Цереброваскулярные болезни программа реабилитации (продолжение)
160 - 169. Цереброваскулярные болезни.
Программа медицинской реабилитации
Программа медицинской реабилитации направлена на восстановление или компенсацию нарушенных или утраченных функций инвалидов, состоит из восстановительной терапии, включающей два аспекта: медикаментозное лечение и терапию физическими факторами.
Лечение должно быть комплексным с назначением медикаментозных средств патогенетической терапии: гипотензивные при гипертонической болезни, гиполипимические - при атеросклерозе, антикоагулянты, антиагреганты, препараты, влияющие на гемодинамику, регулирующие тонус и трофику сосудистой стенки, общую и церебральную гемодинамику, вазодилятаторы, улучшающие коллатеральное кровообращение, уменьшающие вазомоторные ангиоспастические реакции (ауфиллин, платифилин, папаверин, стугерон, никоверин, никошпан), препараты, влияющие на трофику сосудистой стенки (АТФ, ангиотрофин, продектин), средства, улучшающие коронарное кровообращение с целью общего воздействия на гемодинамику (интенкордин, панангин), средства, коррегирующие обменные процессы. Препараты с гипохолинестеринемическим эффектом (метионин, липокаин, полиспон, мисклерон, цифамифен, бета-ситостерин, атромид ), средства, влияющие на функциональное состояние различных структур головного мозга, седативные препараты и транквилизаторы (валериана, пустырник, мепробанат, элениум, триоксазин и др.), антигистаминные вещества, применяемые при вестибулярных и вегетативных расстройствах (беллоид, белласпон), антихолинэстеразные препараты для восстановления двигательных расстройств, нарушений чувствительности (галантамин, прозерин, оксазил), для снижения патологически повышенного мышечного тонуса (микодалм, тропацин, меликтин).
При двигательных нарушениях - лечебная физкультура (пассивная, активная лечебная гимнастика), проводимая в специальных залах, в бассейне, в кабинетах механотерапии; массаж (избирательный, точечный подводный); рефлексотерапия; электростимуляция; электрофорез с эуфиллином, оксигенотерапия.
При атактических нарушениях в реабилитационном комплексе используются специальные приемы ЛФК для тренировки равновесия, координации движений с тренировкой глазодвигательного аппарата, с переключением зрения, при синдроме бульбарного и псевдобульбарного паралича - массаж подключичной области и гортани, пассивные движения гортани и языка, ЛФК с упражнениями для мышц языка, гортани, головы или жевательных мышц с преодолением сопротивления, овладение навыков глотания и перемещения во рту пищи разной консистенции, электростимуляция мышц ротовой полости и гортани, электрофорез антихолинэстеразных препаратов, логопедические занятия.
При медицинской реабилитации указанного контингента инвалидов, в комплексе с другими средствами восстановительного лечения, используются различные технические средства, механотерапевтические аппараты, представляющие собой тренажеры, сконструированные с учетом биомеханических характеристик движения в суставах, позволяющие воздействовать на двигательные функции с дозированной нагрузкой и концентрацией усилий, направленных для восстановления активных движений, силы, трофики мышц, функции паретических конечностей. Выполнение облегченных движений проводится с помощью прикроватной металлической рамы с системой блоков. По мере увеличения двигательной активности больных используются и другие механо-терапевтические устройства: специальные приспособления с пружинной тягой для облегченных движений паретичной руки с предметом, качающийся столик для разработки движений в лучезапястном суставе, пружинный микроэспандер для упражнений пальцев, набор шаров, цилиндров, предметов различной формы для разработки функции кисти, блочные приспособления для выделения движений в отдельных суставах, маятниковые конструкции, полифункциональные тренажеры для разработки движений в плечевых, локтевых суставах, биомеханические аппараты для развития движений во всех суставах руки; тренажеры-качалки, валики, маятниковые аппараты для механотерапии и др.
По мере восстановления элементарных двигательных функций тренируются более сложные двигательные акты путем овладения трудовыми действиями, требующими выполнения тонких кистевых, пальцевых операций при помощи специальных аппаратов, имитирующих швейные, столярные, слесарные и другие операции, создаются облегченные условия для включения паретических конечностей в трудовой процесс.
