МСЭ и инвалидность при травмах костно-мышечной системы и их последствиях
МСЭ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯХ
МСЭ и инвалидность при переломах
МСЭ и инвалидность при повреждениях связок суставов
МСЭ и инвалидность при ложных суставах
МСЭ и инвалидность при неоартрозах
МСЭ и инвалидность при ложном суставе
МСЭ и инвалидность при неоартрозе
МСЭ и нвалидность при вывихах
Социально-гигиеническое значение повреждений костно-мышечной системы определяется их высоким удельным весом в общей структуре инвалидности (около 20 %). Они занимают, наряду с сердечно-сосудистыми болезнями и злокачественными новообразованиями, одно из трех первых мест. По числу признанных нетрудоспособными при первичном освидетельствовании во МСЭ инвалиды вследствие травмы занимают первое место. Интенсивный показатель первичной инвалидности от травм составляет 6—7 на 10 000 рабочих и служащих.
Одними из главных критериев в оценке трудоспособности являются характер и объем структурно-анатомических изменений, причиненных травмой, и их локализация. Важное значение в определении трудового прогноза имеет характер проведенных реабилитационных мероприятий, эффективность которых зависит от выраженности анатомического ущерба, причиненного травмой, и качества лечебной помощи.
Повреждения связочного аппарата суставов редко бывают причиной инвалидности. Различают повреждения околосуставных и внутрисуставных связок. Из околосуставных чаще всего повреждаются связки коленного, голеностопного суставов и стопы, из внутрисуставных — крестообразные связки коленного сустава.
Лечение повреждений связок преимущественно консервативное. Оперативное вмешательство показано при повреждениях крестообразных, реже — боковых связок коленного сустава.
Сроки консервативного лечения повреждений связок составляют от 2 до 10 нед, в течение которых наступает полное восстановление функции.
При оперативном восстановлении поврежденных связок коленного сустава сроки лечения удлиняются до 4—6 мес. В случае успеха наступает полное восстановление функции или сохраняются лишь назначительные ограничения сгибания в коленном суставе. Рецидив патологической подвижности свидетельствует о неэффективности проведенного хирургического вмешательства.
Вывихи составляют около 0,5 % всех травматических повреждений костно-суставного аппарата. Частота вывихов в отдельных суставах неодинакова; наиболее часты они в плечевом (55 % всех случаев) и локтевом (25 % всех случаев) суставах.
Временная нетрудоспособность при неосложненных вправленных вывихах в плечевом или локтевом суставах составляет 1—1,5 мес, в тазобедренном суставе — 3—4 мес. Осложнениями вывихов могут быть; повреждение периферических нервов и магистральных сосудов, при вывихах позвонков - повреждение спинного мозга, а также сопутствующие вывиху переломы костей (переломо-вывихи) и повреждения кожных покровов.
У некоторых больных возможно развитие привычного вывиха.
Привычные вывихи наблюдаются чаще в плечевом (60 % всех случаев), нижнечелюстном суставах, реже бывает привычный вывих надколенника. Привычный вывих плеча обычно связывают с дефектами лечения первичного вывиха после его вправления, в частности с непродолжительной иммобилизацией конечности. Патогенез привычного вывиха обусловлен недостаточностью капсульносвязочного аппарата плечевого сустава и контрактурой мышц, приводящих плечо, в результате их повторных повреждений во время вывихов.
Привычный вывих плеча может явиться причиной ограничения трудоспособности больных, работа которых связана со значительным физическим напряжением и требует полного объема движений в плечевом суставе. В этом случае - III группа инвалидности устанавливается на период переобучения или рационального трудоустройства.
Закрытые переломы костей составляют 6—7 % от числа всех закрытых травм.
Исходы лечения переломов костей находятся в прямой зависимости от сложности структуры переломов и степени смещения отломков. Наилучшие исходы наблюдаются при вколоченных переломах и переломах без смещения отломков. По мере усложнения структуры и увеличения степени смещения отломков прогноз становится более неопределенным.
Современное лечение переломов предусматривает использование двух равноценных методов: консервативного и оперативного. Консервативное лечение включает применение гипсовой повязки, ручное или аппаратное вправление отломков с последующим наложением гипсовой повязки и скелетное вытяжение. Оперативное лечение переломов предусматривает открытое вправление отломков с последующим наложением гипсовой повязки либо остеосинтезом — соединением отломков различными фиксаторами.
