Медико-социальная экспертиза и инвалидность при хроническом остеомиелите
Клинико-экспертная характеристика хронического остеомиелита
Под хроническим остеомиелитом в настоящее время понимают неспецифическое гнойно-воспалительное и гнойно-некротическое поражение костной ткани (остит), костного мозга (миелит), надкостницы (периостит) и окружающих мягких тканей.
Хронический травматический остеомиелит является результатом перехода в хроническую форму острого воспалительного процесса указанных структур, осложнившего травму костей.
Причины перехода острого остеомиелита в хронический многообразны и не всегда известны. Основными из них являются: расстройства регионального кровообращения;
— снижение иммунозащитных сил организма;
— ошибки лечения;
— недостаточная антибактериальная терапия или антибиотико-резистентные штаммы возбудителей нагноения.
О переходе заболевания в хроническое судят по ухудшению в состоянии раны, появлению секвестров и секвестральной капсулы, образованию свищей.
Практическое значение имеет выделение двух групп больных в зависимости от давности остеомиелитического процесса. Первую группу составляют пострадавшие с развитием у них хронического остеомиелита в срок до одного года с момента травмы, как продолжение острого. Клиническое течение остеомиелита у них зависит от сложности перелома, состояния окружающих тканей, вирулентности инфекции, адекватности антибактериальной терапии, сопротивляемости организма и др.
По распространенности процесса при хроническом посттравматическом остеомиелите различают ограниченный поверхностный, краевой концевой и распространенный или истинный остеомиелит. Оперативное лечение двух первых форм, как правило, приводит к клиническому излечению При распространенном остеомиелите с обширными разрушениями исход воспаления и тяжесть ограничения жизнедеятельности не ясны. По определению Г.Д. Никитина с соавторами /2000/ эта форма представляет собой «длительно незаживающую рану кости и кожи», часто осложняющуюся несросшимися переломами и ложными суставами; лечение требует длительного времени и этапности (в первый этап устраняют гнойный очаг и восстанавливают полноценные мягкие ткани, во второй - ликвидируют костный дефект миопластикой или костными трансплантатами) и нередко приводит к рецидиву заболевания.
Вторая группа - это больные с длительно существующим остеомиелитом - от 2 до 40 лет. В этой группе больных прогноз определяют не столько частота и длительность обострения, сколько - последствия остеомиелита и возможность их устранения.
Существует несколько вариантов клинического течения хронического остеомиелита. Для решения вопросов МСЭ наиболее приемлемой является классификация заболевания, предложенная ЦИЭТИНом.
Выделяют:
— текущий остеомиелит (как продолжение острого) с не закрывающимся свищом, полостями распада, секвестрами, интоксикацией. Поддерживается постоянная активность процесса, но поскольку отток гноя не нарушен, обострений, как таковых, не происходит;
— рецидивирующий остеомиелит с частыми (ремиссия менее 6 месяцев) и продолжительными (более 2-х месяцев) обострениями;
— рецидивирующий остеомиелит с обострениями средней частоты (ремиссия от 6 месяцев до 1 года) и продолжительности (от 1 до 2-х месяцев);
— рецидивирующий остеомиелит с редкими (ремиссия от 1 до 3-х лет) и непродолжитепьными (менее 1 месяца) обострениями. В отличие от первых двух клинических форм даже в период обострения свищи открываются не всегда, клиническая картина обострения стерта;
— остеомиелит в периоде клинического излечения (затихший остеомиелит) с отсутствием клинических, рентгенологических и лабораторных признаков активности процесса свыше 3-х лет.
Важной особенностью течения остеомиелитического процесса является постепенное уменьшение частоты и длительности обострений и увеличение продолжительности ремиссий. Поэтому вариант клинического течения хирургу-эксперту следует уточнять при каждом освидетельствовании.
