3.7. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ ПРИ  РАССТРОЙСТВАХ РАЗВИТИЯ РЕЧИ И ЯЗЫКА

Речь - это высшая психическая функция, свойственная только человеку. Расстройства развития речи и языка - рубрики МКБ-10: F70-72; F 80.0 - .1 - 80.2; F80.81; F81.1; F98.5-98.6; R47.0-47.1;  R49.0-49.1-49.2

Под нормой речи понимают общепринятые варианты употребления языка в процессе речевой деятельности.  Для нормальной речи и ее развития у ребенка необходимо:  нормальное строение и функция центральной нервной системы и речевых центров; нормальное состояние органов голосо- и речеобразования (гортань, глотка, полость рта, дыхательный аппарат и др.); нормальный слух, который необходим не только для восприятия и подражания речи окружающих, но и для контроля собственной речи.

Кратко можно выделить следующие виды речи: устная речь, среди которой выделяют сенсорную (импрессивную) речь, связанную с восприятием и пониманием речи и моторную (экспрессивная) речь, связанную с  произнесением звуков речи человеком; письменная речь, связанная с письмом и чтением.

Различают следующие семантические  понятия в патологии речи:

1. Общее недоразвитие речи (ОНР) — различные сложные речевые расстройства, при которых нарушается формирование всех компонентов речевой системы: звуковой стороны (фонетики) и смысловой стороны (лексики, грамматики) при нормальном слухе и интеллекте.

Степени выраженности общего недоразвития речи (табл. 83).

1-й уровень ОНР: полное отсутствие речи или наличие лишь ее элементов (лепетные слова, звукоподражания, звукокомплексы) в возрасте, когда у нормально развивающихся детей речь  в основном сформирована. Понимание обращенной речи неполное.

2-й уровень ОНР: искаженная фонетически и грамматически фраза, предложения простой конструкции из 2-4 слов. Понимание речи неполное. Полиморфное нарушение звукопроизношения, наличие большого количества (16-20) несформированных звуков.

 3-й уровень ОНР:  наличие сравнительно развернутой  фразовой речи с элементами лексико-грамматического и фонетико-фонематического недоразвития. Лексика  включает все части речи. Понимание обращенной речи  приближается к норме. Незначительное нарушение звукопроизношения.

4-й уровень ОНР: развернутая фразовая речь с незначительными изменениями всех компонентов языка (лексика, фонетика, грамматика), которые чаще всего проявляются в процессе выполнения специальных заданий. Полное понимание обращенной речи.

  Таблица 83

Степени выраженности общего недоразвития речи и ориентировочные степени нарушения функций

Примерные формулировки речевого диагноза при направлении на МСЭ: «Общее недоразвитие речи (I уровень). Моторная алалия (сенсорная алалия, сенсомоторная алалия)»;  «Общее недоразвитие речи (II уровень). Стертая псевдобульбарная дизартрия»; «Общее недоразвитие речи (III уровень). Выход из моторной алалии».  

2. Системное недоразвитие речи (СНР): речевые расстройства, при которых нарушается формирование всех компонентов речевой системы: звуковой стороны (фонетики) и смысловой стороны (лексики, грамматики)  у детей с умственной отсталостью и органическим поражением ЦНС (табл.84).

Таблица 84

Степени выраженности  системного недоразвития речи и ориентировочные степени нарушения функций

Примерные формулировки речевого диагноза при направлении на МСЭ:  «Системное недоразвитие речи средней степени при умственной отсталости. Стертая форма псевдобульбарной дизартрии. Сложная форма дисграфии (акустическая дисграфия, дисграфия на почве нарушения языкового анализа и синтеза)», «Системное недоразвитие речи легкой степени при умственной отсталости, Механическая дислалия. Аграмматическая дислексия и дисграфия.»

2. Задержка речевого развития – замедление  нормального темпа  речевого развития ребенка до 3-4 лет, когда отдельные психические (память, внимание, мышление)  и языковые функции, а также функция интеллекта  отстают в своём развитии от принятых психологических норм для данного возраста, однако интеллектуальная недостаточность при этом не достигает степени слабоумия 

3. Фонетико-фонематическое недоразвитие (ФФН) - к этой категории относятся  дети с нормальным физическим слухом и интеллектом, у которых нарушены произносительная сторона речи и фонематический слух, т.е. слух, позволяющий различать и узнавать фонемы (звуки) родного языка.

Примерные формулировки речевого диагноза при направлении на МСЭ: «Фонетико-фонематическое нарушение речи. Сенсорная функциональная дислалия. Дисграфия на основе нарушения фонемного распознавания», «Фонетико-фонематическое нарушение речи. Стертая псевдобульбарная дизартрия».

Основные речевые синдромы при фонетико-фонематическом недоразвитии речи: дислалия, дизартрия, ринолалия,  нарушения голоса; нарушения письменной речи.

Степени выраженности фонетико-фонематического недоразвития речи: легкая степень:  недостаточное различение и узнавание только тех звуков, произношение которых нарушено; средняя степень: недостаточное различение значительного количества звуков из разных фонетических групп при относительно сформированном их произношении; глубокое фонематическое недоразвитие, когда ребенок практически не может выделить их из состава слов, определить последовательность звуков в слове.

4.Лексико-грамматическое недоразвитие речи (ЛГНР): ограниченный словарный запас, нарушение грамматического строя речи у детей с нормальным  звукопроизношением и относительно сохранными фонематическими процессами;

5. Распад речи - утрата имевшихся речевых навыков и коммуникативных умений вследствие локальных или диффузных поражений головного мозга.