Методом лечения переломов, объединяющим в себе свойства открытого (оперативного) и закрытого методов, является внеочаговый чрескостный остеосинтез компрессионно-дистракционными аппаратами.
Консолидация переломов костей протекает стадийно.
Наиболее распространенной является схема условного деления репаративного процесса на 4 клинические стадии.
В I стадии кровь, излившаяся из поврежденных внутрикостных и мышечных сосудов, а также отечная жидкость образуют вокруг костных отломков экстравазат, который свертывается; в него уже со 2-го дня врастают пролиферирующие мезенхимальные клетки и сосудистые образования. Организация и рассасывание экстравазата завершаются к 3-10-му дню. Наличие большой гематомы замедляет процесс организации и ведет к задержке консолидации. Отломки в I стадий подвижны и легко смещаются.
Bo ll стадии происходит образование рыхлой соединительной ткани, связывающей отломки так называемой первичной мягкой мозолью. Отломки становятся менее подвижными, сохраняются отек мягких тканей, болезненность при пальпации; нагрузка по оси резко болезненна.
Особенно важной является III стадия консолидации, которую целесообразно разделить на IIIа и IIIб стадии.
В IIIа стадии при наличии первичного костного регенерата и начавшемся процессе минерализации прогноз неопределенный, потому что конечным результатом может быть консолидация перелома или образование ложного сустава.
В IIIб стадии прогноз при правильном лечении благоприятный: происходит завершение процесса консолидации. Разделение III стадии на IIIа и IIIб позволяет определить тактику лечения и избежать ошибочных экспертных решений при освидетельствовании больных во МСЭ.
Клинически в IIIа стадии освидетельствуемый владеет весом больной конечности. Боли в покое стихают, однако определяются локальная болезненность при пальпации и отек дистальных отделов конечности. Сохраняются умеренная податливость первичного костного регенерата (мозоли) на изгиб и болезненность при данной пробе в месте перелома.
На рентгенограммах определяются признаки формирующейся мозоли в виде несплошных облаковидных образований, а также линия перелома.
В этой стадии необходимы наружная иммобилизация поврежденной конечности и назначение дозированной нагрузки. Независимо от социальных факторов все пострадавшие при освидетельствовании во МСЭ признаются нетрудоспособными в обычных производственных условиях (инвалидами II группы) либо им продлевается срок временной нетрудоспособности, если установлены причины, повлекшие за собой замедленную консолидацию перелома, и есть возможность их устранения в ближайшее время.
В III6 стадии боли отсутствуют, исчезает или резко уменьшается отек дистальных отделов конечностей. Нагрузка по оси безболезненна.
Наружная иммобилизация не нужна, целесообразна постепенно нарастающая нагрузка по оси.
На рентгенограммах отмечается плотная, гомогенная костная мозоль значительных размеров с беспорядочным расположением костных балок; щель перелома неотчетливая и прослеживается не на всем протяжении.
В этой стадии консолидации перелома активно применяются массаж, ЛФК, физиотерапические процедуры.
При освидетельствовании во МСЭ больные, работающие в непротивопоказанных профессиях, у которых наступило восстановление функции конечности, признаются трудоспособными.
Лицам, работающим в противопоказанных видах и условиях труда, МСЭ может продлить срок временной нетрудоспособности либо необходимые ограничения в труде определяются ВК лечебно-профилактических учреждений.
В IV стадии консолидации возможна полная нагрузка на поврежденную конечность. Болезненность при нагрузке не отмечается. На рентгенограммах определяется восстановление костно-мозгового канала, образуется четкий кортикальный слой, происходят дифференцирование надкостницы, резорбция избыточных напластований регенерата. Пострадавшие с IV стадией консолидации перелома при восстановлении функции конечности являются трудоспособными.
Рациональное применение и выбор современных методов лечения переломов чаще всего обеспечивают заживление их в обычные средние сроки, что позволяет большинству больных закончить лечение без установления группы инвалидности.