В программе реабилитации инвалидов с цереброваскулярными заболеваниями предусматриваются виды психологической коррекции (восстановление речи, чтения, письма, апрактических расстройств и других нарушений высших корковых функций), психотерапии (индивидуальная, коллективная, беседы с больными, аутогенные тренировки, приемы самовнушения на фоне психологической релаксации), решение межличностных проблем, формирование адекватного отношения к своему заболеванию, к статусу инвалида, активизации установки больного на труд.
Таким образом, в программу медицинской реабилитации с сосудистыми заболеваниями головного мозга входят следующие реабилитационные мероприятия: медикаментозная терапия, физиотерапия, массаж, механотерапия, эрготерапия, кинезотерапия, иглорефлексотерания. ЛФК, трудотерапия, психотерапия, речевая терапия, адаптационное обучение (информирование и обучение больных и ею родных “возвращению к жизни”), обеспечение техническими средствами медицинской реабилитации.
Программа профессиональной реабилитации
Программа профессиональной реабилитации направлена на восстановление или компенсацию нарушенных или утраченных профессиональных навыков, знаний и умений инвалидов.
Программа профессиональной реабилитации инвалидов с цереброваскулярной патологией включает следующие реабилитационные мероприятия.
Профессиональная ориентация. Предоставление консультаций и информации по вопросам выбора профессии, включая возможности для смены профессий с учетом комплексной оценки психофизиологических и социальных факторов, а также противопоказанных характера и условий труда.
Больным с последствиями цереброваскулярной болезни (вегетативно-сосудистые, гипертензионно-ликворные нарушения и др.) противопоказана работа, связанная с выраженной, умеренной физической и нервно-психической нагрузкой, предписанным темпом, контактом с вибрацией, токсическими веществами; длительной ходьбой, стоянием (при гемипарезе). При вестибулярных нарушениях, эпилептиформном синдроме противопоказана также работа на высоте, у oгня, воды, движущихся механизмов, с частыми наклонами, поворотами головы, туловища; несением караульной и наблюдательной служб, материальной ответственностью (при эпилептиформных пароксизмах).
Контингенту больных с нарушениями психических функций с мнестико-интеллектуальным снижением недоступно выполнение работы, содержащей такие противопоказанные факторы, как выраженная и умеренная нервно-психическая нагрузка, длительная концентрация внимания, предписанный темп, высокая точность психомоторных реакции, контакте большим коллективом людей в процессе трудовой деятельности; с расстройствами речи (моторная, амнестическая афазия, дизартрия) противопоказано выполнение также административных обязанностей, преподавательской деятельности (речевая нагрузка).
Профессиональное обучение. Для инвалидов с нарушениями статодинамических функций конечностей (гемппарез, вестибулярно-мозжечковые расстройства) необходимо соблюдать требования к организации учебного процесса: специальные учебные письменные, чертежные, рисовальные столы; фиксированные ручки, приспособления для письма и черчения; системы фиксированных расположений предметов (магниты, прокладки, фиксаторы); различные модификации пишущих машин; приборы для описания составления чертежей, таблиц, в том числе с программным управлением для инвалидов с затруднением удержания чертежных инструментов, которые могут быть использованы и при выраженных парезах; приспособления для выполнения машинописных и вычислительных работ; настольные калькуляторы с электронно-механическим управлением; машинописные и канцелярские компьютерные системы; трости, костыли, кресло-коляски.
Рациональное трудовое устройство. Включает организацию рабочего места инвалида, а также условий и характера его труда, адекватных его клинико-функциональным и психофизиологическим особенностям и предусматривающим социально-экономическую равноценность.
Трудовое устройство инвалидов при сосудистой патологии головного мозга может осуществляться в условиях обычного и специализированного для инвалидов предприятиях, на дому, в условиях, индивидуальной и кооперативной трудовой деятельности.
На специальных рабочих местах для инвалидов должны быть обеспечены оптимальные и допустимые санитарно-гигиенические условия производственной среды, работа с незначительными или умеренными физическими, динамическими и статическими, интеллектуальными, сенсорными, эмоциональными нагрузками (1 и 2 класс согласно “Гигиенических критериев оценки условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса”, утвержденных Госкомсанэпиднадзором России 12.06.94. Руководство - Р.2.2.013-94, М., 1994).
