Зарегистрировано в Минюсте РФ 21 мая 2012 г.
Регистрационный N 24272
В соответствии с Правилами признания лица инвалидом, утвержденными
постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г.
N 95 "О порядке и условиях признания лица инвалидом" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2006, N 9, ст. 1018; 2008, N 15,
ст. 1554; 2010, N 2 ст. 184; 2012, N 7, ст. 870), приказываю:
Утвердить:
форму акта медико-социальной экспертизы гражданина согласно
приложению N 1;
Порядок составления акта медико-социальной экспертизы гражданина
согласно приложению N 2.
Министр Т.А. Голикова
Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 17 апреля 2012 г. N 373н
Форма
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Федеральное медико-биологическое агентство
_________________________________________________________________________
(наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы)
АКТ N ______________
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ГРАЖДАНИНА
Раздел I. Общие данные об освидетельствуемом гражданине
1. Дата подачи заявления о проведении медико-социальной экспертизы ______
2. Дата освидетельствования _____________________________________________
3. Дата вынесения решения федерального учреждения медико-социальной
экспертизы ______________________________________________________________
4. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
5. Дата рождения _____________________ ________________ __________
(число) (месяц) (год)
6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства - адрес места
пребывания, места нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на
постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (нужное указать):
6.1. государство ________________________________________________________
6.2. почтовый индекс _____ 6.3. субъект Российской Федерации ____________
6.4. район ______________________________________________________________
+-+
6.5. населенный пункт ______ 6.5.1. городское поселение+-+6.5.2. сельское
+-+
поселение+-+
6.6. улица ______________________________________________________________
6.7. дом/корпус/строение __________/_______ /________ 6.8. квартира _____
+-+
7. Лицо без определенного места жительства+-+
8. Адрес места постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом
жительства данный пункт не заполняется):
8.1. государство
8.2. почтовый индекс _______ 8.3. субъект Российской Федерации __________
8.4. район ______________________________________________________________
+-+
8.5. населенный пункт ______ 8.5.1. городское поселение+-+8.5.2. сельское
+-+
поселение+-+
8.6. улица ______________________________________________________________
8.7. дом/корпус/строение __________/_______ /________ 8.8. квартира _____
9. Адрес места нахождения территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида,
выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации
_________________________________________________________________________
Раздел II. Решение федерального учреждения медико-социальной
экспертизы
10. Заключение о видах и степени выраженности стойких расстройств функций
организма:
10.1. нарушение психических функций _____________________________________
10.2. нарушение языковых и речевых функций ______________________________
10.3. нарушение сенсорных функций _______________________________________
10.4. нарушение статодинамических функций _______________________________
10.5. нарушение функций кровообращения __________________________________
10.6. нарушение функций дыхания _________________________________________
10.7. нарушение функций пищеварения _____________________________________
10.8. нарушение функций выделения _______________________________________
10.9. нарушение функций кроветворения ___________________________________
10.10. нарушение функций обмена веществ и энергии _______________________
10.11. нарушение функций внутренней секреции ____________________________
10.12. нарушение функций иммунитета _____________________________________
10.13. нарушения, обусловленные физическим уродством ____________________
11. Заключение о видах и степени выраженности ограничений категорий
жизнедеятельности:
11.1. самообслуживание __________________________________________________
11.2. передвижение ______________________________________________________
11.3. общение ___________________________________________________________
11.4. ориентация ________________________________________________________
11.5. обучение __________________________________________________________
11.6. контроль за своим поведением ______________________________________
11.7. трудовая деятельность
12. Группа инвалидности _________________________________________________
13. Причина инвалидности ________________________________________________
14. Дополнительная запись к причине инвалидности (нужное указать):
+-+
14.1. инвалид по зрению +-+14.2. инвалидность вследствие поствакцинального
+-+
осложнения +-+
15. Инвалидность установлена на срок до "__" _____________20__ г.