Среди осложнений травм костно-мышечной системы, влияющих на трудоспособность больных, выделяют:
— деформацию в результате неправильного сращения костных отломков, неустраненные подвывихи и вывихи в суставах;
— нарушение консолидации переломов;
— нарушения функции суставов (болтающийся сустав, контрактура, анкилоз);
— недостаточность кровообращения конечности вследствие повреждения магистральных кровеносных сосудов;
— нарушения периферической иннервации вследствие повреждений нервов;
— дегенеративно-дистрофические поражения суставов;
— утрату конечности или ее части вследствие отрыва, размозжения или ампутации, произведенной по поводу гнойного осложнения или ишемии;
— гнойные осложнения с исходом в остеомиелит.
Посттравматические деформации возникают в результате неправильно сросшихся переломов или неустраненных подвывихов и вывихов в суставах. Деформации проявляются укорочением и искривлением сегмента конечности, изменением конфигураций суставов и нарушением функции конечности.
Нарушение функции конечности зависит от локализации, характера и степени выраженности деформации и ее влияния на функцию смежных суставов. Например, укорочение или выраженное искривление оси плеча без нарушения движений в смежных суставах не влияет на функцию конечности и, следовательно, на трудоспособность в большинстве профессий.
Укорочение или искривление предплечья может нарушать трудоспособность, если оно сопровождается расстройством вращательной функции предплечья. Укорочение нижней конечности до 7 см без резкого искривления какого-либо ее сегмента и расстройства функции суставов легко компенсируется и не вызывает существенных нарушений трудоспособности в большинстве профессий. Такое же укорочение, но при выраженном изменении оси конечности, ограничении объема движений в суставах может нарушать трудоспособность в определенных профессиях, особенно если при этом возникают вторичные дегенеративно-дистрофические изменения в суставах.
Особое значение имеют деформации после внутрисуставных переломов, неустраненных подвывихов и вывихов в крупных суставах, как правило, приводящие к нарушению функции последних и развитию вторичных дегенеративно-дистрофических процессов.
Изолированные подвывихи наблюдаются в тех суставах, где имеется значительное несоответствие размеров или формы суставных поверхностей. Практически они встречаются в плечевом суставе и суставах ключицы и реже — в радиоульнарных сочленениях. В голеностопном суставе изолированный подвывих возникает при разрыве связок (чаще межберцовых).
В остальных случаях подвывихи формируются вследствие внутрисуставных переломов, при которых не достигнута полная репозиция отломков, т. е. при неправильно сросшихся внутрисуставных переломах.
При подвывихе прежде всего изменяется статическая нагрузка на сочленяющиеся суставные поверхности. Вследствие уменьшения площади соприкосновения нагрузка на соприкасающиеся участки суставных поверхностей возрастает, а на разобщенные — уменьшается. Перераспределение нагрузки на суставные поверхности приводит к повреждению суставных хрящей, постепенному развитию дегенеративно-дистрофических процессов в форме деформирующего артроза.
Застарелые подвывихи вследствие внутрисуставных переломов наиболее часто встречаются в голеностопном, коленном и локтевом суставах.
Они проявляются значительной деформацией сустава, обусловленной положением смещенного сегмента конечности, рубцовыми процессами в околосуставных тканях, атрофией мышц, участвующих в функции сустава, дистрофическими изменениями в суставных концах костей сустава. Иногда при застарелых вывихах смещенный суставный конец, соприкасаясь вне сустава с близлежащим участком другой кости, формирует неоартроз.
При застарелых вывихах резко страдают опорная и двигательная функции конечности или ее сегмента, снижается мышечная сила. Постепенная компенсация, происходящая за счет мобилизации сформировавшегося неоартроза, соседних суставов или других отделов костно-мышечной системы никогда не приводит к совершенному восстановлению функции конечности, а при неадекватной нагрузке вновь возникает значительное ее ухудшение. Больным с застарелыми вывихами противопоказана работа в профессиях тяжелого и средней тяжести физического труда.
Выраженные посттравматические деформации конечностей служат показанием к восстановительным операциям — открытой репозиции или корригирующей остеотомии, удлинению сегмента конечности, устранению вывихов и подвывихов, а при необходимости — операции артродеза или, реже, артропластики. Позднее оперативное вправление вывихов (через несколько месяцев, а тем более лет) мало эффективно в силу больших технических трудностей, возникающих при операции, и дегенеративно-дистрофических процессов в суставных концах. Оперативное вмешательство чаще всего заканчивается артродезом. Больные в зависимости от характера операции, течения послеоперационного периода и прогноза могут признаваться временно нетрудоспособными (после остеотомий, артродеза) свыше 4 мес на период восстановительного лечения или инвалидами II группы (операции удлинения конечностей, артропластики).
