Медико-социальная экспертиза и инвалидность при бронхоэктатической болезни
БРОНХОЭКТАЗИИ
Бронхоэктазией, или бронхоэктатической болезнью, является анатомическое изменение бронхов, сопровождающееся их расширением, нарушением дренажной функции и различными клиническими симптомами воспаления и гнойной интоксикации. Бронхоэктазии чаще всего встречаются у лиц молодого и среднего возраста и составляют более 20% от всех освидетельствуемых с заболеваниями органов дыхания. Своевременная и успешная медицинская реабилитация этих больных, включая хирургическое лечение, позволяет более 70% оперированных больных проводить лечение с временной утратой трудоспособности.
Критерии экспертизы трудоспособности.
Врожденные и приобретенные бронхоэктазии по морфологическим изменениям делятся на кистоподобные, цилиндрические, мешотчатые и смешанные. Характер морфологических изменений определяется только при бронхографии. По распространенности различают односторонние и двусторонние бронхоэктазии. В диагнозе необходимо точно указать пораженные доли и сегменты.
Клиническая форма течения зависит от частоты и продолжительности обострений, а также от наличия осложнений.
При начальной форме клинические признаки воспаления бронхов выражены мало, и наличие бронхоэктазов чаще всего определяется при хирургическом вмешательстве по поводу других заболеваний.
Легкая форма течения характеризуется редкими и непродолжительными обострениями (условно 2 раза в год длительностью 3-4 нед или по 10-15 дней 2-3 раза в год).
Форма средней тяжести характеризуется частыми и кратковременными (условно 4—6 раз в год по 10-15 дней) или более продолжительными (по 30-40 дней) и редкими (2-3 раза в год) обострениями. Нередко эти обострения сопровождаются легочным кровотечением, кровохарканьем, выраженной дыхательТяжелая форма болезни является фактически непрерывно рецидивирующим процессом с обострениями по 5—6 раз в год продолжительностью от 30 до 40 дней. С прогрессированием бронхоэктазий нередко связаны нарастание дыхательной недостаточности и присоединение недостаточности кровообращения.
Различают также тяжелую форму с осложнениями, которая характеризуется частыми и обильными легочными кровотечениями, абсцедированием, анемией, гнойной интоксикацией с амилоидозом почек, ревматоидным полиартритом и др.
Радикальность лечения и его эффективность являются важными критериями МСЭ.
Интенсивное консервативное лечение с использованием методов «малой хирургии» вполне эффективно при легкой и средней степенях тяжести течения процесса, в остальных случаях это лечение является предоперационной подготовкой.
Осуществление основных принципов терапии гнойных процессов в легких и плевре — создание хорошего оттока,антибактериальное, общеукрепляющее и детоксикационное лечение — проводится при помощи различных методов санации бронхиального дерева (лаваж, интратрахеальная, бронхоскопическая санация и т. д.), применении антибактериальных средств, включая антибиотики, в соответствии с чувствительностью выделенной микрофлоры, восстановлении нарушенного белкового и водно-электролитного баланса (диетотерапия, внутривенное введение питательных растворов и т. д.). При легочных кровотечениях применяется эмболизация ветвей легочной артерии, бронхиальных артерий, временная окклюзия легочной артерии, тампонада бронхов и другие методы.
Критерием эффективности консервативного лечения является стихание воспалительного процесса в бронхиальном дереве, прекращение кровохарканья и легочного кровотечения.
Радикальным хирургическим лечением бронхоэктазий являются сегментэктомия, лобэктомия, билобэктомия, пневмонэктомия. При необходимости проводят хирургические вмешательства (сегментэктомии, лобэктомии) на обоих легких.
Эффективность хирургического лечения определяется ликвидацией бронхоэктазов и гнойной интоксикации, отсутствием дыхательной недостаточности и недостаточности кровообращения.
Степень нарушения функции.
Дыхательная недостаточность I степени характеризуется появлением одышки, повышенной утомляемости при физической нагрузке. После прекращения нагрузки частота дыхания восстанавливается в течение 3—5 мин. Отмечается нерезкий цианоз слизистых оболочек. Показатели инструментального исследования: увеличение МОД до 135—160% Д (от должной величины), ЖЕЛ — до 70% Д, MBЛ — до 50% Д, насыщения артериальной крови кислородом — до 93%. Это — компенсация функции дыхания.
