса, затем в процесс вовлекается и второй глаз, поэтому бинокулярное зрение носит компенсаторный характер.

Рекомендуется также для более легального анализа бинокулярной функции в объем обследования включать исследование дополнительных компонентов бинокулярного зрения: баланс частотно-контрастных показателей, баланс аккомодации, зрительные рабочие зоны и др.

В оценке степени ограничения к трудовой деятельности таких больных могут играть существенную роль принципы, сформированные для оценки состояния трудоспособности больных с атрофией зрительного нерва.

Для таких больных необходима комплексная оценка основных зрительных функций — остроты зрения, состояния периферических границ и состояние центрального поля зрения.
При этом различают три степени сохранности остроты и поля зрения, что определяет в конечном итоге компенсаторно-приспособительные возможности для професиональной реабилитации.

Как указывалось выше, течение глаукоматозного процесса характеризуют динамика структурных изменений диска зрительного нерва и степень его обесцвечивания, поэтому количественная оценка прогрессирования этих изменений может быть ценным прогностическим признаком.

В этом отношении особенно большое внимание рекомендуется уделять ЭФИ и в частности исследованию порогов электрической чувствительности глаза и вызванных зрительных потенциалов, кроме того, в последние годы большое значение придают компьютеризированной системе диагностики патологических изменений зрительного нерва с оценкой колориметрических характеристик его диска.

Ценными для выявления компенсаторных возможностей являются тесты, определяющие трофический коэффициент и толерантность к ВГД, отражающие индивидуальную приспособленность зрительно-нервного аппарата к изменяющемуся уровню офтальмотонуса.

Известно, что даже когда ангиглаукоматозная операция стойко нормализовала гидродинамику, гемодинамические показатели ухудшались в 93% случаев.
Таким образом, для суждения о стабилизации глаукоматозного процесса, определения клинико-трудового прогноза и оценки компенсаторно-приспособительных возможностей следует определять динамику зрительной функции, структурные изменения диска зрительного нерва и показатели прогностических тестов.

Для оценки профессиональных возможностей лиц этой категории, компенсаторных резервов зрительной системы необходима функциональная оценка зрительной работоспособности с учетом стадии развития патологического процесса.

В заключение приводим наиболее информативные признаки глаукоматозного процесса, влияющие на оценку стабилизации зрительных функций и компенсаторно-приспособительные возможности органа зрения при глаукоме: выраженность жалоб больных со стороны органа зрения, наличие асимметрии среди исследуемых признаков, результаты вакуум-компрессионной пробы, показатели двухвариабельной квантитативной периметрии, выраженность сопутствующих поражений сердечно-сосудистой системы, значение тонографического коэффициента Беккера, величина индекса интолерантности, глубина экскавации диска зрительного нерва, состояние микрогемоциркуляции в передней части глаза, степень пигментации радужно-роговичного угла, размер глаукоматозной экскавации диска зрительного нерва, показатели циркулярной статической периметрии, значение топографического коэффициента легкости оттока, показатель КЧСМ, наличие отягчающей семейной наследственности.

Классификация первичной глаукомы приведена ниже.

Классификация первичной глаукомы
Форма глаукомы
Закрытоугольная
Открытоугольная
Смешанная
Острый приступ глаукомы

Стадия
Начальная (I)
Развитая (II)
Далеко зашедшая (III)
Терминальная (IV)

Состояние ВГД
Нормальное (А)
Умеренно повышенное (В)
Высокое (С)

Динамика зрительных функций
Стабилизированная
Нестабилизированная

Глаукоматозный процесс классифицируется на стадии по ряду клинических признаков, приведенных в общепринятой классификации.

Клиническая картина и критерии диагностики ПОУГ.
При ПОУГ повышение ВГД связано с ухудшением оттока жидкости по дренажной системе глаза.
В начальной стадии коэффициент легкости оттока в среднем равен 0,14 мм3/мин, а в развитой и далеко зашедшей — 0,68 мм /мин.

Для этой формы глаукомы характерно незаметное начало, и ее часто обнаруживают случайно при профилактических осмотрах, при обращении к офтальмологу для подбора очков, осмотра глазного дна и т. д.
Бывают жалобы на боли в глазу, в области надбровной дуги и голове, мерцание перед глазами, чувство напряжения в глазу.

