Продолжение (Начало)

Ограничение способности контролировать свое поведение по степени выраженности.
I степень – периодически возникающее ограничение способности контролировать свое поведение в отдельных жизненных ситуациях и (или) постоянное затруднение выполнения некоторых ролевых функций и адаптации к меняющимся обстоятельствам, вследствие умеренно выраженного снижения критики к своему состоянию и окружающему, затрагивающему отдельные сферы жизни ,с возможностью частичной самокоррекции.
- Затруднение оценки окружающей обстановки из-за нарушения сенсорного восприятия.
II степень – выраженное ограничение способности контролировать свое поведение вследствие выраженного изменения личности, постоянного снижения критики к своему состоянию и окружающему, охватывающему несколько сфер жизни, с возможностью частичной коррекции при помощи других лиц.
Неадекватная оценка окружающей обстановки и реакция на нее в связи со значительно выраженными сенсорными нарушениями.

III степень – неспособность контролировать свое поведение, отсутствие критики к своему состоянию и окружающему во всех сферах жизни (производственной, общественной, семейной, бытовой), невозможность коррекции, нуждаемость в постоянной помощи других лиц и надзоре вследствие значительно выраженного изменения личности.

4.8.Способность к игровой деятельности - способность к игре, благодаря которой проявляется потребность ребенка во взаимодействии с миром, формируются и развиваются интеллектуальные физические, моральные и волевые качества, элементы трудовых и других навыков ( в соответствии с возрастной нормой) .
Игра является одной из ведущих видов деятельности в детском особенно дошкольном возрасте. В зависимости от возраста игры делятся на игры дошкольников, младших школьников, подростков, старшеклассников.
Динамика детской игры обусловлена возрастными особенностями детей .
В младенческом возрасте (до 1 года) первостепенное значение для ребенка имеет общение с ним взрослого. Стремление малыша подражать звукам, жестам, мимике взрослого стимулируется игровыми приемами общения (потешки, прибаутки, «ладушки» и т.п.).
В возрасте от 1 года до 3 лет ведущей у ребенка является предметная деятельность. Начинаются действия с игрушками, сначала с помощью и участием взрослого, затем – самостоятельные: игрушки бросают, катают, хватают и т.п. Цель этих действий – вызвать определенный эффект, познать причину того или иного свойства предмета. В желании детей ломать игрушки, рушить игрушечные сооружения - естественное проявление исследовательского рефлекса. С 2-х лет ребенок должен учиться из частей собирать целое.
К 3 годам в игровой деятельности должны произойти перемены: дети все чаще заменяют реальные предметы и ситуации мнимыми, имитируют действия взрослых. Возникают сюжетно-волевые игры. Вначале они протекают как игры со скрытой ролью ( безролевые), с несложной сюжетной цепочкой, состоящей из 2-3 многократно повторяющихся действий. Окончательно ролевая игра развивается к 3 годам. Изменяется тематика игр: от игры на бытовые темы до игр, отображающих трудовые, общественные явления. Труд становится составной частью игры, обогащает ее содержание.
Постепенно у детей формируется способность идти от мысли к действию, т.е. определять во что они хотят играть, кем быть , согласовывать действия, выбирать цель игры. Но часто для этого еще требуется помощь взрослого.
У детей 6-7 лет появляется устойчивый интерес к одним и тем же игровым темам.
У детей младшего школьного возраста может сохраниться интерес к прежним игровым темам. В то же время в этом возрасте появляются так называемые игры с правилами. Сюжетные игры заменяются интеллектуальными.
В возрасте 11-14 лет игра также имеет большое значение для развития подростка. В этот период наибольшая роль принадлежит игре с романтическим, приключенческим содержанием, связанным с необычной обстановкой, с преодолением физических и интеллектуальных нагрузок. Игра становится мощным средством самовоспитания и самоусовершенствования подростка.
Оценка способности к игровой деятельности особенно важна при обследовании детей дошкольного и младшего школьного возрастов. При этом следует анализировать:
проявление интереса к игрушкам (эмоциональные реакции, высказывания, просьбы);
выбор игрушек (отбор целевой или случайный);
адекватность использования игрушек ;
возможность организации и уровень самостоятельной игры (манипуляция, процессуальная игра, игра с элементами сюжета);
характер игры (разнообразие, наличие творчества);
поведение во время игровой деятельности (эмоциональные реакции, речевые сопровождения, возможность переключения на другие игры, реакция на участие взрослого, длительность и устойчивость интереса к игре).

