МСЭ и инвалидность при раке глотки

Опухоли глотки занимают второе место после рака гортани и от 2 до 10% всех злокачественных опухолей человека. Рак глотки возникает обычно в возрасте старше 50 лет, саркома — в более молодом возрасте и даже у детей. Мужчины болеют в 3-4 раза чаще, чем женщины.

К этиологическим факторам рака глотки относятся многие вещества, загрязняющие атмосферу, производственная пыль, курение, употребление алкоголя. Профессиональными вредными факторами являются соединения никеля, хрома, мышьяка, каменноугольные смолы, асбест, асфальт, вдыхание пыли радиоактивных руд и пыли с адсорбированными в ней углеводородами (ПАУ), углепластиков.

Предраковыми заболеваниями являются папилломы, фибромы, аденоиды, лейкоплакия, эритроплакия; неблагоприятно влияет курение, употребление алкоголя, длительное раздражение зубным протезом.
Для определения локализации опухоли в настоящее время принято клинико-анатомическое деление глотки на носоглотку, ротоглотку, гортаноглотку.
На долю опухолей носоглотки приходится более 50%, ротоглотки — 30%, гортаноглотки — около 20% случаев.

Анатомические области и части глотки
Ротоглотка:
1. Передняя стенка (язычно-надгортанная область):
а) основание языка (задняя часть языка до валикообразных сосочков
или задняя треть);
б) язычно-надгортанные углубления;
2. Боковая стенка:
а) миндалины;
б) миндаликовая ямка и складка зева;
в) язычно-миндаликовая бороздка;
3. Задняя стенка;
4. Верхняя стенка;
а) нижняя поверхность мягкого неба;
б) язычок.

Носоглотка:
1. Задневерхняя стенка: от уровня линии соединения твердого и мягкого неба до основания черепа;
2. Боковая стенка: включая ямку Розенмюллера;
3. Нижняя стенка: образована верхней поверхностью мягкого неба.
Примечание: Край устья хоанов, включая задний край носовой перегородки, включаются в носовую ямку.

Гортаноглотка:
1. Глоточно-пищеводное соединение (область позади перстневидного хряща): простирается от уровня черпаловидного хряща и складок до нижней границы перстневидного хряща, формирует переднюю стенку гортаноглотки.
2. Грушевидный синус: простирается от глоточно-надгортаной складки до верхнего края пищевода, латерально ограничен щитовидным хрящом, медиально — поверхностью черпало-надгортанной складки и черпаловидным и перстневидным хрящами.
3. Задняя стенка глотки: простирается от верхнего края подъязычной кости (или уровня язычно-надгортанных углублений — валлекул) до нижнего края перстневидного хряща и от верхушки одного грушевидного синуса до другого.

Регионарными лимфатическими узлами являются шейные лимфатические узлы.
Злокачественные опухоли глотки по внешней форме подразделяются на полипозные, узловатые и узловато-инфильтративные, по типу роста — на экзофитные, эндофитные и смешанные. Раковые опухоли характеризуются обычно эндофитным ростом, частым и ранним изъязвлением. Саркомы и ретикулобластомы отличаются экзофитным ростом и поздним изъявлением.

По гистологическому строению чаще всего встречается плоскоклеточный рак, преобладает ороговевающий рак, недифференцированный рак, цилиндрома, ретикулосаркома, лимфосаркома, лимфоэпителиома и другие.

Клиническая классификация по системе TNM предусматривает следующие обозначения:
Т — Первичная опухоль
Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
Т0 — первичная опухоль не определяется;
Т1 — преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ).

Ротоглотка
T1 — опухоль до 2см в наибольшем измерении;
Т2 — опухоль до 4 см в наибольшем измерении;
Т3 — опухоль более 4 см в наибольшем измерении;
Т4а — опухоль распространяется на любую из следующих структур:
гортань, глубокие мышцы языка, среднее крыло основной кости, твердое небо, нижнюю челюсть;
Т4b — опухоль распространяется на любую из следующих структур:
боковую крыловидную мышцу, крылья основной кости, боковую часть носоглотки, основание черепа, оболочку сонной артерии.