16. Дата очередного освидетельствования _________________________________
17. Причина пропуска срока очередного освидетельствования за прошлое
время с ______ по ______ признана уважительной (неуважительной) (нужное
указать)
18. Инвалидность за прошлое время с ________ по ________ установлена (не
установлена) (нужное указать)
19. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах
_________________________________________________________________________
в связи с первым несчастным случаем на производстве, профессиональным
заболеванием (нужное указать) от ________________________________________
20. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок
_________________________________________________________________________
21. Дата очередного освидетельствования на предмет установления степени
утраты профессиональной трудоспособности ________________________________
22. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ______ в
связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием
(нужное указать) за период, предшествовавший дню освидетельствования
установлена с _______________ по ______________
23. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах
_________________________________________________________________________
в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным
заболеванием (нужное указать) от ________________________________________
24. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок
_________________________________________________________________________
25. Дата очередного освидетельствования на предмет установления степени
утраты профессиональной трудоспособности ________________________________
26. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах в _____
связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием
(нужное указать) за период, предшествовавший дню освидетельствования,
пропущенный период (нужное указать) установлена с ________ по ___________
27. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах
_________________________________________________________________________
в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным
заболеванием (нужное указать) от ________________________________________
28. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок
_________________________________________________________________________
29. Дата очередного освидетельствования на предмет установления степени
утраты профессиональной трудоспособности ________________________________
30. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах в ______
связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием
(нужное указать) за период, предшествовавший дню освидетельствования,
пропущенный период (нужное указать) установлена с ________ по ___________
31. Дополнительные заключения
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
32. Документы, выданные освидетельствованному гражданину или его
законному представителю по результатам проведения медико-социальной
экспертизы (нужное указать): +-+
32.1. справка, подтверждающая факт установления инвалидности:+-+
серия ______, N ________, дата выдачи "__" ________________ 20__ г.;
32.2. индивидуальная программа реабилитации инвалида
+-+
(ребенка-инвалида):+-+
карта N ____ к акту освидетельствования N ___ от "__" _____ 20__ г.,
дата выдачи "__" ________________ 20__ г.;
32.3. справка о результатах установления степени утраты
+-+
профессиональной трудоспособности в процентах:+-+
серия _______, N _________, дата выдачи "__" _____________ 20__ г.;
32.4. программа реабилитации пострадавшего в результате несчастного
+-+
случая на производстве и профессионального заболевания:+-+
карта N _____ к акту освидетельствования N ___ от "__" _____ 20__ г.,
дата выдачи "__" _____________ 20__ г.;
+-+
32.5. справка об установлении причины смерти инвалида:+-+
N ____________, дата выдачи "__" _____________ 20__ г.;
+-+
32.6. справка о результатах медико-социальной экспертизы:+-+
N ____________, дата выдачи "__" _____________ 20__ г.;
33. Перечень документов, основные сведения, послужившие основанием
для принятия решения федерального учреждения медико-социальной экспертизы
(приобщаются к акту медико-социальной экспертизы)
| N п/п |
Наименование
документа, реквизиты документа |
Дата
поступления |
Наименование организации,
выдавшей документ |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
34. Специалисты, проводившие медико-социальную экспертизу и
принимавшие участие в вынесении решения:
_____________________ ______________ ____________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
_____________________ ______________ ____________________________
_____________________ ______________ ____________________________
_____________________ ______________ ____________________________
_____________________ ______________ ____________________________
Дата _____________
Руководитель бюро
(главного бюро, Федерального бюро)
медико-социальной экспертизы: ________________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 17 апреля 2012 г. N 373н
Порядок
составления акта медико-социальной экспертизы гражданина 1. Настоящий Порядок устанавливает правила составления акта
медико-социальной экспертизы гражданина (далее - Акт). Акт составляется
по результатам медико-социальной экспертизы гражданина, проводимой в бюро
медико-социальной экспертизы (главных бюро медико-социальной экспертизы
по соответствующему субъекту Российской Федерации, главном бюро,
осуществляющем медико-социальную экспертизу работников организаций
отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда и
населения отдельных территорий, Федеральном бюро медико-социальной
экспертизы), на основании данных протокола заседания бюро
медико-социальной экспертизы (главного бюро, Федерального бюро).
Акты одного гражданина формируются (подшиваются) в дело
медико-социальной экспертизы гражданина, хранящееся в бюро
медико-социальной экспертизы (главном бюро, Федеральном бюро) по месту
проведения медико-социальной экспертизы за все периоды
освидетельствования.
2. Часть данных, содержащихся в Акте, отмечается условным знаком
"X", вносимым в соответствующий квадрат.
3. Акт состоит из:
титульной части;
раздела I "Общие данные об освидетельствуемом гражданине";
раздела II "Решение федерального учреждения медико-социальной
экспертизы".