ПОУГ часто сочетается с атеросклерозом, гипертонической болезнью, хроническими заболеваниями легких, диабетом.
При объективном осмотре глубина передней камеры не изменена, имеются трофические изменения радужки.
На глазном дне развивается глаукоматозная атрофия зрительного нерва. Для этой глаукомы характерно незаметное начало, медленное прогрессирующее течение. Ее часто обнаруживают случайно.

Основными клиническими факторами, которые учитывают при лечении, МСЭ, профориентации и трудоустройстве лиц с ПОУГ, являются форма, стадия, характер течения глаукомы (динамика), степень компенсации офтальмотонуса (состояние ВГД), определяемые в соответствии с классификацией.

Форма глаукомы определяется состоянием основного пути оттока внутриглазной жидкости в области угла передней камеры. Он анатомически может быть открыт или закрыт.
При этом форму глаукомы обозначают как открыто- или закрытоугольная. Нарушение гидродинамики связано с ухудшением оттока по дренажной системе глаза (венозный синус склеры, корнеосклеральная трабекула, интрасклеральные каналы). Сочетание этих двух форм определяет смешанную форму глаукомы.

Закрытоугольная глаукома встречается примерно в 40% случаев. Чаще всего она поражает глаза с гиперметропической рефракцией, когда налицо мелкая передняя камера и относительно большой хрусталик. Основное в механизме заболевания — продвижение вперед иридохрусталиковой диафрагмы и формирование функциональной блокады зрачка.

Возникают «бомбаж» радужки и блокада угла передней камеры. При этом может возникнуть наиболее тяжелое состояние — острый приступ глаукомы. Острый приступ почти всегда сопровождается сильнейшей головной болью, болью в глазу, тошнотой, иногда рвотой.
Зрение может ухудшиться до счета пальцев у лица. В редких случаях после первого же острого приступа наступает полная слепота (первоначальное название — «молниеносная глаукома»).

При открытоугольной глаукоме, патогенез которой сложнее, на течение процесса влияют большое число факторов, что обусловливает необходимость комплексной оценки показателей функции органа зрения.

У большинства больных заболевание протекает малосимптомно. Только у 10— 15% больных глаукома сопровождается слабо выраженными жалобами. Следует отметить, что открытоугольная глаукома чаще всего поражает лиц старших возрастных групп, поэтому она сочетается с атеросклерозом, гипертонической болезнью, сахарным диабегом и т. д., и на первый план выступают жалобы, характерные для этих общих заболеваний. Задача врача — умело отдифференцировать сложный характер жалоб больного.

Скудность субъективных признаков глаукомы приводит к тому, что основное значение для установления этого диагноза придают функциональным методам исследования. Прежде всего измеряют ВГД, периферическое и центральное поле зрение, остроту зрения, осматривают структуры глаза, глазное дно, угол передней камеры.

Стадия процесса отражает степень морфоструктурных изменений, зрительно-нервного аппарата и уровень его функциональных нарушений. О степени и характере структурных изменений судят главным образом по клинической картине диска зрительного нерва, а о функциональных нарушениях — по уровню основных зрительных функций.

Динамика зрительных функций, их стабилизация или прогрессирование ухудшения, темп развития болезни являются важнейшими факторами тяжести глаукоматозного процесса и критериями клинико-трудового прогноза. Ведущим параметром для установления стабилизации прогресса является динамика состояния полей зрения.

Сужение периферических границ в течение 6 мес более чем на 10° или увеличение размеров скотом в парацентральной зоне свидетельствуют о нестабильности и прогрессировании процесса.

Главенствующая роль показателей поля зрения диктует необходимость его тщательного исследования и правильной оценки состояния жизнедеятельности. При этом следует учитывать, что периферические границы рационально исследовать с помощью кинетических методов, а центральное поле зрения — с помощью статических.

Выявленная с помощью статической кампиметрии большая частота скотом Бьеррума в нижней половине центрального поля зрения требует изучения этой зоны у лиц с глаукомой, так как такая скотома может ограничить трудоспособность в ряде профессий.

Течение глаукоматозного процесса характеризуется и динамикой изменений диска зрительного нерва. При этом, помимо видимых структурных изменений, следует учитывать и динамику электрофизиологических параметров зрительно-нервного аппарата.

Таким образом, для суждения о стабилизации процесса, для определения клинико-трудового прогноза оценивают динамику зрительных функций, изменения диска зрительного нерва и показатели кровообращения, а также параметры прогностических тестов.