Ограничение способности к игровой деятельности характеризуется главным образом отставанием, несоответствием ее возрасту ребенка по отношению к игрушкам и содержательному уровню игры.
До 1 года – отсутствие эмоциональной реакции на игрушки, отсутствие реакций и подражания на игровые действия взрослых (двигательные , звуковые, зрительные).
1-3 года – невозможность игры в наглядно действенном варианте (плане), игровые действия носят подражательный однообразный стереотипный характер, бедность речевого сопровождения игры, неадекватное использование игрушек.
4-6 лет – отсутствие стойкого интереса к игрушкам и игровой деятельности, неадекватность использования игрушек, обеднение сюжетно-ролевой игры и речевого сопровождения, невозможность самостоятельной организации игры.
7-11 отсутствие в игровой деятельности элементов соревновательности, достижения результата, невозможность следовать правилам игры; игровая деятельность носит характер сюжетно-ролевой игры, присущей возрасту 4-6 лет.
12-14 лет – снижение способности планирования игры, создания ее правил.
15-17 лет - затруднение игрового взаимодействия со сверстниками, снижение интереса к играм интеллектуальным, познавательным, направленным на достижение высоких результатов.
Ограничение способности к игровой деятельности при определении категории «ребенок-инвалид» оценивается исходя из наличия отставания ребенка в способности к игре не менее, чем на два эпикризных срока.

4.9. Категория «ребенок-инвалид» устанавливается при наличии ограничений жизнедеятельности любой категории и любой из трех степеней выраженности, которое оцениваются в соответствии с возрастной нормой.
4.10. Степень ограничения отдельных категорий жизнедеятельности может усиливаться при сочетании нарушений разных функций организма, особенно при невозможности их компенсации.
4.11. Наличие неблагоприятного или сомнительного (с тенденцией к неблагоприятному) клинического и реабилитационного прогнозов, даже на фоне временно сохранных функций организма и состояния жизнедеятельности, является основанием для определенияинвалидности или изменения оценки степени ее тяжести.

5. Общие методические подходы к экспертно-реабилитационной диагностике при оценке ограничений жизнедеятельности в учреждениях МСЭ

Нормальная жизнедеятельность человека обуславливает необходимость соответствия его физических, психологических, психофизиологических возможностей, а также базовых социальных характеристик требованиям, предъявляемых к нему в процессе жизнедеятельности . Требования эти различны в зависимости от вида, содержания деятельности, условий ее выполнения.
Главными категориями, позволяющими осуществлять повседневную деятельность, являются самообслуживание, передвижение, обучение, трудовая деятельность, ориентация, общение, контроль за своим поведением, а у детей-игра.
Ограничение этих категорий жизнедеятельности, как социальные последствия нарушения здоровья, приводит к инвалидности и необходимости социальной защиты вследствие возникающей социальной недостаточности из-за утраты физической независимости, нарушений социальных, экономических и др. связей и возможностей.
Все виды нарушений жизнедеятельности, как правило, взаимосвязаны и возникновение одних из них влечет развитие других. Однако отдельные категории жизнедеятельности и их ограничения не равнозначны в формировании социальной недостаточности. К наибольшей социальной дезадаптации приводит нарушение способности к самообслуживанию, передвижению, ориентации.
На различные виды деятельности формируется единый совокупный ответ организма на физиологическом, психологическом и поведенческом уровнях.
При этом отдельные виды деятельности требуют напряжения разных систем организма, каждая из которых неравнозначно участвует в данном процессе.
Развитие ограничений каждой категории жизнедеятельности часто обусловлено нарушениями со стороны различных функциональных систем организма (нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной систем, опорно-двигательного аппарата, сенсорных систем и др.).
При определении состояния жизнедеятельности необходима интегральная оценка , которая должна осуществляться с системных позиций и включать комплексный анализ состояния всех заинтересованных функциональных систем организма, результатов клинико-функциональной диагностики, психологических особенностей личности, профессионально-трудовых данных, социально-средовых факторов.
Сопоставление различных параметров подобного совокупного анализа с содержанием и требованиями отдельных категорий жизнедеятельности позволяет определить наличие и степень их ограничений.
5.1. Методика экспертно-реабилитационной клинико-функциональной диагностики при оценке ограничений жизнедеятельности.
Экспертно-реабилитационная клинико-функциональная диагностика включает определение:
клинической (нозологической) формы основного заболевания;
клинической (нозологической) формы сопутствующего заболевания;
стадии нозологического процесса;
характера течения заболевания;
вида нарушений функций организма;
степени функциональных нарушений;
клинического прогноза;
реабилитационного потенциала;
реабилитационного прогноза.