Обследование
Наряду с клиническими проявлениями и лабораторными данными активности воспаления, наиболее полное представление о характере патологического процесса может быть получено с помощью специальных методов исследования
Рентгенологические исследования являются ведущими в диагностике остеомиелита. Однако следует помнить, что ранней рентгенодиагностики остеомиелита не существует Рентгенологические изменения определяются в разгаре процесса. На обзорной рентгенограмме при посттравматическом остеомиелите деструкция кости носит различный характер и протяженность в зависимости от обширности травмы или оперативного вмешательства, но редко достигает значительных размеров Секвестры обычно носят кортикальный характер, небольшие. Определяются выраженные периостальные напластования при локализации остеомиелита в диафизах кости, избыточная костная мозоль или, наоборот, замедленная консолидация перелома
Более детальную картину дает томографическое исследование, к которому приходится прибегать в ряде случаев при решении вопроса о наличии или отсутствии остеомиелита в травматическом или операционном дефекте кости, особенно о наличии деструктивных изменений вокруг металлических конструкций. Томография кости позволяет также точнее определить характер превалирования процессов - деструктивных или пролиферативных при хроническом травматическом остеомиелите. Хронический воспалительный процесс сопровождается выраженным костеобразованием с развитием крупных полей склероза на фоне порозной кости, отмечаются периостальные напластования, остаточные полости, что затрудняет выявление очагов деструкции и мелких секвестров в зонах избыточной костной мозоли или остеосклероза, на обычной рентгенограмме. При наличии свищей обязательным методом исследования является фистулография, которая не только определяет характер и направление свищевого хода, но и распространенность процесса в кости и мягких тканях.
Для раннего выявления заболевания, его локализации и протяжённости эффективным методом является радионуклидная диагностика, основанная на способности фосфатных соединений накапливаться в зонах костной деструкции.
В специализированных стационарах применяется эхография. Ультразвуковое исследование позволяет уточнить степень распространенности гнойного процесса в мягких тканях и тем самым повлиять на характер оперативного лечения.
Наконец, в последние годы широкое распространение для диагностики различных заболеваний получила термография. Нагноение послеоперационной раны характеризуется повышением яркости свечения, что позволяет хирургу своевременно принять необходимые меры противодействия (снятие швов, вскрытие гнойника, удаление гематомы, создание хорошего оттока). Анализ нашего материала, а также данные других исследований свидетельствуют, что не всякое нагноение раны после радикальной операции является признаком рецидива остеомиелита. Во время предпринятые меры часто предупреждают переход гнойного процесса с мягких тканей на кость и тем самым обеспечивают благоприятный исход вмешательства.
На тяжесть ограничений жизнедеятельности больного остеомиелитом существенное влияние оказывают его осложнения и последствия.
К наиболее частым осложнениям хронического посттравматического остеомиелита относятся контрактуры суставов, ложные суставы, деформация и укорочение костей, малигнизация свищей и язв, развитие дегенеративно-дистрофических заболеваний в смежных и контралатеральных суставах и позвоночнике.
Контрактуры крупных суставов чаще всего (по мере их убывания) развиваются в коленном, голеностопном, тазобедренном и локтевом суставах. Частота их возникновения строго коррелируется с длительностью течения хронического остеомиелита и использованием для иммобилизации гипсовой техники. В выраженных случаях их устранение требует применения шарнирно-дистракционных аппаратов, а сроки их излечения затягиваются до 1,5-2 лет.
В подавляющем большинстве случаев ложные суставы образуются на нижних конечностях (в 1/3 на бедре и в 2/3 на голени). Как правило, ложные суставы встречаются в форме дефекта части кости и лишь в единичных случаях в форме неоартроза или фиброзного ложного сустава.
Ампутации конечностей на различных уровнях вследствие массивных разрушений костей инфекционным процессом, нежизнеспособности окружающих тканей, интоксикацией или угрозой развития сепсиса в настоящее время выполняются сравнительно редко. В наших наблюдениях более частой причиной ампутаций послужили выраженная артериальная недостаточность вследствие присоединившегося облитерирующего атеросклероза и малигнизация свищей, язв.
Малигнизация свищей и язв является одним из самых тяжелых осложнений хронического остеомиелита.Примерно в 50% случаев приходится прибегать к ампутации конечности, в остальных ограничиваются сберегательными операциями с последующим выздоровлением.