Основной причиной нарушения консолидации перелома являются недостаточная репозиция отломков и их неполноценная иммобилизация.
Определенное значение имеют возраст больного, сопутствующие заболевания, нарушения в различных сферах обмена. Выделяют замедленную консолидацию и ложные суставы.
Замедленная консолидация характеризуется отсутствием срастания отломков в сроки, превышающие средние, установленные для перелома данного вида и локализации, при условии относительно удовлетворительного сопоставления отломков. Замедленная консолидация завершается сращением перелома или формированием ложного сустава.
Клиническая картина перелома при замедленной консолидации характеризуется незначительными и непостоянными болями при пальпации области перелома, отеком поврежденного сегмента.
Рентгенологически определяются периостальная костная мозоль, не охватывающая монолитно оба отломка, сохранение линии перелома и отсутствие замыкательных пластинок на концах отломков. Контуры концов отломков представляются несколько сглаженными. Замедленная консолидация, как правило, является показанием к продлению срока временной нетрудоспособности для осуществления целенаправленных мероприятий по стимуляции заживления перелома.
Ложным суставом называется такой несросшийся перелом диафиза или метафиза кости, при котором отломки не соприкасаются друг с другом. Между ними имеется диастаз различной выраженности, или наблюдается полное смещение отломков. Клинически определяется патологическая подвижность отломков. На рентгенограмме видны образовавшиеся замыкательные пластинки на концах отломков, изолирующие костномозговой канал, признаки консолидации перелома отсутствуют. Сроки формирования ложного сустава различны, но, как правило, они превышают более чем в два раза время, необходимое для сращения перелома данного вида и локализации.
Клинически и рентгенологически различают 3 формы ложных суставов: 1) фиброзный ложный сустав; 2) неоартроз и 3) ложный сустав в виде дефекта кости (разновидностью его является "болтающийся" ложный сустав).
Наиболее часто наблюдается образование фиброзных ложных суставов, реже ложных суставов в виде дефекта кости и совсем редко — неоартрозов.
Фиброзный ложный сустав обычно образуется после переломов шейки бедра или костей двукостного сегмента (предплечья, голени) конечности при сращении (или целости) одной из парных костей.
Для фиброзного ложного сустава характерно удовлетворительное соотношение концов отломков по ширине с относительно правильной осью кости и небольшим (в несколько мм) диастазом отломков. Концы отломков сохраняют форму, близкую к исходной. Между отломками образуется монолитная прослойка фиброзной или фиброзно-хрящевой ткани, которая на рентгенограмме определяется в виде просветления. Отмечается, кроме того, развитие более или менее выраженных периостальных образований, прерывающихся по линии перелома, и замыкательных пластинок на концах отломков. Клинически определяется незначительная или умеренная патологическая подвижность отломков. При фиброзном ложном суставе шейки бедра определить патологическую подвижность трудно.
Ложный сустав в виде дефекта кости образуется при наличии дефекта диафиза или метафиза кости вследствие удаления оперативным путем крупных костных осколков или секвестров. Болтающимся ложным суставом называют такой несросшийся перелом диафиза или метафиза кости, при котором сопоставление отломков отсутствует, а концы их свободно располагаются в мягких тканях на определенном расстоянии друг от друга. Клиническими признаками ложного сустава с дефектом кости могут быть: выраженная деформация сегмента конечности, пальпаторно определяемый дефект на протяжении кости и особенно патологическая подвижность от умеренной (при дефекте одной из парных костей с сохранением целости другой) до выраженной во всех плоскостях вплоть до возможности скручивания по оси на 180—360° (при дефекте плечевой и бедренной костей).
Неоартроз формируется чаще на однокостных сегментах конечности или при несращении обеих костей двукостных сегментов. Клинически неоартроз характеризуется безболезненной патологической подвижностью отломков в различных направлениях или только в одной плоскости. Морфологически неоартроз является «истинным» ложным суставом, так как при нем отмечается образование относительно конгруэнтных поверхностей отломков, покрытых хрящеподобной тканью и напоминающих суставные.