4. Акт заполняется специалистами, проводящими медико-социальную
экспертизу гражданина. Допускается заполнение титульной части и раздела I
"Общие данные об освидетельствуем гражданине" Акта старшей медицинской
сестрой или медицинским регистратором.
5. При составлении Акта в титульную часть вносится наименование
федерального учреждения медико-социальной экспертизы (бюро
медико-социальной экспертизы, главное бюро медико-социальной экспертизы,
Федеральное бюро медико-социальной экспертизы), в котором проводится
медико-социальная экспертиза гражданина, в точном соответствии с
наименованием, определенным в его уставе.
6. В разделе I "Общие данные об освидетельствуемом гражданине":
в пункте 1 указывается дата (число, месяц, год) подачи заявления
гражданина в федеральное учреждение медико-социальной экспертизы (далее -
бюро медико-социальной экспертизы (главное бюро, Федеральное бюро) о
проведении медико-социальной экспертизы;
в пункте 2 указывается дата (число, месяц, год) освидетельствования
в бюро медико-социальной экспертизы (главном бюро, Федеральном бюро);
в пункте 3 указывается дата (число, месяц, год) вынесения решения
бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро, Федерального бюро);
в пункте 4 указываются фамилия, имя, отчество освидетельствуемого
гражданина, которые записываются полностью, без сокращений в соответствии
с документом, удостоверяющим личность;
в пункте 5 указывается дата рождения гражданина (число, месяц, год);
в пункте 6 указывается адрес места жительства в соответствии с
документом, удостоверяющим личность (для детей - документом,
удостоверяющим личность законного представителя). При отсутствии места
жительства в Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту
пребывания, места нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на
постоянное жительство за пределы Российской Федерации;
в пункте 7 делается отметка "X" в случае отсутствия у гражданина
места жительства, места фактического пребывания;
пункт 8 заполняется в случае несовпадения реквизитов места
постоянной регистрации гражданина и места его жительства (временной
регистрации, места фактического пребывания);
в пункте 9 указывается адрес места нахождения территориального
органа Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющего пенсионное
обеспечение инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы
Российской Федерации.
7. В разделе II "Решение федерального учреждения медико-социальной
экспертизы":
в пункте 10 на основании анализа данных обследования, изучения
представленных медицинских документов, указываются виды и степень стойких
расстройств функций организма и делается запись в строках соответствующих
подпунктов (10.1.-10.13.);
в пункте 11 на основании изучения представленных документов, анализа
социально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических данных,
данных обследования гражданина выносится заключение об имеющихся у него
видах и степени ограничения основных категорий жизнедеятельности и
делается запись в строках соответствующих подпунктов (11.1.-11.7.);
в пункте 12 указывается группа инвалидности (первая, вторая, третья
группы, категория "ребенок-инвалид") в соответствии с решением бюро
медико-социальной экспертизы (главного бюро, Федерального бюро) либо
делается запись "не установлена" - при отказе в признании гражданина
инвалидом;
в пункте 13 указывается причина инвалидности на основании решения
бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро, Федерального бюро) об
установленной причине инвалидности (общее заболевание; трудовое увечье;
профессиональное заболевание; инвалидность с детства; военная травма;
заболевание получено в период военной службы; заболевание получено при
исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с
аварией на Чернобыльской АЭС; заболевание радиационно обусловленное
получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных
обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС; заболевание связано
с катастрофой на Чернобыльской АЭС; заболевание, полученное при
исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей),
связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС; заболевание связано с аварией
на ПО "Маяк"; заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей
военной службы (служебных обязанностей), связано с аварией на ПО "Маяк";
заболевание связано с последствиями радиационных воздействий; заболевание
(травма, увечье, контузия, ранение), полученное при исполнении
обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с
непосредственным участием в действиях подразделений особого риска; а
также иные причины, установленные законодательством Российской
Федерации);
в пункте 14 делается особая отметка о причине инвалидности: инвалид
по зрению (14.1.), инвалидность вследствие поствакцинального осложнения
(14.2.);
в пункте 15 указывается первое число месяца, следующего за тем
месяцем, на который назначено очередное освидетельствование гражданина, и
год, до которого ему установлена инвалидность. В случае установления
инвалидности без указания срока переосвидетельствования вносится запись