Наличие хронического гнойного процесса может привести к развитию амипоидоза внутренних органов
Осложнения с указанием их тяжести также должны быть отражены в диагнозе больного остеомиелитом.
Медико-социальная экспертиза при травматическом остеомиелите
Временная нетрудоспособность
Больные текущим остеомиелитом в первые месяцы после травмы нетрудоспособны. Сроки временной нетрудоспособности зависят от течения процессов консолидации, распространенности остеомиелитического процесса и выбранной тактики лечения.
При ограниченном остеомиелите с небольшой зоной разрушения, может быть выполнена одномоментная операция удаления остеонекроза с замещением аутотрансплантатом и стабилизацией при необходимости. Длительность лечения с выдачей больничного листа составляет в этой группе 6-10 месяцев
При распространенном гнойном воспалении с большой костной полостью, наличием затеков и несросшимся переломом или ложным суставом чаще проводится этапное лечение - удаление остеонекроза, дренирование, восстановление кожного покрова и затем, через 6-12 месяцев - аутопластика или наложение компрессионно-дистракционного аппарата. Вопрос о временном или стойком выраженном ограничении жизнедеятельности может быть решен индивидуально. Однако, как правило, выдача больничного листа свыше 3-4 месяцев нецелесообразна и ввиду длительности предстоящего лечения с неясным исходом показано направление таких больных на медико-социальную экспертизу.
Сроки временной нетрудоспособности вследствие обострения рецидивирующего остеомиелита у работающих инвалидов III группы определяются клиническими, рентгенологическими и лабораторными показателями, но не должны превышать 4 месяцев или 2 месяцев при очевидно неблагоприятном клиническом прогнозе. Отсутствие эффекта от длительного лечения в условиях стационара, предпринятое радикальное лечение остеомиелита или устранение его последствий (ложных суставов и др.) ведут к усилению группы инвалидности.
Стойкое ограничение жизнедеятельности
Хронический травматический остеомиелит чаще всего приводит к ограничению следующих видов жизнедеятельности: способности к самостоятельному передвижению, способности к самообслуживанию и способности к трудовой деятельности.
1. Ограничение способности к самостоятельному передвижению.
1.1. Ограничение способности к самостоятельному передвижению первой степени наблюдается у больных хроническим остеомиелитом нижних конечностей с обострениями средней частоты и продолжительности; при последствиях остеомиелита нижних конечностей, приведших к умеренному нарушению статико-динамической функции (неустранимые контрактуры двух крупных суставов II степени, ложный сустав бедренной кости или костей голени без срыва компенсаторных механизмов функции ходьбы и стояния, укорочения конечности более чем на 7 см, некомпенсируемое ортопедическими средствами).
1.2. Ограничение способности к самостоятельному передвижению второй степени наблюдается у больных с текущим остеомиелитом и рецидивирующим остеомиелитом нижних конечностей с частыми и продолжительными обострениями, при последствиях хронического остеомиелита с выраженным нарушением статико-динамической функции (контрактуры двух крупных суставов III степени, трофические язвы подошвенных областей,малигнизация свища, язвы, амилоидоз внутренних органов с выраженным нарушением их функций).
1 3 Ограничение способности к самостоятельному передвижению третьей степени встречается редко - при хроническом остеомиелите костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца и выраженными нарушениями функции тазовых органов, при множественных ампутационных дефектах, при распространении метастазов вследствие озлокачествления свищей и язв выше пупартовой связки.
2. Ограничение способности к самообслуживанию.
2.1. Ограничение способности к самообслуживанию первой степени наблюдается у больных хроническим остеомиелитом при ложных суставах обеих костей предплечья, при ложном суставе плечевой кости, при контрактурах крупного сустава III степени на верхней конечности или анкилозе его в функционально выгодном положении, при патологии нижних конечностей, указанных в пункте 2 предыдущего раздела.
2.2. Ограничение способности к самостоятельному самообслуживанию второй степени наблюдается у больных хроническим остеомиелитом с частыми и средней частоты обострениями в сочетании с контрактурой крупного сустава IV степени или анкилозом его в функционально невыгодном положении.