Санитарно-гигиенические условия производственного помещения оптимальны и допустимы в классах 1 и 2 по физическим, химическим и биологическим факторам.
Температура, влажность, скорость движения воздуха, тепловое излучение рабочей зоны производственных помещений устанавливаю гея в соответствии с санитарными нормами (1.2 класс условий груда но вредностям); шум не выше предельно допустимого уровня (ПДУ). Отсутствуют: воздействие общей и локальной вибрации; инфразвука; ультразвука (воздушный, контактный); постоянного магнитного поля; статического электричества; электрического поля промышленной частоты (50 Гц); электромагнитного излучения радиочастотного диапазона; лазерного излучения (для хронического воздействия); вредных веществ; канцерогенов; аллергенов; металлов; оксидов металлов; микроорганизмов - продуцентов, препаратов, содержащих живые клетки и споры микроорганизмов.
По напряженности труда оптимальны работы с незначительной (I класс) интеллектуальной, сенсорной (нагрузка на органы чувств), и эмоциональной нагрузкой, включающей выполнение простых действий по индивидуальному плану, получение информации (световые, звуковые сигналы, сообщения) низкой плотности (до 75 за 1 час работы) с разборчивостью слов и сигналов от 100 до 90% с обработкой информации без ее коррекции, выполнение задания с длительностью сосредоточенного наблюдения до 25% времени смены с числом важных объектов одновременного наблюдения не более 5, с низкой степенью монотонности и продолжительности выполнения простого задания или повторяющихся операций (более 100 сек.), без принятия решений; без риска для собственной жизни и ответственности за безопасность других лиц; допустимы работы с умеренной (2 класс) интеллектуальной, сенсорной и эмоциональной нагрузкой с выполнением простых альтернативных задач по установленному графику работы с возможностью его коррекции, с получением информации средней плотности (75 - 175 за 1 час работы) световых, звуковых сигналов, сообщений, с разборчивостью слов и сигналов от 90 до 70 %, с обработкой, выполнением заданий и его проверкой, последующей коррекцией действий и операций, с длительностью сосредоточенного наблюдения 26 - 50 % времени смены, одновременным наблюдением 6 -10 объектов; средней степенью монотонности нагрузки и продолжительности выполнения простого задания или повторяющихся операций (100-25 секунд) с исключением риска для собственной жизни и ответственности за безопасность других лиц. По тяжести труда доступна работа с незначительной (1 класс) или умеренной (2 класс) физической и динамической нагрузкой.
При легких работах (1 класс): подъем и перенос (разовое) тяжестей постоянно в течение рабочей смены до 3 кг - женщины и до 5 кг - мужчины, либо периодически при чередовании с другой работой 24 (до 2 раз в час) до 5 кг женщины и до 15 кг мужчины; динамическая физическая нагрузка низкая (до 1500 кгм за смену у женщин, до 2500 кгм у мужчин); стереотипные рабочие движения с участием кистей и пальцев рук редкие (до 20000 за смену), преимущественно с участием мышц рук и плечевого пояса-до 10 000 за смену, статическая нагрузка за смену при удержании груза, приложений усилий одной рукой до 18 000 кгс, двумя руками до 36 000 кгс, с участием мышц корпуса и ног до 43000 - мужчины, на 40 % соответственно ниже у женщин, рабочая поза свободная, удобная, смена позы “сидя-стоя" по усмотрению работника; наклоны корпуса отсутствуют либо до 50 раз в смет; переходы, обусловленные технологическим процессом отсутствуют (при двигательных нарушениях нижних конечностей), либо - до 4 км в течение смены.