Изучение зрительных функций включает в себя проведение визометрии с помощью различных таблиц, а также исследование периферических границ поля зрения и состояния центрального поля зрения. Особое внимание в последнее время уделяют статической периметрии центрального поля зрения, которая раньше, чем кинетическая, позволяет обнаружить ранние дефекты.
Известно наличие типичных для глаукомы изменений поля в виде скотомы Бьеррума, сужения границ с нижней или верхней носовой стороны, наличие «назальной ступеньки».

Структуры передней части глаза исследуют с использованием прямой и обратной офтальмоскопии, биомикроскопии, гониоскопии. Эти методики позволяют выявить характер структурных изменений сосудистой и дренажной систем глаза, определяющих вид глаукоматозного процесса (позволяют, в частности, определить открытоугольную или закрытоугольную глаукому).
При осмотре структуры диска зрительного нерва обращают внимание на распределение окраски, изменение конфигурации и формы диска, наличие, величину и форму экскавации диска.
Биомикроофтальмоскопия дает стереоскопическое изображение диска. Возможно получение оптического среза ткани диска и исследование топографии окружающей его зоны, состояния «ободка» ткани диска. Биомикроофтальмохромоскопия диска с применением света различного спектрального состава позволяет оценить толщину оптического среза и степень прозрачности нервных волокон, истинные границы экскавации и зоны видимых элементов решетчатой пластинки.

Гидродинамику глаза изучают с использованием комплекса методов — это суточная тонометрия, тонография, нагрузочные пробы. Суточная тонометрия позволяет оценить колебания ВГД в течение суток и судить о стабильности гидродинамики. Показатели, получаемые при тонографии, раскрывают механизм формирования офтальмотонуса, выявляют корреляцию между оттоком и секрецией внутриглазной жидкости.

Нагрузочные пробы, определение так называемого трофического коэффициента и индивидуальной «толерантности» зрительного нерва к внутрилазному давлению используют для оценки степени стабилизации в конкретном случае, у данного больного. Выявляемый параллелизм результатов оценки «трофического коэффициента» и индекса «интолерантности» расценивают как подтверждение правильного заключения о степени стабилизации глаукомы в предполагаемом клиническом прогнозе.

Для профориентации и определения ограничения состояния трудоспособности лиц с ПОУГ большое значение придают зрительной работоспособности.
Это связано с выделением и широким распространением в последние годы профессий, предъявляющих повышенные требования к зрительному анализатору, называемых профессиями зрительного профиля.

Установлено, что при начальной и развитой стадиях первичной глаукомы еще сохранены компенсаторные резервы в зрительной системе, способствующие стабильной зрительной работоспособности. При далеко зашедшей стадии болезни эти резервы снижаются, приводя к утрате физиологического характера зрительного утомления.

Особый интерес представляет собой информация, получаемая при ЭФИ зрительного анализатора. Функциональное состояние зрительно-нервного аппарата оценивают по биоэлектрической активности сетчатки, в результате анализа показателей ЭРГ, электрической чувствительности проводящего аппарата (электрический порог — ЭЧ, лабильность), КЧИМФ. С помощью комплекса ЭФИ стало возможным изучение характера, степени тяжести функциональных нарушений с топографической дифференциацией скотопических и фотопических нервных структур. По динамике электрофизиологических параметров зрительно-нервного аппарата оценивают функциональный прогноз.

Изучение гемодинамики глаза осуществляется методом РОГ. Получаемые данные позволяют количественно оценивать состояние пульсового кровенаполнения ресничного тела, играющего ведущего роль в продукции камерной влаги.
Для уточнения тяжести глаукоматозного процесса, клинического и трудового прогноза изучают внутриглазное и мозговое кровообращение, так как поражение сосудов глаза и головного мозга является важным патогенетическим фактором в развитии глаукомы и может сыграть важную роль при вынесении трудовых рекомендаций.

Комплексное клиническое обследование позволяет оценить состояние больного с первичной глаукомой при помощи приведенной выше классификации.

Лечение больных с ПОУГ.
Лечение больных с глаукомой с нормальным (низким) давлением заключается в максимальном снижении ВГД до 15 мм рт. ст., измеренного по Маклакову с грузом 10 г, т. е. меньше 10 мм рт. ст. по Гольдману, что при данном уровне офтальмотонуса останавливает прогрессирование дефектов поля зрения. Для этого применяют бетаксалол в сочетании с пилокарпином.
Применение клофелина не показано ввиду его свойства при инстилляциях в конъюнктивальный мешок снижать системное (общее) артериальное давление, а также вследствие общих и местных сосудистых расстройств, имеющихся у таких больных.