При рентгенологическом исследовании неоартроза выявляются разнообразие форм образования «суставных» поверхностей отломков, выраженное изменение оси кости, наличие щели ложного сустава, меняющейся по величине при нагрузке по оси сегмента.
Неоартроз встречается относительно редко, так как современными методами хирургического лечения удается ликвидировать ложный сустав до формирования неоартроза.
МСЭ при ложных суставах основывается прежде всего на оценке степени нарушения опорно-двигательной функции конечности, зависящей от локализации и вида ложного сустава.
Наименьшие нарушения функции дает фиброзный ложный сустав, наибольшие — ложный сустав с дефектом кости. Фиброзный ложный сустав одной из костей предплечья практически не ограничивает функцию, особенно при локализации его в нижней трети диафаза локтевой кости.
Наибольшие нарушения функции конечности вызывают ложные суставы в виде дефектов кости. Болтающиеся ложные суставы бедренной и плечевой костей, при которых невозможно по каким-либо причинам использование фиксационного аппарата, приводят практически к полной утрате опорно-двигательной функции конечности. Дефекты обеих костей предплечья или голени по характеру нарушения функции подобны болтающимся ложным суставам плеча или бедра. Дефект одной из костей предплечья или большеберцовой кости вызывает значительные нарушения опорной функции.
Благодаря развитию компенсации нарушенных функций при ложных суставах с дефектом одной из парных костей предплечья или голени трудоспособность лиц, работающих в профессиях умственного, административно-хозяйственного и легкого физического труда, в ряде случаев может полностью сохраниться.
Такие дефекты ограничивают трудоспособность лиц тяжелого и средней тяжести физического труда.
Вместе с тем при первичном освидетельствовании больных во МСЭ следует учитывать, что большинство ложных суставов любой формы и локализации, за исключением некоторых околосуставных, являются показанием для восстановительных операций — остеосинтеза с костной пластикой, костной пластики, компрессионно-дистракционного остеосинтеза.
Однако длительность лечения и неопределенность исхода операции у большинства больных являются показанием к признанию их инвалидами II группы сроком на 1 год.
В случаях, когда планируется операция по поводу ложного сустава одной из костей предплечья или голени, особенно с применением компрессионного остеосинтеза, при котором сроки лечения короче, а исходы более благоприятные, чем при костной пластике, сроки временной нетрудоспособности больных могут быть продлены свыше 4 мес.
Причиной нарушения движений в суставе после травмы может быть не только повреждение скелета сустава, но и недостаточность капсульно-связочного аппарата, возникающая в связи с повреждением последнего и неподвижностью суставов, создаваемой в процессе лечения переломов. При этом формируется главным образом контрактура сустава, реже — патологическая подвижность. Патологическая подвижность в суставе, как правило, компенсируется ношением ортопедических приспособлений и не является причиной длительного нарушения трудоспособности больных.
Однако лицам, работа которых требует повышенной нагрузки на неполноценный сустав, может устанавливаться III группа инвалидности на период рационального трудоустройства (например, шоферу при патологической разболтанности коленного сустава).
По характеру ограничения движений в суставе контрактуры делятся на сгибательные, раагибательные, приводящие, отводащие, ротационные и комбинированные.
Сгибательной контрактурой считается такая, при которой сегмент фиксирован в положении сгибания, а разгибание ограничено.
При разгибательной контрактуре наблюдаются обратные соотношения: сегмент фиксирован в положении разгибания, а сгибание ограничено.
По степени ограничения движений в суставе различают умеренную, выраженную и резко выраженную контрактуру.
При резко выраженной контрактуре в одноосных суставах сохраняются лишь качательные движения (5—8°), в многоосных — в одной из плоскостей качательные движения, в других плоскостях объем движений сохраняется в пределах 30—40°.
Несколько меньшие нарушения движений расцениваются как выраженная контрактура, а легкое ограничение (не более 10 % объема движений) — как умеренная.
Кроме того, при контрактуре различают функционально выгодное и функционально невыгодное положения конечностей.