Доступна работа с умеренной физической (2 класс) нагрузкой: подъем и перенос тяжестей в течение рабочей смены до 7 кг женщины и до 15 кг - мужчины, либо периодически (до 2 раз в час) до 10 кг - женщины, до 30 кг - мужчины; физическая динамическая нагрузка средняя - до 3000 кгм у женщин; 5000 кгм - у мужчин; стереотипные рабочие движения с участием кистей и пальцев рук средней частоты (до 40000 за смену) преимущественно с участием мышц рук и плечевою пояса - до 20 000 за смену; статическая нагрузка за смену при удержании груза, приложение усилий одной рукой до 30 000 кгс, двумя руками до 70 000 кгс, с участием мышц корпуса и ног - 100 000 кгс у мужчин; на 40 % ниже у женщин (соответственно); периодически (до 25 % времени смены работа выполняется в неудобной фиксированной позе, с вынужденными наклонами под углом 30 град. (51 -100 раз за смену), ходьба - до 10 км в течение смены.
Доступно выполнение различных зрительных работ с различением объектов размером более 5 мм (1 класс), 5 - 1,1 мм более 50% (2 класс) времени смены (расстояние от глаз до объекта различения не более 0,5 м); работа с оптическими приборами 25% (1 класс), 26 -50% (2 класс) времени смены, с наблюдением за экранами видеотерминалов до 2 часов (1 класс), 2-3 часа (2 класс) в смену.
Создание специального рабочею места. Рабочее место должно иметь основное и вспомогательное оборудование, техническую и организационную оснастку, обеспечивающие реализацию эргономических принципов при организации рабочих мест инвалидов и учитывающих индивидуальные возможности и ограничения конкретных лиц.
При профессиональной реабилитации большую помощь в устранении затруднений при работе, обусловленных двигательными нарушениями конечностей, оказывают специальные рабочие приспособления, которые можно разделить на три основные группы: приспособления для поврежденной конечности, позволяющие инвалиду пользоваться ею для выполнения работы, специальные станки или приспособления, значительно облегчающие или делающие доступным выполнение работы; рационально организованные рабочие места, сиденье и т.п.
При поражении верхней конечности со значительным нарушением функции схвата и удержания предметов используются при работе специальные рукоятки, перчатки, металлические пластины, одеваемые на руку с помощью манжеты.
К приспособлениям, входящим во вторую группу, относятся приспособления к рабочему месту, к обычным станкам, а также специальные станки, прессы, верстаки, контукторы - приспособления для мелких сборочных работ, различные конструкции приспособлений к слесарным станкам, обеспечивающие быстрое закрепление в них деталей при помощи ножной педали, различные конструкции с педальными устройствами для замазки клеем деталей обуви, для выправки воротничков и манжет и т.п.
Для профессиональной реабилитации инвалидов с умеренными двигательными нарушениями верхней конечности включаются следующие вспомогательные технические средства:
• облегчающие движения при выполнении работы (специальные станки, приспособления для мелких сборочных работ, приспособления к станкам обычного типа);
• приспособления, рационализирующие рабочую позу инвалида и организацию ею рабочего места (специально оборудованные столы, верстаки, сиденья, различные транспортеры, подъемники п другие приспособления малой механизации).
Для профессиональной реабилитации инвалидов с выраженным и значительным нарушением двигательной функции верхней конечности используются технические средства:
• облегчающие движения при выполнении работ (комплексы специального оборудования для трудовой деятельности, приспособления для работы одной рукой, удлинители ручек, фиксирующие устройства, для выполнения мелких работ - кондуктора и др.);
• для компенсации недостаточной функции схватывания и удержания предметов (специальные насадки, рукоятки, перчатки, металлические пласт ины, одеваемые с помощью манжеток на паретичную руку для выполнения действий во время работы);
• специапьные приспособления к станкам, рабочему месту, делающими доступным выполнение работы (различные конструкции приспособлений к обычным станкам для выполнения работы одной рукой и при помощи ножной педали).