При глаукоме с низким ВГД предпочтение следует отдавать препаратам, улучшающим отток водянистой влаги по переднему и увеосклеральному путям. К этим препаратам относятся пилокарпин, ацеклидин и латанопрост (ксалатан). Эффективным оказалось применение пилокарпина в комбинации с дипивефрином. Применение 0,25% бетаксолола предпочтительнее, чем 0,25% тималола малеата, учитывая некоторые нарушения гемодинамики глаза при глаукоме низкого давления. Бета-блокаторы при этой форме глаукомы должны служить «вторым эшелоном» медикаментозного лечения.

Больным со стойкой артериальной гипотензией, а также выраженной вегетодистонией нельзя применять 0,5% растворы бета-блокаторов (в частности тимолола малеата), а также комбинированные препараты (фортил форте), куда входит 0,5% тимолола малеата, ввиду выраженного отрицательного действия на сердечно-сосудистую и вегетативную нервную систему. При этих состояниях применяют 0,25% раствор бетаксалола.

В связи с тем, что глаукома с низким давлением нередко протекает на фоне общей артериальной гипотензии, в лечении этих больных должны принимать участие терапевт и невролог. Прогрессирование глаукоматозного процесса требует лазерного (гониопластика по Вайсу) или хирургического (синустрабекулэктомия) лечения.

Оперативное вмешательство при глаукоме с нормальным давлением, ведущее к  
снижению ВГД не менее чем на 30%, позволяет достичь значительной относительной стабилизации зрительных функций. Отказ от операции возможен лишь в тех случаях, когда медикаментозным лечением удается снизить ВГД на 25—30%. При глаукоме с низким давлением следует исключить подъем ВГД вне врачебного кабинета. Установлено, что при этой форме глаукомы наиболее эффективны фистулизирующие операции.

Закрытоугольная глаукома, которая является одной из форм первичной глаукомы, представляет определенные трудности для диагностики и лечения.
При медикаментозном лечении закрытоугольной глаукомы наибольшее значение имеют миотические препараты, преимущественно холиномиметические (пилокарпин, карбахолин, ацеклидин). Эти препараты, сужая зрачок, способствуют углублению передней камеры и улучшению оттока водянистой влаги через трабекулярную зону.

Дополнительно к миотикам возможно назначение также бета-блокаторов: 0,25—0,5% раствора тимоптика, офтан тимолола, оптимола. Сильные антихолинэстеразные миотики (армин), способствуя резкому сужению зрачка, могут вызывать блокаду зрачка, поэтому при закрытоугольной глаукоме их обычно не назначают.
Адреномиметические препараты (адреналин, фетанол, клофелин, изоглаукон) при этой форме глаукомы также противопоказаны из-за их мидриатических свойств и возможности блокады радужно-роговичного угла передней камеры.

Из средств общего действия для снижения внутриглазного давления применяют per os диакарб, глицерол, этакриновую кислоту (0,05 г).
Учитывая патологические механизмы повышения ВГД при закрытоугольной глаукоме (периодически возникающие частичные блокады угла передней камеры), а также недостаточный эффект применяемого местно медикаментозного лечения, обычно используют лазерное или хирургическое лечение.

При смешанной форме глаукомы, при которой сочетаются признаки открыто- угольной и закрытоугольной форм, отмечаются анатомически узкое строение угла передней камеры глаза и ухудшение фильтрационной способности трабекулярной зоны.

В связи с этим при смешанной форме глаукомы обязательно применение миотических средств, сужающих зрачок и способствующих оттягиванию корня радужки от фильтрационной зоны.
Дифференциальную диагностику необходимо проводить в период декомпенсации ПОУГ (острый приступ глаукомы). При этом наиболее часто встречаются ошибки при диагностике острого иридоциклига. Ниже приводятся клинические критерии для правильного установления заболевания глаза.

Дифференциальная диагностика острого приступа ПОУГ и иридоциклита

Острый приступ глаукомы
Инъекция застойного характера; расширены все видимые сосуды глазного яблока
Роговица диффузно мутна, поверхность шероховата
Чувствительность роговицы снижена или отсутствует
Передняя камера мелкая или отсутствует совсем
Цвет радужки не изменен
Зрачок широкий
Преобладают иррадиирующие боли
ВГД резко повышено
Инъекция воспалительного характера, преобладает перикорнеальная инъекция
Роговица прозрачная
Чувствительность роговицы сохранена