Причиной нарушения движений в суставе могут быть неоартроз и анкилоз сустава. Неоартроз может формироваться на месте поврежденного сустава в результате возникшей деформации суставных концов, без нарушения их соприкосновения. В силу сохранившейся функции в таком суставе отрабатываются новые суставные поверхности, причем суставная поверхность, имевшая выпуклую форму (форму головки), иногда становится суставной впадиной, и наоборот,— суставная впадина принимает форму головки.
Вновь образованные поверхности покрываются суставным хрящом или хрящеподобной тканью. Неоартроз возникает также при неправильном застарелом вывихе, когда сместившийся суставный конец кости, соприкасающийся с поверхностью другой кости вне суставной впадины, формирует последнюю на этой кости.
Объем движений в неоартрозе всегда меньше, чем в истинном суставе, но иногда бывает достаточным для удовлетворительной функции конечности. Неоартроз, возникший при резком несоответствии вновь образованных суставных поверхностей, может сопровождаться разболтанностью. В неоартрозе могут возникать дегенеративно-дистрофические процессы, свидетельствующие о снижении и срыве компенсации.
Образование неоартроза возможно также на месте анкилоза при помощи остеотомии и внеочаговой фиксации шарнирными аппаратами.
МСЭ при неоартрозе определяется состоянием опорной функции конечности, степенью нарушения движений в неоартрозе, наличием или отсутствием дегенеративно-дистрофических поражений в неоартрозе.
Анкилозом называют состояние полной неподвижности в суставе. По механизму «замыкания» сустава анкилоз может быть внутрисуставным и внесуставным. При внесуставной форме анкилоза происходит окостенение околосуставных образований — связкок и мышц — или слияние отделившихся костных осколков с суставными поверхностями.
По патологоанатомическому признаку анкилозы подразделяются на: костные, фиброзные и смешанные.
При костном анкилозе наблюдается полная ликвидация рентгеновской щели сустава с прямым соединением суставных поверхностей костными балками, переходящими с одного суставного конца кости на другой. Продолжительное существование костного анкилоза в условиях нагрузки конечности сопровождается перестройкой структуры анкилоза и костные балки располагаются соответственно силовым линиям статической нагрузки.
При фиброзном анкилозе исчезновение щели сустава не наблюдается, что свидетельствует о наличии между суставными поверхностями фиброзной прослойки (спайки).
Смешанная форма анкилоза характеризуется лишь частичным исчезновением суставной щели.
Для оценки нарушений функции конечности, связанных с анкилозом, имеет значение не только отсутствие движений в суставе, но и положение, в котором находится конечность.
В связи с этим различают анкилоз в функционально выгодном или невыгодном положении.
Функционально выгодными для анкилозов являются:
- в плечевом суставе - положение отведения плеча до угла в 60-70°, вынесения кпереди на 30°;
- в коленном суставе — сгибание голени до угла в 175—170°;
- в тазобедренном суставе — сгибание бедра до угла в 150—155°, отведение на 6—10°;
- в голеностопном суставе подошвенное сгибание стопы до угла в 100—120°;
- в локтевом суставе—сгибание предплечья под углом в 80—90°.
Создание анкилоза путем операции артродеза является способом восстановления опорной функции нижней конечности и купирования длительно существующего болевого синдрома при неустранимых деформациях суставов после травмы. Артродез суставов верхней конечности при таких же условиях способствует созданию положения, обеспечивающего выполнение целого ряда трудовых процессов.
Характер нарушений функции суставов после травмы зависит от тяжести и локализации повреждения и оценивается с учетом особенностей профессии больного.
Патологическая подвижность в суставах, как упоминалось выше, не ограничивает трудоспособность больных в большинстве профессий. Однако она может быть предпосылкой для формирования в отдаленном периоде дегенеративно-дистрофических изменений в суставах, в связи с чем больные нуждаются в своевременном рациональном трудоустройстве.
При экспертной оценке контрактуры суставов принимаются во внимание прежде всего характер контрактуры и возможность ее устранения современными лечебными средствами.
Определять группу инвалидности при контрактуре приходится, когда средства ее лечения полностью исчерпаны и ясен неблагоприятный трудовой прогноз. Контрактуры, возникающие в процессе лечения диафизарных переломов костей и вывихов, обычно нестойки и требуют для устранения относительно коротких сроков лечения. При необходимости сроки временной нетрудоспособности могут быть продлены.
