МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ ПОСЛЕДСТВИЯХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ
Около 20% больных туберкулезом органов дыхания нуждаются в хирургическом лечении. Основанием для хирургического вмешательства являются: во-первых, обширные зоны туберкулезного разрушения легочной, ткани с развитием вторичных параспецифических изменений, когда величина дефекта становится несовместимой с естественными возможностями его ликвидации путем рубцевания (все случаи кавернозного поражения); во-вторых, участки омертвевшей легочной ткани, содержащие инфекционное начало, которые вследствие значительных размеров или особенностей тканевой реакции неспособны к рассасыванию и полному замещению рубцовой тканью (туберкулезные крупноочаговые, остаточные казеозно-некротические изменения).
Торакопластика по поводу туберкулеза легких или эмпиемы плевры
В настоящее время на торакопластику приходится около 15% оперативных вмешательств по поводу туберкулеза органов дыхания.
Показания:
1. Распространенное, обычно двустороннее очаговое поражение легких в связи с гематогенным характером процесса или обильной бронхогенной диссеминацией при наличии каверны в одном легком;
2. Одностороннее кавернозное и очаговое поражение легкого, требующее значительных объемов резекции (пневмонэктомии), при ограниченных резервах системы дыхания и кровообращения, не допускающих ее выполнения;
3. Эмпиема плевры.
МСЭ больных, перенесших торакопластику по поводу туберкулеза легких или эпмиемы плевры, проводится с учетом общих принципов, касающихся больных после оперативных вмешательств. Особое значение имеют степень эффективности операции, нарушения функций организма, особенности их динамики в послеоперационном периоде. Больные, перенесшие эффективную торакопластику по поводу туберкулеза легких или эмпиемы плевры, признаются нетрудоспособными в обычных производственных условиях в течение первого года (инвалидами II группы) в связи с ограничением способности к трудовой деятельности II степени, передвижению и самообслуживанию I-IIстепени. В течение второго года с момента операции в большинстве случаев происходит адаптация организма к новым условиям, закрепляются достигнутые результаты, и больные признаются инвалидами III группы на основании снижения способности к трудовой деятельности I степени, самообслуживанию и передвижению 0-Iстепени. В дальнейшем при благоприятном течении процесса больные, как правило, признаются трудоспособными в непротивопоказанных условиях и видах трудовой деятельности.
При неэффективной торакопластике оценка ограничений жизнедеятельности больных преимущественно будет зависеть от течения специфического процесса и осложнений, возникающих после операции, а также социальных факторов. Как правило, в связи с неэффективностью лечения туберкулезный процесс прогрессирует, приводит к ограничению способности больных к трудовой деятельности II степени, самообслуживанию, передвижению II степени, что служит основанием для определения II группы инвалидности. В тех случаях, когда вследствие стойких значительно выраженных нарушений функций (ДН III ст., СН III ст.) возникает ограничение способности к самообслуживанию, передвижению III степени, больным устанавливается I группа инвалидности.
Больным после торакопластики противопоказана работа в профессиях, требующих значительного физического напряжения, связанных с длительной ходьбой, речевой нагрузкой, вынужденным положением тела, в условиях запыленности, загазованности, повышенной влажности, гиперинсоляции и т.п.
Резекционные виды вмешательства
Резекции легких составляют 80% всех видов хирургических операций (эффективность — 90%).
При оценке ограничений жизнедеятельности больных, перенесших операцию, необходимо учитывать: тяжесть, длительность и форму туберкулезного процесса до операции; обширность оперативного вмешательства (пневмонэктомия, экономные резекции) и его давность; возраст больного; полноценность химиотерапии в до- и послеоперационном периоде; наличие МБТ до операции; степень активности процесса непосредственно перед операцией; состояние функции дыхания и кровообращения в послеоперационном периоде.
Медико-биологические факторы анализируются с учетом социальных факторов (образование, профессиональные навыки, условия труда, трудовая направленность и др.).
Пневмонэктомия.
В течение первого года после операции больные, как правило, признаются инвалидами II группы в связи с замедленной адаптацией организма после операции, выраженными нарушениями функции дыхания и кровообращения, неясностью клинического прогноза, необходимостью длительной химиотерапии в стационарных и санаторных условиях, что приводит к ограничению способности к трудовой деятельности II степени, передвижению, самообслуживанию I-II степени. При значительно выраженной дыхательной и сердечной недостаточности или других тяжелых осложнениях больные неспособны к самообслуживанию, передвижению, находятся в полной зависимости от других лиц, в связи с чем нуждаются в постоянном уходе и признаются инвалидами I группы. Через 1-2 года многие больные признаются инвалидами III группы в тех случаях, когда наступает стабилизация туберкулезного процесса, улучшаются показатели функции системы дыхания и кровообращения, что обусловливает ограничение способности к трудовой деятельности I степени, передвижению, самообслуживанию 0-I степени.