Иридоциклит
Передняя камера нормальной глубины, может быть неравномерной
Цвет радужки изменен
Зрачок уже, чем на здоровой стороне
Преобладают ночные боли в глазном яблоке
ВГД нормально или снижено

Критерии ВУТ. Больные, страдающие ПОУГ, временно нетрудоспособны при состоянии офтальмотонуса, соответствующего «умеренно повышенному и высокому», особенно при нестабилизированном процессе.
ВУТ зависит от тяжести глаукоматозного процесса, стадии глаукомы и состояния ВГД.
В легких случаях компенсация ВГД наступает в течение недели, когда ВГД не нормализуется, больного следует направить в специализированный стационар для дополнительного обследования и решения вопроса о хирургическом лечении ПОУГ.
При определении показаний к рациональному трудоустройству больных с ПОУГ необходимо соблюдать основной принцип — соответствие клинического статуса и функциональных возможностей больного и инвалида требованиям, предъявляемым характером и условиями труда.

ОЖД и трудоустройство обусловлено формой ПОУГ и стадией глаукоматозного процесса.

Влияние этих факторов может быть определено при офтальмологическом осмотре и обследовании специальными методами офтальмодиагностики (ЭФИ), а также при исследовании состояния гемо- и гидродинамики глаза. При нормализованном стабильном ВГД длительно может не наступать ОЖД и профессионально-трудовые возможности больных как не оперированных, так и перенесших антиглаукоматозные операции, определяются состоянием клинико-функциональных показателей органа зрения.

Если у больных наблюдается начальная стадия глаукомы и имеются относительно сохраненные структурные и функциональные данные со стороны органа зрения, а течение глаукоматозного процесса протекает благоприятно и носит стабильный характер, то им может быть рекомендован самый широкий круг работ в разных сферах деятельности (без установления инвалидности, при необходимости - с ограничениями по линии ВК).

Так, этим лицам доступен и показан умственный труд (научные работники, представители культуры и искусства, юристы, адвокаты, медицинские, инженерно-технические работники и др.); квалифицированный физический труд (слесари, механики различных профилей, операторы, наладчики, электромонтеры, продавцы); некоторые виды неквалифицированного физического труда (работники коммунального хозяйства и культурно-бытового обслуживания); труд в различных отраслях народного хозяйства (машиностроение, приборостроение, автоматика, экономика, право, здравоохранение, просвещение, искусство и др.); а также сельскохозяйственный труд (операторы по обслуживанию молодняка старше 4—6 мес, операторы на автоматизированном пункте удаления навоза, кролиководы на откорме животных, сортировщики яиц, весовщики, пчеловоды, рабочие, осуществляющие набивку и шитье пуховых подушек, рабочие по обслуживанию погрузчика и др.).
При этом все больные нуждаются в соблюдении медицинских и профессиональных рекомендаций ВК.

Из трудовой деятельности больных с ПОУГ должны быть исключены вредные вещества классов опасности 1, 2, 3, оказывающие нейротропное и ангиотропное действие, УЗ, вибрация и различные виды излучения выше предельно опустимого уровня, а также следующие психофизиологические факторы: тяжелая физическая нагрузка, вынужденная (неудобная) рабочая поза, чрезмерная нервно-психическая нагрузка.
Воздействие указанных факторов способствует увеличению нарушений регионального кровообращения, офтальмогидродинамических показателей и тем самым приводит к прогрессированию патологического процесса.
С этой же точки зрения, данному контингенту противопоказаны неблагоприятный микроклимат, условия «горячего» или «холодного» цехов.

Если у больных с начальной глаукомой наблюдаются дальнейшее прогрессирование изменений диска зрительного нерва, ухудшение состояния центрального и периферического полей зрения, т. е. глаукоматозный процесс носит нестабилизированный характер, то число противопоказанных факторов возрастает.
Таким больным следует рекомендовать труд с небольшой физической нагрузкой, средней или небольшой нервно-психической нагрузкой, благоприятным климатом, отсутствием контакта с вредными веществами классов опасности 1, 2, 3. УЗ, различные виды излучения, вибрация не должны превышать предельно допустимого уровня.

У всех лиц с глаукомой в развитой стадии имеются структурные изменения диска зрительного нерва и более выраженные нарушения зрительных функций, чем у больных с начальной стадией заболевания.

При трудоустройстве лиц с глаукомой в развитой стадии следует учитывать не только весь комплекс противопоказанных факторов для больных с начальной стадией, но и существенно его расширить.
Так, в их работе важно исключить контакт с любыми вредными веществами (по санитарным нормам проектирования предприятий — СН-245-71), вибрацией, УЗ, различными видами излучения.