Аналогичное экспертное решение принимается и в отношении больных, нуждающихся в восстановительных операциях по поводу рубцовых контрактур.
В отдаленные сроки оценка трудоспособности при стойких контрактурах зависит от степени нарушения функции суставов и особенностей профессии больных.
Умеренная контрактура любого сустава не ограничивает трудоспособности в подавляющем большинстве профессий.
Выраженные контрактуры крупных суставов могут быть основанием для признания больных ограниченно трудоспособными в профессиях физического труда. При этом учитывается и фиксированное контрактурой положение конечности. Инвалидность при таких контрактурах устанавливается на период переобучения и рационального трудоустройства.
Резко выраженная контрактура некоторых суставов относится к тем хирургическим заболеваниям, дефектам и деформациям, при которых III группа инвалидности устанавливается при наличии ОЖД в установленных законодательством категориях без указания срока переосвидетельствования в сроки, предусмотренные Постановлением Правительства РФ от 7 апреля 2008 г. N 247
К ним относятся: резко выраженная контрактура или анкилозы локтевого сустава в функционально невыгодном положении (под углом менее 60° или более 150°) или при фиксации предплечья в положении крайней пронации или крайней супинации: резко выраженная контрактура тазобедренного сустава, голеностопного сустава при резком подошвенном сгибании стопы (более 120° или менее 90°), анкилоз тазобедренного сустава в любом положении, анкилоз коленного сустава в функционально невыгодном положении под углом менее 180° или при укорочении конечности после резекции сустава более чем на 7 см - при невозможности эндопротезирования или устранения данной патологии другими хирургическими методами.
Последствия повреждений костно-мышечной системы могут ограничивать трудоспособность в широком круге профессий, в первую очередь физического труда. В то же время проведение мероприятий реабилитационного характера, направленных на нормализацию функций костно-мышечной системы, способствует восстановлению трудоспособности больных. Эффективность этих мероприятий зависит от тяжести анатомического повреждения, возникшего в момент травмы или в результате хирургического вмешательства. Расстройства функции при тяжелых последствиях травмы, в том числе и при неустранимых дефектах, могут быть уменьшены благодаря включению механизмов компенсации. Вместе с тем указанные механизмы при неадекватной нагрузке нарушаются и сменяются состоянием декомпенсации с развитием вторичных патологических процессов.
Одним из способов сохранения компенсации является адекватная функциональная нагрузка дефектного отдела костно-мышечной системы, особенно в процессе труда, что достигается рациональным трудоустройством.
Характеристика и оценка компенсации сниженных или утраченных функций костно-суставного аппарата при последствиях травматических повреждений являются важными критериями для МСЭ больных и инвалидов.
Компенсация рассматривается, как приспособляемость организма при выпадении или нарушении структуры и функции.
Виды компенсации подразделяются на естественные, которые развиваются без вмешательства извне, и искусственные, которые создаются нередко с помощью хирургического вмешательства.
К последним относятся пересадка сухожилий, мышц, разработка неоартрозов, пересадка отдельных пальцев и удлинение конечностей, эндопротезирование суставов, костей или их частей.
Компенсация достигается также путем использования протезов, туторов, фиксационных аппаратов, предоставления средств передвижения (велоколяска, кресло-коляска).
Естественная компенсация заключается в мобилизации резервных возможностей самого организма, которой можно способствовать с помощью различных видов функционального и физиотерапевтического лечения.
К естественным видам компенсации относятся:
- компенсация за счет другой конечности;
- компенсация за счет отдаленных сегментов (например, компенсация утраченной функции одной нижней конечности за счет включения верхних конечностей с помощью костылей;
- компенсация за счет другой конечности и поясничного отдела позвоночника) ;
- компенсация за счет соседних суставов (например, потеря функции коленного сустава компенсируется за счет увеличения объема движений в тазобедренном и голеностопном суставах);
- компенсация за счет другой кости в сегментах, где имеются парные кости (предплечье и голень).
В развитии компенсаторных процессов последовательно выделяют стадию срочной компенсации, переходную стадию (от срочной к долговременной), стадию устойчивой (долговременной) компенсации, стадию функциональной недостаточности или полного отсутствия процессов компенсации.