В основе определения ограничений жизнедеятельности, приводящих к социальной недостаточности больных, лежит экспертно- реабилитационная функциональная диагностика в виде комплекса методов и специальных методических подходов.
При экспертно-реабилитационной функциональной диагностике уточнение степени выраженности ограничений основных категорий жизнедеятельности должно осуществляться преимущественно традиционными методами, принятыми в экспертной практике, посредством определения степени выраженности нарушений функций различных систем и органов.
Следует подчеркнуть что развитие одних и тех же ограничений жизнедеятельности (передвижения, самообслуживания, способности к обучению, трудовой деятельности, общению и др.) часто обусловлены нарушениями со стороны различных функциональных систем (нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной, сенсорных систем, опорно-двигательного аппарата и др.). Поэтому интегральная оценка выраженности ограничений жизнедеятельности должна включать комплексную инструментальную характеристику всех заинтересованных функциональных систем.
Оценка степени нарушений функций производится в качественных характеристиках (незначительные, умеренные, выраженные, значительно выраженные нарушения), в основе которых лежат определенные количественные показатели.
Экспертно-реабилитационная клинико-функциональная диагностика ограничений жизнедеятельности требует определения алгоритма исследований, наиболее адекватно позволяющих решать указанные вопросы в каждом конкретном случае.
Так, диагностика нарушений передвижения, самообслуживания, способности к труду ,обучению и общению должна включать изучение всех причин, приводящих к данному ограничению. Первостепенное значение при этом имеет прежде всего целенаправленное полноценное исследование двигательных функций с использованием следующих основных клинико-функциональных методик;
-линейное измерение длины и окружности конечностей (длина, охват конечности);
-измерение объема движения в суставах(гониометрия, курвиметрия);
-оценка мышечной силы и мышечного тонуса(динамометрия, тензиометрия);
-исследование координации движений и сложных двигательных актов;
- электромиография(глобальная и игольчатая, позволяющая выявить уровень поражения мотонейрона);
-электродиагностика(скорости проведения по моторным, сенсорным и вегетативным аксонам периферических нервов, позволяющие установить степень и уровень поражения периферических нервов);
-биомеханическая диагностика(нейрофизиологические исследования, касающиеся различных движений, осуществляемых осмысленно или насильственно; биомеханические исследования целенаправленных движений рук, походки, поддержания вертикальной позы, оценки деформации позвоночника и др.).Особое внимание должно уделяться изучению походки с помощью кинематического исследования движений конечностей, корпуса, головы во время ходьбы. Насильственным движениям (гиперкинезам) должна быть дана четкая биомеханическая оценка.
Использование данного комплекса клинико-функциональных исследований двигательной сферы с обязательной количественной оценкой степени нарушения изучаемых функциональных параметров является приоритетным, так как позволяет оценить степень нарушения различных видов самообслуживания, передвижения, общения, обучения и способности к определенным видам трудовой деятельности.