2.3. Ограничение способности к самообслуживанию третьей степени у больных хроническим остеомиелитом не встречается.
3. Ограничение способности к трудовой деятельности.
3.1. Первая степень ограничения способности к трудовой деятельности у больных хроническим остеомиелитом наблюдается (в связи со снижением квалификации или уменьшением объема производственной деятельности или невозможности работать в прежней профессии) при обострениях средней частоты и продолжительности со всеми нарушениями, указанными в пунктах 1.1. и 2.1. при наличии противопоказаний в характере труда и его условиях.
Больным хроническим остеомиелитом верхних конечностей противопоказаны все работы, связанные с повышенной нагрузкой на верхние конечности (операторы, швеи, монтажники электронной аппаратуры, машинистки, наборщики, гранильщики, каменщики и тп). Больным хроническим остеомиелитом нижних конечностей противопоказаны все виды работ, связанные с повышенной нагрузкой на нижние конечности (монтажники, такелажники, станочники, курьеры, геологи, лесники и т.п.). Всем больным хроническим остеомиелитом противопоказан тяжелый физический труд, работа в неблагоприятных климатических условиях (холод, жара, повышенная влажность, перепады температуры на рабочем месте более 10° С), при свищевых формах остеомиелита противопоказана работа с продуктами питания, работа в детских учреждениях.
3.2. Ограничение трудовой деятельности второй степени возникает у больных хроническим остеомиелитом с патологией, указанной в пунктах 1.2. и 2 2.
3.3. Ограничение трудовой деятельности третьей степени возникает у больных хроническим остеомиелитом при малигнизации свищей и язв с распространением метастазов выше пупартовой связки и невозможности радикального лечения, при выраженном амилоидозе внутренних органов, при хроническом остеомиелите костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца и выраженном нарушении функции тазовых органов.
Принципы медицинской реабилитации больных хроническим посттравматическим остеомиелитом
Медицинская реабилитация больных хроническим травматическим остеомиелитом предполагает радикальное оперативное лечение. Любые паллиативные операции, направленные только на санацию гнойного очага - вскрытие гнойников и секвестрэктомия, дают временный эффект с последующим обострением.
К радикальным оперативным вмешательствам относят все способы аутопластического замещения костного дефекта, образовавшегося поспе радикальной хирургической обработки очага остеомиелита, кожно-подкожно-фасциальными, мышечными или костными аутотрансплантатами.
До настоящего времени наиболее приемлемым способом радикального лечения хронического посттравматического остеомиелита является метод закрытия костного дефекта мышечным лоскутом на ножке. В безмышечной зоне методом выбора является выкраивание лоскутов на ножке, включающих в себя кожу, подкожную клетчатку, фасцию, рубцовую ткань. Однако следует помнить, что мышечный лоскут устойчив к перегибу и выкроенный даже из рубцовоизмененной мышцы оказывается жизнеспособным и обеспечивает ликвидацию остеомиелитического процесса, тогда как кожно-жировой, кожно-фасциальный при перегибах погибает. Поэтому вероятность ликвидации хронического остеомиелита при мышечной пластике выше, чем при прочих видах аутопластик.
Свободная костная аутопластика требует полноценных мягких тканей над костной полостью, что далеко не всегда возможно, особенно при длительно существующем остеомиелите у больных, подвергшихся неоднократным операциям. При недостаточных ресурсах мягких тканей и обширных рубцовых изменений кожи в окружности остеомиелитического очага иногда прибегают к трансмиопластике или комбинированной мышечно-костной пластике. В дальнейшем при значительных дефектах кожи, может возникнуть необходимость в несвободной кожной аутопластике.