Для профессиональной реабилитации контингента инвалидов с двигательными нарушениями нижних конечностей используются вспомогательные технические средства, облегчающие движения при выполнении работы путем переноса нагрузки с больной ноги на здоровую (приспособления, обеспечивающие перенос педали пресса с электроприводом в сторону здоровой левой ноги у больного с парезом правой нижней конечности); различные приспособления типа прижимов для удержания сшиваемых деталей одежды или прижим для головных уборов, обеспечивающий (также с помощью пружинного зажима ножной педали) их фиксацию при операциях отделки и запушки, что избавляет инвалида от необходимости прижимать изделия коленом к подстолью, для поддержания рабочего положения, опоры для ноги, обеспечивающих удобную позу при работе (подставки неподвижные или подвижные, на колесиках) с регулировкой высоты и угла наклона опорной поверхности; для транспортировки грузов и производства погрузочно-разгрузочных работ, представляющие различные приспособления для механизации (облегчения) трудоемких производственных процессов, применение которых в специальных производствах и на рабочих местах существенным образом уменьшает физическую тяжесть труда и позволяет шире использовать труд инвалидов (приспособления для транспортировки грузов - тягачи, электротягачи, электрокары, колесные ручные тачки, тележки с подъемными платформами, для перевозки грузов по лестнице); для складирования грузов (подъемники, платформы, электрокары, автокары и др.) и другие устройства, предназначенные для перевозки, подъема и складирования грузов; приспособления для доставки и забора продукции на рабочем месте: лентовые. роликовые, колесные транспортеры, рольганги (прямолинейные, поворотные, гравитационные и т.д.), обеспечивающие подачу заготовок, забор готовой продукции; подвесные рельсовые пути с электрорельферами, кран-балки, лебедки и другие подъемно-опускаюшие устройства для перемещения фузов; специальная тара (ящики, емкости и лр ) для заготовок, изделий и различной конструкции поддоны (платформы), позволяющие осуществлят ь механизированный процесс транспортировки и складирования грузов.
При умеренно выраженной степени двигательных нарушений нижней конечностей и затруднение передвижения компенсируется техническими средствами, улучшающими опорность (трости, ортопедическая обувь), облегчающие движения (поручни).
При выраженном нарушении функции передвижения, кроме перечисленных, необходимы дополнительные технические средства, улучшающие устойчивость (“ходилки”), разгружающие(костыли), для улучшения мобильности (кресло-коляска, мотоколяска); специальная адаптация рабочею места (коррекция социальной недостаточности в профессиональном аспекте) с предоставлением вспомогательных технических средств для поддержания рабочей позы, опоры для ноги (подставки), для транспортировки грузов, производства погрузочно-разгрузочных работ (тягачи, электротягачи и др.), для складирования грузов, приспособления для доставки и забора продукции на рабочем месте, предоставление специальной тары для изделий и др.
Объемно-планировочные и конструктивные решения производственных помещений, использующих труд инвалидов, производится с учетом требовании СН-245-71 “Санитарные нормы проектирования”. Доступность подхода (свободные проходы, запасные выходы и проходы, отсутствие загромождений, заклинивающихся дверей и запоров п т.п.)
Безопасность рабочего места: отсутствие острых выступов, углов, ранящих поверхностей выступающих крепежных деталей, регуляторов и выключателей. Соответствие рабочей зоны нормативам и требованиям в помещениях, цехах и участках, предназначаемых для труда инвалидов и дополнительно:
• размещение рабочих мест в небольших помещениях, мастерских, участках, обеспечение возможности визуального наблюдения и контроля за работающими;
• обеспечение аварийными сигнализирующими устройствами, радиофикация рабочих мест,
• ограждение движущихся механизмов, лестничных проемов и других опасных зон; остекление окон небьющимися стеклами,
• эстетический дизайн помещения (окраска спокойными тонами),
• для инвалидов с двигательными нарушениями нижней конечности производственные помещения должны проектироваться без строительных препятствии (перепады пола, бордюрные камни, лестниц, тамбуров, дверных проемов, пороги), преимущественно на I или 2 этаже; при необходимости в зданиях с 2 этажами и более оборудовать пассажирский лифт, специальные типы дверей (откатные с автоматическим открыванием и др.), устранение дверных порогов, применение поручней и других опорных приспособлений.
Профессионально-производственнная адаптация (приспособление инвалида к конкретной работе). Определение соответствия конкретного уровня производственных нагрузок общему состоянию инвалида, оптимизация уровня профессиональных нагрузок с использованием соответствующих клинико-функциональных, электрофизиологических, психологических исследований и др.