Носоглотка
Т1 - опухоль ограничена носоглоткой;
Т2 — опухоль распространяется на мягкие ткани ротоглотки и/или носовую полость;
Т2а — без распространения на окологлоточное пространство;
Т2b — с распространением на окологлоточное пространство;
T3 — опухоль распространяется на костные структуры и/или придаточные полости носа;
Т4 — опухоль распространяется на основание черепа и/или поражает черепно-мозговые нервы, височную ямку, гортаноглотку или орбиту, жевательное пространство.

Гортаноглотка
Т1 — опухоль ограничена одной анатомической областью гортаноглотки и не более 2см в наибольшем измерении;
Т2 — опухоль поражает несколько анатомический частей гортаноглотки или прилежащих структур не более 4 см в наибольшем измерении
без фиксации половины гортани;
Т3 — опухоль размерами более 4 см в наибольшем измерении или
меньше с фиксацией половины гортани;
Т4а — опухоль распространяется на любую из следующих структур:
щитовидно-перстневидный хрящ, подъязычную кость, щитовидную железу, пищевод, центральную часть мягких тканей;
Т4b — опухоль распространяется на предпозвоночную фасцию, оболочку сонных артерий, структуры средостения.

N — Регионарные лимфатические узлы (носоглотки)
Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
N1 — односторонние метастазы в лимфатическом (их) узле (ах) не более 6см в наибольшем измерении и выше надключичной ямки;
N2 — двусторонние метастазы в лимфатическом (их) узле (ах) не более 6см в наибольшем измерении, выше надключичной ямки;
N3 — метастазы в лимфатическом (их) узле (ах);
N3a — более 6см в наибольшем измерении;
N3b — в надключичной ямке.

М — Отдаленные метастазы
Мх — недостаточно данных для отдаленных метастазов;
М0— нет признаков отдаленных метастазов;
М1 — имеются отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям (ротоглотка, гортаноглотка)
Стадия 0  - Tis N0 M0
Стадия I  - T1 N0 М0
Стадия II  - Т2 N0 М0

Стадия III  - Т1,2 N1 М1 или Т3 N0,1 М0

Стадия IVA - Т1,2,3 N0,1 M0 или Т4а N0,1,2 M0

Стадия IVB  - T4b Любая N M0
Любая Т - N3 M0

Стадия IVC -  Любая Т Любая N M1

Группировка по стадиям (носоглотка)
Стадия 0  - Tis N0 M0
Стадия I  - T1 N0 M0
Стадия IIА  - T2а N0 M0
Стадия IIВ  - T1 N1 M0 или T2а N1 M0 или T2b N0,1 M0

Стадия III  - T1 N2 M0 или Т2а,2b N2 M0 или Т3 N0,1,2 M0

Стадия IVA  - T4 N0,1,2 M0

Стадия IVB  - Любая Т N3 M0

Стадия IVC  - Любая Т Любая N M1

Клиника и критерии диагностики.
Начальный период всех опухолей носоглотки имеет одинаковую клиническую картину, сопровождаясь
головной болью, болью в зубах, в области лица, понижением слуха и ощущением шума в ухе и др. Затем ухудшается носовое дыхание, понижение слуха, анестезия ветвей тройничного нерва, идущих к нижней челюсти и языку, нарез мягкого неба соответствующей стороны.
При заполнении носоглотки опухолью присоединяется гнусавость, выбухание мягкого неба, нарушение акта глотания.

При локализации в ротоглотке симптоматика зависит от пораженного органа и вида опухоли. Это — ощущение инородного тела в глотке, выбухание миндалины и дужек с асимметрией зева, изменение тембра голоса, затем — нарушение прохождения пищи, дыхания.

При поражении гортаноглотки основные симптомы — боль при глотании, поперхивание и другие нарушения глотания, задержка твердой пищи.
При изъязвлении опухоли появляются кровянистые выделения из носа, полости рта, мокрота с гнилостным запахом, пальпируются узлы на шее.

В диагностике большое значение имеет осмотр.
Всегда обязательна передняя и задняя риноскопия, непрямая ларингофарингоскопия или прямая фиброскопия. Используется рентгенография, контрастирование и томография — выявление изменения контуров воздушного столба, затенений, состояние костных стенок полости. Характер процесса уточняется цитологическим исследованием мазков с язвы или пунктата опухоли.
Обязательное исследование — биопсия с гистологическим исследованием.