Радикальное лечение посттравматического остеомиелита следует начинать в ранние сроки с момента заболевания (не позднее 6-7 месяцев с момента травмы), что позволяет с наибольшей степенью вероятности добиться клинического выздоровления в течение года и избежать инвалидности. В таких случаях реабилитационный потенциал высокий, а реабилитационный прогноз благоприятный или относительно благоприятный. Исключение составляют больные с множественной и сочетанной травмой, у которых при возможном высоком реабилитационном потенциале реабилитационный прогноз неясный из-за его зависимости от множества причин: числа повреждений, их характера, высокой частоты осложнений при политравме и пр. Данные литературы и наши собственные наблюдения свидетельствуют, что чем длительнее сроки течения хронического остеомиелита, тем сомнительнее результаты радикального лечения, «что обусловлено выраженной дистрофией костной ткани, ограниченными ресурсами пластических тканей в непосредственной близости от очага и трофическими изменениями мягких тканей» - (Гринев М.В., 1977). По прошествии 3-5 лет реабилитационный потенциал становится удовлетворительным, а реабилитационный прогноз неясным. Длительные сроки течения хронического остеомиелита (10 лет и более) делают реабилитационный потенциал низким, а реабилитационный прогноз неблагоприятным и не только вследствие ограниченных возможностей современных методов лечения. Выполнение реконструктивных операций при многолетнем существовании вновь возникших анатомо-функциональных связей чревато разрушением достигнутых механизмов компенсации и дезадаптацией инвалидов.
С большой осторожностью следует прибегать к обширным реконструктивным операциям в пожилом возрасте, когда снижены репаративные способности организма и сопротивляемость к инфекции. Нередко приходится сталкиваться и с категорическим несогласием больного на еще одно оперативное вмешательство.
Кроме того, в программу медицинской реабилитации следует включать устранение его последствий (контрактур, укорочений, нарушений оси конечности, ложных суставов) как оперативными методами, так и с помощью ЛФК, массажа, физиотерапевтических процедур, санаторно-курортного лечения, различных ортопедических пособий: стельки, обувь, туторы, ортезы, протезы.
Для больных, перенесших радикальное лечение, особое значение приобретают методы физической и психологической реабилитации, имеющих своей целью возвращение больного к привычному образу жизни и профессиональной деятельности.
КРИТЕРИИ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ ОСТЕОМИЕЛИТЕ (ХРОНИЧЕСКОМ) У ВЗРОСЛЫХ В 2020 ГОДУ
Инвалидность не устанавливается в случае, если у больного имеются:
- редкие обострения (1 раз в год и реже), непродолжительные (менее 3 недель).
Инвалидность 3-й группы устанавливается в случае, если у больного имеются:
- обострения свищевой формы остеомиелита средней частоты (до 2 раз в год), средней продолжительности (не менее 4 недель).
Инвалидность 2-й группы устанавливается в случае, если у больного имеются:
- рецидивирующий остеомиелит: обострения частые (3 - 4 раза в год), длительные (более 4 недель);
- формирование умеренных или выраженных контрактур в смежных суставах, приводящих к выраженному нарушению статодинамической функции;
- наличие осложнений, приводящих к стойким выраженным нарушениям функций организма.
КРИТЕРИИ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ ОСТЕОМИЕЛИТЕ (ХРОНИЧЕСКОМ) У ДЕТЕЙ В 2020 ГОДУ
Инвалидность не устанавливается в случае, если у ребенка имеются:
- редкие (1 раз в год и реже) непродолжительные (менее 3 недель) обострения.
Категория "ребенок-инвалид" устанавливается в случае, если у больного имеются:
- обострения свищевой формы остеомиелита средней частоты (до 2 раз в год), средней продолжительности (не менее 4 недель);
- рецидивирующий остеомиелит: обострения частые (3 - 4 раза в год), длительные (более 4 недель);
- формирование умеренных или выраженных контрактур в смежных суставах;
- наличие осложнений (ложные суставы, патологические вывихи).
Получить официальное заключение о наличии (или отсутствии) оснований для установления инвалидности больной может только по результатам своего освидетельствования в бюро МСЭ соответствующего региона.
Порядок оформления документов для прохождения МСЭ (включая и алгоритм действий при отказе лечащих врачей направлять больного на МСЭ) достаточно подробно расписан в этом разделе форума:
Оформление инвалидности простым языком
Источник |