Стадия срочной компенсации — наиболее ранняя, возникающая непосредственно после повреждения. Это несовершенная компенсация естественного вида, когда пострадавший при повреждении, например, правой руки, использует неповрежденную левую.
Динамика перехода срочной компенсации в долговременную зависит от времени, вида дефекта, возраста, степени нарушения функции и состояния организма. В целом при недостаточности защитных компенсаторных реакций организма переходная стадия от срочной к долговременной может продолжаться очень долго.
В стадии долговременной «устойчивой» компенсации участвует основной механизм, при его недостаточности развиваются дополнительные механизмы компенсации.
В этой стадии больные трудоспособны, однако необходимо их рациональное трудоустройство в целях предупреждения срыва компенсации.
Стадия функциональной недостаточности развивается вследствие срыва основного и дополнительных механизмов компенсации и невозможности их восстановления. Иногда она образуется непосредственно после травмы, в результате невозможности развития каких-либо механизмов компенсации, например при отрыве обеих верхних конечностей у взрослых и пожилых людей. В детском возрасте, при рождении с культями верхних конечностей, может развиться компенсация за счет включения нижних конечностей.
Эти больные в стадии длительной устойчивой компенсации пишут, едят и выполняют ряд работ ногами. Однако при развитии тяжелого деформирующего артроза в обоих тазобедренных суставах наступает срыв компенсации, и появляется стадия функциональной недостаточности.
Помимо определения вида и стадии компенсации, при МСЭ необходимо проводить оценку степени компенсации.
На основании клинико-рентгенологических показателей [Косинская Н. С., 1970], различают 4 степени компенсации: полную компенсацию с сохранением резервных возможностей; полную компенсацию за счет мобилизации всех резервных возможностей (компенсация на пределе); субкомпенсацию и декомпенсацию (или срыв компенсации).
Различают компенсацию опорной функции и компенсацию двигательной функции конечности. Расстройства опорной функции наступают в результате посттравматических деформаций или нарушения консолидации переломов; расстройства двигательной функции — вследствие травмы суставов.
Опорная функция конечности при деформации и несросшемся переломе компенсируется за счет рабочей гипертрофии диафизов тех трубчатых костей, на которые в условиях снижения опороспособности падает повышенная нагрузка (диафиз кости однокостного сегмента конечности, парная целая или сросшаяся кость двукостного сегмента).
Степень гипертрофии и степень дифференцировки костной структуры в зоне повышенного напряжения являются показателями состояния компенсации: чем эти изменения меньше, тем совершеннее компенсация. По мере снижения компенсации нарастают деформация парной кости и ее «функциональный» склероз. Нарастание деформации без рабочей гипертрофии и склероза является показателем значительного снижения компенсации. Дальнейшие проявления снижения компенсации состоят в возникновении вторичных дегенеративно-дистрофических изменений в зоне повреждения и в смежных суставах, а позднее - и в отдаленных от места повреждения суставах конечности.
При ложных суставах конечности наиболее совершенная компенсация происходит при фиброзном ложном суставе, менее совершенная — при неоартрозе.
Наименее стойкие механизмы компенсации формируются при дефектах одной из костей двукостных сегментов. При дефектах костей однокостных сегментов и обеих костей двукостных сегментов механизмы компенсации практически отсутствуют.
Механизмы компенсации двигательной функции заключаются в мобилизации сохранившегося отдела поврежденного сустава, смежных и отдаленных суставов, формировании неоартроза сустава и повышенном напряжении мышечно-сухожильного аппарата. Показателями снижения компенсации двигательной функции служат дегенеративно-дистрофические изменения поврежденных, а также мобилизованных в плане компенсации суставов конечности, нарастание контрактуры или, наоборот, разболтанности сустава.
При последствиях внутрисуставных переломов, подвывихах показателем компенсации является формирование неоартроза, а декомпенсации — дегенеративно-дистрофические изменения, нарастание контрактуры или, наоборот, разболтанности неоартроза.
При анкилозах суставов компенсация происходит исключительно за счет мобилизации смежных или отдаленных суставов.
Оценка состояния компенсации чрезвычайно важна для определения последствий и прогноза перелома, решения вопроса о трудоспособности и рациональном трудоустройстве больных и инвалидов. Источник