Рак глотки следует дифференцировать с аденоидами, фибромами, туберкулезным поражением, с гуммозными узлами.
Решающим являются специфические общие реакции, биопсия. Лимфомы, лимфогранулематоз сопровождаются соответствующими изменениями крови.

Окологлоточные опухоли чаще всего доброкачественные, слизистая над ними не изменена.
Применяют также компьютерную томографию, радиоактивный метод исследования, контрастирование глубокой яремной цепи лимфатических сосудов.

Локальные факторы прогноза. Клинико-экспертный прогноз зависит от локализации, стадии, степени инвазии, гистологического строения и дифференцировки опухоли.

В каждой из анатомических областей есть особенности тканевого, сосудистого роста, разная степень оксигенации, характеристики тканей опухолевого ложа, различия в путях лимфооттока.

Так, для рака ротоглотки характерен быстрый местный деструктирующий рост, приводящий к раннему вовлечению в опухолевый процесс соседних анатомических структур, склонность к раннему метастазированию в лимфоузлы регионарных зон.

Особенно часто метастазы возникают при лимфоэпителиомах, ретикулосаркомах, низкодифференцированном раке — до 50-80% случаев.
Опухоли ротоглотки склонны и к гематогенному метастазированию в легкие, печень, кости — до 14—15% случаев.

При раке носоглотки более чем в 70% случаев наблюдаются двусторонние метастазы под верхней частью грудинно-ключично-сосцевидной мышц. Отдаленные метастазы приводят к тяжелым неврологическим нарушениям вследствие разрушения костей черепа.

Прорастание в сторону полости носа и его пазух проявляется экзофтальмом и нарушением зрения.
При своевременно начатой лучевой терапии у 90% больных отмечается местное излечение, но более чем у 50% больных к началу лечения выявляют регионарные метастазы, поражается парафарингеальное пространство, летальный исход наступает обычно через 1-2 года от кахексии, менингита, абсцессов мозга и аррозивных кровотечений из сонных артерий.

При раке гортаноглотки местное распространение опухоли возможно в гортань или щитовидную железу, мягкие ткани шеи, в пищевод.

Метастазирование в регионарные лимфоузлы наблюдается примерно у половины больных, обычно в глубокие яремные, надключичные, подчелюстные.
Отдаленные метастазы чаще всего наблюдаются в легкие.

Прогноз более благоприятен после комбинированного лечения больных в ранних стадиях высокодифференцированных форм в гортаноглотке,
менее — в ротоглотке. При локализации в носоглотке в большинстве случаев прогноз сомнительный или неблагоприятный.

В среднем, пятилетняя выживаемость колеблется от 13 до 40%, в ранних (I,II) стадиях удается добиться 50-80%, но не более трети больных обращается за помощью с ограниченными опухолевыми процессами.

Лечение. Основными методами лечения рака глотки является хирургический, лучевой, комбинированный и комплексный.
Сложности лечения опухолей глотки связаны, в первую очередь, с трудностью излечения первичного очага.

Хирургическое (электрохирургическое) лечение применяется при I стадии процесса и требует больших по объему комбинированных и расширенных оперативных вмешательств. Кроме того, нередко требуются операции по закрытию косметических дефектов, восстановлению физиологии питания, дыхания.

При I и II стадиях, особенно при раке носоглотки, лучевая терапия может быть радикальной, но в настоящее время ее предпочитают дополнять хирургической операцией. Таким образом, даже в ранних стадиях рака глотки используется комбинированный метод. Проводится предоперационное облучение (дистанционная гамма-терапия) не только основной опухоли, но и регионарных лимфоузлов, удаление остаточной опухоли в зоне первичного очага и поврежденных регионарных метастазов (не позже, чем через 3 недели). Следует избегать повреждения подчелюстных слюнных желез.

При распространении злокачественной опухоли на соседние органы, структуры и мягкие ткани, проводят их электрохирургическую резекцию,
по показаниям — резекцию нижней челюсти, экзартикуляцию височно-нижнечелюстного сустава, резекцию боковой стенки глотки и мягкого неба.

При III и IV стадии опухоли гортаноглотки проводят расширенные операции — удаление гортани и гортаноглотки с резекцией шейного отдела пищевода и иссечением шейной клетчатки, с формированием фаринго- и эзофагостом.