При определении степени выраженности ограничений жизнедеятельности, обусловленных нарушением центральной и периферической нервной систем, следует оценивать результаты следующих диагностических исследований, алгоритм которых определяется индивидуально в зависимости от уровня, тяжести поражения, диагностических возможностей экспертного или лечебного учреждения и др.:
-электроэнцефалография с функциональными нагрузками и фармакологическими пробами, позволяющая оценить функциональное состояние центральной нервной системы;
-эхоэнцефалография с оценкой степени выраженности ликворной гипертензии;
-реоэнцефалография с пробами на вертеброгенную зависимость, венозную патологию;
-допплерография экстракраниальных артерий;
-транскраниальная допплерография;
-полиграфическое психофизиологичекое исследование для оценки способности к обучению и трудовой деятельности;
-электромиография с функциональными нагрузками, позволяющая оценить состояние и уровень поражения нервно-мышечного аппарата(глобальная и игольчатая);
-электродиагностика двигательных, чувствительных и вегетативных нервных волокон;
-ядерно-магнитная компьютерная томография головного и спинного мозга и др.
При определении степени выраженности нарушений функции кровообращения и дальнейшей оценке возможных ограничений жизнедеятельности необходимо учитывать комплекс показателей инструментального кардиологического исследования, включающий электрокардиографию, ЭКГ-мониторирование, велоэргометрическую пробу, спироэргометрию, эхокардиографию, поликардиографию, тетраполярную грудную реографию, реографию легочной артерию. Результаты этих исследований позволяют судить о наличии патологии сердца, состоянии его левых и правых отделов, о признаках снижения сократительной способности и компенсаторных возможностях миокарда, о нарушении внутрисердечной, центральной, легочной гемодинамики. Необходимы также данные лабораторных, рентгенологических, ультразвуковых методов исследования и др.
Нарушения периферического кровообращения, особенно при окклюзирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей, приводят к развитию различных функциональных и морфологических изменений со стороны многих систем организма (периферической, вегетативной нервной системы, опорно-двигательного и нервно-мышечного аппаратов и др.), что ведет к нарушению основных категорий жизнедеятельности человека (ограничению передвижения, самообслуживания, способности к труду и др.). Поэтому врачам-экспертам необходимо использовать алгоритм диагностических исследований, позволяющий оценить не только выраженность вегетативно-сосудистых расстройств, но и состояние нервно-мышечного и опорно-двигательного аппарата, что в свою очередь , способствует определению степени нарушений основных видов жизнедеятельности. В основе алгоритма обследования данного контингента лежит комплекс методических подходов и методик, имеющих четкие количественные показатели.
-реовазография с функциональными нагрузками, дающая представление о суммарном кровотоке в исследуемой зоне;
-ультразвуковая допплерография конечностей - высокоинформативный метод диагностики окклюзионных заболеваний сосудов, что определяет большие перспективы его использования при медико-социальной экспертизе.
-венозно-окклюзионная плетизмография, позволяющая устанавливать стадии артериальной ишемии и судить о коллатеральном кровообращении;
-инфракрасная термография - метод раннего выявления нарушений артериального кровообращения, способствующий эффективной дифференциальной диагностике облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей;
-лазерная допплеровская флоуметрия, которая позволяет оценить состояние микроциркулярного русла, в том или другом регионе кровообращения. Метод обладает большой диагностической чувствительностью для уточнения стадии ишемии и компенсаторных возможностей, неинвазивен, мобилен;
-рентгеновская денситометрия, позволяющая определить степень остеопороза, коррелирует с показателями, характеризующими глубину нейродистрофических процессов в тканях конечностей;
-ультразвуковая эхоостеометрия, выявляющая определить начальные признаки остеопороза;
-электромиография и электродиагностика двигательных и чувствительных нервов, способствующие уточнению степени поражения нервно-мышечного аппарата.
Предлагаемый алгоритм исследования (или его варианты) позволяют с количественных позиций оценивать степень функциональных нарушений при определении ограничений жизнедеятельности, возникающих при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей.
Функциональная экспертно-реабилитационная диагностика ограничений жизнедеятельности, возникающих при нарушениях венозного кровообращения нижних конечностей, при постромбофлебетическом синдроме должна быть комплексной, с применением диагностического алгоритма включающего следующие исследования или их возможные сочетания;
-ультразвуковая допплерография, позволяющая с использованием функциональных проб оценить проходимость и состояние венозного русла;
-дуплесное сканирование, дающее возможность визуализации венозного кровотока по ходу сосуда;
-реовазография с функциональными пробами по Левашову, позволяющая косвенно судить о клапанной системе вен;
-инфракрасная термография-высококачественный метод диагностики венозной недостаточности, развития коммуникантных вен.

Экспертно-реабилитационная оценка ограничений жизнедеятельности, связанных с патологией дыхательной системы, предусматривает следующие методики исследования;
-рентгенологический;
-компьютерная томография;
-комплексное инструментальное кардиологическое исследование;
-функция внешнего дыхания с функциональными пробами;
-реография легких;
-ультразвуковое исследование