Лобэктомия.
Больные после успешной лобэктомии обычно признаются временно нетрудоспособными и спустя 6-8 месяцев после операции могут приступить к работе в непротивопоказанных видах и условиях труда.
Сегментарные резекции.
Больные после эффективной сегментэктомии через 5-6 месяцев признаются трудоспособными в доступных видах и условиях труда.
Плеврэктомия (декортикация) по поводу эмпиемы плевры.
Эффективность плеврэктомии составляет 80-85%, при этом отдаленные результаты операции лучше, чем ближайшие. Функция внешнего дыхания в ближайшем послеоперационном периоде ухудшается, однако через 2-11 месяцев ее показатели обычно приближаются или превышают дооперационный уровень. В соответствии с изложенным, больные, не являвшиеся до успешной плеврэктомии инвалидами, признаются временно нетрудоспособными на период адаптации организма, а затем их трудоспособность в непротивопоказанных видах и условиях труда может быть восстановлена.
Кавернотомия (кавернопластика)
Основным показанием для открытого лечения туберкулеза легких являются большие и гигантские каверны на фоне двусторонней очаговой диссеминации. В подобных случаях операция не представляет большой опасности, в то время как благоприятный исход резекции и торакопластики сомнителен. Наряду с этим предпочтение кавернотомии перед другими вмешательствами отдается у больных с дыхательной недостаточностью, обусловленной эмфиземой легких. Абсолютным показанием для открытого лечения являются большие и гигантские каверны с упорным деструктивным эндобронхитом крупных бронхов и бронхогенным обсеменением противоположного легкого или осложненные профузным легочным кровотечением.
Ограничение жизнедеятельности больных туберкулезом легких, перенесших кавернотомию, будет зависеть главным образом от исходного патологического процесса в легких, особенностей течения послеоперационного периода, степени нарушения функции дыхания и кровообращения и требований, предъявляемых организму в процессе конкретной трудовой деятельности. В течение первого года после операции больные, как правило, признаются инвалидами II группы, в связи с ограничением способности к трудовой деятельности II степени, передвижению, самообслуживанию I-II степени.
Профилактика инвалидности.
1. Исключение факторов риска развития и прогрессирования туберкулеза.
2. Своевременное выявление туберкулеза и проведение адекватного лечения на всех уровнях диспансерного наблюдения за больными.
3. Осуществление правильной ориентации и рационального трудоустройства больных с учетом противопоказаний.
4. Создание в обществе для больных туберкулезом благоприятного психологического климата, способствующего успешному исходу лечения и возможности возвращения в социальную среду.
5. Обоснованное и своевременное направление больного на МСЭ и реализация намеченных реабилитационных мероприятий.
Реабилитация
Клинические особенности и многообразие течения туберкулеза, возможность обострений и рецидивов обусловливают необходимость дифференцированной диспансеризации больных в противотуберкулезных учреждениях и разработки индивидуальной программы реабилитационных мероприятий.
Медицинский аспект реабилитации предусматривает проведение адекватного лечения в том числе, хирургического, при активации туберкулеза; закрепление результатов лечения в санаторных условиях в период стабилизации процесса; осуществление в показанных случаях химиопрофилактики, преимущественно в осенне-весенний период, когда риск обострения туберкулеза увеличивается.
К медицинской реабилитации относят меры общей профилактики туберкулеза легких: соблюдение режима питания, повышение общей реактивности организма путем закаливания, массажа, дыхательной гимнастики, витаминотерапии; борьбу с курением, алкоголизмом, улучшение условий и культуры быта.
Профессиональная реабилитация больных должна быть основана на комплексной оценке медицинских, социальных, психологических факторов и учитывать профессиональные навыки, общеобразовательную подготовку, личные наклонности, отношение к труду. При длительной стабилизации специфического процесса в легких и отсутствии серьезных осложнений больным доступен физический труд I ст. тяжести или умственный труд I, II ст. напряжения в благоприятных санитарно-гигиенических условиях. К числу работ и профессий, которые могут быть рекомендованы в зависимости от состояния больного, относятся слесарные и станочные, швейного производства (швея-мотористка, швея-ручница, механизированный пошив и ремонт одежды), обслуживания (ремонт бытовой техники, радио- и телеоборудования, часовых механизмов, обуви, галантерейных изделий); административно-хозяйственные, административно-технические, счетно-канцелярские (инженеры, техники, технологи, конторские служащие, машинистки, чертежницы, делопроизводители, контролеры, лаборанты, кладовщицы, товароведы, кассиры, счетоводы, бухгалтеры, плановики, экономисты и др.); различные виды ручного труда (вязание, плетение, картонажные и переплетные работы, сборка и фасовка мелких изделий и др.). Инвалидам II группы с учетом характера патологии может быть рекомендован труд в специально созданных условиях (на дому, на предприятиях и в спеццехах для больных туберкулезом).