Данные понятия являются логопедическими терминами и должны быть отражены в заключении логопеда при направлении на МСЭ (с указанием их степени выраженности).

После трех - четырехлетнего возраста у ребенка необходимо определять конкретный вид речевого нарушения и структуру речевого дефекта.

Все виды нарушений речи делятся на 2 основные группы: нарушения устной речи: нарушения фонационного (внешнего) оформления речи: афония (дисфония), брадилалия, тахилалия, заикание, дислалия, дизартрия, ринолалия; нарушения структурно-семантического (внутреннего) оформления речи: алалия, афазия; нарушения письменной речи:  дисграфия (аграфия), дислексия (алексия).

Основными  речевыми синдромами являются:

- моторная алалия -  недоразвитие экспрессивной речи, (затруднение овладения активным словарным запасом и грамматическим строем языка) при достаточно сохранном понимании речи, нормальном слухе и первично сохранном интеллекте. Причина моторной алалии - поражение центра Брока (корковый конец речедвигательного анализатора) и его проводящих путей;

- сенсорная алалия -  нарушение понимания речи и фонетической ее стороны вследствие нарушения работы центрального отдела  речеслухового анализатора и его проводящих путей (центра Вернике) при сохранном элементарном слухе;

- афазия - полная или частичная утрата речи, обусловленная локальным поражением речевых зон коры головного мозга в результате мозговых травм, нарушения мозгового кровообращения (инсульты), нейроинфекций, объемных образований и других заболеваний центральной нервной системы; до 3 лет диагноз «афазия» не выставляется;

- заикание - нарушение темпо-ритмической организации речи, обусловленное судорожным состоянием мышц речевого аппарата (син.: логоневроз);

- дислалия - нарушение звукопроизношения при нормальном слухе и сохранной иннервации речевого аппарата;

- ринолалия - нарушения тембра голоса и звукопроизношения, обусловленные анатомо-физиологическими дефектами речевого аппарата и характеризующееся своеобразным сочетанием неправильной артикуляции звуков и голосовых расстройств;

- дизартрия - нарушение произносительной стороны речи, обусловленное органическим поражением центральной нервной системы и расстройствами иннервации речевого аппарата вследствие поражения корково-ядерных связей, периферических нервов, черепно-мозговых нервов (VII, IX, X, XII пары), мозжечка, подкорковых ядер.

Необходимые данные при  направления на МСЭ: при первичном обращении  желательны данные о постановке диагноза в условиях речевого стационара; при повторном обращении – данные об амбулаторном и стационарном лечении за истекший экспертный период, ЭПО с оценкой состояния психических процессов  и,  в случае необходимости – оценка  интеллекта по Векслеру, заключения специалистов: психиатр, педиатр, ортопед, невролог, окулист и т.д., развернутое заключение логопеда с указанием речевого статуса, диагноза, степени выраженности имеющихся нарушений, характеристика с места учебы, либо выписка  из центра реабилитации инвалидов (заключение дефектолога), при необходимости – заключение психолого-медико-педагогической комиссии  (выписка или протокол) с определением вида обучения, формы, режима и условий; инструментальные и лабораторные методы исследования (МРТ или КТ  головного мозга, нейросонография, УЗДГ сосудов головы и шеи, ЭЭГ и т.д.): необходимы при наличии сопутствующей или осложняющей составляющей.

Клинико-экспертно-функциональный диагноз после проведенного осмотра и оценки клинико-экспертных документов складывается из: а) основной нозологии; б) основных дезадаптирующих  синдромов речевой патологии (расстройства устной и письменной речи), указания их стойкости   и степени выраженности; в) дополнительных синдромов неречевой патологии – синдрома дефицита внимания с гипрактивностью, психоорганического синдрома, астенического синдрома,  стато-динамических расстройств и т.д. Например: «Органическое поражение головного мозга перинатального генеза с  умеренным синдромом дефицита внимания, с умеренными нарушениями экспрессивной речи по типу псевдобульбарной дизартрии и умеренными нарушениями письменной речи по типу дисграфии и дислексии.»

Экспертная оценка основных видов речевой патологии: степени выраженности нарушений языковых и речевых функций при различных речевых синдромах определяется степенью выраженности общего, системного и фонетико-фонематического нарушения речи.

Критерии инвалидности: стойкие умеренные, выраженные и значительно выраженные  нарушения языковых и речевых функций, приводящие к ограничению способностей к общению, обучению, определяющие необходимость социальной защиты ребёнка

Количественная система оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма ребёнка в процентах^[1] представлена в табл.85.

Таблица 85

Количественная система оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека в процентах

Домены по МКФ: нарушение функций:  b 167 умственные функции речи, b 310 функции голоса, b 320 функции артикуляции, b 330 функции беглости и ритма речи, нарушение структур: 

  Рекомендации по реабилитации в ИПР ребенка-инвалида. Медицинская реабилитация: реконструктивная хирургия – по показаниям;  восстановительная терапия: медикаментозная терапия основного заболевания: патогенетическая и симптоматическая - препараты, улучшающие метаболические процессы коры головного мозга (ноотропы, сосудистые препараты, витаминотерапия) курсами по 4–8 недель в  возрастной дозировке, корректоры поведения и т.д.); физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура, массаж (в т.ч. зондовый логопедический); иглорефлексотерапия; бальнеотерапия и т.д. Санаторно-курортное лечение при отсутствии противопоказаний.