Дыхательная недостаточность IIA степени характеризуется кратковременной одышкой, повышенной утомляемостью во время физической нагрузки, нерезким цианозом слизистых оболочек. Снижение ЖЕЛ и МВЛ до 50% Д, увеличение МОД более 160% Д и др., что указывает на компенсацию функции дыхания на пределе.
Дыхательная недостаточность IIБ степени характеризуется одышкой в покое, нарастающей при легкой физической нагрузке. Дыхание поверхностное, отмечаются участие вспомогательных мышц и цианоз губ.
ЧДД в покое — 24—28 в 1 мин, при незначительной нагрузке увеличивается на 12—16 в 1 мин и приходит к исходному уровню в течение 5 мин и позже. Снижение ЖЕЛ до 50% Д, МВЛ — до 35—40% Д, насыщения артериальной крови кислородом — до 90%, увеличение МОД до 200% Д. Это — субкомпенсация функции дыхания.
Дыхательная недостаточность III степени характеризуется поверхностным дыханием с частотой до 28—30 в 1 мин и более, резко выраженным цианозом, участием в дыхании вспомогательных мышц, невозможностью выполнения речевой нагрузки. Снижение ЖЕЛ менее 50% Д, МВЛ — менее 35% Д, увеличение МОД более 200% Д или резкое его снижение, насыщение артериальной крови кислородом снижается до 85%. Это — декомпенсация функции органов дыхания.
Осложнения и последствия.
Наиболее частыми и тяжелыми осложнениями и последствиями бронхоэктазий, приводящими к инвалидности, а иногда и к смерти больных, являются кровохарканье и легочное кровотечение, абсцедирование. пневмосклероз, хроническая гнойная интоксикация (анемия, истощение и др.), амилоидоз паренхиматозных органов, хроническое легочное сердце.
Критерии и ориентировочные сроки ВУТ.
Продолжительность ВУТ определяется, в первую очередь, эффективностью проводимого комплексного лечения. Основным критерием эффективности законченного консервативного лечения является восстановление дренажной функции бронхов и ликвидация обострения воспалительного процесса, гнойной интоксикации, осложнений. Клинические критерии: нормализация температуры тела, прекращение кровохарканья и кашля с выделением гнойной мокроты, восстановление массы тела, нормализация цвета кожи и слизистых оболочек, уменьшение или полное исчезновение одышки и тахикардии. Нормализация гематологических и биохимических показателей, восстановление или стабилизация основных показателей, характеризующих функцию внешнего дыхания и кровообращения, при рентгенологическом исследовании — исчезновение признаков воспаления и застоя в легком. Критерии законченного оперативного лечения включают в себя также развитие викарной эмфиземы, формирование окрепшего послеоперационного рубца на грудной стенке, восстановление функции плечевого пояса, позвоночника, других органов, ЦНС.
После эффективного законченного лечения ограничения жизнедеятельности незначительны, трудоспособность больных восстанавливается и может длительно не нарушаться при рациональном их трудоустройстве по трудовой рекомендации, данной ВК лечебного учреждения.
Эффективное незаконченное лечение с ближайшим благоприятным прогнозом дает основание для установления ВУТ. Обычно требуется в зависимости от формы течения процесса от 10 до 30—40 дней лечения с выдачей листка временной нетрудоспособности.
При отсутствии осложнений хирургического лечения для адаптации и компенсации требуется до 2—3 мес после лобэктомии, до 3—4 мес после билобэктомии, до 4—6 мес после пневмонэктомии.
Противопоказанные виды труда. Противопоказанным является труд в неблагоприятных санитарно-гигиенических и метеорологических условиях, с умеренным и выраженным физическим и нервно-психическим напряжением, повышенной нагрузкой на органы дыхания.
Показания для направления на МСЭ:
— форма средней тяжести при необходимости рационального трудоустройства;
— тяжелая и тяжелая с осложнениями форма;
— осложнения после хирургических вмешательств и необходимость длительного консервативного или повторного оперативного лечения;
— незавершенность адаптации после хирургических вмешательств;
— состояние после пневмонэктомии при ДН II и III степеней и нарушении функции кровообращения II и III степеней.
Стандарты обследования при направлении на МСЭ.
Клинические показатели, включая дыхательные пробы, описание деформации, экскурсии грудной клетки, функции верхних конечностей и позвоночника после хирургических вмешательств.