Исходя из имеющихся функциональных изменений зрительно-нервного аппарата, указанным больным может быть рекомендована работа средней тяжести.

Комплекс противопоказанных факторов несколько суживается, как и диапазон профессионально-трудовой деятельности для лиц с глаукомой в развитой стадии, однако круг доступных им профессией также достаточно велик.

Если течение процесса у больных с развитой стадией оперированной глаукомы носит нестабилизированный характер, то в их трудовой деятельности следует исключить значительную и среднюю физическую нагрузку (постоянную и эпизодическую), постоянную работу на воздухе в разное время года, производственный шум любой интенсивности, так как указанные факторы могут отрицательно влиять на неустойчивые показатели гемодинамики и гидродинамики глаза.
Учитывая нестабильность процесса, нервно-психическая нагрузка должна быть небольшой.

Условия труда у контингента с далеко зашедшей стадией должны быть щадящими в соответствии со степенью ОЖД.

Им следует рекомендовать легкий физический труд, небольшую нервно-психическую нагрузку и удобную рабочую позу.
Так как основную роль дистанционного анализатора у слепых и слабовидящих играет слух, компенсирующий нарушение зрения и способствующий ориентации слабовидящих и незрячих, производственный шум по возможности должен быть полностью устранен.

При освещении рабочего места наиболее рациональным является применение индивидуальных светильников, позволяющих регулировать световой поток. Учитывая низкую функциональную активность зрительно-нервного аппарата, эти лица могут выполнять зрительную работу грубой точности с объектом размером не менее 5 мм, относящуюся к зрительным работам IX—VI разрядов.

Инвалидам, имеющим выраженное и значительно выраженное ОЖД вследствие снижения остроты зрения до возможности только ориентации на рабочем месте, возможно выполнение рабочих заданий без применения зрения (по слепому методу).
Им показано трудоустройство в системе ВОС.

При терминальной стадии ПОУГ с грубыми структурными изменениями глаза и практической слепотой или полной потерей зрения также наиболее рациональным является трудоустройство в системе ВОС.

Возможна также консультативно-методическая работа с использованием накопленного профессионального опыта и знаний в обычных или специально созданных условиях производства (представители искусства и культуры, юристы, преподаватели, инженерные работники) и др., а также надомный труд, не требующий зрительного контроля.

Больным среднего и пожилого возраста с глаукомой и достаточно сохранными зрительными функциями, имеющими большой профессиональный стаж и сложившийся рабочий стереотип, необходимо но возможности рекомендовать трудоустройство на своем или другом производстве по той же или близкой к ней специальности с учетом противопоказанных факторов условий труда.

Если глаукома наблюдается у лиц молодого возраста с небольшим профессиональным стажем или отсутствием трудового стажа, то важное значение для профилактики инвалидности приобретает своевременная рациональная профессиональная ориентация, а при необходимости — переобучение с приобретением другой специальности.

При стабилизации патологического процесса после хирургического вмешательства в ранней стадии заболевания положительный клинико-трудовой прогноз позволяет таким больным выбрать специальность из довольно широкого круга доступных им работ.

Необходимый минимум обследования при направлении в БМСЭ:
1) офтальмотонометрия (желательно в динамике);
2) тонография;
3) суточная тонометрия обоих глаз (утром и вечером в течение недели); исследования поля зрения белой и цветной метками;
4) биомикроскопия и гониоскопия обоих глаз;
5) эластотонометрия;
6) компрессионно-тонометрическая проба обоих глаз;
7) ЭФИ глаза.

Показания для направления в бюро МСЭ.
Вопрос о направлении в бюро МСЭ возникает обычно у больных с II—III стадией заболевания в связи с нарушениями зрительной функции, когда глаукоматозный процесс двусторонний, нестабилизированный, клинико-трудовой прогноз неблагоприятный.

Такое состояние может ограничивать следующие категории жизнедеятельности: способность трудиться или получать профессиональное образование, а также обусловливает социальную недостаточность и необходимость в социальной защите.

Получить официальное заключение о наличии (или отсутствии) оснований для установления инвалидности больной может только по результатам своего освидетельствования в бюро МСЭ соответствующего региона.

Порядок оформления документов для прохождения МСЭ (включая и алгоритм действий при отказе лечащих врачей направлять больного на МСЭ) достаточно подробно расписан в этом разделе форума:
Оформление инвалидности простым языком

Источник