При оценке ограничений жизнедеятельности, вызванных зрительными нарушениями, основополагающее значение имеет правильная диагностика клинической (нозологической) формы патологии, характера изменений структур глазного яблока, анализ состояния зрительных и иных функций зрительного анализатора, определение клинического прогноза, оценка уровня адаптации к зрительному дефекту, состояния иных сенсорных систем, важных для частичного замещения или компенсации нарушенных зрительных функций.
Ведущая роль при этом комплексном анализе принадлежит оценке зрительных функций, тяжесть нарушения которых с учетом международной классификации зрительных расстройств (МКБ Х пересмотра) рубрицируется на 4 степени:
I - малая степень слабовидения
II - средняя степень слабовидения
III - высокая степень слабовидения
IV - практическая или абсолютная слепота
Зрительные функции определяются при моно - и бинокулярном предъявлении испытательных тестов, но при медико-социальной экспертизе тяжесть их нарушений, влияющих на состояние жизнедеятельности, оценивается по состоянию функций лучше видящего или единственного глаза в условиях переносимой (оптимальной) коррекции.
Нарушение зрения оказывает неблагоприятное влияние на полноценность почти всех проявлений жизнедеятельности, однако степень этого влияния различна.
Способность человека к передвижению, самообслуживанию, ориентации, общению главным образом зависит от состояния основных зрительных функций - остроты зрения и поля зрения.
При визометрии - исследовании остроты зрения , целесообразно оценивать все ее составляющие: способность заметить, различить, опознать, для чего применяется широкий набор тестов: буквенные таблицы, политесты, оптотипы, двухразрывные кольца, штриховые миры, нистагмаппарат и др.
Ценную информацию о разрешающей способности глаза дает исследование контрастной чувствительности с применением методов визоконтрастометрии, результаты которой позволяют судить и о частотно-контрастных характеристиках и об остроте разрешения глаза.
Не менее важным, чем острота зрения, при оценке ограничений жизнедеятельности, является состояние поля зрения, для исследования которого необходимо использование современных методов кинетической и статической периметрии. При различных формах офтальмопатологии имеет место большое разнообразие нарушений периферических границ поля зрения, а также наличие скотом в пара - и центральных его зонах, что ухудшает способность к самообслуживанию, передвижению, общению, ориентации.
Важные характеристики состояния зрительного анализатора при определении ограничения жизнедеятельности обеспечивают электрофизиологические исследования, дающие качественную и количественную оценку функционального состояния различных отделов и компонентов зрительно-нервного аппарата.
Необходимо учитывать, что при анализе по возможности всего многообразия показателей функционального состояния зрительного анализатора, суждение о степени слабовидения и слепоте выносится преимущественно только на основании оценки основных зрительных функций - остроты и поля зрения. Даже изолированное поражение одной из этих функций при полной или частичной сохранности другой, является основанием для диагностики слабовидения или слепоты, ограничивает в разной степени основные категории жизнедеятельности, обуславливая социальную недостаточность освидетельствуемого лица.
Все остальные показатели функционального состояния органа зрения являются важной для диагностики, но лишь дополнительной информацией о степени функциональных расстройств при оценке таких категорий жизнедеятельности как способность к самообслуживанию, передвижению, ориентации, общению, контролю за своим поведением.
При оценке способности освидетельствуемого лица к трудовой деятельности и обучению, особенно профессиональному, необходим более дифференцированный анализ с определением соответствия всех параметров клинико-функционального состояния органа зрения, требованиям, предъявляемым к нему характером и условиями труда, в том числе санитарно-гигиеническими и психофизиологическими факторами трудовой деятельности, содержанию и объему выполняемой работы или учебного процесса. Помимо анализа остроты и поля зрения, требуется оценка и иных функций зрительного анализатора, особенно значимых для выполнения различных видов труда, в том числе работ зрительного профиля, а также общего и профессионального обучения.