Повышение уровня профессиональной и социальной реабилитации больных туберкулезом органов дыхания может быть достигнуто путем создания специальных производственных и коммунально-бытовых предприятий для их трудоустройства, где созданы условия для различных форм трудовой занятости, включая труд с неполным рабочим днем, надомные виды труда, а также профессионального обучения и рационального трудоустройства лиц молодого возраста.
КРИТЕРИИ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ЛЕГКИХ У ВЗРОСЛЫХ В 2020 ГОДУ
Инвалидность не устанавливается в случае, если у больного имеются:
Незначительные нарушения функции дыхательной системы при эффективном окончании основного курса лечения, в периоде потери активности (рубцевание, обызвествление) без признаков бактериовыделения (МБТ-), без остаточных явлений.
Отсутствие ДН или наличие ДН 1 степени.
Инвалидность 3-й группы устанавливается в случае, если у больного имеются:
Умеренные нарушения функции дыхательной системы при отсутствии положительной клинико-рентгенологической динамики на фоне химиотерапии; при сохранении бактериовыделения (МБТ+) в периоде потери активности; и/или при наличии остаточных изменений после излеченного туберкулеза органов дыхания (локальный пневмофиброз, фиброзно-очаговые изменения) с ДН II степени, преходящей или постоянной легочной гипертензией (ХСН 0 или ХСН 1 стадии).
Наличие МБТ+ 6 и более месяцев.
Инвалидность 2-й группы устанавливается в случае, если у больного имеются:
Выраженные нарушения функции дыхательной системы при неэффективности химиотерапии; при сохранении бактериовыделения (МБТ+) в периоде потери активности; и/или при наличии остаточных изменений после излеченного туберкулеза (пневмосклероз, цирроз, бронхоэктазы).
Наличие ДН II, III степени и ХСН IIA стадии.
Инвалидность 1-й группы устанавливается в случае, если у больного имеются:
Значительно выраженные нарушения функций организма вследствие наличия тяжелых полиорганных осложнений (амилоидоз, декоменсированное хроническое легочное сердце, полисерозиты, кахексия и так далее).
Наличие ДН III степени и ХСН IIБ или III стадии.
КРИТЕРИИ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ В 2020 ГОДУ
Инвалидность не устанавливается в случае, если у ребенка имеются:
незначительные нарушения функции дыхательной системы при эффективном окончании основного курса лечения, в периоде потери активности (рубцевание, обызвествление) без признаков бактериовыделения (МБТ-), без остаточных изменений и осложнений.
Отсутствие дыхательной недостаточности или ДН I степени.
Категория "ребенок-инвалид" устанавливается в случае, если у больного имеются:
- умеренные нарушения функции дыхательной системы при отсутствии положительной клинико-рентгенологической динамики на фоне химиотерапии; при сохранении бактериовыделения (МБТ+) в периоде потери активности; и/или при наличии остаточных изменений после излеченного туберкулеза органов дыхания (локальный пневмофиброз, фиброзно-очаговые изменения). С ДН II степени, преходящей или постоянной легочной гипертензией (ХСН 0 или ХСН 1 стадии).
Наличие МБТ+ 6 и более месяцев;
- выраженные нарушения функции дыхательной системы при неэффективности химиотерапии; при сохранении бактериовыделения (МБТ+) в периоде потери активности; и/или при наличии остаточных изменений после излеченного туберкулеза (пневмосклероз, цирроз, бронхоэктазы) и осложнений.
Наличие ДН II, III степени и ХСН IIА стадии;
- значительно выраженные нарушения функций организма вследствие наличия полиорганных осложнений (амилоидоз, полисерозиты, кахексия и так далее).
Наличие ДН III степени и ХСН IIБ или III стадии.
Получить официальное заключение о наличии (или отсутствии) оснований для установления инвалидности больной может только по результатам своего освидетельствования в бюро МСЭ соответствующего региона.
Порядок оформления документов для прохождения МСЭ (включая и алгоритм действий при отказе лечащих врачей направлять больного на МСЭ) достаточно подробно расписан в этом разделе форума: Оформление инвалидности простым языком.
Источник |