Лабораторные анализы:
— белки и белковые фракции, электролиты и т. д.;
— анализ мочи на содержание белка, анализ мокроты и чувствительность выделенной микрофлоры к антибиотикам и антисептикам.
Рентгенологическое исследование органов дыхания, включая томографическое и рентгеноконтрастное исследование (бронхография и т. д.).
Инструментальное исследование функции внешнего дыхания и кровообращения, ЭКГ.
КРИТЕРИИ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ БРОНХОЭКТАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ У ВЗРОСЛЫХ В 2020 ГОДУ
Инвалидность не устанавливается в случае, если у больного имеется:
Легкая или среднетяжелая форма течения заболевания, последствия оперативных вмешательств, с бронхиальной обструкцией на фоне базисной терапии (GOLD 1: ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, ОФВ1 >= 80%) без хронической дыхательной недостаточности (ДН 0) либо с признаками ДН I степени.
Инвалидность 3-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
Среднетяжелая форма течения заболевания, последствия оперативных вмешательств, с бронхиальной обструкцией на фоне базисной терапии (GOLD 2: ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, 50% >= ОФВ1 < 80%), ДН II степени; преходящей или постоянной легочной гипертензией (ХСН 0 или ХСН 1 стадии).
Инвалидность 2-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
Среднетяжелая и тяжелая форма течения заболевания, последствия оперативных вмешательств, с бронхиальной обструкцией на фоне базисной терапии (GOLD 3: ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, 30% >= ОФВ1 < 50%) с ДН II, III степени, ХСН IIA стадии.
Инвалидность 1-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
Тяжелая форма течения заболевания, последствия оперативных вмешательств с бронхиальной обструкцией (GOLD 4: ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, ОФВ1 < 30%), наличие осложнений, ДН III степени, ХСН IIБ, III стадии.
Степень тяжести дыхательной недостаточности оценивается исходя из газометрических показателей - парциального давления кислорода крови (PaO2) и сатурации крови кислородом (SaO2): ДН I степени - PaO2 79 - 60 мм.рт.ст, SaO2 - 90 - 94%; ДН II степени - PaO2 59 - 55 мм.рт.ст., SaO2 - 89 - 85%; ДН III степени - PaO2 < 55 мм.рт.ст., SaO2 < 85%.
КРИТЕРИИ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ БРОНХОЭКТАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ В 2020 ГОДУ
Инвалидность не устанавливается в случае, если у ребенка имеется:
легкая или среднетяжелая форма течения заболевания, последствия оперативных вмешательств, с редкими обострениями (2 - 3 раза в год), с бронхиальной обструкцией на фоне базисной терапии без дыхательной недостаточности (ДН 0) либо с ДН I степени.
Категория "ребенок-инвалид" устанавливается в случае, если у больного имеется:
- среднетяжелая форма течения заболевания, последствия оперативных вмешательств, с обострениями 4 - 6 раз в год, с бронхиальной обструкцией на фоне базисной терапии при наличии ДН II степени; преходящей или постоянной легочной гипертензии (ХСН 0 или ХСН 1 стадии);
- среднетяжелая и тяжелая форма течения заболевания, последствия оперативных вмешательств, с частыми обострениями (более 6 обострений в год) с бронхиальной обструкцией на фоне базисной терапии при наличии ДН II, III степени, ХСН IIА стадии;
- тяжелая форма течения заболевания, последствия оперативных вмешательств с частыми обострениями (обострения более 6 раз в год) либо непрерывно рецидивирующее течение заболевания с бронхиальной обструкцией;
наличие осложнений, в том числе от оперативных вмешательств; ДН III степени, ХСН IIБ, III стадии.
Степень тяжести ДН оценивается, исходя из газометрических показателей - парциального давления кислорода крови (PaO2) и сатурации крови кислородом (SaO2): ДН I степени - PaO2 79 - 60 мм.рт.ст., SaO2 - 90 - 94%; ДН II степени - PaO2 59 - 55 мм.рт.ст., SaO2 - 89 - 85%; ДН III степени - PaO2 < 55 мм.рт.ст., SaO2 < 85%.
Получить официальное заключение о наличии (или отсутствии) оснований для установления инвалидности больной может только по результатам своего освидетельствования в бюро МСЭ соответствующего региона.
Порядок оформления документов для прохождения МСЭ (включая и алгоритм действий при отказе лечащих врачей направлять больного на МСЭ) достаточно подробно расписан в этом разделе форума:
Оформление инвалидности простым языком
Источник |