К этим профессионально значимым функциям относятся световая чувствительность (темновая адаптация), цветоощущение, состояние бинокулярного зрения, острота зрения вблизи, аккомодация, зрительное утомление, зрительная продуктивность и другие офтальмо-эргономические характеристики.
Иногда, особенно при аметропии, заболеваниях центральной нервной системы, мышечных расстройствах глаза, патологии зрительно-нервного аппарата, даже при относительно хороших показателях остроты и поля зрения, наличие патологического зрительного утомления, низкой зрительной продуктивности снижает возможность трудовой деятельности в работах зрительного профиля, особенно связанных с постоянным использованием компьютерной техники.
Важное значение имеют данные о состоянии гидродинамики и гемодинамики глаза, преимущественно при оценке способности к выполнению труда, связанного с большой физической и нервно-эмоциональной нагрузкой.
Таким образом, при определении способности к трудовой деятельности и к профессиональному обучению изолированное нарушение даже одной из иных, кроме остроты и поля зрения, рассматриваемых выше производственно значимых функций могут в отдельных случаях ограничивать способность к труду в некоторых профессиях, обуславливая необходимость изменения профессиональной деятельности или уменьшения ее объема.
Невозможность выполнения профессионального труда иногда возникает у лиц актерских и других профессий, связанных с постоянным общением с людьми, при косметических уродствах глаза и его придатков даже при высоких зрительных функциях.
Вне зависимости от состояния зрения часто ограничивается способность к трудовой деятельности на определенный срок при онкологических заболеваниях глаза и даже после некоторых видов реконструктивной офтальмохирургии ввиду необходимости соблюдения щадящего режима, уменьшения объема профессионального труда или создания его специальных условий, либо противопоказанности любой производственной деятельности.
При оценке ограничений различных категорий жизнедеятельности, обусловленных зрительными расстройствами, особенно при наличии слепоты или высокий степени слабовидения, важно анализировать уровень адаптации к зрительному дефекту, который в значительной степени зависит от времени и длительности утраты зрения, эффективности элементарной первичной реабилитации, психологических установок незрячего, особенностей его семейной, бытовой, производственной, социальной микроструктуры и других факторов.
Однако, нужно учитывать, что удовлетворительная подчас способность слепого человека к самообслуживанию, самостоятельному передвижению, ориентации на знакомой территории, в знакомых условиях проживания, работы, обучения и т.д. в большинстве случаев не должна служить основанием для суждения о незначительности ограничений жизнедеятельности, так как подобная способность утрачивается в незнакомой обстановке, обуславливая необходимость посторонней помощи. Удовлетворительная адаптация незрячего к зрительному дефекту не компенсирует в необходимой мере ограничения его жизнедеятельности и не обеспечивает социальную достаточность слепого.

Следует подчеркнуть, что возможности экспертно-реабилитационной функциональной диагностики при оценке ограничений жизнедеятельности на разных этапах прохождения процедуры медико-социальной экспертизы во многом неоднозначны и в большинстве своем зависят от технического и кадрового обеспечения службы МСЭ и лечебно-профилактических учреждений. Это требует дифференцированного подхода при осуществлении медико-социальной экспертизы с учетом уровня ее проведения (первичные и высшие Бюро МСЭ ) и возможностей диагностического обследования освидетельствуемых лиц.

5.2.Методика психологической экспертно-реабилитационной диагностики
Психологическая экспертно-реабилитационная диагностика должна состоять из оценки трех компонентов психической деятельности человека:
оценки состояния высших психических функций и динамики умственной деятельности;
оценки эмоционально-волевой сферы;
оценки особенностей личности.

Психологический диагноз должен ответить на вопросы о том, какова структура дефекта познавательной деятельности у инвалида ( с указанием на то, что нарушено и что сохранено); какое отношение или реакция инвалида на ситуацию, связанную с заболеванием и инвалидизацией; как изменилась структура мотивов, интересов, потребностей в связи с этой ситуацией и как воспринимает и оценивает себя человек в новой социальной роли.
Нарушения указанных параметров психики человека могут обуславливаться рядом причин. Основная причина имеет биологический характер – это сама болезнь или травма, которые формируют патологическую базу для протекания психических процессов.
Следующая причина – не сама болезнь, а ее социальные последствия, которые обуславливают то или иное отношение человека к этим последствиям. Третья причина – это новый социальный статус человека, ставшего инвалидом.
Степень этих нарушений может быть различной. Следует выделять четыре степени выраженности нарушений психических функций, состояний свойств.
Первая степень – незначительные нарушения, которые могут выражаться в небольшом объеме нарушенных функций , их кратковременности и обратимости. Такие нарушения носят эпизодический характер, ликвидируются при изменении ситуации, которая спровоцировала их возникновение, и не требуют специальных мер коррекции.
Вторая степень – умеренно выраженные , но более стойкие расстройства высших психических функций, нарушения динамики психической деятельности (тугоподвижность, инертность или патологическая лабильность психических процессов), стойкие эмоционально-волевые нарушения (эмоциональная ригидность, повышенная откликаемость на внешние раздражители), выраженные личностные изменения (особенности ценностных ориентаций) , мотивационно-личностные нарушения, психический инфантилизм). Такие нарушения требуют специальной коррекции или компенсации и ограничивают реализацию различных категорий жизнедеятельности (по объему и степени сложности).
Третья степень - выраженные стойкие и необратимые расстройства высших психических функций, нарушения динамики психической деятельности (структурные нарушения и снижение уровня мнестико-интеллектуальных процессов, выраженное снижение обучаемости, выраженная истощаемость, сопровождающаяся снижением качества работы), выраженные эмоционально-волевые нарушения, выраженные личностные изменения, Такие нарушения способствуют социальной дезадаптации, так как полностью не могут быть коррегируемы и компенсируемы.
Четвертая степень – значительно выраженные стойкие, необратимые нарушения высших психических функций, невозможность выполнения какой - либо целенаправленной деятельности, выраженные расстройства эмоционально-волевой сферы, полностью дезорганизующие деятельность или делающие невозможным включение больного в деятельность; личностный дефект, обусловленный некритичностью, неадекватной самооценкой, деформацией или несформированностью мотивационной сферы.