Программа социальной реабилитации
Программы социальной реабилитации инвалидов направлены на восстановление или компенсацию нарушенных или утраченных социально-бытовых навыков и умений инвалидов и их адаптация к требованиям рекомендуемой общественной и бытовой деятельности с учетом конкретных микросоциальных условий. Содержание социальной реабилитации охватывает все вопросы жизнедеятельности инвалида (пенсионирование, уход, обеспечение специальными средствами и др.). Реабилитация разносторонне решает социальные проблемы инвалидов: создание инфраструктуры городов, жилых и производственных помещений, приспособленных для инвалидов и т.д.
В рамках программ реабилитации инвалидов с нарушением двигательной функции конечностей используются различные технические средства: для тренировки опорно-двигательного аппарата и восстановления двигательной функции, средства и устройства для осуществления бытовой независимости, средства, компенсирующие утраченные (нарушенные) функции, вспомогательные устройства для занятий трудом, средства, облегчающие бытовое обслуживание инвалидов, мобильность.
Используются средства бытовой механизации, облегчающие движения конечностей в быту и самообслуживание - приспособления для удержания бытовых предметов, различные насадки, приспособления для пользования кухонной у твари, столовыми предметами, комплекты приспособлений для приема пищи, питья и др; технические средства, компенсирующие значительно выраженные или выраженные нарушения двигательной функции (специальные насадки на паретичные верхние конечности) для выполнения бытовых действий, крепежка бытовых приборов на кисть или предплечье; технические средства - приспособления для выполнения санитарно-гигиенических процедур (умывания, расчесывания волос, ванн п др ); одевания и раздевания одежды, обуви и др.; дередвижения костыли, комнатная, прогулочная кресло-коляска, мотоколяска, автомобиль с ручным управлением (в соответствии с действующим законодательством): адаптация жилища - расширение дверных проемов для инвалидов, пользующихся кресло-коляской, приспособления санузла, сиденья для унитаза, ванны; кресло-стульчики с колесиками: приспособление санузла, ванной, душа для инвалидов, пользующихся кресло-коляской: подъемные устройства; поддерживающие устройства: перепланировка электрооборудования в жилой комнате, санузле, кухне: приспособления для открывания окон; поручни в жилой комнате, санузле, кухне; устройство пандусов (для инвалидов, пользующихся прогулочными кресло-колясками).
Важное значение в социальной адаптации больших и инвалидов с нарушением мозгового кровообращения имеет обучение “жизни с инвалидностью": развитие навыков передвижения, самообслуживания: забота о здоровье, внешнем виде; обучение персональной сохранности, в том числе правилам безопасности в доме.
Проведение трудотерапии оказывает активизирующее влияние на нервно-психические процессы, она повышает эмоциональный тонус, концентрацию внимания, способствует привлечению больного к активному участию в восстановительном лечении.
Трудотерапия проводится в двух направлениях.
Больные с выраженными нарушениями двигательной функции, вестибулярно-мозжечковыми расстройствами продолжают освоение и тренировку навыков обслуживания в блоке социально-бытовой реабилитации, предоставленном жилой комнатой и кухней, с использованием стола-стенда и настенного стенда с набором бытовых приспособлений, с применением специализированного набора мебели - устройств, позволяющего больным с двигательными нарушениями под руководством трудинструктора воспроизводить стереотипы повседневной жизни, что способствует восстановлению самостоятельности больных в быту.
Больных с незначительными и умеренными нарушениями двигательной функции, у которых самообслуживание существенно не нарушено, целесообразно направлять в середине трудотерапевтической программы в блок социально-бытовой реабилитации для отработки координации движений и изолированных двигательных актов на стендах и бытовых приборах.
При обучении самообслуживанию и бытовым навыкам используются специальные стенды различной сложности с набором бытовых приспособлений. На первом реабилитационном этапе целесообразно использовать стенд, на котором имеются лампочки с выключателями, телеграфный ключ, термометр типа "зигзаг", в последующем переходят на стенды, на которых находятся дверные, оконные задвижки, запоры для форточек, наборы водопроводных и газовых кранов, дверные ручки, замки с ключами, ручки от письменного стола, телефонный аппарат, счеты, клавиатура и т.п.
<<< назад далее >>>
к оглавлению