Хирургическое и лучевое лечение позволяет повысить 5-летнюю выживаемость после типичных операций до 60%, после обширных операций — до 35-45%.

Сочетанное лучевое лечение рака глотки применяют в виде дистанционной гамма-терапии с последующей внутритканевой гамма-терапией, проводят также и внутриполостную гамма-терапию. Применение радиомодификаторов, дробление дозы облучения улучшает результаты лучевой терапии.

Использование химиотерапии недостаточно эффективно, как правило, проводится с паллиативной целью или в сочетании с хирургическими и лучевыми методами. Применение неоадъювантной химиотерапии препаратами платиновой группы и др. и облучения сопровождается полной резорбцией опухоли до 80% случаев. Результаты поддерживающей химиотерапии не однозначны, хотя пятилетняя выживаемость достигает 50-60% случаев.

С целью усиления локального воздействия без увеличения системной токсичности в последние годы применяют регионарную внутриартериальную химиотерапию и эмболизацию как часть комбинированного лечения.

Эмболизация питающих артерий в этих случаях способствует остановке и профилактике кровотечения, что позволяет провести лучевое лечение в паллиативных или радикальных дозах.
Применяется криогенный метод как компонент комбинированного лечения.

При рецидивах рака глотки, возникающих после комбинированного и лучевого лечения, в основном, проводят хирургическое лечение. Если позволяет толерантность окружающих тканей — проводят комбинированное лечение (как правило, контактные методики).

Если радикальное лечение рецидива опухоли невозможно, проводят паллиативное лучевое, химиотерапевтическое и симптоматическое лечение, продолжительность жизни этих тяжело больных не более 2-3 лет.

Осложнениями комбинированного лечения чаще всего является радиоэпителиит, остеонекрозы, трофические язвы слизистой оболочки, кожи, дефекты мягких тканей. После резекции гортани, пищевода может развиться нарушение разделительной, пищепроводной функции, фарингостомы, свищи. Это требует повторных реконструктивно-пластических операций, которые проводят не ранее, чем через 2-3 месяца после комбинированного лечения и не ранее, чем через 5-6 месяцев после ликвидации гнойных осложнений.

При наличии фарингостомы больших размеров с обширным дефектом мягких тканей шеи, прием пищи возможен только через пищеводный зонд.
При наличии трахеостомы может возникнуть трахеит, хроническая обструктивная болезнь легких, аспирационная пневмония.
При рецидивах опухоли глотки возможен некроз и повторные кровотечения, анемия.

Критерии и ориентировочные сроки ВУТ.
Временная утрата трудоспособности наблюдается после резекции глотки по поводу высокодифференцированных опухолей в ранних стадиях до 3-4 месяцев. При увеличении объема резекции, проведении пластических операций, комбинированного лечения, резекции соседних органов, мягких тканей шеи, во II-III стадии восстановление жизнедеятельности наступает, в среднем, через 6 месяцев.
Лучевое лечение и адаптация после него занимают 2-3 месяца. Лечение низкодифференцированного рака, осложнения значительно увеличивают сроки временной нетрудоспособности, что часто дает основание
через 4 месяца направлять больных на освидетельствование.

Показания для направления на МСЭ:
— незавершенность процессов адаптации и компенсации после радикального хирургического комбинированного лечения;
— осложнении хирургического, лучевого, комбинированного лечения, необходимость повторных и пластических операций;
— наличие трахеостомы, фарингостомы, эзофагостомы, после резекции гортани, пищевода и других необратимых последствий лечения;
— наличие выраженных сопутствующих заболеваний, затрудняющих восстановление жизнедеятельности;
— необходимость рационального трудоустройства лиц, работающих в неблагоприятных условиях;
— выраженное нарушение функции пищеварения, дыхания и кровообращения;
— инкурабельность новообразования.

Получить официальное заключение о наличии (или отсутствии) оснований для установления инвалидности больной может только по результатам своего освидетельствования в бюро МСЭ соответствующего региона.

Порядок оформления документов для прохождения МСЭ (включая и алгоритм действий при отказе лечащих врачей направлять больного на МСЭ) достаточно подробно расписан в этом разделе форума:
Оформление инвалидности простым языком

Источник