5.3. Методика социальной экспертно-реабилитационной диагностики
Социальная экспертно-реабилитационная диагностика включает всестороннее социальное обследование, определение социальных критериев для оценки наличия и степени выраженности ограничения жизнедеятельности, оценку реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза.
Определение социальных критериев для оценки способности к трудовой деятельности предусматривает анализ базовых социальных характеристик человека и данных о его профессионально-трудовой деятельности.
Социальные характеристики , связанные с профессионально-трудовой деятельностью включают пол, возраст , образование, основную профессию, квалификацию, дополнительные профессиональные знания и навыки, характер занятости, тип предприятия, социально-экономическую характеристику выполняемого труда ( профессия, по которой работает, квалификация, должность, размер зарплаты), взаимоотношения человека с трудовым коллективом, его ролевую позицию и др., желание сменить работу, мотивация и социально-экономические характеристики желаемой работы.
Анализ характеристик профессионально-трудовой деятельности предусматривает анализ профессиограммы, отражающей виды трудовых операций, характеристику необходимых орудий труда, специального оборудования организации и оснастки рабочего места, технологии трудовой деятельности, психофизиологических и эргономических требований, предъявляемых трудовой деятельностью к человеку, санитарно-гигиенических условий выполнения работы по тяжести, вредности, напряженности, оценку рациональности трудового устройства.
Социальное обследование профессионально-трудовой деятельности при необходимости может включать обследование рабочего места данных лиц на предприятии, изучение данных об аттестации рабочего места, эффективности и производительности труда инвалида , его взаимоотношениях с коллективом и др.
Социально-бытовая диагностика предусматривает анализ, помимо базовых социальных характеристик, данных ,отражающих:
семейное положение ( количество членов семьи и их возраст) , размер пенсии, доход на одного члена семьи, число работающих и учащихся членов семьи; кто помогает инвалиду в быту; психологический климат в семье;
жилищные условия, благоустроенность жилья;
наличие условий для выполнения работы на дому;
наличие вспомогательных приспособлений для самообслуживания, передвижения инвалида.

Социальное обследование больного на дому должно предусматривать:
оценку социально-бытовых условий, оценку способности обследуемого самостоятельно удовлетворять основные физиологические потребности, выполнять повседневную бытовую деятельность и навыки личной гигиены.
Социально-средовая диагностика предусматривает анализ помимо базовых, следующих социальных характеристик человека:
участие в обычных общественных взаимоотношениях (семья, друзья, соседи, коллеги и др.);
ролевое положение в семье (супружеское, родительское);
межличностные отношения вне дома;
выполнение обычной повседневной деятельности ( общепринятой для данного пола, возраста, социальной среды, традиций);
участие в занятиях физкультурой, спортом, туризмом;
участие в социо-культурной деятельности;
возможность пользования телефоном, телевизором, радио, компьютером;
возможность чтения книг, журналов и др.

Социально-средовая диагностика может включать обследование инвалида на дому, в досуговых, клубных учреждениях и др.

Как указано было выше, настоящие методические рекомендации содержат значительные коррективы и дополнения к «Классификациям и временным критериям, используемым при осуществлении медико-социальной экспертизы» (1997 г.), которые были внесены с учетом опыта работы , замечаний и рациональных, не противоречащих современной концепции инвалидности, предложений специалистов практических и научных учреждений МСЭ.
Усовершенствованные критерии оценки ограничений жизнедеятельности и конкретизация методических подходов к экспертно-реабилитационной диагностике должны способствовать повышению качества медико-социальной экспертизы – важнейшего звена системы социальной защиты граждан со значительным и стойким нарушением здоровья.

 Начало