"бессрочно". В случае переосвидетельствования гражданина, которому
категория "ребенок-инвалид" была установлена до достижения 18 лет,
указывается дата, следующая за днем наступления возраста 18 лет;
в пункте 16 указывается дата (число, месяц, год) очередного
освидетельствования гражданина, которая не должна совпадать с нерабочим
днем, а в случае установления инвалидности бессрочно вносится запись "не
подлежит";
в пункте 17 указывается решение бюро медико-социальной экспертизы
(главного бюро, Федерального бюро) о признании причины пропуска срока
очередного освидетельствования гражданина за прошлое время уважительной
либо неуважительной, и указывается период, в течение которого гражданин
не проходил переосвидетельствование. При этом после предлога "с"
указывается дата, до которой была установлена инвалидность при предыдущем
освидетельствовании, после предлога "по" указывается дата,
непосредственно предшествующая дате установления инвалидности;
в пункте 18 указывается решение бюро медико-социальной экспертизы
(главного бюро, Федерального бюро), связанное с установлением
инвалидности, путем подчеркивания одной из позиций - "установлена", "не
установлена", и период прошлого времени, в течение которого гражданин не
проходил освидетельствование по уважительной причине;
в пункте 19 указывается степень утраты профессиональной
трудоспособности гражданина, пострадавшего в результате несчастного
случая на производстве или (и) профессионального заболевания в процентах
прописью, и дата несчастного случая на производстве или (и)
профессионального заболевания, а в случае если степень утраты
профессиональной трудоспособности не была установлена, вносится запись
"не установлена" в соответствии с решением бюро медико-социальной
экспертизы (главного бюро, Федерального бюро);
в пункте 20 указывается срок, на который установлены проценты утраты
профессиональной трудоспособности (на шесть месяцев, один год, два года),
в случае установления степени утраты профессиональной трудоспособности в
процентах без указания срока переосвидетельствования вносится запись
"бессрочно";
в пункте 21 указывается дата (число, месяц, год) очередного
освидетельствования гражданина в целях установления степени утраты
профессиональной трудоспособности в процентах, которая не должна
совпадать с нерабочим днем, в случае установления степени утраты
профессиональной трудоспособности в процентах бессрочно вносится запись
"не подлежит";
в пункте 22 указывается степень утраты профессиональной
трудоспособности гражданина, пострадавшего в результате несчастного
случая на производстве или (и) профессионального заболевания в процентах
прописью, и указывается период, предшествовавший дню освидетельствования
гражданина, в течение которого гражданин не проходил освидетельствование,
а в случае если степень утраты профессиональной трудоспособности не была
установлена, вносится запись "не установлена" в соответствии с решением
бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро, Федерального бюро);
пункты 23-30 заполняются в случае наличия у гражданина более одного
основания для установления степени утраты профессиональной
трудоспособности при повторных несчастных случаях на производстве и
профессиональных заболеваниях на момент проведения медико-социальной
экспертизы независимо от того, имели они место в период работы у одного
работодателя или разных работодателей;
в пункте 31 указываются дополнительные решения бюро
медико-социальной экспертизы (главного бюро, Федерального бюро) в случаях
вынесения других предусмотренных законодательством Российской Федерации
заключений (установление причины смерти инвалида в случаях, когда
законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление
мер социальной поддержки семье умершего; нуждаемость по состоянию
здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери,
жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя
граждан, призываемых на военную службу (военнослужащих, проходящих
военную службу по контракту), а также указываются данные о выдаче
дубликата (копии) справки, подтверждающей факт установления инвалидности
или выдачи справки о результатах медико-социальной экспертизы;
в пункт 32 вносятся данные о документах, выданных гражданину или его
законному представителю по результатам проведения медико-социальной
экспертизы;
в пункт 33 вносятся данные о всех документах (сведениях),
послуживших основанием для принятия решения бюро медико-социальной
экспертизы (главного бюро, Федерального бюро);
в пункте 34 указываются должности специалистов, проводивших
медико-социальную экспертизу и принимавших участие в вынесении решения
бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро, Федерального бюро),
даются их подписи, расшифровка подписей и ставится дата.
8. Акт подписывается руководителем бюро медико-социальной экспертизы
(главного бюро, Федерального бюро).
9. Под подписью руководителя бюро медико-социальной экспертизы
(главного бюро, Федерального бюро) ставится печать бюро медико-социальной
экспертизы (главного бюро, Федерального бюро).
